8_Gonoreya

ГОНОРЕЯ

ПЛАН ЛЕКЦИИ

Гонорея:

- актуальность;

- исторические сведения;

- этиология, патогенез и эпидемиология;

- классификация и клиническая картина гонореи у мужчин, у женщин и у детей;

- диагностика, лечение и профилактика заболевания.

Цели лекции:

- определять вероятные условия инфицирования;

- знать этиологию и патогенез гонореи ;

- знать клиническую и топическую классификацию гонореи;

- знать особенности клинической симптоматики указанных урогенитальных поражений;

- изучить принципы клинико-лабораторной диагностики гонореи;

- уметь назначить лечение больному гонореей;

- знать основные меры профилактики заболевания.

Актуальность темы:

Внимание к данной патологии обусловлено значительным уровнем заболеваемости и высокой контагиозностью гонореи (по данным ВОЗ – ежегодно в мире регистрируется до 200 млн. случаев), частыми тяжёлыми осложнениями (вплоть до мужского и женского бесплодия) – что приводит к снижению демографических показателей и ухудшению качества жизни.

Исторические сведения.

Современный термин «гонорея» впервые применил во втором веке н.э. Гален, который ошибочно принял выделения из уретры мужчин за семенную жидкость (от греч. gonos – семя, rrhoea – истечение). Хотя заболевание упоминалось задолго до этого в мифах различных народов и в Ветхом Завете.

Этиология

Возбудитель гонореи – гонококк – был открыт в 1879 г. А. Neisser в окрашенных мазках из влагалищного и уретрального отделяемого.

В соответствии с определителем Bergey, N. Gonorrhoeae входит в семейство Neisseriaceae, род Neisseria, вид Neisseria gonorrhoeae.

Гонорея – острое или хроническое инфекционное заболевание человека, вызываемое Neisseria gonorrhoeae, которое передается преимущественно половым путем и характеризуется гнойным воспалением слизистых оболочек мочеполового тракта, конъюнктивы и других органов.

Гонококки – неподвижные неспорогенные грамотрицательные аэробные диплококки, по форме сходные с кофейными зернами, обращёнными вогнутыми поверхностями друг к другу. Длина гонококка колеблется от 1,25 до 1,6 мкм, в поперечнике варьируют от 0,7 до 0,8 мкм. Это сложноорганизованные прокариотные клетки, имеющие цитоплазматическую мембрану, цитоплазму, состоящую из полисомальных и рибосомальных комплексов и нуклеоида.

Гонококки могут находится в 2 состояниях – вирулентном и авирулентном.  Вирулентные гонококки имеют на своей поверхности тонкие трубчатые нити – пили, или фимбрии (волосы), состоящие из цепочек белковых субъединиц, остатков сахаров и фосфорной кислоты. Пили обеспечивают адгезию и инвазию, видовую специфичность, а также характер локализации очагов поражения при гонорее.

Ультраструктура гонококка (электронная микроскопия)

Патогенез Гонококки обладают высокой тропностью к клеткам цилиндрического эпителия мочеполовой системы, прямой кишки, конъюнктивы. Попав на поверхность слизистой оболочки гонококки с помощью пилей и участков локализации протеина II прочно фиксируются на эпителиальных клетках и через межклеточное пространство достигают субэпителиальной ткани. Хемотаксис обусловливает миграцию нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток к месту локализации гонококков, в результате отмечается воспалительная реакция с выделением в уретру гнойного экссудата, в котором содержится возбудитель. Формируется инфильтрат в подэпителиальном слое. В результате каналикулярного и лимфогенного распространения, в воспаление постепенно вовлекаются новые участки слизистых оболочек. Время необходимое для развития воспалительной реакции в ответ на внедрение гонококков определяет продолжительность инкубационного периода и варьирует от 12 часов до 3 месяцев. Однако, в среднем у мужчин оценивается в 3-4 дня, у женщин симптомы эндоцервицита наступают на 7-10 день. Чем короче инкубационный период, тем ярче выражен воспалительный процесс. При ассоциации инфекций отмечается пролонгация инкубационного периода. Течение заболевания определяется соотношением завершённого и незавершённого фагоцитоза с участием сегментоядерных лейкоцитов и макрофагов. Чаще всего инфекционный процесс носит местный характер, крайне редко приобретая диссеминированную форму. После перенесённого заболевания истинный постинфекционный иммунитет не возникает, поэтому возможна реинфекция в случае новых контактов с больными гонореей.

