Ортодонтия

1. Анатомо-физиологические особенности зубочелюстной системы у детей с молочным прикусом, сроки прорезывания молочных зубов.

У детей анатомо-физиологические особенности зубочелюстной системы заключаются в ее непрерывном развитии и перестройке. Рост челюстных костей, прорезывание, формирование и рассасывание корней молочных зубов, имеющих тесную связь с развивающимися зачатками постоянных зубов, высокая реактивность детского организма - все это создает свои особенности, свойственные детскому организму, и требует специального изучения клиники и лечения применительно к растущему организму. Развитие жевательного аппарата ребенка делят на 3 периода, каждый из которых имеет свои особенности: первый - период молочных зубов, второй - смены зубов, третий - постоянных зубов. Первый период. Закладка и формирование коронки молочных зубов происходят еще во внутриутробном периоде. У новорожденного ребенка в полости рта отсутствуют зубы. Границей между преддверием и собственно полостью рта являются десневые валики, плотно смыкающиеся друг с другом. В шестимесячном возрасте начинают прорезываться молочные Прорезывание зубов - это физиологический процесс, который при нормальных условиях протекает без каких-либо расстройств. У человека наблюдается два прорезывания, или одна смена зубов. Первое прорезывание начинается с 6 месяцев и заканчивается к 3 годам. Первый признак начинающегося прорезывания зуба - появление на крае десневого валика возвышения, называемого зубным холмиком. Зубной холмик появляется вследствие давления на слизистую оболочку прорезывающегося зуба. Слизистая оболочка в этом месте сдавливается, бледнеет, атрофируется и, истончаясь, прорывается, обнажая коронку зуба. Появление всей коронки (до шейки зуба) над поверхностью десны называется полным прорезыванием. По мере прорезывания зуба образуется десневой край, эпителий которого срастается с насмитовой оболочкой эмали зуба. Там, где эпителий отходит от поверхности эмали, возникает дно зубодесневого кармана. Признаки физиологического прорезывания зубов: прорезывание зубов в определенные сроки, парность прорезывания и определенная последовательность. Сроки и определенная последовательность прорезывания зубов установлены на основании многочисленных наблюдений. Парное прорезывание означает одновременное появление одноименных зубов правой и левой стороны. Появлению молочных зубов часто предшествуют «зуд» десен и слюнотечение. «Зуд» десен объясняется давлением растущего зуба на чувствительные нервные окончания. Слюнотечение связано с физиологией ребенка в 6 месяцев: увеличение продукции слюнных желез, неглубокое дно полости рта и то, что к 6 месяцам ребенку впервые начинают придавать вертикальное положение, а регулировать заглатывание слюны он еще не научился - это и приводит к вытеканию слюны из полости рта. Сроки прорезывания зубов: в 6-8 месяцев прорезываются центральные резцы; в 8-12 месяцев - боковые резцы, в 12-16 месяцев - первые моляры, в 16-20 месяцев - клыки, в 20-30 месяцев - вторые моляры. Прорезываются симметрично одноименные зубы справа и слева. Первыми всегда прорезываются зубы нижней челюсти, а затем появляются одноименные зубы на верхней челюсти. Исключение составляют четвертые зубы. В этом случае сначала появляются зубы на верхней, а затем на нижней челюсти. Молочный прикус ребенка состоит из 4 резцов, 2 клыков и 4 моляров на каждой челюсти. Премоляры в молочном прикусе отсутствуют. Всего в молочном прикусе 20 зубов. Механизм прорезывания зубов окончательно не выяснен. Длительное время прорезывание зубов старались свести к чисто-механическому процессу. Так, была предложена «корневая теория», согласно которой коронка зуба движется к поверхности слизистой оболочки благодаря усиленному росту корня. Однако часто наблюдаются случаи, когда прорезываются зубы, развитие корней которых уже закончилось или корни которых еще не сформировались; эти явления не могут быть объяснены «корневой теорией» и говорят о ее несостоятельности. Согласно точке зрения Г. В. Ясвоина, причина прорезывания зуба заключается в дифференцирующейся ткани зубного сосочка. Дифференцирование и развитие клеток повышают давление внутри зубного зачатка, что и заставляет зуб двигаться по пути наименьшего сопротивления - к свободному краю десны. Наибольший интерес представляет точка зрения Ландсбергера, согласно которой в процессе своего развития зуб не движется и не выходит из соприкосновения с окружающими тканями. Движение зуба - кажущееся явление. Прорезывание зуба сопровождается двумя противоположными явлениями: а) рассасыванием части костной ткани альвеолы, отделяющей зуб от слизистой оболочки; б) построением костного вещества между телом челюсти и растущим корнем. Прорезывание зубов является выражением роста, развития организма и происходит наряду с ростом, развитием и соответствующей перестройкой тканей. Поэтому при рассмотрении механизма и причин прорезывания зуба необходимо учитывать все факты. Возможно, что перестройка кости и повышение давления внутри зачатка зуба являются основной причиной, а рост корня - вспомогательным фактором. Общее состояние организма оказывает влияние на формирование и сроки прорезывания зубов. К расстройствам прорезывания зубов можно отнести раннее или, наоборот, более позднее прорезывание, нарушение парности и последовательности в прорезывании. Отсутствие зубов в прикусе может быть обусловлено двумя причинами: ретенцией и адентией. Ретенция - задержка прорезывания. Чаще она наблюдается у зубов постоянного прикуса. Она может быть частичной (когда прорезалась часть коронки, а другая часть осталась прикрытой слизистой оболочкой) и полной - зуб сформирован, лежит в челюсти, но не прорезывается. Причины ретенции: а) неправильное или очень глубокое расположение зачатка; б) задержка выпадения и раннее удаление молочного зуба. Ретенция чаще всего наблюдается на зубах мудрости, клыках и боковых резцах верхней челюсти. Задержка прорезывания других зубов наблюдается довольно редко. Ретенированные зубы, оказывая давление на соседний зуб, могут явиться причиной невралгических болей. Адентия - отсутствие зуба в зубном ряду и в челюсти. Адентия может быть частичной и полной. Причиной частичной адентии (отсутствие одного или нескольких зубов) может быть гибель зачатка постоянного зуба вследствие распространения бывшего воспалительного процесса в периодонте молочного зуба на зачаток постоянного, недостаточность минерализации зачатков зубов в период их формирования и другие причины. Полная адентия встречается крайне редко и является следствием повреждения зубных зачатков во внутриутробном периоде жизни. Кроме уменьшения количества зубов в зубном ряду, может наблюдаться и увеличение, когда появляются так называемые сверхкомплектные зубы. Часто они имеют шиловидную форму и прорезываются вне зубного ряда, например в сторону щеки, неба, в полость носа и т. д. В клинике молочные зубы обозначают римскими цифрами. Когда у ребенка идет смена зубов и прикус становится смешанным, мы, обозначая молочные зубы римскими цифрами, а постоянные - арабскими, легко можем следить за происходящей сменой зубов и, глядя в историю болезни, знать, какой зуб (молочный или постоянный) подвергается лечению. Прорезавшиеся молочные зубы имеют еще не сформированные корни. Формирование корней заканчивается значительно позже их прорезывания и происходит в той же последовательности, что и прорезывание зубов. Сроки формирования корней. Группа резцов заканчивает формирование корней к 2 годам, группа моляров - к 4 годам и группа клыков - к 5 годам. Молочные зубы играют большую роль в развитии организма ребенка. Хорошее разжевывание пищи в полости рта обеспечивает хорошее ее переваривание в желудке и полноценное усвоение в кишечнике. Нормальная работа желудочно-кишечного тракта требует минимума питательных веществ, необходимых для поддержания растущего организма, не создавая перегрузки желудочно-кишечного тракта. Молочные зубы оказывают влияние на развитие жевательных мышц и структуру челюстных костей. С помощью молочных зубов ребенок впервые овладевает речью, следовательно, они нужны для произношения звуков. К особенностям строения молочных зубов следует отнести меньшую толщину эмалевого покрова и дентина по сравнению с постоянными зубами. Дентин менее кальцифицирован, а поэтому и более податлив при работе бором, что создает угрозу случайного вскрытия полости зуба при лечении среднего и особенно глубокого кариеса. Дентинные канальцы более широкие, поэтому кариозный процесс течет быстрее. К патологии прорезывания молочных зубов относят раннее и позднее прорезывание, адентию и образование гематомы. Раннее прорезывание чаще наблюдается у нижних центральных резцов. Иногда дети рождаются с уже прорезавшимися зубами. Корни таких зубов слабо развиты, часто бывают укреплены только в слизистой оболочке. При сосании может происходить травма соска груди матери, приводящая к маститу, а также к травме уздечки и самого языка, где образуется пролежневая язва. Такие зубы рекомендуют удалять (если они слабо укреплены) или стачивать их режущий край. При хорошем укреплении рано прорезавшихся зубов удаление их может привести к профузному кровотечению. Позднее прорезывание зубов может быть связано с недостаточным питанием, перенесенными заболеваниями (рахит и др.). Недостаток в пище ребенка необходимых белков, витаминов и минеральных солей может повлечь за собой патологию прорезывания (нарушение сроков, парности и последовательности, аномалии развития зубов). Перенесенные заболевания в раннем детском возрасте (рахит, длительные желудочно-кишечные расстройства, инфекционные и другие заболевания, особенно перенесенные в тяжелой форме) могут явиться причиной запоздалого прорезывания зубов, гипоплазии эмали. Адентия, или отсутствие зачатков молочных зубов, встречается крайне редко и связана с пороком развития или повреждением зачатков одного или нескольких молочных зубов. Образование гематомы на краю десневого валика также встречается довольно редко. Клинически при этом наблюдается появление на краю десневого валика довольно напряженного пузырька, имеющего багрово-красный или синюшный оттенок. При пункции из него изливается кровянистое содержимое, пузырек спадает, а через некоторое время (2-3 недели) на этом месте показывается режущий край прорезывающегося зуба. Такие гематомы чаще образуются во фронтальном отделе челюсти. Причиной этого, по-видимому, являются сосудистые расстройства, связанные с прорезыванием зуба. Второй период. С 4-летнего возраста между молочными зубами появляются промежутки - физиологические диастемы, что указывает на правильное развитие зубочелюстной системы ребенка.   Срок службы молочных зубов в сформированном состоянии небольшой; для каждой группы зубов он в среднем равен 3 годам. Моменту появления постоянных зубов предшествует процесс физиологического рассасывания корней молочных зубов, так как зачатки постоянных зубов заложены с язычной или небной поверхности по отношению к корням молочных зубов, то и рассасывание начинается с той поверхности корня молочного зуба, где ближе всего прилежит зачаток постоянного зуба. Рассасывание однокорневых зубов начинается с небной поверхности у верхних зубов и с язычной поверхности у нижних зубов. Зачатки постоянных многокорневых зубов лежат между корнями молочных зубов, поэтому рассасывание корней молочных много корневых зубов начинается с поверхности, обращенной к межкорневому промежутку. У верхних моляров в первую очередь рассасываются щечные корни, особенно задний щечный корень, а у нижних более быстро рассасывается задний корень. Следовательно, рассасывание небного корня на верхней челюсти и переднего на нижней несколько запаздывает. Это необходимо знать при удалении молочных зубов во избежание перелома еще не рассосавшегося корня. Тесная взаимосвязь рассасывающихся корней молочных зубов с развивающимися зачатками постоянных заставляет подходить к лечению молочных зубов с особой осторожностью. Погрешности при лечении могут привести к повреждению и гибели зачатка постоянного зуба и осложнениям со стороны общего состояния ребенка. Рассасывание корней молочных зубов происходит медленно, в среднем 2-3 года, и заканчивается к началу смены зубов, т. е. к началу прорезывания постоянных зубов. Знание сроков формирования и рассасывания корней крайне необходимо в практике зубоврачевания. Третий период характеризуется появлением первых постоянных зубов и началом замены молочных зубов на постоянные. Механизм смены молочных зубов на постоянные представляется следующим образом. Зачаток постоянного зуба отделен от корня молочного тонкой костной пластинкой. С развитием зачатка постоянного зуба последний начинает давить на костную перегородку. В окружающей соединительной ткани появляются остеокласты, которые и разрушают эту перегородку. Далее процесс начинает идти с двух сторон - с поверхности корня с помощью остеокластов и со стороны пульпы. Пульпа молочного зуба постепенно превращается в грануляционную ткань, богатую кровеносными сосудами и остеокластами, которая разрушает дентин. Процесс заканчивается полным рассасыванием корней молочных зубов, оставляя одну коронку, которую легко удаляют иногда сами дети или выталкивает растущий постоянный зуб. Прорезывание постоянных зубов не сопровождается какими-либо болезненными изменениями со стороны организма ребенка, как это наблюдается в период прорезывания молочных зубов. Исключение составляют зубы мудрости, которые прорезываются в возрасте от 17 до 25 лет и старше. Первым постоянным зубом, появляющимся в челюсти и не имеющим себе предшественника, является шестой по счету от средней линии зуб, или первый моляр. Он прорезывается позади молочных моляров. Далее начинается смена молочных зубов на постоянные. Она идет в той же последовательности, как шло прорезывание молочных зубов, т. е. первыми сменяются нижние, затем верхние центральные резцы, далее боковые резцы, затем на месте первых молочных моляров прорезываются первые постоянные премоляры, вначале на верхней челюсти, а затем на нижней, далее следуют клыки, вторые премоляры на месте бывших вторых молочных моляров и вторые постоянные моляры. Сроки прорезывания восьмых зубов (третий моляр) непостоянны, да и само присутствие восьмого зуба в челюсти также непостоянно. У некоторых людей восьмые зубы отсутствуют и это не считается аномалией. Формирование корней у постоянных зубов длится несколько дольше, чем у молочных. Формирование центральных и боковых резцов и первого постоянного моляра заканчивается к 10 годам, премоляров - к 12 годам, клыков - к 13 годам, вторых моляров - к 15 годам.

