книги2 / 412

. . , . .

:

(2020)

. .

2022

• • •• •

УДК 618.14 ББК 57.15

П13

Авторы:

Мекан Рахимбердыевич Оразов, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН; Сергей Александрович Дьяконов, канд. мед. наук, StatusPraesens (Москва)

П13 Пакет обновлений. Ведение пациенток с эндометриозом: российские клинические рекомендации (2020) : Информационный бюллетень / М.Р. Оразов, С.А. Дьяконов; под ред. В.Е. Радзинского. — М. : Редакция журнала StatusPraesens, 2022. — 16 с.

ISBN 978-5-907218-50-5

Отечественный протокол по ведению пациенток с эндометриозом размещён в рубрикаторе Минздрава РФ 2 ноября 2020 года, — следовательно, уже скоро акушеров-гинекологов ждёт его обновление. Регулярный пересмотр клинических рекомендаций необходим для того, чтобы внедрить наиболее перспективные и эффективные подходы, улучшающие состояние женщин. Несмотря на колоссальный объём научных публикаций, это патологическое состояние до сих пор по праву носит звание «болезни-загадки». Тем не менее сформированная база медицинских данных позволяет выделить ряд основополагающих стратегий, включая взаимодополнение оперативных и консервативных подходов, а также соблюдение персонифицированного подхода с учётом клинической картины, рисков для фертильности, онконастороженности и возраста пациенток.

На страницах настоящего информационного бюллетеня представлен детальный разбор клинических рекомендаций по эндометриозу Минздрава РФ (2020). Приведены важные выдержки и ключевые выводы, на которые стоит обратить внимание клиницистам.

Издание предназначено для акушеров-гинекологов и руководителей женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров, гинекологических отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

УДК 618.14 ББК 57.15

Согласно приказу Минздрава РФ №103н, клинические рекомендации (КР) необходимо пересматривать не реже чем 1 раз в 3 года1. Действующий протокол по ведению пациенток с эндометриозом размещён в рубрикаторе 2 ноября 2020 года2, — следовательно, уже скоро акушеров-гинекологов ждёт его обновление.

Как эти КР помогают врачам в повседневной работе? Оптимизируют ли они тактику ведения пациенток? Что влияет на успешность использования гайдлайна в рутинной практике? Какие положения целесообразно изменить в новой версии протокола, а что — оставить в прежней редакции? Вопросов много, и ответы на них не всегда однозначны.

Эндометриоз — «болезнь-загадка», ассоциированная со множеством медицинских проблем. Как правило, пациентки страдают от мучительной хронической тазовой боли (ХТБ)3, однако описаны также казуистические эпизоды, включая тяжёлые (и даже смертельные!) осложнения вследствие эндометриоидных гетеротопий головного мозга, средостения, лёгких и диафрагмы4–8. Эти клинические ситуации наглядно демонстрируют, что многочисленные концепции этиологии и патогенеза (а следовательно, и подходы к ведению пациенток) необходимо по-

стоянно пересматривать.

Важность оптимизации гайдлайнов хорошо иллюстрируют итоги любопытного американского анализа обращений за страховыми выплатами, включившего 190 921 женщину «до и после» установления диагноза «эндометриоз»9. Наиболее частыми из сопутствующих нарушений были боли в области живота/малого таза (36%), обильные менструальные кровотечения или укорочение цикла (32%). Для купирования симптомов до оформления окончательного заключения 42,5% пациенток использовали препараты эстроген-гестагенного ряда, 41,5% — наркотические анальгетики и 37,5% — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); хирургическое лечение имело место лишь у 6,3%.

Немного неожиданными стали итоги коррекции терапии после диагностики эндометриоза. Парадоксально, но частота назначения гормональных средств снизилась до 23,8%: эти препараты уступили лидерство опиоидам и НПВС (68,9 и 51,1% соответственно!). В этой связи неудивительно нарастание «популярности» оперативного лечения до 68,1%.