Эпидемиология Гонорея это антропонозная инфекция, источником заражения является больной человек, часто имеющий малосимптомные или асимптомные формы заболевания. Основной путь заражения – половой. Кроме этого заражение может произойти при прохождении ребёнка через родовые пути больной матери. Также возможно заражение при очень тесном бытовом контакте через общую постель и предметы туалета.

Классификация по давности заболевания и выраженности клинической картины (по проф. Ильину И.И., 1991 г.): I.Свежая гонорея (с давностью заболевания до 2-х месяцев) 1. острая 2. подострая 3. торпидная (вялотекущая) II. Хроническая гонорея  (с давностью заболевания более 2-х месяцев и с неуточнённым сроком давности) III. Латентная (асимптомная или гонококконосительство)

Международная классификация болезней (МКБ-10)  (с учетом форм гонококковой инфекции): – гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит); – гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез); – гонококковый пельвиоперитонит и др. (эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин); – гонококковая инфекция глаз (коньюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных); – гонококковая инфекция костно-мышечной системы (артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит); – гонококковый фарингит; – гонококковая инфекция аноректальной области; – другие гонококковые инфекции (абсцесс мозга, эндокардит, менингит, перикардит, пневмония, сепсис, поражение кожи). - неуточнённая гонококковая инфекция

Клиническая картина гонореи у мужчин, у женщин и у детей различна.

Клиника гонореи у мужчин.  Гонорея у мужчин, как правило, представляет собой специфическое воспаление мочеиспускательного канала (уретрит), все остальные поражения половых органов рассматриваются как осложнения уретрита. Топически его можно подразделить на передний и тотальный (при поражении уретры на всём её протяжении). Свежий острый передний гонорейный уретрит характеризуется режущими болями в начале мочеиспускания, обильными гнойными выделениями желтоватого или коричневатого цвета, болезненностью висячей части уретры и мутной от гноя первой порцией мочи (проба Томпсона¹). Губки уретры резко отёчны и гиперемированы. Даже без лечения через 3-10 дней острый уретрит становится подострым с умеренным зудом и резями при мочеиспускании. Отмечаются умеренные серозно- гнойные выделения, менее выражены гиперемия и отёк губок уретры. При торпидном процессе воспалительные явления не визуализируются. Торпидный уретрит следует за подострым или может развиваться с самого начала. симптомы менее выражены или отсутствуют.

Острый гнойный уретрит

При свежем остром тотальном гонорейном уретрите возможно распространение воспаления на мочевой пузырь (уретроцистит) – тогда боль может усилится в конце мочеиспускания. При этом часто наблюдаются поллакиурия, гемоспермия, болезненные эрекции. Моча мутная в обеих порциях. При подостром и торпидном тотальном уретрите симптомы менее выражены или отсутствуют. При отсутствии лечения, либо при нерациональной терапии процесс переходит на следующую стадию – хронический гонококковый уретрит(как правило, носит тотальный характер). Симптомы: умеренный зуд при мочеиспускании, скудные выделения, возникающие утром или при нажатии на уретру. Нередко объём выделений так мал, что не формируется капля и они просто засыхают, склеивая губки уретры. В отличие от свежего, где процесс носит диффузный характер, при хроническом уретрите отмечается очаговость поражения уретры (мягкий и твёрдый инфильтраты, фолликулярный, грануляционный и десквамативный уретриты – определяются при уретроскопии).