2. Аномалии зубных рядов в вертикальном направлении,зубо-альвеолярное удлинение и укорочение.

Аномалии зубных рядов в вертикальном направлении определяют по отношению к окклюзионной плоскости. Согласно определению А. М. Шварца окклюзионная плоскость проходит по щечным буграм контактирующих моляров и середину резцового перекрытия в области центральных резцов.

Среди аномалий зубных рядов в вертикальной плоскости выделяют:

• Дентоальвеолярное укорочение во фронтальном участке верхнего зубного ряда;

• Дентоальвеолярное укорочение в боковом участке верхнего зубного ряда;

• Дентоальвеолярное укорочение во фронтальном участке нижнего зубного ряда;

• Дентоальвеолярное укорочение в боковом участке нижнего зубного ряда;

• Дентоальвеолярное удлинение во фронтальном участке верхнего зубного ряда;

• Дентоальвеолярное укорочение в боковом участке верхнего зубного ряда;

• Дентоальвеолярное укорочение во фронтальном участке нижнего зубного ряда;

• Дентоальвеолярное укорочение в боковом участке нижнего зубного ряда;

Данные аномалии могут быть вызваны неполным прорезыванием зубов, кариозным или некариозным поражением твердых тканей зубов, в том числе неравномерная их стираемость, ранняя потеря временных моляров, первых постоянных моляров или других боковых зубов; вредными привычками и другими нарушениями функций зубочелюстной системы, механическим препятствием на пути прорезывания зуба (одонтома, сверхкомплектный зуб и др.), нарушением формирования корня зуба или альвеолярного отростка и другими причинами. Инфрапозиция верхних зубов или супрапозиция нижних зубов может возникать после ранней потери противостоящих зубов, при частичной адентии, в результате тесного положения передних зубов, как последствия травмы, глубокого прикуса.Вредные привычки сосания и прикусывания пальцев, различных предметов вызывают отклонение передних зубов, нарушение их проксимальных контактов с противостоящими зубами, что приводит к снижению высоты прикуса, установлению первых постоянных моляров на неправильном окклюзионном уровне и недоразвитию альвеолярных отростков в боковых участках. Нарушение контактов между передними зубами обусловливает зубоальвеолярное удлинение в этой области. Изменению расположения передних зубов, потере их опоры и зубоальвеолярному удлинению способствуют нарушения функций дыхания, глотания, речи.

Те же последствия наступают в результате увеличения одного из зубных рядов при наличии сверхкомплектного зуба, диастемы, задержавшихся временных моляров, индивидуальной макродентии или уменьшения одно­го из зубных рядов при ретенции или адентии отдельных зубов (чаще вторых премоляров), микродентии на одной челюсти, нарушения последовательности смены верхних и нижних временных зубов или сроков прорезывания постоянных зубов.

Клинические проявления аномалий зубных рядов в вертикальной плоскости зависят от степени выраженности морфологических нарушений, локализации в пределах зубного ряда и этиологических факторов, повлекших за собой данные нарушения. Аномалии зубных рядов в вертикальной плоскости могут входить в симптомокомплекс не только вертикальных аномалий прикуса, но и сочетаться с сагиттальными аномалиями прикуса.

В таком случае лицевые признаки бывают выражены в виде укорочения нижней части лица, углубления супраментальной борозды, сопутствующих нарушений, характерных для дистального или мезиального прикуса.

Диагностику вертикальных аномалий начинают с осмотра. При этом обращают внимание на состояние преддверия, выраженность альвеолярных отростков в различных отделах зубных рядов, кривую Шпее.

Функциональные нарушения при дентоальвеолярном удлинении во фронтальном участке обоих зубных рядов тесно связаны с морфологическими и выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов, что нередко приводит к травмированию слизистой оболочки, возникновению и развитию заболеваний пародонта, стиранию режущих краев резцов и бугров других зубов.

Контрольно диагностические модели изучают в сагитальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях, выявляя возможные сочетания аномалий. Степень развития челюстей по вертикали (зубо - альвеолярная высота) определяется: в области передних зубов по перпендикуляру от режущих краев центральных резцов до плоскости основания соответствующей челюсти; в области боковых зубов по перпендикуляру от середины жевательной поверхности первых и вторых моляров до плоскости основания соответствующей челюсти. Аномалия развития челюстей в высоту отражается на длине нижней части лица, а также форме губоподбородочного углубления. Отношение верхушки корня к SрР плоскости: 6 ниже SрР плоскости, на ней или выше плоскости; 7 - ниже SрР плоскости, на ней или выше плоскости.

Лечение аномалий зубных рядов в вертикальной плоскости в различные возрастные периоды.

Основные задачи лечения: устранение причин, препятствующих зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов и разобщение их, создание препятствия для зубоальвеолярного удлинения в области передних зубов, исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов и их групп, нормализация положения нижней челюсти и роста челюстей. Нарушения устраняют различными способами и методами с учетом вызвавших их причин, периода формирования прикуса, его соответствия возрасту и полу пациента.В периоде временного прикуса рекомендуется приучать детей к жеванию твердой пищи (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб и др.), что стимулирует нормальное развитие челюстей, альвеолярных отростков и зубных рядов. В случае кариозного разрушения коронок временных моляров подлежат восста­новлению, что достигают с помощью пломб, вкладок, восста­новительных коронок. При наличии вредных привычек (сосание пальцев, губ, различных предметов, втягивание щек в полость рта и их прикусывание боковыми зубами) важно отучать детей от них в раннем возрасте. С этой целью применяют вестибу­лярные пластинки. В случае неправильного прикрепления уздеч­ки языка делают пластическую операцию. Правильная функция языка предупреждает нарушение развития зубных дуг и челюстей и способствует нормализации глубины резцового перекрытия. Рано потерянные временные моляры подлежат замещению съемными протезами с целью профилактики глубокого резцового перекрытия.

Можно повысить прикус на искусственных боковых зубах, обеспечив контакт режущих краев нижних передних зубов с накусочной площадкой протеза для верхней челюсти. При возникновении и развитии сагиттальных аномалий прикуса следует рекомендовать вестибулярную пластинку с накусочной площадкой для резцов, которой пользуются во время сна, и лечебную гимнастику для нормализации функции мышц, окружающих зубные ряды, и улучшения осанки.В конечном периоде временного и раннем периоде сменного прикусов, т. е. от 5,5 года до 9 лет, следует начинать активное ортодонтическое лечение. Разобщение боковых зубов в этом возрастном периоде при прорезывании первых постоянных моляров способствует зубоальвеолярному удлинению до соприкосновения с противостоящими зубами, в связи с чем глубина резцового перекрытия уменьшается. Для разобщения боковых зубов может быть использо­вана съемная пластинка для верхней челюсти с накусочной площадкой для упора нижних передних зубов, кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями. Пластинку с накусочной площадкой формируют из воска на модели верхней челюсти, делая утолщение в переднем ее участке, которое должно разобщить боковые зубы на 2 мм выше физиологического покоя. Пластинку фиксируют кламмерами, вестибулярными дугами и другими приспособлениями. Для устранения смещения нижней челюсти вперед или в сторону накусочную площадку делают не гладкую, а с отпечатками режущих краев резцов и бугров клыков противоположной челюсти. В случае сужения верхней зубной дуги, отсутствия физиологических трем между передни­ми зубами, тесного их расположения перед сменой временных резцов постоянными в описанной пластинке может быть ук­реплен расширяющий винт или пружина.При дентоальвеолярном укорочении в боковых участках зубных рядов в перио раннего сменного прикуса целесообразно применять аппарат Андрезена-Гойпля, который позволяет осуществлять перемещение боковых зубов друг на встречу другу за счет разобщения прикуса.При дентоальвеолярном удлинении в боковых участках зубных рядов применяют аппарат Френкеля 4 типа, в конструкцию которого входят металлические окклюзионные накладки для вколачивания боковых зубов.Лечение аномалий зубных рядов в вертикальной плоскости в период позднего сменного и постоянного прикуса.В период постоянного прикуса для дентоальвеолярного погружения фо фронтальном участке верхнего зубного ряда используют аппарат Ф. Я. Хорошилкиной и С. X. Агаджаняном. Аппарат оказывает давление на верхние резцы в вертикаль­ном направлении, под непрерывным воздействием резиновой тяги. При этом достигаются постоянное воздействие на верхние резцы в вертикальном направлении, зубоальвеолярное укоро­чение в этой области, уменьшение глубины прикуса, сокра­щение сроков лечения. Исключается небный наклон верхних резцов и связанное с ним нежелательное углубление резцового перекрытия в процессе лечения. Повышается устойчивость базиса аппарата, так как он плотно прилегает к нижним передним зубам в виде каппы. Звукопроизношение и глотание не затруднены, поскольку аппарат расположен на нижней челюсти; облегчается гигиена полости рта. Эффективные результаты дают применяемые экспансивные дуги Энгля, которые могут использоваться для дентоальвеолярного погружения и для дентоальвеолярного вколачивания в зависимости от того, как изогнута дуга (выше или ниже окклюзионной плоскости). Возможно использование стационарных дуг Энгля, фиксированных на обоих зубных рядах с наложенной межчелюстной эластической тягой. При этом в комплексе с аппаратами Энгля используют пластиночные аппараты с окклюзионными накладками для разобщения прикуса во фронтальном или боковом участках. Если накусочная площадка расположена в боковом участке, то разобщение прикуса достигается во фронтальном участке и поэтому при использовании межчелюстной тяги возможно дентоальвеоолярное удлинение. При локализации окклюзионных накладок в боковом участке все происходит с точностью до наоборот.