Даже с учётом традиционного для США «опиоидного перекоса» очевидно, что лечение пациенток с эндометриозом в этой стране также далеко от оптимального. Авторы обзора подчеркнули, что такая ситуация может быть прямым следствием нечёткости рекомендаций по ведению больных. Именно поэтому нельзя недооценивать важность каждой формулировки при составлении КР.

[ При разработке профильных КР необходимо учитывать одно из важнейших концептуальных изменений в МКБ-11. Аденомиоз получил собственную рубрику — GA11 Adenomyosis. Его более не считают синонимом «эндометриоза матки», и он не входит в раздел GA10 Endometriosis. ]

1 / StatusPraesens

Определение вплоть до отделения

Вполне вероятно, что к моменту публикации нового российского гайдлайна по эндометриозу внедрение Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) в отечественную клиническую практику ещё не произойдёт: план мероприятий по актуализации этой системы на территории РФ рассчитан по 2024 год включительно10. Тем не менее при разработке профильных КР необходимо учитывать одно из важнейших концептуальных изменений в «акушерскогинекологических» подразделах нового документа ВОЗ.

РОАГ

Эндометриоз — патологический процесс, при котором определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки.

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь на внутренний, аденомиоз (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-ма- точного углубления и др.).

Комментарий. В МКБ-11 аденомиоз получил собственную рубрику — GA11 Adenomyosis. Его более не считают синонимом «эндометриоза матки», именно поэтому он не входит в раздел GA10 Endometriosis. Это решение — не каприз женевских экспертов, а итог многолетней научно-исследовательской работы: аденомиозу присущи уникальные патогенетические и гистологические характеристики11,12.

Классификационные изменения — хороший стимул по-новому взглянуть на это заболевание и внедрить актуальные подходы к его терапии. Органосохраняющее оперативное лечение пациенток с диффузным аденомиозом13 открывает новые перспективы сохранения фертильности и облегчения дискомфорта тысяч женщин14,15.

Клиническая картина и диагностика

РОАГ

Наиболее значимыми клиническими проявлениями эндометриоза являются тазовая боль (дисменорея, диспареуния, дисхезия и ХТБ), бесплодие, нарушения менструального цикла, аномальные маточные кровотечения, а также наличие опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу.

Комментарий. Безусловно, эндометриоз многолик. Однако по итогам мирового эпидемиологического исследования, куда вошёл и анализ популяции

StatusPraesens / 2

российских больных, свыше 80% пациенток с эндометриозом обязательно отмечают хотя бы один симптом из «болевой триады» — тазовую боль, диспареунию и дисменорею16.

Для болевого синдрома характерны перечисленные ниже особенности.

• Выраженность тазовой боли не зависит (!) от степени распространённости процесса.

• Неполное уменьшение болевого синдрома в результате ранее назначенного лечения, а также высокая вероятность его рецидивирования.

Кроме того, ХТБ оказывает чрезмерное влияние на ежедневную деятельность. Пациентки концентрируются только на болевых ощущениях, ограничивая свою физическую и трудовую активность. С течением времени нередко наблюдают сужение сферы интересов личности, истощение и социальную дезадаптацию, снижение сексуальной функции и потерю интереса к интимным отношениям, вплоть до полного отказа от них.

РОАГ

Рекомендовано использование визуальной аналоговой шкалы, представляющей градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль) в баллах у пациенток с подозрением на эндометриоз и ХТБ для характеристики выраженности болевого синдрома и воздействия его на качество жизни.

Комментарий. Объективизация интенсивности тазовой боли — важный элемент обследования, поскольку наблюдения за поведением пациентки и регистрации её физиологических показателей в момент максимальной болевой реакции часто бывает недостаточно.

Алгологические методы исследования при эндометриозе включают ви- зуально-аналоговую (ВАШ) и цифровую рейтинговую (ЦРШ) шкалы, а также опросник Макгилла.

Для того чтобы использовать вышеперечисленные методы объективизации боли, отсканируйте с помощью камеры мобильного телефона QR-коды.

