ФХ задачи

13

1. У больной 56 лет через 3 дня после операции по поводу острого холецистита появилась сильная боль в животе опоясывающего характера, вздутие живота, иктеричность склер. Температура тела 37,4⁰С. При объективном обследовании: живот мягкий, болезненный в верхних отделах, положительный симптом Мейо-Робсона.

Предварительный диагноз?

Какие исследования необходимо сделать для уточнения диагноза?

• Острый панкреатит, осложнение:паренхиматозная желтуха.

• УЗИ,КТ с контрастированием,МРТ,КАК БАК.

2. На приём обратился пациент 40 лет, который жаловался на наличие острой боли в левой паховой области, возникшей около 3 часов назад. Повышение температуры тела не отмечалось. При осмотре: в левой паховой области определяется овоидной формы плотноэластическое образование, расположенное выше пупартовой связки, размером 5×6×4см, болезненное. Предварительный диагноз?

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

Лечебная тактика?

• Паховая грыжа

• Диф.диагностика с гидроцеле,варикоцеле,бедренной грыжей

• Хир.лечение - пластика пахового канала( Напр.,по Лихтенштейну)

3. У больного 58 лет с выраженной желтухой, кожным зудом и обесцвеченным калом, при объективном обследовании определяется увеличенный болезненный желчный пузырь.

Предварительный диагноз?

Диагностическое обследование?

Лечебная тактика?

• Опухоль головки поджелудочной железы

• БАК:Гипопротеинемия,гипербилирубинемия,повыш. ЩФ,повыш. трансаминаз

• Опухолевые маркеры: СА-19-9 (характ. для поздней стадии)

• УЗИ,МРТ,КТ

• Биопсия

4. У больного 46 лет, поступившего в стационар через 6 часов от момента ущемления паховой грыжи, произошло её самопроизвольное вправление. Хирург решил выполнить устранение паховой грыжи с пластикой пахового канала. Во время операции не удалось полноценно осмотреть органы брюшной полости; прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены, выпота в брюшной полости нет. На следующий день больной пожаловался на вздутие и боль в животе, температура поднялась до 38,2⁰С, что расценено как реакция на оперативное вмешательство. К концу первых суток появилась перитонеальная симптоматика.

Какова причина перитонита?

Какая тактическая ошибка была допущена хирургом?

Лечебная тактика?

• Ишемизация кишки, выход транссудата в брюшную полость (микробная микрофлора)

• Хирургом не была выполнена полноценная ревизия органов брюшной полости

• УДаление нежизнеспособного участка кишки, санация брюшной полости,длительное дренирование брюшной полости через дренажи,применение антибактериальная терапия,аспирация желудочного и кишечного содержимого,инфузионная терапия

5. Пациент 45 лет поступил в клинику с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. За сутки до поступления имела место внезапно начавшаяся обильная рвота кровью. В приемном отделении был обильный дегтеобразный стул. Из анамнеза выяснилось, что больной страдает циррозом печени.

Объективные данные: общее состояние – средней степени тяжести; пульс – 100 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД = 110/50 мм рт. ст.; в КАК: Нв=50 г/л. При экстренном рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью обнаружены варикознорасширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка. После рентгеноскопии у больного вновь возникла кровавая рвота.

Диагноз?

Тактика хирурга?

• Синдром портальной гипертензии

• Остановка кровотечения (зонд Блейкмора-остановка кров-ия из вен пищевода,гемостатики,реинфузия крови или кровезамещ. растворов,питуитрин)

• Наложение сосудистых анастомозоы (прямых портоковальных),оменторенопексия-подшивание большого сальника к печени,диафрагме и почке после ее декапсуляции

6. Больной 26 лет направлен в клинику по поводу ущемленной бедренной грыжи. Во время операции обнаружено рихтеровское ущемление тонкой кишки.

В чем особенности этой грыжи?

Виды ущемлений?