Для дентоальвеолярного удлинения во фронтальном участке зубных рядов возможно использование аппарата Гербста- Кожокару. Применение внеротовых аппаратов в комплексном лечении аномалий зубных рядов в вертикальной плоскости усиливает терапевтический эффект. За счет этих аппаратов возможно торможение вертикального роста альвеолярных отростков (и челюстей вцелом). Так используют шапочки с подбородочной пращой и внеротовой вертикальной резиновой тягой, лицевую дугу с вертикальной тягой и др. Их применение эффективно в период активного челюстного роста (в конечном периоде сменного и начальном периоде посто­янного прикуса).

3. Аномалии зубных рядов всагиттальном направлении: удлинение, укорочение.

Удлиненные зубные ряды. Удлиненные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего отрезка. Причинами таких аномалий могут быть:

1) нарушения функций - носового дыхания, глотания (сохранившийся инфантильный тип глотания), артикуляции языка во время функции речи;

2) нарушения двигательных реакций - сосание пальцев, языка, губы и др. посторонних предметов;

3) анатомическая предрасположенность - наличие в зубном ряду одного и более сверхкомплектных зубов, сохранившихся временных зубов при наличии всех комплектных, наличие диастем и «трем приматов» и др.

В большинстве случаев передние зубы выступают из под губы и отсутствуют контакты между ними, формируется сагиттальная щель различных размеров в зависимости от этиологического фактора и продолжительности его воздействия. В младшем возрасте, в период временного прикуса, устранение вредных привычек, нормализация функций зубочелюстной системы способстввуют саморегуляции возникших нарушений. По показаниям могут применяться вестибулярные пластинки (пластинка Шонхера), регуляторы функции Френкеля, активатор Андрезена - Гойпля, отркрытый активатор Кламта и др.В период сменного и постоянного прикуса, кроме перечисленных мероприятий, применяют ортодонтические аппараты с различными видами назубных дуг для ретракции передних зубов, по показаниям удаляют отдельные зубы. Для укорочения зубного ряда используются механически действующие ортодонтические аппараты с межчелюстной и внеротовой тягой, съемный пластиночный аппарат с расширяющим винтом и вестибулярной дугой, фиксирующиеся на молярах кламмерами Адамса или Шварца.Хороший лечебный результат достигается применением несъемных дуговых аппаратов, в том числе эджуайз - техники. Протрузию зубов устраняют дугой с закрывающимися петлями. На противоположной челюсти можно укрепить оральную (лигвальную) дугу, соединенную с опорными коронками или кольцами на моляры, на вестибулярной поверхности которых припаивают крючки для фиксации резиновых колец, обеспечивающих межчелюстную тягу.

Укороченные зубные ряды. Укороченные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего участка. Укорочение зубного ряда может быть следствием аномалий формы, величины, числа и расположения зубов, недоразвития челюсти, вредных привычек сосания или прикусывания губы, языка или каких - либо других посторонних предметов. Укорочение зубного ряда вследствие медиального смещения премоляров и моляров может быть обусловлено несколькими причинами: 1) кариозным разрушением проксимальных поверхностей коронок зубов, 2) ранней потерей временных или постоянных зубов, 3) частичной адентией, 4) ретенцией зубов, 5) неправильным расположением зачатков постоянных зубов или их прорезыванием вне зубной дуги.

Нередко наблюдается скученное положение зубов, вытеснение отдельных зубов из зубного ряда, чаще в оральном направлении, ретенция некоторых зубов (чаще клыков и вторых премоляров). Нарушение может быть односторонним или двухсторонним. Отмечается западение губы, при глубоком резцовом перекрытии - укорочение нижней трети лица. Укороченный нижний зубной ряд нередко наблюдается при дистальном прикусе, укороченный верхний зубной ряд - при мезиальном.С целью лечения применяют съемные ортодонтические аппараты: пластиночные аппараты Шварца с винтами, пружинами, лингвальными дугами и другими приспособлениями, а также секторальными распилами.При раскручивании винта в пластинке с секторальным распилом происходит вестибулярное отклонение резцов и дистальное перемещение боковых зубов под воздействием прилегающих к ним выступов пластмассового базиса, кламмеров и других приспособлений. Длинную ось винта устанавливают в направлении перемещения зубов. Распил производят на уровне середины коронок клыков. При выпиливании сектора в пластмассе, равного ширине коронок перемещаемых зубов важно следить за тем, чтобы стороны распила были параллельными - это предупреждает заклинивание подвижного сектора при раскручивании винта. При прямом и открытом прикусе покрывают пластмассой оральную поверхность перемещаемых верхних передних зубов. При обратном резцовом перекрытии передние зубы разобщают с помощью окклюзионных накладок из пластмассы на боковые зубы. Секторальный распил в задне - боковом участке позволяет при достаточной опоре аппарата перемещать боковые зубы в дистальном направлении, а также в дистально - вестибулярном, оральном, что зависит от расположения продольной оси винта. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении, т.е. в сторону более широкой части зубной дуги, способствует не только удлиннению, но и расширению верхнего зубного ряда.Для удлиннения зубных рядов за счет дистального перемещения боковых зубов делают пластиночный аппарат с двумя винтами. Располагают их, по показаниям, между клыками и первыми премолярами, между премолярами или между вторым премоляром и первым моляром, в зависимости от конкретной ситуации. После распиливания базиса аппарата образуется большой опорный сектор для передних зубов и два сектора меньших размеров для боковых зубов. Даной конструкцией ортодонтического аппарата можно осуществить как равномерное с обеих сторон, так и неравномерное удлинение зубного ряда. Активирование винтов аппарата рекомендуется осуществлять не одновременно, а поочередно, с перерывом в два дня. Такой режим активирования сохраняет условие большей площади точки опоры и меньшей - точки приложения силы, которые меняются между собой в зависимости от чередования срока активирования каждого винта.

Удлинение зубных рядов достигают также путем применения функционально - действующих аппаратов (активатор Андрезена - Гойпля, регулятор функции Френкеля и др.), стимулирующих рост челюсти в сагиттальном направлении. К этим аппаратам присоединяют винты, пружины, рычаги и другие приспособления для воздействия на отдельные зубы или на группы зубов.

Кроме съемных одно- и двучелюстных аппаратов для удлинения зубного ряда применяют несъемные аппараты Крозата, Герлинга - Гашимова, Каламкарова и др.

Для дистального перемещения клыков, премоляров и моляров эффективна эджуайз - техника в сочетании с раздвигающими зубы пружинами, а также межчелюстной тягой. Если показано удаление отдельных зубов, то после последнего возможно завершить лечение эджуайз – техникой.

Эффективен комбинированный несъемный аппарат, состоящий из колец на первые премоляры и первые моляры верхней челюсти с замковыми приспосблениями, секторальными дугами и пружинами растяжения, надетыми на эти дуги. К небной поверхности колец на первые премоляры припаивают отрезки проволоки, концы которых помещают в зубоальвеолярном пелоте, прилегающем к небной поверхности резцов. На пелоте делают накусочную площадку для резцов нижней челюсти. Сила действия пружин растяжения обеспечивает дистальное перемещение моляров и вестибулярное перемещение резцов.

В последние годы стали применять несъемные дуговые аппараты с фиксацией брекетов с небной поверхности коронок зубов. С этой же целью предложены специальные брекеты. Такие аппараты выполняют все необходимые функции, но имеют значительные преимущества с эстетической точки зрения, поскольку незаметны для окружающих.

Для двустороннего дистального перемещения верхних боковых зубов нередко применяют лицевую дугу с внеротовой опорой на затылке или на шее. Дистальное перемещение премолояров и моляров при постоянном прикусе (после окончания периода активного роста челюстных костей) представляет значительные трудности, в таких случаях удаление отдельных зубов может быть методом выбора.

4. Аномалии зубныз рядов в трансверзальном направлении: сужение, расширение.

Аномалийные формы зубных рядов в трансверзальной плоскости различают следующих видов: 1) V - образная, когда зубной ряд сужен в боковых отделах, поворот центральных, а иногда и боковых резцов вокруг продольной оси и выступающий передний участок; 2) трапециевидная, когда сужен зубной ряд в боковых отделах, а передний - уплощен; 3) общесуженный зубной ряд, когда и передние, и боковые зубы располагаются ближе к срединной плоскости, чем это должно быть в норме; 4) седловидная форма, когда сужение наиболее выражено в области второго премоляра и первого моляра; 5) асимметричная форма, когда расположение боковых зубов к срединной плоскости одной и другой стороны различное, 6) аномалии зубных рядов при наличии нескольких сверкомплектных зубов.

Суженные зубные ряды. Суженные зубные ряды характеризуются изменением их формы вследствие уменьшения расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Сужение верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединно - сагиттальному шву, нижнего - по отношению к срединной плоскости лица и челюсти. Основными этиологическими факторами сужения зубных рядов, альвеолярной дуги и апикального базиса является:

1) затрудненное носовое дыхание, преимущественное дыхание через рот;

2) сосание большого пальца, нескольких пальцев или посторонних предметов;

3) нарушение функции глотания, речи;

4) парафункции мимических и жевательных мышц и мышц языка.

Сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его короткой уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.

Вялое жевание или пережевывание пищи на одной стороне не оказывает стимулирующего действия на рост челюстных костей и является одним из этиологических факторов сужения зубных рядов. Суженные зубные ряды в свою очередь затрудняют боковые жевательные движения нижней челюсти и формируется «порочный круг», усугубляющий аномалию развития и формирования как зубных рядов, так и прикуса. Преждевременная потеря временных зубов, особенно моляров значительно снижает жевательное давление, которое является одним из основных факторов стимулирующих физиологическое и пропорциональное развитие челюстных костей, что также обуславливает их сужение.Общие заболевания организма - рахит, диспепсия, инфекционные и другие заболевания, влияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных рядов.Сужение зубных рядов часто может являться симптомом практически всех аномалий прикуса. Принято различать сужение зубной, альвеолярной и базальной дуг, что выявляется на контрольно - диагностических моделях челюстей.

Сужение зубных рядов может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов и с нарушением. Различают сужение зубных рядов с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученном их положением, с протрузией передних зубов и наличием диастемы и трем между ними. Из всех названных вариантов чаще наблюдается скученное положение передних зубов с поворотом некоторых зубов вокруг продольной оси, частичной или полной ретенцией отдельных зубов. Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения контрольно - диагностических моделей челюстей. Определяют ширину зубного ряда в области премоляров и моляров методом Пона с поправкой по Линдеру - Харту, методом Снагиной и ширину апикального базиса (по Howes). Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность зубных рядов и выбрать рациональный метод лечения.

При этом учитывают: 1) смыкание боковых зубов (по 1 , 2 и 3 классу Энгля); 2) сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной; 3) положение боковых зубов, т.е. является ли скученное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюсти или других причин; 4) завершился ли активный период роста челюстей; 5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуется предварительная компактостеотомия (хирургическо - ортодонтический метод), или только хирургический метод.

Лечение заключается в расширении зубных рядов и их апикального базиса, определении возможных вариантов установления отдельных зубов в правильное положение, определении ортодонтических показаний к удалению менее ценных в функциональном и эстетическом отношении зубов для создания места в зубном ряду или определения объема других хирургических вмешательств (пластика уздечек губы или языка, компактостеотомия и др.).

Расширение зубного ряда достигают с помощью различных конструкций съемных и несъемных ортодонтических аппаратов.

