Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

1)Паспортные данные: ФИО пациента: Иванов И.И.

Возраст: 3 года 1 месяц (19.01.2020)

2)Жалобы:

На вялость, слабость, потерю аппетита, головную боль, ломоту, заложенность носа, обильные выделения из носа, сухой кашель, осиплость голоса, боль при глотании, прогрессирующее затруднение дыхания, при измерении температуры в подмышечной впадине 37,9*С.

3)Анамнез заболевания

Неделю назад контактировал в детском саду с ребенком с признаками ОРВИ. 24.02.23 заболел остро с предъявлением жалоб на вялость, слабость, потерю аппетита, головную боль, ломоту, заложенность носа, обильные выделения из носа. Т=37,5

25.02.23 развилось затруднение дыхания (одышка), сухой кашель, осиплость голоса, боль при глотании, в связи с чем мамой ребенка был вызван участковый педиатр. Т=37,9

4)Анамнез жизни

Родился в СПб 19.01.2020 г. Единственный ребенок в семье, развитие соответствует возрасту.

При рождении вес 3,5 кг, рост 51 см. Аллергический анамнез без особенностей. Профилактические прививки согласно календарю.

Бытовые условия семьи благоприятные. Жилищно - материальные условия

благоприятные.

Перенесенные заболевания и травмы: хронических заболеваний в анамнезе нет. Простудные заболевания раз в 6 месяцев.

Наследственность: Не отягощена.

5)Объективный осмотр

Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное;

Кожные покровы, видимые слизистые: бледные, «мраморные», периоральный цианоз, чистые, периферических отеков нет, тургор сохранен, пальпируются увеличенные шейные ЛУ;

Рост – 95 см, вес – 14,5 кг Щитовидная железа не визуализируется; Температура тела: 38,6°C;

ССС: ЧСС: 135 уд/мин, пульс ритмичный; АД= 100/70 мм.рт.ст.

Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов нет; Границы сердечной тупости не расширены ; ДС: ЧД: 40 в мин.

Обильное серозное отделяемое из носа, задняя стенка глотки с легкой гиперемией, зернистая. Осиплость голоса, грубый лающий кашель, дыхание шумное, стенотическое. Инспираторная одышка в покое, ортопное, западение грудины, западение яремной, надключичных ямок, межреберных промежутков. Выраженное беспокойство во время приступов одышки.

Дыхание свястящее, проводится во все отделы легких, хрипов нет, над всей поверхностью легких ясный легочный звук;

ЖКТ: живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в дыхании, перитонеальных симптомов нет, шумы перистальтики выслушиваются ;

Печень не пальпируется; МВС: мочеиспускание свободное, безболезненное;

Почки не пальпируются, пальпация безболезненна.

6)Данные лабораторных и инструментальных исследований

КАК: лейкопения (6,0х109/л), лимфоцитоз (60%), СОЭ= 20 мм/час

Rg органов грудной клетки – без инфильтративных изменений в легких.

Ларингоскопия - катаральное воспаление с отеком слизистой оболочки гортани и посвязочного пространства.

Пульсоксиметрия: сатурация - 91%, быстро нормализована на фоне начавшейся терапии.

ПЦР - определение РНК-вируса парагриппа.

7)Основной диагноз

Основной диагноз: ларинготрахеит парагриппозной этиологии (среднетяжелая форма).

Осложнение: Стеноз гортани 2 степени.

Диагноз выставлен на основании: эпидемиологических предпосылок: контакт с больным подобным заболеванием в пределах инкубационного периода, характерного для парагриппозной инфекции (от 2 до 7 суток); острого начала заболевания;

преимущественных клинических симптомов (синдромов): умеренно выраженного общеинфекционного синдрома, умеренно выраженного фарингита, ринита, ларингита и трахеита, а также симптомов стеноза гортани 2 степени;

лабораторных данных – лейкопении, лимфоцитоза, выделения РНК вируса парагриппа в мазке из верхних дыхательных путей в реакции ПЦР.

8)Лечение

•Постельный режим, обильное питье, увлажнение воздуха.

•Анаферон детский, арбидол

•Ибупрофен, парацетамол при Т более 38,0*С

•Дексаметазон при стенозе гортани

•Синекод (бутамират)

•Зиртек (цетиризин)

•Поливитамины

•Дезинтоксикационная терапия

При симптомах острого стенозирующего ларинготрахеита назначают:

-ингаляции 0,1% раствора адреналина в дозе 0,3-1,0 мл, разведенного на 3-5 мл физиологического раствора, повторять через 1-2 часа в палатке или через небулайзер 1-4 дня до купирования стеноза гортани

-ингаляции 0,9% физиологического раствора

-Физиотерапия