методичка

ТЕМА 4: «БОЛЬ В ПРОМЕЖНОСТИ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ»

Актуальность темы

Воспалительные заболевания прямой и ободочной кишок - явление нередкое, с которыми ежедневно сталкиваются врачи различных специальностей: терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, проктологи, хирурги, венерологи.

При профилактических осмотрах населения на 1000 практически здоровых людей проявляется по данным разных авторов от 5 до 30 больных с различными воспалительными заболеваниями прямой кишки, причем среди лиц трудоспособного возраста этот показатель колеблется от 6,1 до 22.4%.

Одним из часто встречающихся воспалительных заболеваний прямой кишки является острый и хронический парапроктит.

После обычного вскрытия гнойника при остром парапроктите в 50-100% больных в следующем формируются свищи прямой кишки. Рецидивы свищей прямой кишки развиваются в 15-30% больных, оперированных по поводу хронического парапроктита, а в 4,9-33% больных парапроктитами отмечается недостаточность анального сфинктера заднего прохода разной степени.

Результат заболевания, в первую очередь, зависит от своевременного диагноза и правильного выполнения оперативного вмешательства. Ранняя диагностика острого парапроктита требует от врача любой специальности четкого знания симптомов заболевания, овладение методикой обследования этой категории больных.

Мужчины болеют парапроктитами чаще, чем женщины, это соотношение по данным разных авторов, колеблется от 1,5:1, до 4,7:1. Парапроктит заболевания взрослых. По данным А.М.Аминева около 90% больных были в возрасте 20-60 лет. Однако в литературе имеются описания острого и хронического парапроктита у детей.

Цели обучения

Общая цель – Уметь установить предварительный диагноз и определить тактику ведения больного с различными воспалительными заболеваниями прямой кишки.

Конкретные цели - уметь:

1.На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, распознать ведущие симптомы воспалительных заболеваний прямой кишки.

2.Определить комплекс необходимых дополнительных обследований и выявить наиболее информативные признаки дополнительных методов обследования при острых воспалительных заболеваниях прямой кишки и перианальной области.

3.Проводить дифференциальную диагностику на основании дифференциальнодиагностического алгоритма.

4.Установить предварительный диагноз при разных воспалительных заболеваниях прямой кишки и определить тактику ведения больного.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний Исходный уровень знаний – уметь:

1.Собрать анамнез, жалобы, провести объективное обследование и интерпретировать полученные при этом данные при типичной клинической картине разных воспалительных заболеваниях прямой кишки (кафедра общей хирургии № 1, кафедра общей хирургии № 2, кафедра хирургии им. проф. Овнатаняна К.Т.).

2.Составить план, определить необходимость, объём и последовательность методов дополнительного обследования и интерпретировать их результаты при типичной клинической картине различных воспалительных заболеваниях прямой кишки (кафедра хирургии им. проф. Овнатаняна К.Т., кафедра хирургии им. В.М. Богославского).

3.Выделять ведущие симптомы при различных воспалительных заболеваниях прямой кишки (кафедра хирургии им. В.М. Богославского).

4. Определить общие принципы лечения больных с различными воспалительными заболеваниями прямой кишки (кафедра хирургии им. проф. Овнатаняна К.Т., кафедра хирургии им. В.М. Богославского).

Задания для проверки исходного уровня

1.У больного, 24 лет, страдающего запорами в течение 8 лет, после акта дефекации появилась резкая боль в анальном канале. В кале нашел обильную примесь красной крови, подобных болей раньше не было. Самостоятельно в области заднепроходного отверстия нашел опухолевидное образование до 3 см в диаметре, резко болезненное. Выражен спазм сфинктера. Температура тела 36.6 С, Лейкоциты крови 910/л.

Чем обусловлена боль в анальном канале? А. Давностью заболевания; В. Сфинктероспазмом; С. Размерами образования;

D. Лейкоцитозом;

Е. Примесью крови в кале.

2.Больной 24 лет, жалуется на наличие свищевого отверстия в перианальной области с серозно-гнойным отделяемым. 3 года назад перенес острый парапроктит. Гнойник был раскрыт в местной больнице. В течение всего года свищевое отверстие не закрывалось. Кожные покровы вокруг свища обычного цвета, имеется мацерация кожи, задержки и нарушений мочеиспускания нет. Температура тела 36,4 С Лейкоциты крови 7,4 Г/л.

Какое дополнительное исследование необходимо провести? А. Ирригоскопию В. Компьютерная томография

С. УЗИ органов брюшной полости D. Фиброколоноскопию

Е. Фистулографию

3.Больной 24 лет, который страдает в течение 8 лет запорами, обратился к хирургу с жалобами на боли в области заднепроходного отверстия, которые усиливаются после акта дефекации. Периодически наблюдалась задержка мочеиспускания. Болеет 3 суток. Заболевание началось с незначительных болей в перианальной области. Боли постепенно развивались. На 3-и сутки заболевания определился в области заднепроходного отверстия плотный, резко болезненный инфильтрат до 3 см в диаметре. Выражен спазм сфинктера. Температура тела 38,6 С, Лейкоциты крови 14,1х 10 в 1 мкл.