Съемные пластиночные расширяющие ортодонтические аппараты. Одним из первых ортодонтических аппаратов для расширения зубного ряда был предложен в 1882 г. Coffin - пластиночный аппарат с проволочной пружиной расположенной по центру базиса и сагиттальным распилом. В 1886 г. Kingslejy в базис ортодонтического аппарата ставить винт. А.Я. Шварц усовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционые дуги, различные пружины и приспособления для перемещения зубов. Калвелис Д.А. модифицировал расширяющую пружину Коффина. Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с винтом для равномерного расширения зубного ряда, в базис которого помещают расширяющий винт. В постоянном прикусе для экспансивного раскрытия срединного небного шва применяют скелетированные (больших и малых размеров) винты с замкнутым корпусом.Наибольшее сужение зубного ряда обычно наблюдается в области премоляров, поэтому при сагиттальном распиле базиса пластиночного аппарата винт устанавливают между премолярами. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5 - 0,7 мм. Распил базиса ориентируют на положение центральных резцов, на основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ. Пластиночный аппарат с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда. Асимметричного расширения зубного ряда достигают с помощью пластиночных аппаратов с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, при этом разобщают зубные ряды. С этой целью с противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов. Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении обе половины базиса расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти, кроме того, неравномерное расширение верхнего зубного ряда достигают пластиночным ортодонтическим аппаратом с одинарной или двойной пружиной Коффина или с бюгельной пружиной, а также с винтом и секторальным распилом базиса. Конструкция расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности. Нижние края базиса аппарата должны быть утолщены, так как во время припасовывания требуется спиливание пластмассы с внутренней поверхности.С целью лучшей фиксации пластиночного аппарата и предотвращения его соскальзывания в сторону дна полости рта рекомендуется проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. Винт следует раскручивать еженедельно на ¼ - ½ оборота (1 - 2 движения). Вместо винта для расширения зубных рядов можно применить пружину Кофина - одинарную или двойную. Пластинка с двумя пружинами Коффина служит для равномерного расширения верхнего зубного ряда Пружины изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 - 0,8 мм, концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают. Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата. Пружины активируют путем разгибания.Активно действующим элементом расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти является ортодонтический винт или пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Используют также стандартные пружины Коллера с W - образной петлей шириной 30 - 35 мм. При изготовлении бюгель пружины не покрывают пластмассой, он находится под нижнем краем базиса, отступя от него на 0,5 мм. Для расширения зубных рядов кроме съемных механически - и функционально действующих ортодонтических аппаратов и приспособлений применяют и несъемные.

Из несъемных аппаратов для расширения зубных рядов применяют аппарат Эйнсворта, балочный аппарат Симона, пружинящий аппарат Энгля, Бегг - технику, лингвальную дугу Мершона, Гербста, с вспомогательными пружинящими концами. Аппараты Норда, Дерихсвайлера, Бруна для ускоренного раскрытия срединного небного шва, капповый аппарат Левковича со съемными расширяющими пружинами и др.

Лингвальная дуга Мершона с фиксируется с помощью специальных замков припаянных на небной поверхности коронок или колец на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в области моляров и премоляров.

V - образная лингвальная дуга Гербста фиксируется с оральной поверхности коронок первых моляров и способна расширять зубной ряд в области моляров, премоляров и клыков.

В период постоянного прикуса в зависимости от степени тяжести суженного зубного ряда и апикального базиса выбирается один из следующих методов:

1. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм посравнению с индивидуальной нормой показано ортодонтическое лечение с применением пластиночных аппаратов с винтами или пружинами Коффина, Калвелиса или несъемных дуговых аппаратов.

2. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем на 5 мм

по сравнению с индивидуальной нормой показана сочетанное лечение - предварительная хирургическая подготовка в виде компактостеотомии или удаления зуба (зубов) и последующее ортодонтическое лечение.

3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и больше по сравнению с индивидуальной нормой (по Howes), проводится сочетанное лечение - удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение. При тяжелых формах сужения проводят раскрытие срединного небного шва при помощи несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов.

Первая группа - аппараты, предложенные Stenton, Schroder - Bousler, Nord, Левковича и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом.

К числу первых конструкций аппаратов, предназначенных для раскрытия небного шва, относят аппарат Норда, капповый аппарат с винтом Бруна, капповый аппарат Левковича с пружиной Коффина и др. Опорной частью таких аппаратов являются кольца или коронки на вторые премоляры и моляры, к которым с небной поверхности припаиваются штанги, прилегающие к первым премолярам и клыкам, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. При применении этого аппарата вся нагрузка передается на опорные зубы, что может приводить к перегрузке зубов.

Вторая группа - аппараты предложенные Derichsweiler, Chateau, Хорошилкиной и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, соединенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом из пластмассы, опирающимся на альвеолярный отросток.

При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы, что обеспечивает не только более равное распределение силы винта на зубы и альвеолярный отросток, но и изменению формы свода твердого неба.

Расширенные зубные ряды. Расширенные зубные ряды характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Основные этиологические факторы расширенных зубных рядов и их апикального базиса следующие:

1) При зубоальвеолярных формах - аномалийная закладка фолликулов зубов, вредные привычки, парафункция мышц челюстно - лицевой области, задержка физиологической смены зубов;

2) При гнатических формах - макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли, и др.

Расширенная зубная дуга наблюдается при нейтральном, дистальном или медиальном смыкании боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса. Встречается значительно реже, чем суженная. Расширенная зубная дуга может быть односторонним нарушением, двухсторонним, симметричным, асимметричным, на одной челюсти, на обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением.

Лечение может применяться ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной дуги применяют чаще механически - действующие одночелюстные дуговые аппараты Энгля, эджуайс-технику или кольца назубные дуги верхней и нижней челюстей с межчелюстной тягой. На стороне расширения дуги изгибают так, чтобы она оказывала давление на опорные и перемещаемые дуги в оральном направлении.

Для сужения верхнего зубного ряда применяют несъемный каркасный аппарат. Он состоит из опорных колец на верхние боковые зубы (чаще первые премоляры и моляры). С вестибулярной стороны к ним припаивают штанги, касающиеся коронок верхних боковых зубов и передающие на них давление в оральном направлении. С небной стороны к коронкам припаивают 3 - 4 отрезка расплющенной проволоки диаметром 1, 2 мм по средней линии неба, раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата должны отстоять от неба на 1 - 3 мм. Аппарат укрепляют на зубах с помощью фосфат - цемента или висфат - цемента.

Через сутки начинают скручивать (закручивать) винт, что приводит к оральному (к срединно - сагиттальной плоскости) дентоальвеолярному перемещению боковых фрагментов зубных рядов.

В случае применения функционально - действующих аппаратов, например, регулятора функции Френкеля, на стороне зубо - альвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и к альвеолярному отростку. При нарушении трансверзальных контактов между зубными рядами лечение соответствует принципу лечения перекрестного прикуса.

5. Аномалии количества и формы зубов.

К аномалиям количества зубов от­носятся увеличение (гиперодонтия), уменьшение (гиподонтия) или от­сутствие зубов (адентия) по сравне­нию с нормой.

Зубы, про­резавшиеся сверх нормального ко­личества, называются сверхкомп­лектными. В периоде прикуса мо­лочных зубов это встречается край­не редко. Гиперодонтия выявляется при осмотре рта. В основном сверх­комплектные зубы прорезываются вне зубного ряда, вызывая различ­ные смещения рядом расположен­ных комплектных зубов. Иногда они прорезываются в зубном ряду, практически не вы­зывая нарушений. Часто сверхком­плектные зубы не прорезываются, оставаясь в толще костной ткани челюсти и, как правило, занимая атипичное положение.

Эти зубы, за редким исключени­ем, бывают неправильной формы, их размеры не соответствуют разме­рам комплектных (это касается как коронковой части зуба, так и кор­невой).

Внутричелюстное расположение сверхкомплектных зубов диагности­руется рентгенологически, однако и при осмотре рта можно выявить утолщение альвеолярного отростка в соответствующем участке, иногда с четким рельефом, отображающим коронковую часть зуба. Визуальные данные уточняют пальпаторно.

Сверхкомплектные зубы определяют посредством прицельной внутриротовой рентгено­графии. При изучении внутриротовых рентгенограмм оценивают взаи­морасположение и форму сверх­комплектного зуба и зачатков или корней постоянных зубов, состоя­ние периодонтальных тканей.Панорамная рентгенография по­зволяет диагностировать сверхком­плектные зубы отдельно на верхней и нижней челюсти, ортопантомография — на обеих челюстях одно­временно. Преимущество этих ме­тодов диагностики сверхкомплект­ных зубов в том, что они дают ис­черпывающую информацию, точно и полно отображают топографию и позволяют тщательно изучить ис­следуемые структуры. Гиподонтия диагностируется при осмотре рта путем сопоставления хронологического и зубного возрас­та. Отсутствие каких-либо зубов в зубном ряду по истечении сроков их прорезывания дает повод пред­полагать их полное отсутствие. Косвенный повод для такого пред­положения — недоразвитие альвео­лярного отростка по толщине и вы­соте в соответствующем участке. Пальпаторно следует уточнить дан­ные визуального обследования. Как правило, зубы, расположенные по краям дефекта, смещаются в его сторону. Если при осмотре рта вы­является локальный дефект в зуб­ном ряду, диагноз уточняют по­средством прицельной внутрирото­вой рентгенографии. При множест­венной гиподонтии, так же как и при наличии сверхкомплектных зу­бов, целесообразно использовать панорамную рентгенографию или ортопантомографию.

Полная первичная адентия — яв­ление чрезвычайно редкое. Эта тя­желая форма аномалии, при кото­рой отсутствуют зачатки зубов, имеются симптомы, выявляемые при осмотре лица, так как они со­четаются с нарушением развития лицевого скелета в целом. При адентии отмечаются уменьшение гнатической области лица и ниж­ней морфологической высоты лица, резко выраженная супраментальная складка. Причиной полной первич­ной адентии чаще всего являет­ся ангидротическая эктодермальная дисплазия, в связи с чем следует акцентировать внимание на состоя­нии кожных покровов: при этом за­болевании наблюдаются сухость, бледность, морщинистость кожи, отсутствие волос или малое их ко­личество в виде своеобразного пуха. При осмотре рта отмечаются су­хость и бледность слизистой обо­лочки, отсутствие зубов и резко вы­раженное недоразвитие альвеоляр­ных отростков челюстей.

Частичная первичная адентия — отсутствие каких-либо зубов в свя­зи с отсутствием их зачатков — в пе­риоде прикуса молочных зубов встречается также довольно редко. При отсутствии передней группы зубов происходит западение губы. При осмотре рта отмечаются отсут­ствие некоторых зубов в зубном ряду, недоразвитие альвеолярного отростка в соответствующем участке челюсти и смещение в область де­фекта рядом расположенных зубов и зубов-антагонистов. Частичная пер­вичная адентия постоянных зубов встречается чаще. Клиническая кар­тина и симптоматика аналогичные.

Вторичная частичная адентия на­блюдается в тех случаях, когда был зачаток, прорезался зуб, но по ка­ким-либо причинам он был удален. При вторичной частичной адентии в отличие от первичной развитие альвеолярных отростков в соответ­ствующем участке, как правило, нормальное, а степень смещения рядом расположенных зубов и зу­бов-антагонистов в значительной мере определяется временем с мо­мента удаления зуба.

В период смены зубов частичная адентия может характеризоваться тем, что в результате смещения зу­бов в область дефекта возникает недостаток места в зубном ряду для комплектных постоянных зубов или полное отсутствие места, с чем связано изменение сагиттальных и трансверсальных параметров зуб­ных рядов. Рентгенодиагностика (внутриротовая прицельная рентге­нография, панорамная рентгено­графия, ортопантомография) — основной метод.

Сверхкомплектные зубы необходимо удалить. Если же коронковая или корневая часть рядом расположенных зубов аномальная, то после тщательного обследования, позволяющего максимально уточ­нить прогноз, удаляют соответству­ющий комплектный зуб и переме­щают в зубной ряд сверхкомплект­ный. Поскольку сверхкомплектные зубы, за редким исключением, име­ют какие-либо отклонения по фор­ме, размерам и структуре, лече­ние заканчивается восстановлением полноценной анатомической фор­мы путем изготовления искусствен­ной коронки.

