КЛИН ДЕМОНСТР ХИР

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова" Минздрава России

Клиническая демонстрация Травина В.В., 70 лет (ж)

Докладчик студент 3 курса ЛФ 345А группы Баранов Илья Андреевич

Лечащий врач Бобраков М.А.

Жалобы

На момент осмотра жалоб не предъявляет.

На момент поступления пациентку беспокоят умеренные приступообразные боли в правом подреберье, возникающие после погрешности в диете с разной периодичностью, иррадиирущие в правую лопатку, правую надключичную область, изжога, горечь во рту, тошнота.

Боли во время каждого приступа развиваются постепенно, достигая максимальной интенсивности примерно через 1,5 – 3 часа.

Боли купируются приемом спазмолитиков (но-шпа), достижение эффекта препарата отмечает через 30 минут – 1 час после приема.

Особенности анамнеза жизни:

•Профессиональный анамнез: Пенсионер. Проф. вредностей – нет.

•Наследственный анамнез: Мать перенесла инфаркт миокарда, страдала сахарным диабетом 2 типа.

•Гинекологический анамнез: Начало менструального цикла с 13 лет. Менопауза с 2000 года (удаление матки с придатками по поводу миомы). Беременности – 2, роды – 2, аборты – 0. Последний осмотр гинекологом – 08.2020 г.

•Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты, бытовую химию отрицает.

•Привычные интоксикации: Не курит. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает.

•Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год. Перенесла удаление матки с придатками по поводу миомы в 2000 году. В 2005 году проведено удаление менингиомы позвоночника. В 2020 году перенесла острый инфаркт миокарда. В анамнезе имеет постинфарктный кардиосклероз, ИБС, атеросклероз, стенокардию II ф.кл., сахарный диабет второго типа, полип желудка. Инфекционные заболевания отрицает. По поводу хронических заболеваний принимает: Курантил, Индапамид, Конкор, Амлодипин, Аторис, Инсулин.

•Трансфузиологический анамнез: Гемотрансфузия в 2006 году.

•Страховой анамнез: Пенсионер. В выдаче листка нетрудоспособности не нуждается.

Объективно:

•Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, вес 108 кг. Индекс массы тела (ИМТ) 37,4 кг/м².

•Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Рубцов и высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Складка на уровне пупка 4 см.

•Дыхательная система - дыхание жесткое, проводится во все отделы. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

•ССС - Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 77 ударов в 1 минуту. 1 тон ослаблен.

•Пищеварительная система - живот правильной формы, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в правом подреберье, отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, без грубых анатомических изменений. Симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи – положительные.

Диагноз:

Осн.: Камни желчного пузыря с другим холециститом

(К80.1)

атеросклероз, стенокардия II ф.кл., сахарный диабет второго типа, полип желудка, эритематозная гастропатия на фоне умеренной атрофии, РСОО 4

Рекомендована терапия: хирургическое лечение – лапароскопическая холецистэктомия, профилактика стресс-поражения желудка – Ацикол 50мг, профилактика ТЭО – компрессионный трикотаж, Фрагмин 5000МЕ накануне и в течение 10 дней, АБ терапия – Цефазолин

2.0, Метрогил – 500.0

Результаты обследования

•УЗИ органов брюшной полости - заключение: Уз-признаки диффузно умеренной гиперплазии пониженной эхогенности паренхимы печени по типу жирового гепатоза. ЖКБ. Хронический холецистит. Уз-признаки диффузных изменений в поджелудочной железе по типу липоматоза.

•Конкремент в желчном пузыре 32,1 мм с ярко выраженной акустической тенью.

•Видеоэзофагогастродуоденоскопия – Эптелиальная неоплазия желудка. Эритематозная гастропатия на фоне умеренной атрофии. Подслизистое образование желудка? Дуодено-гастральный рефлюкс. КПДЖВП.

Спасибо за внимание