Укажите ведущий клинический симптом: А. Давность заболевания; В. Наличие болезненного инфильтрата; С. Гипертермия;

D. Запоры в анамнезе; Е. Сфинктероспазм.

4.У больного 38 лет, в течение трех последних лет периодически в перианальной области и в межягодичной складке самостоятельно раскрывались небольших размеров безболезненные гнойники. К врачам не обращался. Объективно: на промежности, в межягодичной складке определяются множественные свищевые ходы с серозно-гнойным отделяемым. Кожа в этой области с синюшным оттенком и множеством звездчатых рубцов. Пальпация безболезненна.

Больному показано:

А. Экстренная операция; В. Лаваж кишечника; С. Плановая операция;

9. Клиническая колопроктология: Руководство для врачей / П.Г. Кондратенко, Н.Б. Губергриц, Ф.Э. Элин, Н.Л.Смирнов. – Донецк, 2006. – 385 с.

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы

1. Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО

http://distance.dnmu.ru

2. Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М.

ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru

3.ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru

4.Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru

5.Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/

6.Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml

Ориентировочная основа деятельности

1.Алгоритм дифференциальной диагностики острой боли в промежности (приложение № 2)

2.Алгоритм дифференциальной диагностики хронической боли в промежности (приложение № 3).

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения

1. У больного 3 дня назад появилась боль пульсирующего характера в прямой кишке, повышение температуры тела, общая слабость. Пальпаторно: локальная болезненность в анальной области на 6 часах по условному циферблату. При пальцевом исследовании прямой кишки болезненный инфильтрат, который пальпируется не выше гребешковой линии.

Укажите ведущий симптом заболевания: А. Давность заболевания; В. Боль при пальпации на 6 часы у.ц.;

С. Пальпируемый инфильтрат; D. Пульсирующий характер боли; Е. Гипертермия.

Эталон ответа: C.

2. У водителя транспорта, который страдает запорами, во время акта дефекации появилась обильная примесь красной крови в кале (струей). Кровотечение остановилось после прикладывания к промежности кусочков льда.

Укажите наиболее информативный дополнительный метод исследования для уточнения диагноза.

А. Ирригография; В. Колоноскопия;

С. Ректороманоскопия;

D. УЗИ органов малого таза; Е. КТ

Эталон ответа: C.

3. У молодой женщины после акта дефекации в перианальной области появилось опухолевидное образование багряно-синюшного цвета, резко болезненное при пальпации. Кожа над ними не изменена. Исследование прямой кишки резко болезненное из-за выраженного спазма. Температура тела нормальная.

При установке предварительного диагноза наиболее достоверным дифференциально диагностическим признаком острого тромбофлебита внешнего геморроидального узла являются:

А. Связь заболевания с актом дефекации; В. Сфинктероспазм; С. Цвет опухолевидного образования;

D. Отсутствие изменений кожи; Е. Боль при осмотре.

Эталон ответа подготовить самостоятельно.

4. У женщины 48 лет в перианальной области появилось опухолевидное образование, резко болезненное при пальпации. Кожа над ним гиперемирована. Температура тела 38,0град. Появилось некоторое затруднение при мочеиспускании.

Сформулируйте предварительный диагноз А. Промежностная грыжа В. Острый парапроктит.

С. Острый бартолинит.

D. Тромбофлебит внешнего геморроидального узла. Е. Специфическое поражение прямой кишки.

Эталон ответа подготовить самостоятельно.

5. Молодой человек, длительное время страдает внутренним геморроем. Заболевание связывает с длительным занятием спортом. В последние месяцы геморроидальные узлы выпадают не только во время акта дефекации, но и при малейшей физической нагрузке и кашле.

Определите наиболее рациональную лечебную тактику: А. Склерозирующая терапия узлов В. Криодеструкция узлов С. Перевязка узлов

D. Циркулярное иссечение узлов

Е. Иссечение узлов с перевязкой артерий

Эталон ответа подготовить самостоятельно.

Краткие методические указания по работе на практическом занятии

Занятия начинаются с проверки исходного уровня знаний студентов с помощью решения тестовых заданий, после чего студенты знакомятся с историями болезни, методами дополнительных обследований и больными, с изучаемой патологией в палатах и диагностических отделениях клиники. Следующий разбор курируемых больных проводится вместе с преподавателем в учебной комнате. Приобретение и коррекция преподавателем практических навыков и умений студентов проводится в операционных и перевязочных кабинетах клиники. С целью закрепления изученного материала проводится итоговый тестовый контроль по теме занятия. Обсуждаются результаты. Подводится итог занятия.

Приложение № 1.

ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙСТРУКТУРЫ ТЕМЫ «БОЛЬ В ПРОМЕЖНОСТИ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ»

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Приложение № 2

Алгоритм дифференциальной диагностики острой боли в промежности

Приложение № 3

Алгоритм дифференциальной диагностики хронической боли в промежности