Лечение пациентов с меньшим количеством зубов или их отсутст­вием сводится к рациональному протезированию. При гиподонтии, как правило, имеются нарушения положения отдельных зубов (рядом стоящих и зубов-антагонистов) и аномалии формы и размеров зуб­ных рядов, поэтому лечение заклю­чается в устранении сопутствующих аномалий с последующим протези­рованием. Если устранение этих аномалий проводится пластиноч­ными аппаратами, целесообразна постановка соответствующих зубов на их базисной части. При исполь­зовании съемных протезов у детей в случаях частичной адентии или ги­подонтии предусматривается поста­новка зубов на приточке.

Пациенты с полной первичной адентией встречаются крайне редко, и им с момента обращения необхо­димо изготовление полных съемных протезов. Дети быстро привыкают и хорошо воспринимают протезирова­ние. Съемные протезы, как частичные, так и полные, должны заменя­ться каждые 1,5—2 года на новые. Наиболее объективные критерии при этом: зубной и костный воз­раст, хронологический возраст в со­поставлении среднестатистических данных с индивидуальными показа­телями. Естественно, должны учи­тываться как морфологические, так и функциональные особенности зубочелюстной системы.

Аномалии формы

Диагностика основывается на кли­нической патологии. Если анома­лии коронковой части зуба диаг­ностируются при осмотре полости рта, то выявление аномалий формы корневой части возможно только при рентгенологическом исследова­нии, которое целесообразно прово­дить в любом случае выявления аномалии формы зуба. При анома­лии формы коронковой части одно­го зуба целесообразны внеротовая обзорная панорамная рентгено­графия или ортопантомография, при помощи которых выявляют искривление, укорочение, утолще­ние, раздвоение корня (у однокор­невых преимущественно), грациальность — истончение. Возможны также патологические изменения тканей пародонта, сопутствующие аномальной окклюзии при наличии аномалии коронковой части зуба. Лечение пациентов с аномалией формы зубов во всех без исключе­ния случаях однозначно — восста­новление оптимальной анатомиче­ской формы искусственной корон­кой. При возможных сопутствую­щих данной аномалии нарушениях зубных рядов и окклюзии по пока­заниям необходимо проводить ортодонтическую коррекцию.

6 и 7 вопросы. Аномалия окклюзии 2 класса 1 подкласса/ 3 класса по классификации Энгля, причины возникновения, характеристика признаков, аппараты для ее исправления.

II класс Энгля характеризуется дистальным смещением нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом мезио-щечный бугор верхнего первого моляра устанавливается на одноименный бугор нижнего первого моляра или в промежуток между шестыми и пятыми зубами, что зависит от тяжести деформации. Изменение соотношений наблюдается на протяжении всего зубного ряда. Этот класс Энгль делит на два подкласса. 1-й подкласс — верхние фронтальные зубы веерообразно наклонены вперед; этиологический фактор — нарушенное носовое дыхание. 2-й подкласс — верхние передние зубы расположены с наклоном орально, плотно прижаты к нижним и глубоко их перекрывают. Носовое дыхание свободное. Оба подкласса могут быть и односторонними, то есть соотношение между первыми молярами может быть нарушено только справа или только слева. Причинами формирования этого явления может быть привычка сосания пальца, длительное сосание соски, привычка прокладывать язык между зубами, а также гиперактивность мышц верхней губы и круговой мышцы рта.

Лицевыми признаками данного типа окклюзии являются вогнутый профиль, несомкнутые губы, компенсаторное вытягивание нижней губы вперед и вверх. Иногда встречаются случаи чрезмерной активности нижней губы (например, при привычке закусывания нижней губы), тогда верхние резцы выдвигаются вперед, а нижние заваливаются кзади от нормального положения.

Дистальный прикус нередко сопровождается расстройством речи, невозможностью, либо затрудненным откусыванием пищи, затрудненным дыханием, а также болями и дисфункцией в височно-нижнечелюстном суставе.

III класс Энгля характеризуется мезиальным сдвигом нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом мезиально-щечный бугор верхнего первого моляра смыкается с дистально-щечным бугром нижнего первого моляра или попадает в промежуток между шестым и седьмым нижними зубами. Нижние фронтальные зубы располагаются впереди верхних, перекрывая их. Часто между верхними и нижними фронтальными зубами имеется щель. Что касается боковых зубов, то при тяжелых формах деформации щечные бугры зубов нижней челюсти перекрывают щечные бугры зубов верхней челюсти. Причинами развития мезиального прикуса могут быть:

• родовая травма;

• раннее удаление зубов верхней челюсти;

• генетическая предрасположенность – например, ребенку досталась массивная нижняя челюсть от отца и маленькая верхняя челюсть от мамы.

Зачастую при данной аномалии окклюзии можно увидеть такое явление, как зубодесневая компенсация: зубы на верхней челюсти расположены скученно, в то время как на большой выдвинутой вперед нижней челюсти они располагаются ровно, возможно наличие промежутков между ними (трем).

Лицевые признаки мезиального прикуса: выпуклый профиль, заметно выступающий вперед подбородок, западение верхней губы и выпячивание нижней губы. Мезиальный прикус способствует развитию расстройств височно-нижнечелюстного сустава – из-за переднего положения головки верхней челюсти в суставной ямке происходит постоянное растяжение связок ВНЧС, напряжение височных и жевательных мышц, возможно развитие болевого синдрома при приеме пищи, а также головных болей. Иногда пациенты жалуются на травмирование верхней губы зубами нижней челюсти во время приема пищи.

Лечение: съемные пластиночные аппараты с расширяющим винтом и комбинациями дополнительных элементов. Задача данных аппаратов состоит в нормализации роста челюстей по отношению друг к другу. Пластинки, конечно, оказывают давление на зубы с помощью дуговых элементов, либо петель (например, петля Рейнбаха для закрытия диастемы), но на характер наклона зубов они не могут подействовать в достаточной степени. Поэтому при значительной скученности и неправильном положении зубов врач может рекомендовать использование брекет-системы, так как именно брекеты способны воздействовать в полной мере на положение и наклон зубов. Также есть съемные аппараты, которые исправляют аномальный прикус посредством нормализации работы мышц челюстно-лицевой области – например, функциональный регулятор Френкеля. В его конструкцию входят специальные элементы: боковые щиты для щек и губные пелоты, скрепляющиеся между собой металлической дугой. Регулятор Френкеля подразделяется на три типа, в зависимости от аномалии прикуса ребенка. Воздействует на смыкание губ, дыхание и положение языка.

При наличии жалоб на область височно-нижнечелюстного сустава врач может назначить ношение суставной силиконовой шины. Сейчас выпускается большое количество разных комбинаций данных приспособлений, как отечественных, так и зарубежных производителей. Выбор типа такого аппарата тоже зависит от вида аномалии прикуса и возраста ребенка.

Задача суставных силиконовых шин состоит в разгрузке мышц, окружающих сустав и своего рода «перепрограммировании» их работы для нормализации функций сустава, уменьшения нагрузки на его структурные элементы (капсула, связки). Также важно соблюдать назначенный врачом режим ношения, чтобы лечение не прошло впустую. Использование брекет-системы при лечении аномалий прикуса является методом выбора (в том числе и во взрослом возрасте).

8. Аппарат Андрезена-Гойпля, характеристика, этапы изготовления, применение для устранения зубочелюстных аномалий.

Андрезен и Гойпль предложили съемный, функционально направляющий двучелюстной аппарат, предназначенный для лечения дистального прикуса. Он представляет собой две базисные пластинки для верхней и нижней челюстей, которые соединены между собой в один блок по линии окклюзии в положении конструктивного прикуса. При необходимости в конструкцию аппарата вводили вестибулярную дугу расширяющие пружины или винты, толкатели и другие элементы.В последующем эту конструкцию стали применять для лечения мезиального прикуса, вертикальных и трансверзальных аномалий, вводя в конструкцию аппарата необходимые приспособления. Принцип метода лечения дистального прикуса активатором заключается в фиксации перемещенной нижней челюсти в выдвинутом положении и стимулировании ее роста, особенно в области суставных головок; в создании условий для задерживания роста верхней челюсти; в нормализации функции жевательных и мимических мышц; изменении положения зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с помощью множественных направляющих плоскостей, винта или пружины Коффина и вестибулярной дуги для верхних резцов. Введение функционально-направляющих и механически действующих элементов позволяет причислять эту конструкцию к аппаратам сочетанного действия. Монобловые аппараты днем почти не применяются, так как они затрудняют речь, ими лучше пользоваться только во время сна. Перемещение нижней челюсти вперед при дистальном прикусе уменьшает сагиттальную щель между фронтальными зубами, облегчает смыкание губ и препятствует прикусыванию и сосанию нижней губы, соприкосновению кончика языка с губами, а следовательно способствует нормализации глотания и дыхания. Сила сокращающихся мышц, которые прикрепляются к нижней челюсти, сила действия винта и вестибулярной дуги активатора способствуют нормализации роста челюстей и положения зубов.При лечении дистального прикуса с целью задержки роста верхней челюсти выступы пластмассы (множественные направляющие плоскости, расположенные в боковых участках) должны плотно прикасаться к мезиальным поверхностям верхних зубов. А на нижней челюсти для стимуляции ее сагиттального роста – к дистальным поверхностям. Они также стимулируют мезиальное смещение нижней челюсти. Под давлением пластмассы нижние резцы могут наклоняться вперед, это показано только при их ретрузии. При вертикальном расположении нижних резцов для предотвращения их вестибулярного отклонения изготавливают пластмассовый капюшон, который перекрывает их вестибулярную поверхность на 1/3. При вестибулярном наклоне нижних резцов показано изготовление нижнечелюстной вестибулярной дуги, которая будет способствовать изменению их наклона в оральном направлении. В таких случаях необходимо выбирать пластмассу из-под перемещаемых зубов. Отличием активатора для лечения мезиального прикуса является использование нижнечелюстной вестибулярной дуги для задержки роста фронтального участка. Множественные наклонные плоскости для апроксимальных поверхностей боковых зубов располагаются на верхней челюсти с дистальной стороны, а на нижней – с мезиальной. При глубоком прикусе спиливают окклюзионные накладки в области премоляров и моляров. Разобщение прикуса в боковых участках стимулирует их вертикальный рост, т.е. приводит к зубоальвеолярному удлинению. Разобщение прикуса по данным литературы возможно от 2 до 6 мм, однако мы применяем разобщение не более 3 мм. При открытом прикусе, который обусловлен зубоальвеолярным удлинением в области боковых зубов, окклюзионные накладки на этих зубах сохраняют и спиливают в области зубов, не имеющих контактов, т.е. во фронтальном участке. Это приводит к вколочению зубов в боковых участках и стимуляции зубоальвеолярного удлинения во фронтальном. При сочетании сагиттальных аномалий прикуса с патологией в трансверзальной плоскости в конструкцию аппарата вводят винт с одной направляющей. Окклюзионные накладки сохраняют для разобщения прикуса. При наличии расширяющих элементов распил активатора проводят или вдоль небного шва, или секторально.

9. Аппарат Брюкля, характеристика, этапы изготовления, аномалии, для лечения которых он применяется.

Это пластинка для нижней челюсти с наклонной плоскостью в области передних зубов, вестибулярной ретракционной дугой с полукруглыми изгибами и кламмерами на боковые зубы. Аппарат Брюкля применяется для лечения мезиального глубокого прикуса, для вестибулярного наклона передних зубов верхней челюсти и язычного наклона передних зубов нижней челюсти. Технология изготовления аппарата Брюкля следующая. На губную поверхность центральных и боковых резцов нижней челюсти изгибают вестибулярную дугу из проволоки диаметром 0,6—0,8 мм с полукруглыми изгибами в области нижних клыков. Между дистальной поверхностью клыков и мезиальной поверхностью первых молочных моляров или премоляров проволочная дуга переходит на язычную сторону, где ее концы фиксируют в базисе, изгибают кламмеры. При наличии трем на язычную поверхность альвеолярной части и передних зубов нижней челюсти и их режущие края накладывают оловянную пластинку или слой цемента толщиной 2—3 мм для формирования пространства между нижними передними зубами, альвеолярной частью и пластинкой, обеспечивающего перестройку в переднем участке альвеолярной части нижней челюсти. Моделируют из воска базисную пластинку, которая покрывает язычную поверхность альвеолярной части и зубов до режущего края, и формируют из воска наклонную плоскость под углом 30—45° к оси верхних перемещаемых зубов. Если нижние зубы расположены в дуге без трем, то изоляцию с язычной стороны делать нельзя, чтобы не получить скученности резцов.

