Клинические рекомендации 2023 / УП Склеродермии у детей
.pdfГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тихоокеанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России)
Т.А.Шуматова, Э.Ю.Катенкова, С.Н.Шишацкая, А. Ни, Л.А.Григорян
Склеродермии у детей.
Учебное пособие
Владивосток 2015
1
УДК 616-002.7:616.5-053.2(075.9) |
|
||
ББК 57.335.8я73 |
|
|
|
С 434 |
|
|
|
|
|
Рецензенты: |
|
Сенькевич |
О.А., |
доктор медицинских наук, профессор, |
заведующая |
кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Щербак В.А., доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой педиатрии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Склеродермии у детей / Шуматова Т.А., Катенкова Э.Ю., Шишацкая С.Н., , Ни
А., Григорян Л.А.: учебное пособие–Владивосток, 2015 - 120 с.
Динамическое развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологических методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Учебное пособие создано с целью обеспечения современной и обобщающей информации о склеродермиях у детей с указанием современных представлений об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечении этих заболеваний.
Учебное пособие предназначено для подготовки клинических интернов и ординаторов, врачей в системе последипломного образования по специальностям «Внутренние болезни»; «Педиатрия».
Издаётся впервые.
Рекомендовано в печать РИСО ТГМУ
Содержание
2
Введение |
5 |
Раздел 1. Имунный ответ при аутоиммунных заболеваниях………. |
7 |
Раздел 2. Ограниченная склеродермия, клинические формы……… |
14 |
Раздел 3. Системная склеродермия, клинические формы и |
|
варианты течения……………………………………………………… |
17 |
3.1. Эпидемиология, этиология, патогенез и гистологическая |
21 |
картина склеродермий………………………………………………… |
|
3.2.Клиническая картина…………………………………………. |
26 |
3.3.Диагностика…………………………………………………… |
35 |
3.4.Терапия, прогноз……………………………………………… |
42 |
Тестовые задания……………………………………………………… |
49 |
Ситуационные задачи………………………………………………… |
53 |
Эталоны ответов на тестовые задания……………………………… |
54 |
Эталоны ответов на ситуационные задачи…………………………. |
54 |
Рекомендуемая литература ………………………………………….. |
55 |
Приложение I Клинический случай заболевания системной |
|
склеродермией ……………………………………………………….. |
55 |
Приложение II………………………………………………………….. |
63 |
Приложение III…………………………………………………………. |
82 |
Приложение IV………………………………………………………… |
93 |
Приложение V………………………………………………………… |
109 |
Список сокращений
3
АЗ – аутоиммунные заболевания
Аг – антиген
ССД – системная склеродермия
АНЦА – антицентромерные антитела
КФК – креатинфосфокиназа
ЭМГ – электромиография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
АНФ – антинуклеарный фактор
РФ – ревматоидный фактор
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
Введение
4
Современный и точный диагноз - основа всех дальнейших действий врача. Теории и практике врачебного диагноза в литературе посвящено немало работ, в которых показаны основные этапы диагностики:
-сбор данных о признаках болезни и оценка их диагностического значения;
-дифференциация заболеваний в группах, имеющих сходство по группам;
-логическое и статистическое обоснование достоверности диагноза.
Впоследние десятилетия особое внимание уделяется необходимости детализации диагноза с указанием тяжести и клинической формы заболевания и степени активности процесса, поскольку такой детализации требуют современные методики лечения.
Пациент с какими-либо изменениями на коже оказывается на приеме у дерматолога. И, часто, дерматолог не может поставить окончательный нозологический диагноз при первоначальном обследовании больного.
Поражения кожи объединятся в три группы:
1.специфические болезни кожи, полностью относящиеся к компетенции врача-дерматолога в соответствии с профилем специальности;
2.полиорганные синдромы с одинаковым участием кожи и других органов,
поражение которых связаны с этиологией, что требует участия ряда смежных смежных специалистов разных профилей;
3.вторичные изменения кожи, называемые дермодромами, окончательная диагностическая и нозологическая интерпретация которых осуществляется другим врачом – специалистом по основному заболеванию.
Полиорганные синдромы и вторичные изменения кожи часто встречаются в
практике врачей терапевтов и врачей педиатров (очаги склеродермии,
5
дерматомиозит, различные проявления васкулитов и т.п.). Что, в последствии,
приводит пациентов к врачу-ревматологу.
В целом, на пути к правильному диагнозу пациенты проходят как минимум три звена дифференциально-диагностического поиска, прежде, чем получить адекватную терапию.
РАЗДЕЛ 1. Имунный ответ при аутоиммунных заболеваниях.
6
Аутоиммунные заболевания (АЗ) до сих пор представляют собой наименее решенную проблему клинической медицины. Это связано с недостаточностью знаний об этиологии и патогенезе данной группы заболеваний, что не позволяет разработать специфической этиопатогенетической терапии. АЗ–
группа болезней, в основе которых лежит развитие иммунных реакций,
направленных против собственных антигенов организма. Центральную роль в развитии АЗ играет нарушение толерантности, т.е. «безразличия» иммунной системы к собственным Аг организма. Выделяют толерантность центральную и периферическую.
Центральная толерантность. Механизм центральной толерантности является Аг-специфическим и основан на отрицательном отборе аутореактивных Т- и В-
лимфоцитов в центральных органах иммунной системы, т.е. в тимусе и костном мозге соответственно. Многие Аг организма экспрессируются в тимусе в комплексе с молекулами MHC(главного комплекса гистосовместимости). В
процессе развития клоны незрелых Т-клеток, у которых рецепторы обладают сродством к собственным Аг, уничтожаются. Этот процесс называется
клональной делецией. То же происходит и с аутореактивными В-лимфоцитами.