• При рихтеровском (пристеночном) ущемлении ущемляется только часть кишечной стенки. При таком ущемлении нет явлений шока,симптомы кишечной непроходимости отсутствуют,общее состояние больного удовлетворительное до проявлений симптома перитонита

• 1)послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажения грыжевого мешка,2)вскрытие грыжевого мешка,удаление грыжевой воды,3)недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, 4) рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения,чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы,5)определение жизнесопобности органов,6) резекция нижнеспособных петель кишечника,7)пластика грыжевых ворот

7. После обильного приёма пищи через 6 часов у больного появилась нестерпимая боль в эпигастрии с иррадиацией в подреберья и подвздошные области, рвота жёлчью, перестали отходить газы. Объективно: живот вздут, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, болезненность в точке Мейо-Робсона, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. При доставке в клинику отмечено: падение артериального давления, нитевидный пульс, холодный липкий пот на лице; температура тела субфебрильная. Лейкоцитоз – 23,0 х 10⁹/л.

Предварительный диагноз?

Диагностические и лечебные мероприятия?

• Острый панкреатит ,осложнение: перитонит,гиповолемический шок,кровотечение

• УЗИ,КТ с контрастированием,МРТ,КАК БАК (повыш. амилазы и липазы,трансаминаз)

• Лечение: -устранение перитонита,ненаркотические анальгетики,спазмолитики,апсирация содержимого желудка и кишечника,угнетение секреторной функции желудка-омез,ингибиторы протеаз-контрикал,,инфузионная терапия,форсированный диурез,хир.лечение-удаление некротизированных участков ПЖ

8. У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвенной болезнью желудка; в последнее время появилось чувство тяжести в эпигастральной области, исчезающее после рвоты, которую больной нередко вызывает сам. Рвота обильная, приносит облегчение, в рвотных массах примесь пищи, съеденной накануне. Больной значительно потерял в весе. Тургор кожи снижен, подкожно-жировая клетчатка отсутствует. Через истонченную брюшную стенку у больного на глаз определяется выпячивание грушевидной формы, в ответ на массаж появляется перистальтика. Определяется «шум плеска».

Предварительный диагноз?

Диагностическая и лечебная тактика?

• Пилородуоденальный стеноз ,стадия субкомпенсации (осложнение язвы)

• БАК: Гипокалиемия,азотемия, ЭКГ :удлиненеие интервала Q-T, уплощение зубца Т,ФГДС,Рентген,бипосия

• противоязвенная терапия,нормализация водно-электролитного баланса,аспирация жел. содержимого, парентеральное питание

9. В стационар поступил больной 69 лет с жалобами на тупую боль в правой подвздошной области, субфебрильную температуру. Заболел 4 дня назад, когда отметил появление острой боли в эпигастрии, тошноту, повышение температуры. К 3-му дню боль уменьшилась, переместилась в правую подвздошную область, где при исследовании пальпируется болезненное, неподвижное, эластичной консистенции образование; симптомы раздражения брюшины отсутствует; температура тела – 37,0⁰С; в анализе крови – лейкоциты 7,7 х 10⁹/л.

Диагноз?

Лечебная тактика?

• Ретроцекальный аппендицит

• Аппендэктомия

10. У больного, прооперированного по поводу острого аппендицита, на 3 день поднялась температура до 38,5⁰С, появилась боль в области операционной раны. Объективно: язык чистый, влажный; живот мягкий, болезненный при пальпации только в области раны; симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. В крови лейкоцитоз до 15,0х10⁹/л.

О каком осложнении можно подумать?

Обоснуйте Вашу лечебную тактику.

• Нагноение раны в послеоперационной период

• Антибиотикотерапия ,холод на живот ,УВЧ (консервативное лечение)

• Ревизия раны, удаление гнойного инфильтрата, тампонада раны тампонами с антисептиком, вторичное налодение швов,асептические повязки ,антибиотикотерапия (хир.лечение)

11. Больная 46 лет поступила в клинику с жалобами: на наличие опухолевидного образования в проекции послеоперационного рубца по средней линии живота. В анамнезе: 3 года назад перенесла операцию по поводу деструктивного холецистита, осложненного перитонитом; рана заживала вторичным натяжением. Объективно: по средней линии живота от мечевидного отростка до пупка имеется послеоперационный рубец, в центре которого опухолевидное образование диаметром около 15,0 см, эластической консистенции, свободно вправляющееся в брюшную полость.

Диагноз?

Причина развития заболевания?

Лечебная тактика?