10. Аппарат Мюлемана, этапы изготовления, метод щитовой терапии.

Пропульсор (толкатель) Мюлемана (Muhleman) относится к функционально-действующим вестибуло-оральным, двучелюстным аппаратам. Применяется для лечения глубокого дистального прикуса с протрузией верхних фронтальных зубов и наличием между ними трем и небольшим сужением верхней челюсти. В аппарате объединены элементы вестибулярной пластинки и активатора Андрезена-Гойпля: в области верхней челюсти его границы подобны вестибулярной пластинке, а в области нижней челюсти – активатору. Обе части соединены пластмассой, которая расположена между зубными рядами во фронтальном участке. Пропульсор удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении (к нейтральному соотношению первых постоянных моляров) и разобщает прикус в участке боковых зубов. Допустимо и большее выдвижение нижней челюсти вперед (гиперкоррекция), что усиливает действие мышц, которые смещают челюсть кзади. При этом давление передающееся через аппарат на нижнюю челюсть, оказывает содействие ее росту, а при действии на верхние фронтальные зубы – способствует их ретрузии. Вестибулярная часть аппарата оттесняет щеки, изолирует их давление на боковые участки верхней челюсти. Благодаря разобщению боковых зубов наблюдается зубоальвеолярное удлинение, которое способствует уменьшению глубины резцового перекрытия. В случае ранней потери временных моляров дефекты зубных рядов замещают пластмассой, которая предупреждает смещение зубов в сторону дефекта.

Пропульсор препятствует ротовому дыханию, помогает отучить ребенка от вредной привычки сосания языка, губы, пальца или других предметов. Конструктивное преимущество этого аппарата перед активатором состоит в том, что небо и небная поверхность верхних зубов остаются открытыми. Это является предпосылкой к нормализации положения языка и усилению его давления на верхний зубной ряд.

Согласно систематизации кафедры пропульсор Мюлемана представляет собой:

1. По назначению – лечебно-профилактический аппарат.

2. По механизму действия – функционально-направляющий.

3. По цели использования – перемещающий нижнюю челюсть мезиально, наклоняющий верхние фронтальные зубы орально, коррегирующий прикус по высоте.

4. По способу и месту действия – внутриротовой, двучелюстной.

5. По виду опоры – стационарный.

6. По локализации опоры – в полости рта (зубы, зубной ряд, альвеолярный отросток).

7. По способу фиксации – съемный.

8. По виду конструкции – комбинированный (пластиночный и щитовой).

9. По области использования – ортодонтия.

10. По характеру действия силы – кратковременно действующие силы на основе действия наклонной плоскости и накусочной площадки.

11. По величине силы – малые или средние силы.

12. По способу активации – не требующий активации.

Метод щитовой терапии основан на применении съемных вестибулярных аппаратов (пластинок), которые располагаются между губами и щеками, с одной стороны, зубами и альве­олярными отростками — с другой. При введении такой пла­стинки-щита в рот разъединяются мягкие ткани, окружающие зубные ряды с наружной и внутренней их поверхности. Вес­тибулярный щит механически отодвигает мягкие ткани, рас­полагающиеся при аномалиях прикуса между зубными рядами, устраняет препятствие для сближения зубов. Он защищает зубные ряды от давления при вредной привычке сосания пальца, губы или других предметов, препятствует прохождению воздушной струи через рот, нормализует смыкание губ, функцию дыхания и глотания, создает благоприятные условия для расположения и функции мышц околоротовой области (губ, щек, языка) и может быть использован для гимнастических упражнений, тренирующих круговую мышцу рта. В литературе встречаются следующие названия таких аппаратов: вестибулярная пластин­ка, ротовой (оральный) щит, ротовая (оральная) заслонка.

11. Вестибулярные и лингвальные дуги, методика изготовления, функции и способы применения.

Вестибулярные дуги применяют как для исправления положения отдельных или групп зубов, так и в качестве фиксирующих элементов. Их изгибают из стальной проволоки диаметром 0,6-1мм. Вестибулярная скоба применяется для фиксации аппаратов. Ее располагают на середине вестибулярной поверхности коронок резцов, затем перегибают в оральном направлении между клыками и боковыми резцами, или клыками и первыми молочными молярами, или премолярами. Изогнутые концы скобы фиксируют в базисе аппарата. Вестибулярная дуга с двумя полукруглыми изгибами состоит из средней части, двух полукруглых изгибов и двух фиксирующих отростков. Средняя часть дуги служит для фиксации аппарата или, после сжатия изгибов, для передачи давления на зубы в оральном направлении. Вестибулярная дуга с М-образными изгибами применяется для исправления положения клыков, а со срединным изгибом - для устранения диастемы. Вестибулярная дуга с односторонними или двусторонними двойными полукруглыми изгибами и крючковидными захватами коронок клыков применяется для дистального перемещения клыков на место, освободившееся после удаления первых премоляров. В результате сжатия дистально расположенных изгибов усиливают давление на клыки, к которым прилегают захваты. После активирования передних изгибов усиливают давление средней части дуги на резцы, что способствует их ретрузии. ВС с крючками применяется для наложения межчелюстной тяги

Лингвальные дуги (язычные и небные) предназначены для перемещения отдельных зубов и ретенции достигнутых результатов. Изгибают из проволоки 0.8-1,2 мм.

Лингвальная скоба применяется для фиксации вестибулярной пластинки в области нижних зубов. Её располагают обычно на середине язычной поверхности коронок нижних резцов.

Лингвальная дуга с двумя полукруглыми изгибами применяется для вестибулярного перемещения передних зубов и зубоальвеолярного укорочения в области резцов.

Лингвальная дуга с тремя полукруглыми изгибами используется для устранения диастемы и трем между резцами. Кроме боковых полукруглых изгибов, делают дополнительный полукруглый или полуовальный изгиб в области центральных резцов и захваты на резцы.

12. Виды механических элементов в ортодонтических съемных аппаратах, характеристика, применение.

С целью расширения зубного ряда применяют разные виды пружин. К ним относят пружину Коффина, грушевидную, булавковидную, Коллера, и т.п.

Пружина Коффина применяется при расширении верхнего зубного ряда (чаще секторально), для его удлинения и мезио-дистального перемещения зубов. Она состоит из округлого, овального или грушевидного изгиба и двух фиксирующих отростков. Пружины изготовляют одинарными или двойными. Одинарные пружины изготовляют из ортодонтической проволоки диаметром 0,7-1,5 мм, двойные – из проволоки диаметром 0,8-0,9 мм внешний изгиб и 0,6-0,7 мм внутренний.

Булавковидная пружина: также предназначена для расширения верхней челюсти. Изготовляется по выше описанным правилам, но в виде части английской булавки и большей длины, чем пружина Коффина.

Грушевидная пружина– предназначена для расширения верхней челюсти, изготовляется по выше описанным правилам, но большей длины, чем пружина Коффина и грушевидной формы.

Пружина Коллерапредназначена для расширения нижнего зубного ряда. Различают пружины Коллера для равномерного и неравномерного расширения.

Пружина Коллера для неравномерного расширения нижнего зубного ряда(рис. 27.1) состоит из подъязычного бюгеля, двух полукруглых изгибов и двух фиксирующих отростков.

На кафедре пропедевтики ортопедической стоматологии и ортодонтии УМСА изготовляют модифицированную пружину Коллера для неравномерного расширения нижнего зубного ряда. Она отличается от выше описанной конструкции тем, что фронтальную часть изготовляют в виде округлой пружины Коффина.

Пружина Коллера для равномерного расширения нижнего зубного ряда(рис. 27.2) имеет 5 дополнительных полукруглых изгибов. Их изготовляют во фронтальном участке бюгеля по два с правой и левой сторон от уздечки языка и центрального, который огибает уздечку языка, с целью предотвращения ее травмирования.

Ортодонтические винты

В практической деятельности ортодонты чаще для изменения формы и размеров зубных дуг, исправления положения отдельных и групп зубов и прикуса применяют ортодонтические винты.

Ортодонтический винт – это фабрично изготовленный механически действующий элемент, который является составной частью ортодонтического аппарата.

Преимущества применения винтов состоят в следующем:

1. Винты могут легко активироваться как самим пациентом, так и его родителями.

2. Винты действуют с точно дозированной силой.

3. Винты могут действовать как в одной, так и в нескольких плоскостях одновременно.

4. Две части разрезанного пластиночного аппарата с винтом более стабильны, чем при применении ортодонтического аппарата с расширяющей пружиной.

5. Винты имеют разную форму и размеры, которые облегчают их фиксацию в базисе ортодонтического аппарата.

6. Благодаря конструктивным особенностям винты могут перемещать отдельные зубы, группы зубов, зубные ряды и нормализовать прикус.

В зависимости от цели применения и конструктивных особенностей ортодонтические винты подразделяют на 3 группы:

1 группа – винты для перемещения отдельных или групп зубов.

2 группа – винты для нормализации формы зубного ряда:

а)для симметричного двустороннего расширения или сужения,

б)равномерного симметричного удлинения,

в)неравномерного расширения – радиального действия (расширение фронтального участка симметричное и несимметричное),

г)одновременного расширения и удлинения (равномерного и неравномерного; симметричного и асимметричного).

3 группа – для нормализации прикуса.

Сила, которая необходима для перемещения зубов или изменения формы и размеров зубного ряда, нормализации прикуса развивается при активировании (раскручивании) винта.

Корпус винта обычно изготавливают из нейзильбера (мельхиора), а барабан (рабочую часть) винта – из нержавеющий стали.

По размерам различают винты: стандартные, средние, универсальные, микровинты и супермикровинты.

Направление активации на винтах отечественного производства маркируется красной точкой, а иностранного – стрелочкой. В базисе съемного ортодонтического аппарата винт располагают маркировкою активации кверху, таким образом, чтобы активация происходила снизу вверх.

Ортодонтические винты состоят из основного штифта с резьбой и одного или двух ведущих штифтов. Основной и ведущие штифты имеют общий кожух. Основной штифт имеет левую и правую резьбу. В средней части винта расположено утолщение – барабан – с четырьмя отверстиями, которые предназначены для активирования винта.

Ортодонтический винт с двумя направляющими (рис. 28.1) состоит из прямоугольного корпуса, который имеет две одинаковых половины. Внутри корпуса расположены три круглых продольных канала. В крайние каналы входят 2 гладких направляющих штифта, а средний – с двусторонней резьбой и есть собственно винт. Любой из двух направляющих штифтов одним концом жестко закреплен в противоположных половинках корпуса винта.

Таким же образом устроен и винт с одним направляющим штифтом. Его корпус имеет 2 канала и 2 штифта: один с двусторонней резьбою (винт), а второй – направляющий (рис. 28.2).

Рис. 28. Ортодонтические винты с двумя направляющими (1) и одной направляющей (2).

Винты с двумя направляющими применяют для равномерного расширения зубной дуги, а винты с одной направляющей – для одностороннего удлинения зубной дуги, перемещения одного или группы зубов и т.п.

Размещение винта в базисе ортодонтического аппарата, изготовленного для равномерного расширения верхней челюсти зависит от конфигурации неба или альвеолярных отростков и участка расширения. Наиболее часто винты располагают таким образом, чтобы первая направляющая проектировалась между серединами оральных поверхностей первых премоляров (первых временных моляров). Реже – между серединами клыков. В таком случае распил аппарата проходит через середину твердого неба (по небному шву).