•При использовании ВАШ пациентка самостоятельно оценивает выраженность болевых ощущений, отмечая точку на линии длиной 10 см (её непосредственное измерение выполняет врач, одно деление соответствует одному баллу).

•ЦРШ представляет собой сегментированную цифровую версию ВАШ.

•Опросник Макгилла — многомерная вербальная шкала, основную роль в которой играют описательные термины. Для точности оценки болевого восприятия респондентка выбирает наиболее подходящие варианты из 78 дескрипторов в 20 подклассах.

3 / StatusPraesens

• Ещё один заслуживающий внимания вариант — адаптация нового опросника ENDOPAIN 4D, специально разработанного для оценки алгезии при эндометриозе17.

Терминологию шкал в российских КР желательно уточнить. В классической ВАШ бланк для пациенток не содержит цифр, однако соответствующий рисунок в приложении отечественного гайдлайна уже разбит на отрезки. Впрочем, в первоисточнике — зарубежном руководстве по алгологии «Секреты менеджмента боли» (Pain management secrets) — ВАШ вообще ошибочно проиллюстрирована градуированной ЦРШ18. При переиздании «Секретов» инструментам для объективизации боли была посвящена отдельная глава, а эта иллюстрация была исключена19.

Объективизации боли может помочь канадский опыт — в профильных КР этой страны (2018) предлагают использовать в беседе с пациенткой

два простых вопроса20.

• Как вы оцениваете выраженность боли сегодня по шкале от 0 до 10?

• И какой она была 2 нед тому назад?

Врачу важно подчеркнуть, что 0 — полное отсутствие дискомфорта, а 10 — настолько сильная боль, какую только можно представить. Для упрощения восприятия можно привести женщине пример: 10 соответствует такой выраженности, что если бы детям угрожала непосредственная опасность, то при всём желании пациентка не смогла бы им помочь из-за боли.

Характеристика механизмов алгезии имеет самостоятельное клиническое значение. Именно поэтому для верификации нейропатического компонента тазовой боли (когда её источником служат сами нервы) следует использовать опросник DN4 (Douleur neuropathique 4), Лидсскую шкалу или иные аналогичные специальные инструменты.

РОАГ

Диагноз устанавливается на основании данных жалоб и анамнеза пациенток, физикального обследования, а также данных инструментальных методов обследования (УЗИ органов малого таза, МРТ малого таза, диагностическая лапароскопия).

Комментарий. Если первая половина этого положения бесспорна, то регламентация в КР инструментальных методов диагностики эндометриоза — предмет горячих дискуссий.

Согласно российским КР, УЗИ необходимо выполнить при подозрении на эндометриоз, даже если гинекологический осмотр не позволил выявить характерные признаки. Цель УЗИ — диагностика эндометриомы и глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Если выполнение трансвагинального УЗИ затруднено, то возможно прибегнуть к трансабдоминальной и/или трансректальной сонографии.

Для выбора доступа и объёма реконструктивно-пластической операции отечественный протокол предусматривает МРТ. Благодаря высокой разре-

StatusPraesens / 4

шающей способности можно оценить степень глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника и (при возможности) в случае сочетанных заболеваний. Этот метод не считают рутинным в рамках ведения больных при поверхностных формах, что отмечено в актуальной версии российских КР и очевидно из описания области его использования.

Последняя по порядку (но не по значению!) — лапароскопия. Она служит если и не рутинным, то одним из основных методов диагностики эндометриоза в российских реалиях. Рассмотрим подробнее показания к её выполнению, регламентированные актуальными КР.

РОАГ

Рекомендовано проведение лапароскопии для расширения возможности диагностического поиска при наличии симптомов заболевания и в случаях отсутствия патологии по данным осмотра, УЗИ или МРТ.

Комментарий. В качестве дополнений российские КР указывают: «лапароскопия является “золотым стандартом” диагностики эндометриоза». При этом авторы ссылаются на несколько научных источников, в том числе на действовавший тогда профильный гайдлайн Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European society of human reproduction and embryology, ESHRE)21.