• Послеоперационная грыжа

• Несостоятельность швов

• Аллопластика грыжи

12. У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре: в правой паховой области имеется выпячивание размерами 7 х 6 х 6см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицательный.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Ущемленная бедренная грыжа

13. У больного 16 лет во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размером 6 х 6 х 8см, после его вскрытия содержимым является прядь сальника и яичко.

Вид грыжи?

Объём оперативного вмешательства?

Врожденная паховая грыжа

• Вскрытие грыжевого мешка,вправление содержимого в брюшную полость,ликвидация сообщения с брюшной полостью,яичко погружают в мошонку,пластика передней стенки паховго канала.

14. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные. При исследовании органов брюшной полости патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не обнаружено. При аноскопии: выше аноректальной линии на 3, 7, 11 часах условного циферблата выявлены геморроидальные узлы с отечной и гиперемированной слизистой над ними. В анализе крови – гемоглобин – 107 г/л.

Предварительный диагноз?

Дополнительные методы исследования?

Лечебная тактика?

Геморрой (1 стадия)

• Ирригоскопия,ректороманоскопия,колоноскопия

• Диетотерапия,устранение запоров,флеботропные препараты (Прокто-Гливенол),склерозирующая терапия

15. Больной 45 лет обратился с жалобами на наличие узлов в области ануса, перианальный зуд. В течение 8 лет страдает периодическими кровотечениями из заднего прохода после акта дефекации. В последние годы стал отмечать выпадение геморроидальных узлов при небольшом натуживании, кашле, чихании, практически постоянно испытывает перианальный зуд.

Диагноз?

Диагностические и лечебные мероприятия?

Геморрой (3 стадия)

• Пальцевое исследование,ректороманоскопия,ирригоскопия,ректороманоскопия

• Лигирование геморроидальных узлов,геммороидэктомия

16. Больной 29 лет прооперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозноизменённый червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного повысилась температура, появилась умеренная боль в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено плотное и болезненное выбухание стенки прямой кишки. В анализе крови – лейкоцитоз до 13,4х10⁹/л, температура – 37,8⁰С.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие?

Тактика лечения?

Абсцесс прямокишечно-пузырного углубления

17. За 3 часа до поступления у больного возникла «кинжальная» боль в эпигастральной области, которая спустя некоторое время уменьшилась, однако больной отмечает, что появилась резкая боль в правой подвздошной области. Объективно: общее состояние тяжёлое, пульс 120 уд/мин., ритмичный; язык сухой; живот напряжен, болезненный в правой подвздошной области; положительный симптом Щёткина-Блюмберга в правой половине живота; печеночная тупость отсутствует. В анализе крови лейкоциты – 10,2 х 10⁹/л.

Диагноз?

Врачебная тактика?

Перфоративная язва, осложне ние :перитонит

• Ушивание язвы,стволовая ваготомия с пилоропластикой

18. У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой 12-перстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рвота съеденной накануне пищей. Объективно: общее состояние удовлетворительное; живот мягкий; натощак определяется «шум плеска». При рентгеноскопии обнаружено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен; в луковице 12-перстной кишки на задней стенке имеется «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов часть бариевой взвеси остается в желудке.

Диагноз?

Лечебная тактика?

Пилородуоденальный стеноз (стадия компенсации)

• Противоязвенная терапия 5-7 дней

• Затем хир лечение: селективная ваготомия/ пилоропластика

19. Больной 45 лет поступил с жалобами на резкую боль в заднем проходе, появившуюся 3 суток назад, усиливающуюся при ходьбе и акте дефекации. Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки. Объективно: общее состояние удовлетворительное; пульс – 80 уд/мин., температура – 36,5⁰С. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании: кожные покровы перианальной области гиперемированы по всей окружности анального отверстия, выступают крупные, размерами до 2см в диаметре геморроидальные узлы, багрово-синюшной окраски, при пальпации – напряженные, плотные, болезненные.

Диагноз?

Врачебная тактика?

Геморрой ( 2 стадия)

• консервативное лечение: флеботропные препараты (детралекс,Прокто-Гливенол), склерозирующая терапия /лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

20. У больного 42 лет, длительно страдающего запорами, в момент дефекации возникают режущие боли в области заднего прохода, иррадиирующие в промежность. После дефекации незначительное кровотечение в виде полос на поверхности кала. При ректальном осмотре: в области задней комиссуры видна рана, располагающаяся в продольном направлении, длиной 1,0 см с плотными краями, дно покрыто грануляциями.