Скелетированные винты с одной направляющей изготавливают с U‑образной прямой скобой (рис. 29.1) (направляющей) или с изогнутой (рис. 29.2).

Рис. 29. Скелетированные винты сU-образной скобой.

Последний более отвечает форме свода твердого неба и применяется на верхней челюсти. Такие конструкции винтов используют для удлинения фронтального или дистальных отделов верхней и нижней зубной дуг. Часть винта со скобой располагают в неподвижной части аппарата, а перемещающуюся при его раскручивании в малом сегменте. При вращении шпинделя она скользит по направляющей вместе с пластмассовым сектором и перемещает зуб или зубы в мезиальном, дистальном или вестибулярном направлении

Радиальные или веерообразные винты применяют для расширения фронтального участка верхней зубной дуги. Они могут быть симметричными (рис. 30.1) и асимметричными (рис. 30.2). При применении таких винтов дистальная граница базиса ортодонтического аппарата заканчивается на уровне шарнира ограничителя. Отечественными и иностранными фирмами выпускаются два вида симметричных веерообразных винтов. В одном барабан и ограничитель выполнены единым блоком, а во второй конструкции ограничитель выполнен отдельно. Лапки ограничителя такого винта при введении в конструкцию ортодонтического аппарата необходимо разводить на ширину, которая определена врачом.

Рис. 30. Веерообразные (радиальные) винты.

Винты для одновременного расширения и удлинения верхнего зубного ряда (трехмерные) выпускают двух видов: с двумя рабочими барабанами и тремя. Винт с двумя рабочими барабанами осуществляет равномерное расширение и удлинение зубного ряда (рис. 31.1), а при применении винта с тремя барабанами возможно удлинение и неравномерное расширение верхней зубной дуги слева и справа (рис. 31.2).

Рис. 31. Трехмерные винты.

Отечественной промышленностью выпускаются трехмерные винты с независимым расширением. В таких винтах барабан, который осуществляет удлинение фронтального участка верхней зубной дуги соединен с корпусом винта шарниром и при необходимости может быть смещен в левую или правую сторону. При этом происходит расширение фронтального участка той стороны зубной дуги, под которую смещен винт (рис. 31.3).

Винты-толкатели выпускаются с плоской рабочей частью и круглой. Первые показаны для корпусного вестибулярного перемещения отдельных зубов, а вторые – с поворотом вокруг оси (рис. 32).

Рис. 32. Винты толкатели.

К

Рис. 33. Межчелюстной винт Вайзе.

винтам межчелюстного действия относят винт Вайзе, который используют в активаторах Вундерера для лечения мезиального прикуса (рис. 33).

По величине расширения при активации винта на полный оборот различают такие виды винтов: с расширением на 0,8 мм, на 0,7 мм, на 0,4 мм и на 0,35 мм и общим расширением от 4 до 10 мм.

Активация ортодонтических винтов осуществляется путем раскручивания барабана. Активацию начинают после привыкания (адаптации) ребенка к ортодонтическому аппарату. Режим активации избирают индивидуально – активируют винт в сроки от 14 до 3-4 дней.

Начинают активацию обычно на 7-14 день, переходя постепенно к активации на 3-4 день.

Вестибулярные и лингвальные дуги

Вестибулярные дуги применяют как для исправления положения отдельных или групп зубов, так и в качестве фиксирующих элементов. Их изгибают из стальной проволоки диаметром 0,6-1мм. Вестибулярная скоба применяется для фиксации аппаратов. Ее располагают на середине вестибулярной поверхности коронок резцов, затем перегибают в оральном направлении между клыками и боковыми резцами, или клыками и первыми молочными молярами, или премолярами. Изогнутые концы скобы фиксируют в базисе аппарата. Вестибулярная дуга с двумя полукруглыми изгибами состоит из средней части, двух полукруглых изгибов и двух фиксирующих отростков. Средняя часть дуги служит для фиксации аппарата или, после сжатия изгибов, для передачи давления на зубы в оральном направлении. Вестибулярная дуга с М-образными изгибами применяется для исправления положения клыков, а со срединным изгибом - для устранения диастемы. Вестибулярная дуга с односторонними или двусторонними двойными полукруглыми изгибами и крючковидными захватами коронок клыков применяется для дистального перемещения клыков на место, освободившееся после удаления первых премоляров. В результате сжатия дистально расположенных изгибов усиливают давление на клыки, к которым прилегают захваты. После активирования передних изгибов усиливают давление средней части дуги на резцы, что способствует их ретрузии. ВС с крючками применяется для наложения межчелюстной тяги

Лингвальные дуги (язычные и небные) предназначены для перемещения отдельных зубов и ретенции достигнутых результатов. Изгибают из проволоки 0.8-1,2 мм.

Лингвальная скоба применяется для фиксации вестибулярной пластинки в области нижних зубов. Её располагают обычно на середине язычной поверхности коронок нижних резцов.

Лингвальная дуга с двумя полукруглыми изгибами применяется для вестибулярного перемещения передних зубов и зубоальвеолярного укорочения в области резцов.

Лингвальная дуга с тремя полукруглыми изгибами используется для устранения диастемы и трем между резцами. Кроме боковых полукруглых изгибов, делают дополнительный полукруглый или полуовальный изгиб в области центральных резцов и захваты на резцы.

Пружины

Перемещение отдельных или групп зубов в вестибулярном и мезио-дистальном направлениях осуществляется с помощью пружин. Пружины для вестибулярного перемещения зубов еще называют толкателями.

С

Рис. 38. Змеевидная пружина (толкатель).

уществует несколько видов пружин для перемещения зубов: пальцевидные, змеевидные, рукообразные пружины Калвелиса, пружины с завитком, Т- и П-видные рычаги и др.

Змеевидная пружина или толкательпредназначена для вестибулярного перемещения зубов. Перемещение может быть корпусным или с поворотом вокруг оси. Это зависит от конструктивных особенностей изготовления змеевидной пружины. При неодинаковом количестве изгибов (рис. 38.1), которые расположены во взаимно противоположных направлениях происходит поступательное и вращательное движения, при одинаковом (рис. 38.2) – только поступательное, так как силы, которые действуют вращательно уравновешиваются.

Сила, которую развивает пружина, зависит от ее длины, диаметра ортодонтической проволоки, количества изгибов и их ширины, а также упругих свойств ортодонтической проволоки. С увеличением диаметра проволоки и уменьшением длины действующего плеча, радиуса ли изгиба сила пружины увеличивается. Чаще всего применяют пружины с двумя полукруглыми изгибами. Изготовление пружин с количеством изгибов больше трех нецелесообразно, так как действующая часть пружины становится длинной, эластичной, легко соскальзывает с перемещаемых зубов и мешает движениям языка.

П

Рис. 39. Пальцевидная пружина.

альцевидная пружинатакже применяется для вестибулярного корпусного перемещения зубов. Рабочая часть пальцевидной пружины по ширине должна равняться мезио-дистальному размеру коронки зуба (рис. 39).

Рукообразня пружина с завитком Калвелисапредназначена для мезио-дистального перемещения отдельных зубов, чаще фронтальных. Ее действие подобно действию змеевидной пружины. Такую пружину изготавливают с завитками, которые расположены в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Завиток открывают в сторону противоположную направлению перемещения (рис. 40).

Рис. 40. Рукообразная пружина с завитком Калвелиса.

П

Рис. 41. Пружина с завитком.

ружина с завиткомтакже применяется для мезио-дистального перемещения фронтальных зубов. Ее изготавливают с круглым перекрещенным завитком, который открывают в сторону противоположную направлению перемещения (рис. 41).

Овальная протрагирующая пружина или двуплечий толкатель предназначена для перемещения группы резцов. Действующей частью являются овальные изгибы в количестве от 1 до 3, которые изготавливают из ортодонтической проволоки диаметром 0,5-0,7 мм. При необходимости перемещения всей группы резцов пружину изготавливают из проволоки диаметром 0,6-0,7 мм (рис. 42).

М

Рис. 42. Овальная протрагирующая пружина.

одификацией овальной пружины является пред­ложенная нами 8-об­разная двуплечая протрагирующая пружина с плоской (для корпусного перемещения) или округлой (для перемещения с поворотом вокруг оси) головкой.

Активация пружин осуществляется увеличением расстояния между изгибами.

Пружина Коффина используется для расширения верхнего зубного ряда, его удлинения и мезиодистального перемещения зубов. Пружиной можно расширять верхний зубной ряд неравномерно. В зависимости от показаний ее помещают открытой частью изгиба кпереди или кзади. При изготовлении двойной пружины Коффина для неравномерного расширения верхнего зубного ряда сначала делают внутреннюю пружину, а затем наружную, повторяющую форму внутренней. Фиксирующие отростки внутренней и наружной пружин помещают параллельно друг другу на расстоянии 1— 1 5 мм. Для равномерного расширения верхнего зубного ряда применяют две пружины, располагая их открытые части в противоположных направлениях.

13. Виды ортодонтических аппаратов по классификации Малыгина.

Ф.Я. Хорошилкина и Ю.М. Малыгин (1977) классифицируют основные конструкции ортодонтических аппаратов с учетом биомеханических принципов действия и конструктивных особенностей следующим образом:

І. По принципу действия:

- механического действия;

- функционально-действующие,

- функционально-направляющие,

- комбинированного действия.

ІІ. По способу и месту действия:

- одночелюстные,

- одночелюстные межчелюстного действия,

- двучелюстные,

- внеротовые,

- комбинированные.

ІІІ. По виду опоры:

- реципрокная или взаимодействующая,

- стационарная.

ІV. По месту расположения:

1. Внеротовые:

- головные, (лобно-затылочные, теменно-затылочные, комбинированные),

- шейные,

- челюстные (верхнегубные, нижнегубные, подбородочные, подчелюстные, на углы нижней челюсти),

- комбинированные.

2. Внутриротовые:

- оральные (небные, язычные),

- вестибулярные,

- назубные.

V. По способу фиксации:

- несъемные,

- съемные,

- комбинированные.

VI. По виду конструкции:

- дуговые,

- капповые,

- пластиночные,

- блочные,

- каркасные,

- эластичные.

14. Глубокая окклюзия, причины возникновения, характеристика всех признаков, аппараты для исправления.

Глубокая окклюзия может быть следствием нарушения физиологического процесса роста и развития зубочелюстно-лицевой системы в пренатальном периоде развития из-за болезней матери в период беременности, а также под воздействием неблагоприятных эндо- экзофакторов развития плода. В постнатальном периоде развития наиболее частыми причинами указанной аномалии окклюзии могут быть ранняя потеря временных моляров в результате осложненного кариеса, необоснованное удаление временных зубов без учета типа роста лицевого отдела черепа. Любое удаление зубов проводит к снижению высоты прикуса, что следует помнить детским стоматологам и решать вопрос об удалении временных зубов не индивидуально, но конфиденциально с ортодонтами. Формированию глубокой окклюзии может способствовать вредная привычка сосания пальцев или прикусывания передними зубами посторонних предметов, что приводит к пропозиции передних зубов и нарушению контактов их в вертикальной плоскости. В свою очередь, искусственно снизившаяся высота прикуса способствует неправильному установлению первых постоянных моляров в вертикальной плоскости. Одновременно с этим во фронтальном участке зубных дуг возникает зубоальвеолярное удлинение. При нарушении функции дыхания, глотания происходит усугубле­ние вертикального несоответствия. Ротовое дыхание - отклонение передних зубов вестибулярно. Также причиной глубокой окклюзии может быть нарушение сроков и очередности прорезывания постоянных зубов, в частности при задержке временных моляров. Это в свою очередь, может способствовать установлению постоянных моляров не на своем месте в зубной дуге. Глубокая окклюзия может быть результатом нарушения роста и развития челюстей в постнатальном периоде развития зубочелюстно-лицевой системы. Так неравномерное развитие тел челюстей, смещение нижней челюсти, укорочение ее ветвей и тела способствует формированию глубокой окклюзии.