В феврале 2022 года европейские эксперты опубликовали обновлённый протокол — теперь они считают это положение «устаревшей догмой», поскольку успехи УЗИ и МРТ намного повысили возможности врачей по выявлению заболевания. Кроме того, специалисты ESHRE считают недопустимым сбрасывать со счетов риски оперативного вмешательства и не-

хватку высококвалифицированных хирургов22.

Лапароскопия теперь рекомендована ESHRE только при отрицательных результатах неинвазивных методов визуализации и/или при неэффективности эмпирической терапии с использованием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) или гестагенов (а также если гормональное лечение неприемлемо). В любом случае акушеру-гинекологу необходимо выбирать диагностическую и лечебную стратегию вместе с пациенткой, обсудив все «за» и «против» в конкретной клинической ситуации.

Вероятно, эта перемена взглядов найдёт своё отражение при пересмотре российских КР. Сейчас отечественный протокол в этом вопросе следует принципу онконастороженности и предполагает весьма радикальные решения:

[ Эксперты ESHRE считают положение о лапароскопии как о «золотом стандарте» диагностики эндометриоза устаревшим. Этот подход рекомендован только при отрицательных результатах неинвазивных методов визуализации и/или при неэффективности эмпирической терапии.]

5 / StatusPraesens

например, «во всех случаях эндометриоза яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза необходима биопсия для уточнения малигнизации».

У такого подхода есть основания — ведущие российские эксперты подчёркивают некоторое сродство эндометриоза и рака23. Тем не менее, согласно недавним подсчётам итальянских специалистов, наличие эндометриомы повышает риск рака яичников до 1,8%, тогда как общепопуляционная вероятность равна 1,31%24. Присущ ли российским врачам избыточный «хирургический уклон» при ведении пациенток с эндометриомами? К этой теме мы вернёмся чуть ниже.

Консервативный менеджмент

«Хирургический и медикаментозные методы лечения не должны противопоставляться» — это положение российских КР можно лишь приветствовать.

Действительно, преимущества и недостатки каждого подхода при ведении пациенток с эндометриозом необходимо тщательно взвесить с учётом индивидуальных особенностей25. К сожалению, далеко не всегда это удаётся реализовать на практике — многие специалисты всецело полагаются на хирургические энергии, пренебрегая широкими возможностями консервативного лечения. С другой стороны, нередки случаи неоправданного затягивания курсов терапии, не приносящих желаемого результата.

[ Хирургический и медикаментозные методы лечения эндометриоза не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого подхода необходимо тщательно взвесить с учётом индивидуальных особенностей. К сожалению, не всегда это удаётся реализовать на практике. ]

Необходимо чётко представлять себе и обсуждать с пациенткой цели медикаментозной терапии эндометриоза.

• Улучшение качества жизни.

• Восстановление и сохранение репродуктивной функции.

• Снижение частоты рецидивов заболевания.

• Профилактика прогрессирования эндометриоза.

«Идеальный препарат для терапии эндометриоза — тот, который излечивает существующий эндометриоз и препятствует его развитию во время лечения; предотвращает рецидивирование болезни после прекращения терапии; облегчает болевой синдром и улучшает фертильность; равный по эффекту или превосходит имеющиеся препараты; не влияет на менструальный цикл; допускает зачатие; хорошо переносится в период ранней беременности; обладает благоприятным профилем побочных эффектов; недорог и удобен для введения. Очевидно, что такого идеального препарата пока не найдено». С 2014 года, когда бельгийские учёные сделали этот пессимистичный (и вполне реалистичный) вывод, ситуация, к сожалению, не изменилась26.

StatusPraesens / 6

Медикаментозное лечение эндометриоза включает использование лекарственных препаратов нескольких групп, и поиск новых лечебных подходов активно продолжается. Ингибиторы ароматазы27, антагонисты ГнРГ28, агонисты активируемых пероксисомными пролифераторами рецепторов типа γ (peroxisome proliferator-activated receptors-γ, PPAR-γ)29, каберголин30, α2-макроглобулин31, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов32 и даже метформин33 и ингибиторы окситоциновых рецепторов34 — все эти препараты изучают в качестве возможных вариантов облегчения симптомов эндометриоза, и в первую очередь алгезии. Однако и сейчас возможности акушеров-гинекологов при выборе лекарственных средств весьма велики.