Предварительный диагноз?

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

План обследования больного.

Тактика лечения данного больного?

Трещина заднего прохода.

• Диф.диагноз с раком прямой кишки,туберкулезом,сифилисом,болезнью Крона,геморроем

• Сбор анамнеза,пальцевое исследование,ректороманоскопия,ирргоскопия,колоноскопия

• Косервативное лечение: слабительное,спазмолитики,болеутоляющиие,свечи с анестетиком

• Хир.лечение при неэффективности консерв.лечения:иссечение трещины,сфинктеротомия,удаление патологической ткани

21. Больной 40 лет страдает хроническим геморроем в течение 6 лет. 2 суток назад после приема алкоголя и острой пищи появилась резкая боль в области заднего прохода, усиливающаяся при кашле и движении. При ректальном осмотре – в области ануса на 7 часах условного циферблата увеличенный, синюшного цвета геморроидальный узел, резко болезненный при пальпации.

Предварительный диагноз?

План дополнительных методов обследования?

Лечебная тактика?

Геморрой (3 стадия)

• Пальцевое исследование,ректороманоскопия,ирригоскопия,ректороманоскопия

• Лигирование геморроидальных узлов,геммороидэктомия

22. У больного 50 лет, страдающего запорами в течение последнего месяца, стала появляться сильная боль после дефекации, кожный зуд в перианальной области. При ректальном осмотре патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после новокаиновой блокады, на задней стенке анального канала выявлена поверхностная рана 1,0 х 0,8см, покрытая плёнкой фибрина.

Предварительный диагноз?

Лечебная тактика?

Трещина заднего прохода.

• Диф.диагноз с раком прямой кишки,туберкулезом,сифилисом,болезнью Крона,геморроем

• Сбор анамнеза,пальцевое исследование,ректороманоскопия,ирргоскопия,колоноскопия

• Косервативное лечение: слабительное,спазмолитики,болеутоляющиие,свечи с анестетиком

• Хир.лечение при неэффективности консерв.лечения:иссечение трещины,сфинктеротомия,удаление патологической ткани

23. Больная 28 лет перенесла гинекологическую операцию 3 года назад. С тех пор было 5 приступов схваткообразной боли в животе, которые сравнительно легко купировались после консервативных мероприятий и расценивались как проявление спаечной болезни. Последний приступ начался более резко и протекал значительно тяжелее, характеризовался появлением сильной, схваткообразной боли внизу живота, сопровождающейся многократной рвотой. Больная беспокоится, меняет положение. Объективно: общее состояние тяжелое; пульс – 100 уд/мин., артериальное давление – 90/60 мм рт. ст.; язык сухой, обложен белым налётом, на общем фоне вздутия живота слева от пупка контурируется неперестальтирующая петля кишки.

Предварительный диагноз?

Врачебная тактика?

Острая кишечная непроходимость (динамическая)

• Стимуляция моторики кишки: аминазин - через 40 мин антихолинэстеразные,прокинетики,спазмолитики,аспирация содержимого

24. У больного 30 лет на 5 сутки после операции по поводу острого аппендицита появилось вздутие живота, тупая распирающая боль в животе, многократная рвота. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное; пульс – 120 уд/мин; язык сухой, резко очерченные границы растянутого желудка; живот болезненный, напряжен в правой половине; положительный симптом Щёткина–Блюмберга. Газы не отходят, стула нет. В анализе крови: лейкоциты с 9,0х10⁹/л возросли до 16,0х10⁹/л. При УЗИ органов брюшной полости: незначительное количество жидкости в малом тазу и за печенью.

Диагноз?

Врачебная тактика?

ОКН,осложнение:перитонит

25. У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, боль в прямой кишке, тенезмы, учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер.

Диагноз?

Лечебная тактика?