Тем не менее, в норме в организме обнаруживается аутореактивные лимфоциты.
Периферическая толерантность. Толерантность на уровне периферических органов иммуногенеза (миндалины, лимфатические узлы) и тканей является Аг-
неспецифической и обеспечивается следующими путями:
а) Клональная инактивация зрелых Т-клеток:если Т-лимфоцит распознал Аг, но не получил костимуляторных сигналов от Аг-презентирующей клетки,
например, от дендритной клетки, то он инактивируется, т.е. переходит в состояние анергии. В норме аутореактивные Т-лимфоциты распознают аутоАг,
которые в большом количестве экспрессируются в тканях, но не получают
7
костимуляции и «обезвреживаются». Таким же образом В-лимфоцит без активации Т-хелперами также переходит в состояние анергии.
б) Супрессорный эффект Т-хелперов.Классическая модель баланса Т-
супрессоров и Т-хелперов была отвергнута несколько лет назад. Сейчас считается, что принципиальным является баланс между Т-хелперами 1 и 2
типов. Т-хелперы 2 типа подавляют функцию аутореактивных Т-хелперов 1
типа путем секреции ИЛ 10 и трансформирующего фактора роста β.
Патогенез
а) Нарушение механизма анергии Т-лимфоцитов. Если Аг-презентирующие клетки в тканях экспрессируют вместе с аутоАг и костимуляторные молекулы,
то аутореактивные Т-клетки не переходят в состояние анергии, а активируются.
б) Сдвиг баланса между Т-хелперами 1 и 2 типа в сторону Т-хелперов 1 типа.
в) Молекулярная мимикрия. Антигенные эпитопы некоторых инфекционных агентов схожи с аутоАг и иммунная реакция, направленная против этих возбудителей, может повредить и собственные ткани.
г) Поликлональная активация лимфоцитов. Некоторые сложные вещества,
например, компоненты бактериальной клеточной стенки, вирусов или паразитов, несущие множество антигенных эпитопов, могут стимулировать Аг-
неспецифическую иммунную реакцию, при которой среди большого количества активированных клонов лимфоцитов могут активироваться и аутореактивные клетки. Описано появление ауто-Ат, развитие ревматоидного артрита и системной красной волчанки после перенесенной вирусной,
бактериальной или паразитарной инфекции.
д) Повреждение гисто-гематических барьеров. Ранее считалось, что Аг
«забарьерных» органов «не знакомы» собственной иммунной системе
8
организма и при повреждении барьера вызывают выраженную иммунную реакцию. Современными высокочувствительными методами установлено, что большинство из этих Аг, например, тиреоглобулин, в небольших количествах присутствуют в крови и экспрессируются в тимусе, и, следовательно, «знакомы» иммунной системе. Однако распределение таких Аг как кристаллин хрусталика глаза и белки спермы действительно ограничено глазом и яичком соответственно и при травме этих органов возникает аутоиммунная реакция.
Эффекторные механизмы. В основе повреждения тканей при АЗ лежат реакции гиперчувствительности II, III, IV и V типов.
Таблица 1. Типы реакций гиперчувствительности при различных АЗ.
Тип |
Заболевание |
|
|
II |
аутоиммунные тромбоцитопения, агранулоцитоз и гемолитические |
|
анемии |
|
синдром Гудпасчера |
|
буллезный пемфигоид |
|
|
III |
системная красная волчанка |
|
ревматоидный артрит |
|
болезнь Бехтерева |
|
синдром Шегрена |
|
склеродермия |
|
дерматомиозит |
|
|
IV |
тиреоидит Хашимото |
|
инсулин-зависимый сахарный диабет |
|
|
V |
диффузный тиреотоксичский зоб (Базедова болезнь, болезнь Грейвса) |
|
|
|
9 |
myasthenia gravis
При АЗ поражение может носить локализованный либо системный характер. В
первом случае воспаление ограничено преимущественно одним органом, во втором – распространяется на два и более органа. АЗ, при которых поражается преимущественно один орган, называют органоспецифическими. Если при АЗ вовлекается в патологический процесс два и более органа, то его относят к
органонеспецифическим (таб. 4). Хотя во многом это деление условно, оно широко применяется в клинической практике.
Таблица 2. Органоспецифические и органонеспецифические АЗ.
Органоспецифические АЗ |
|
|
|
||
|
|
|
Органонеспецифические |
||
пораженный |
|
|
|||
заболевание |
|
АЗ |
|
||
|
|
|
|||
орган |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
щитовидная |
тиреоидит |
Хашимото, |
системная |
красная |
|
диффузный |
|
||||
железа |
|
волчанка |
|
||
тиреотоксический зоб |
|
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
нервная система |
рассеянный склероз |
ревматоидный артрит |
|||
|
|
|
|
||
поджелудочная |
инсулин-зависимый |
синдром Шегрена |
|
||
железа |
сахарный диабет |
|
|||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
желудок |
аутоиммунная |
|
системная склеродермия |
||
пернициозная анемия |
|||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
||
надпочечники |
аутоиммунная болезнь |
дерматомиозит |
|
||
Аддисона (гипокортицизм) |
|
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
кровь |
аутоиммунные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|