Осложнения гонококковой инфекции у мужчин Баланит – проявляется отёком и гиперемией головки полового члена. Баланопостит - проявляется отёком и гиперемией крайней плоти и головки полового члена, болезненностью во время полового акта, зудом и жжением в данной области. Фимоз – проявляется выраженным отеком тканей крайней плоти и невозможностью обнажения головки полового члена.

Парафимоз - проявляется ущемлением головки полового члена отёчной крайней плотью. Лимфангит полового члена – проявляется в виде болезненного плотного тяжа на дорсальной поверхности полового члена, кожа над ним может быть гиперемирована и отёчна. Кавернит (воспаление пещеристых тел)– проявляется болезненными эрекциями.

Парафимоз - проявляется ущемлением головки полового члена отёчной крайней плотью. Лимфангит полового члена – проявляется в виде болезненного плотного тяжа на дорсальной поверхности полового члена, кожа над ним может быть гиперемирована и отёчна. Кавернит (воспаление пещеристых тел)– проявляется болезненными эрекциями.

Деферентит (воспаление семявыносящего протока)– проток пальпируется в виду болезненного плотного тяжа, больного беспокоят боли в паховой области, покраснение и отёчность, повышение t тела. Орхит (воспаления яичка) – проявляется резкой болью в мошонке, тяжёлым общим состоянием. Простатит – проявляется частыми позывами к мочеиспусканию, часто зудом в области промежности и чувством давления в области заднего прохода.

Везикулит (воспаление семенных пузырьков) – проявляется болями в конце мочеиспускания, возможна терминальная гематурия, болезненные эякуляции и гемоспермия. Куперит (воспаление бульбоуретральных желёз) – проявляется пульсирующей болью в промежности, усиливающейся при движении, поллакиурией и олигоурией. Тизонит (воспаление Тизониевых желёз по обе стороны от уздечки полового члена) – проявляется отёком и гиперемией окружающих тканей, при надавливании из протоков выделяются капли гноя.

Особенностью гонореи у женщин является многоочаговость поражения и в подавляющем большинстве случаев - асимптомностью. При этом в процесс вовлекаются одновременно и последовательно уретра, канал шейки матки. Экстрагенитальные формы – проктиты, фарингиты, конъюнктивиты и блефароконъюнктивиты. Крайне редко происходит поражение кожных покровов.

Клиника гонореи у женщин Гонорея нижнего отдела мочеполовой системы: - вульвит; - вестибулит; - уретрит; - вагинит; - эндоцервицит. Гонорея верхнего отдела мочеполовой системы: - эндометрит; - сальпингит; - оофорит; - пельвиоперитонит; - перигепатит.

Вагинит (вульвовагинит) –встречается у девочек, бременных и женщин в менопаузе из-за гормональных особенностей и проявляется обильными выделениями, болью, зудом, отёчностью и гиперемией стенок влагалища.  Бартолинит (воспаление больших желез преддверия) – проток железы пальпируется в виде болезненного припухлого тяжа тестоватой консистенции, при надавливании может выделяться гной. Уретрит – проявляется болезненностью и жжением при мочеиспускании, отёчностью и гиперемией губок уретры, после массажа уретры из неё выделяется капля гноя.

Вестибулит (поражение преддверия влагалища) – слизистая гиперемирована и отёчна в области ямки и луковицы преддверия влагалища. Эндоцервицит – проявляется гнойными выделениями из цервикального канала, способствующих мацерации эпителия влагалища и появлению белей. При осмотре в зеркалах определяются гиперемия и отёчность влагалищной части шейки матки, эрозия наружного зева, гнойные выделения из цервикального канала.