Аппендикулярный инфильтрат

• Постельный режим,холод на место инфильтрата,НПВС,антибиотики

• При осложнениях-хир.лечение (вскрытие и дренирование абсцесса)

26. Больная 56 лет, поступила с картиной острого рецидивирующего калькулезного холецистита на 2 сутки от начала приступа. Общее состояние больной при поступлении средней степени тяжести. Температура – 38,1⁰С, пульс – 92 уд/мин. Живот болезненный только в правом подреберье, где определялось умеренно выраженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Больная получала консервативное лечение. Через 1,5 суток с момента госпитализации внезапно состояние больной резко ухудшилось: появилась сильная боль в животе, чувство страха, бледность кожных покровов, одышка, рвота, температура повысилась до 40,0⁰С, пульс – 120 уд/мин. Живот вздут, определяются разлитая болезненность по всему животу и положительный симптом Щёткина-Блюмберга В анализе крови: повышение лейкоцитов с 9,0х10⁹/л до 25,0х10⁹/л.

Предварительный диагноз?

Врачебная тактика?

Клькулезный холецистит ,осложнение : перитонит

Лечение: Удаление источника перитонита - Лапараскопическая холицистэктомия,

• санация брюшной полости,длительное дренирование брюшной полости через дренажи,применение антибактериальная терапия,аспирация желудочного и кишечного содержимого,инфузионная терапия

27. Больной доставлен через 6 часов после внезапного начала болезни с острой постоянной болью в правом подреберье. Отмечается иррадиация боли в поясничную область и правую лопатку. Объективно: язык сухой, обложенный грязно-желтым налетом; учащенный пульс до 120 уд/мин; температура тела 38,7⁰С. При пальпации – резкая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в верхней половине живота, перистальтика кишечника отсутствует; при перкуссии живота – укорочение перкуторного звука в отлогих местах; положительный симптом Ортнера и Щёткина-Блюмберга. В анализе крови: лейкоцитоз – 25,0х10⁹/л.

Диагноз?

Тактика врача?

Клькулезный холецистит ,осложнение : перитонит

Лечение: Удаление источника перитонита - Лапараскопическая холицистэктомия,

• санация брюшной полости,длительное дренирование брюшной полости через дренажи,применение антибактериальная терапия,аспирация желудочного и кишечного содержимого,инфузионная терапия

28. В приемное отделение дежурной больницы доставлен мужчина 40 лет через 3 часа от начала заболевания с жалобами на многократную рвоту с кровью. После обильного приема алкоголя появилась многократная рвота сначала пищей, а затем кровью. Объективно: общее состояние больного средней степени тяжести; кожные покровы бледные с капельками пота, пульс 100 уд/мин., АД – 90/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3см. При ректальном исследовании кал обычной окраски. В анализе крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты – 3,0х10¹²/л, гематокрит – 36%.

Предварительный диагноз?

Проведите дифференциальный диагноз.

С помощью каких исследований можно уточнить диагноз?

Врачебная тактика?

Мэллори-вейса.

• Остановка кровотечения (зонд Блейкмора-остановка,гемостатики,реинфузия крови или кровезамещ. растворов,питуитрин). Ушивание деффекта слизистой.

29. Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что в течение 2 суток боль в животе стала менее интенсивной, в тоже время появилась нарастающая слабость, головокружение. Утром, поднявшись с постели, он на несколько секунд потерял сознание. Самостоятельно пришел на прием. При осмотре пульс 100 уд/мин. Больной бледен. В эпигастральной области небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.

Предварительный диагноз?

Диагностические и лечебные мероприятия?

Язвенная болезнь. Кровотечение из язвы

• Диагностика: КАК,БХ,ФГДС,рентген (симптом "ниши"),

• Лечение: остановка кровотечения,аспирация содержимого желудка,коагулянты,протвоязвенная терапия,инфузионная терапия

30. В приемный покой доставлен больной, страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. В течение суток больной находился дома и безуспешно пробовал вправить грыжу. Состояние больного ухудшалось, и он решил обратиться в хирургический стационар. Во время подготовки больного к операции грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов он был доставлен вновь уже с явлениями перитонита.

В чем состоит ошибка врача?

Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?

Врачебная тактика?

Ретроградное ущемление паховой грыжи

• Неполное обследование

• Переход в перитонит

• Герниопластика

31. У молодой женщины внезапно возникла сильная боль в нижней половине живота справа. Боль носит постоянный характер, иррадиирует в прямую кишку. Общее состояние больной удовлетворительное, температура – 38,8⁰С, пульс 100 уд/мин. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации – в правой подвздошной области напряжение, резкая болезненность, симптом Щеткина–Блюмберга положительный. Лейкоцитоз – 12,0х10⁹/л.