РОАГ

Рекомендовано использование НПВС у пациенток с эндометриозом для купирования болевого синдрома.

Комментарий. Для купирования эндометриоз-ассоциированной боли НПВС используют кратковременно — до 3 мес. При отсутствии противопоказаний их можно применять в качестве монотерапии или сочетать с препаратами первой линии. При недостаточном уменьшении болевого синдрома следует рекомендовать другое лечение.

Главная проблема использования НПВС при эндометриозе лежит на поверхности. Строго ограниченная в длительности терапия не может быть адекватным вариантом для хронического заболевания с многолетним течением, традиционные временны`е границы которого — от менархе до менопаузы. Впрочем, и они подверглись расширению...

РОАГ

Рекомендована монотерапия прогестагенами (по АТХ* — «Прогестагены») у пациенток с эндометриозом в качестве терапии первой линии.

Комментарий. «Почётное место» препаратов первой линии, согласно российскому гайдлайну, принадлежит гестагенам. В качестве монотерапии возможно применение в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента. Допустим и циклический режим, если пациентка планирует беременность.

Один из наиболее изученных представителей группы прогестинов — диеногест. Это разработанный специально для лечения эндометриоза гестаген IV поколения (его дженерик зарегистрирован в РФ под торговым наименованием «Зафрилла»). Ему присуща высокая эффективность в терапии сопряжённых с этим заболеванием ХТБ и диспареунии.

* АТХ — анатомо-терапевтически-химическая система классификации, рекомендованная для международных исследований по использованию лекарственных препаратов.

7 / StatusPraesens

Роль этого препарата при ведении пациенток с эндометриомами контраверсионна. Впрочем, адепты исключительно хирургического подхода к эндометриозу яичников не склонны вообще использовать какие-либо гормональные препараты при этой локализации поражений.

Клинические исследования показывают, что терапия диеногестом способна значимо снизить не только ассоциированную с эндометриомами боль, но и диаметр таких объёмных образований. При этом можно добиться повышения количества антральных фолликулов (КАФ) и сохранения прежних уровней антимюллерова гормона (АМГ)35. Назначение препарата способно снизить частоту таких осложнений, как абсцедирование после пункции яичников в рамках программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также уменьшить потребность в хирургических вмешательствах у бесплодных пациенток с эндометриомами36.

РОАГ

Рекомендовано применение КОК (по АТХ — «Прогестагены и эстрогены [фиксированные сочетания]») у пациенток с эндометриозом для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения.

Комментарий. Основным показанием для назначения КОК пациенткам с эндометриозом служит всё-таки потребность в надёжной контрацепции. Большой интерес представляют КОК, содержащие «антиэндометриотический» гестаген диеногест (например, «Силует»). По итогам проспективного сравнительного исследования методом «случай–контроль» у пациенток с эндометриозом яичников как диеногест в дозе 2 мг, так и комбинация диеногеста 2 мг с этинилэстрадиолом 30 мкг обеспечили облегчение симптомов хронической боли. В обеих группах оценка по ВАШ значимо снизилась: на 19±15 и 18±12 баллов от исходных 65±14 и 70±18 соответственно. Статистически значимое уменьшение овариальных кист было отмечено лишь при использовании чистого диеногеста. Впрочем, даже ослабление алгезии уже служит несомненным клиническим успехом37.

Спорный вопрос, который не освещён в действующих отечественных КР, — назначение КОК при глубоком инфильтративном или экстрагенитальном эндометриозе. Ведущие российские эксперты выступают против этого подхода38, но в мировом медицинском сообществе можно встретить иное мнение39.

РОАГ

Рекомендовано назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ по АТХ — «Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона») пациентам с распространёнными и инфильтративными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения.

StatusPraesens / 8