Эндометрит – проявляется схваткообразными болями внизу живота, повышением t тела до 39^о С, обильными кровянистыми выделениями и нарушением менструального цикла. Сальпингит - воспаление маточных труб. При распространении воспалительного процесса на яичники возникает сальпингоофорит. Проявляется болями внизу живота различной интенсивности, интоксикацией и лихорадкой до 39^о С, нарушениеми менструального цикла.

Пельвиоперитонит (воспаление тазовой брюшины) – проявляется резкими схваткообразными болями внизу живота, диспептическими явлениями, перитонеальными знаками, положительным симптомом Щёткина-Блюмберга, гипертермией до 39^о С. Перигепатит (синдром Фитц-Хью-Кертиса) – проявляется резкими болями в правом подреберье с иррадиацией в плечо, напряжением брюшных мышц, интоксикацией и гипертермией.

Гонорея у девочек возникает вследствие несоблюдения гигиенических норм при прямом контакте с больными гонореей или при переносе гонореи через предметы обихода. Девочки старшего возраста могут заболеть при попытке полового контакта. Отличительная особенность заболевания связана с анатомо-физиологическими особенностями девочек – одновременное поражение наружных половых органов, влагалища, уретры, нередко – прямой кишки. Наиболее часто встречается свежая острая гонорея в виде вульвовагинитов.

Диагностика гонореи – сбор жалоб и анамнеза  – объективное исследование – лабораторное исследование 1) бактериоскопическое исследование (окраска мазка по Граму) 2) бактериологическое исследование 3) иммунофлюоресцентный метод 4) иммуноферментный анализ 5) молекулярно-биологические методы (полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция) – инструментальное исследование 1) уретроскопия 2) УЗИ 3) осмотр в зеркалах 4) проба Томпсона¹ и проба Ядассона²

1 – двухстаканная проба Томпсона (применяется при топической диагностике острого/подострого уретрита) – больной должен мочится последовательно в 2 стакана, не прерывая струи мочи. Количество мочи, выпускаемой в 1 стакан, должно быть тем больше, чем больше гноя в передней части уретры. Помутнение 1 порции мочи и прозрачность 2 порции свидетельствует о наличии переднего гонорейного уретрита. Тотальный уретрит характеризуется помутнением обеих порций мочи.

2 – трёхстаканная проба Ядассона (применяется при малосимптомном уретрите) – содержимое переднего отдела уретры смывают тёплым изотоническим раствором хлорида натрия через резиновый катетер, введённый до наружного сфинктера (1 порция). Затем больной последовательно выпускает мочу в 2 стакана. В первом (2 порция) будут присутствовать патологические примеси из задней уретры, а во втором (3 порция) – пузырная моча. Наличие изменений (мутность, хлопья, плавающие нити) в 1 порции мочи свидетельствуют о поражении переднего отдела мочеиспускательного канала, во второй порции – заднего отдела мочеиспускательного канала, в 3 порции – мочевого пузыря.

Лечение гонореи – антибиотикотерапия – цефалоспорины 3 и 4 поколения, макролиды, фторхинолоны, препараты пенициллинового ряда (при доказанной чувствительности в конкретном случае). При непереносимости антибиотиков назначаются препараты сульфаниламидного ряда. – иммунотерапия – специфическая (гонококковая вакцина) и неспецифическая – иммуностимуляторы (пирогенал, метилурацил, продигиозан) – местное лечение – инстилляции уретры, промывания влагалища 0,25% раствором нитрата серебра, 1-2% раствором протаргола; физиопроцедуры (индуктотермия, электрофорез, парафинотерапия)

Профилактика гонореи Основные принципы: полное и своевременное лечение, профилактическое лечение, использование средств защиты при половых контактах (презервативы), выявление половых контактов, источников заражения, обследование членов семьи. Важна просветительская работа среди лиц из групп риска, беременных, работников детских учреждений. В родильных домах для профилактики офтальмии новорождённых всем детям после рождения дважды закапывают в глаза 30% раствор сульфацила натрия. Девочкам также обрабатывают половые органы.