Клинические проявления глубокой окклюзии зависят от нескольких факторов: от сочетания указанной аномалии с другими аномалиями окклюзии, от формы (зубоальвеолярная и гнатическая), а также от степени выраженности морфологических нарушений. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что различают 3 степени глубокой окклюзии: 1-я при перекрытии нижних центральных резцов верхними от 1/3 до 2/3 их высоты (около 5 мм), 2-я от 2/3 до 3/3 (до 6-9 мм), 3-я - более 3/3 (т.е. более 9 мм).

Лицевые признаки глубокой окклюзии: передняя общая высота лица уменьшена за счет уменьшения передней нижней высоты лица, что способствует нарушению пропорциональности строения лица. Отмечается углубление надподбородочной складки. Нижняя губа как правило утолщена. Необходимо отметить, что лицевые признаки глубокой окклюзии и нарушение формы зубных дуг зависят от сочетания указанной аномалии о сагиттальными и трансверсальными аномалиями прикуса. Целесообразно более подробно становиться на клинических проявлениях глубокой окклюзии в сочетании с нейтральным соотношением зубных рядов. При нейтральной окклюзии, как правило, имеется уплощение зубных дуг, тесное положение передних зубов, пропозиция верхних и ретропозиция нижних резцов. При резко выраженной форме нижние резцы могут контактировать режущими краями со слизистой оболочкой твердого неба. Если имеется ретрузия резцов на обеих челюстях, то верхние резцы будут травмировать слизистую оболочку в области вестибулярной поверхности нижних резцов на обеих челюстях и отклонять их продольные оси лингвально, т.е. формировать блокирующую окклюзию.

Морфологические нарушения при глубокой окклюзии способствуют нарушению функции жевания из-за перегрузки пародонта передних зубов и снижения эффективности жевания. Это способствует формированию бо­лезней пародонта, патологической стираемости твердых тканей зубов, что в целом усугубляет имеющиеся нарушения. Нарушение функции дыхания (дыхание через рот), глотания и речи способствует сужению зубных дуг, изменению положения передних зубов и углублению резцового перекрытия. При глубоком прикусе, по данным отечественных и иностранных авторов, имеется низкое расположение спинки языка в покое. Это способствует деформации дна носовой полости и неба, что усугубляет нарушения функции дыхания. Диагноз глубокой окклюзии ставят на основании результатов клинического и лабораторного исследования: изучение диагностических моделей челюстей, рентгенологического метода исследования, фотометрического и метода функциональной диагностики. При изучении диагностических моделей челюстей целесообразно применять методы. HAHCЕ, ГЕРЛАХА, ШМУТА, так как при указанной аномалии имеется увеличение овала верхней зубной дуги, углубление резцового перекрытия и тесное положение фронтальных зубов. При узком лицо и сумме ширины коронок верхних резцов более 33 мм показано удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям. Для диагностики сужения зубных дуг применяют метод ПОНА. Глубокая окклюзия может быть результатом вестибулярного отклонения продольных осей верхних передних зубов. В этом случае целесообразно применение метода КОРКХАУЗА для определения длины переднего отрезка зубной дуги, величина которой при указанной аномалии, как правило, увеличена.

С целью правильной диагностики, лечения и прогнозирования результатов показано изучение боковых телерентгенограмм головы.

Лечение глубокой окклюзии.

Целью ортодонтического лечения глубокой окклюзии является достижение нормального соотношения зубных рядов в вертикальной плоскости. Наиболее эффективно лечение указанной аномалии происходит в периоды физиологического повышения прикуса. Для достижения этого необходимо устранять причины, которые препятствуют зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов, с одновременным созданием нагрузки на передние зубы для достижения зубоальвеолярного укорочения в передних отделах зубных дуг. При наличии сужения зубных дуг в планировании лечения имеют в виду и эту аномалию.

В период временного прикуса предпочтение отдают миогимнастическим упражнениям, употребление твердой пищи, восстановление разрушенных кариесом коронок боковых зубов применяют пластиночные профилактические аппараты с искусственными зубами для фиксации высоты прикуса. Из лечебных аппаратов показано применение пластинки на верхнюю челюсть с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти, которой можно пользоваться во время сна.

В период смешанного прикуса необходимо стремиться к правильному вертикальному соотношению боковых отделов зубных дуг при прорезывании постоянных моляров. Для этого можно применить пластинку на верхнюю челюсть с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти, которая повысит высоту прикуса в боковых отделах и будет способствовать установлению правильного резцового перекрытия, т.к. постоянным молярам при прорезывании необходимо пройти больший абсолютный вертикальный путь до соприкосновения. Кроме этого можно применять активатор АНДРЕЗЕНА – XOЙПЛЯ, пропульсор МЮЛЕМАНА, бионатор БАЛЬТЕРСА 1-го типа. Если глубокий прикус сочетается с нейтральным или дистальным прикусом с протрузией резцов верхней и нижней челюсти, показано применение ФР-1, если с дистальной окклюзией и ретрузией резцов, ФР-2, если с мезиальной - ФP-3.

В период постоянного прикуса применение функциональных ортодонтических аппаратов не показано. В этом периоде целесообразнее применять механически действующие несъемные ортодонтичеекие аппа­раты. Аппарат Энгля состоит из двух стационарных дуг на верхнюю и нижнюю челюсти. После фиксации дуг во фронтальном отделе производят разобщение прикуса и с помощью эластиков, накладываемых вертикально в боковых отделах достигают зубоальвеолярное удлинение. Разобщение прикуса достигается с помощью известной уже пластинки на верхнюю челюсть с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти.

При планировании ортодонтического аппаратурного лечения необходимо помнить, что на глубину резцового перекрытия влияют углы наклона передних зубов к плоскостям челюстей. При отклонении продольных осей передних зубов вестибулярно происходит уменьшение глубины резцового перекрытия, при отклонении лингвально, наоборот, увеличение. Это необходимо учитывать при лечении вертикальных аномалий прикуса.

15. Деформация зубных рядов, причины возникновения, виды, характеристика.

Причинами деформаций являются дефекты зубных дуг, заболевания пародонта, травма, парафункции и др. по происхождению деформации можно разделить на две группы. К первой группе следует отнести изменения формы зубных дуг и окклюзию вследствие нарушения распределения жевательного давления. Это наблюдается при дефектах зубов, зубных рядов, а также функцио­нальной перегрузке пародонта, возникающей при различных условиях. Механизм и действующее начало здесь как бы заложены в самих зубных рядах и альвеолярном отростке, т. е. внутри зубочелюстной системы

Деформация окклюзионной поверхности зубного ряда в области первых правых моляров, коронки которых разрушены кариесом. Ме­ханизм развития деформации свя­зан с взаимным вертикальным пере­мещением зубов.

Деформация зубных рядов после удаления нижних зубов.

Деформации, происхождение которых связано с действием внешних сил. Сюда надо отнести веерообразное расхождение передних зубов (резцов и реже клыков) при системных пародонтитах и пародонтозе, парафункции. Развитие их связано с атрофией альвеолярного отростка, необычной по направлению нагрузкой, воспалением пародонта или его дистрофией. Ослабление опорного аппарата зубов приводит к тому, что нормальное давление языка становится неадекватным и смещающим всю переднюю группу зубов. Условием, предрасполагающим к такому перемещению передних зубов, является слабость круговой мышцы рта, не способной противостоять давлению языка. В нормальных условиях зубные ряды находятся под двойным воздействием (давление губ, щек и языка). Эти давления противоположны по направлению, а равнодействующая их равна нулю. При слабости круговой мышцы равновесие нарушается и зубы с пораженным пародонтом веерообразно расходятся. У лиц с нормальным или повышенным тонусом круговой мышцы рта веерообразного расхождения передних зубов даже при их патологической подвижности не наблюдается. Также существует деформация зубных рядов при одонтогенных и неодонтогенных опухолях. Деформации при опухолях развиваются вследствие смещения корней зубов новообразованной тканью. При злокачественных опухолях (рак, саркома) какой-либо закономерности миграции зубов установить не удается. При одонтогенных опухолях можно обнаружить некоторую закономерность перемещения зубов, вытекающую из спе­цифики новообра­зования. Так, око­локорневая киста, увеличиваясь в объ­еме, оттесняет кор­ни к периферии, ко­ронки же, наоборот, наклоняются в де­фект зубного ряда над культей корня или беззубым аль­веолярным отрост­ком.

Деформации зуб­ных рядов могут воз­никать и при давле­нии рубцов слизис­той оболочки (ожо­ги, ранения), а так­же давлении языка, микроглоссии (парафункция).

Травма также может быть причи­ной деформаций зубных рядов. Однако следует отметить, что подобные тяже­лые нарушения ок­клюзии возникают при несвоевремен­ной или неквалифи­цированной помощи, выражающейся в за­поздалой попытке репозиции костных отломков или от­сутствии ее по при­чинам, не завися­щим от врача.

К причинам деформации следует отнести и патоло­гическую стираемость, как генерализованную, так и оча­говую.

Перемещения зубов и альвеолярного отростка могут происходить в различных направлениях: вертикальном, медиальном, дистальном, зубы могут вращаться вокруг своей оси, наклоняться в язычную или небную сторону и даже совершать комбинированное движение. Приме­ром комбинированного движения является веерообраз­ное расхождение передних зубов при системном забо­левании пародонта. Многообразие перемещений зубов в различных комбинациях делает описание клинической картины весьма затруднительным. В связи с этим возникает необходимость классифицировать деформации, группируя их по сходным признакам. Выделение наибо­лее типичных из них облегчает описание клинической картины.

Впервые такая классификациюя была предложена в 1966 г. Она построена по морфологическому принципу и включает в себя шесть групп. В первую группу входят зубные ряды, деформация которых произошла за счет вертикального зубоальвеолярного удлинения верхних зубов (одностороннего и двустороннего), во вторую - зубные ряды, деформация которых произошла за счет вертикального зубоальвеолярного удлинения нижних зубов (одностороннего и двусторон­него), в третью — зубные ряды с деформациями за счет взаимного вертикального зубоальвеолярного удлинения, в четвертую — зубные ряды с сагиттальным (медиаль­ным или дистальным) смещением зубов верхней или нижней челюсти (односторонним или двусторонним), в пятую — зубные ряды с язычным, небным или щечным смещением зубов, в шестую — зубные ряды, деформация которых возникла за счет комбинированного смещения зубов (веерообразного расхождения передних зубов, вращения и наклона и др.).

16. Зубо-алевеолярное укорочение зубных рядов, причины возникновения, характеристика, аппараты для лечения данной аномалии.

Укороченные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего участка. Укорочение зубного ряда может быть следствием аномалий формы, величины, числа и расположения зубов, недоразвития челюсти, вредных привычек сосания или прикусывания губы, языка или каких - либо других посторонних предметов. Укорочение зубного ряда вследствие медиального смещения премоляров и моляров может быть обусловлено несколькими причинами: 1) кариозным разрушением проксимальных поверхностей коронок зубов, 2) ранней потерей временных или постоянных зубов, 3) частичной адентией, 4) ретенцией зубов, 5) неправильным расположением зачатков постоянных зубов или их прорезыванием вне зубной дуги.

Нередко наблюдается скученное положение зубов, вытеснение отдельных зубов из зубного ряда, чаще в оральном направлении, ретенция некоторых зубов (чаще клыков и вторых премоляров). Нарушение может быть односторонним или двухсторонним. Отмечается западение губы, при глубоком резцовом перекрытии - укорочение нижней трети лица. Укороченный нижний зубной ряд нередко наблюдается при дистальном прикусе, укороченный верхний зубной ряд - при мезиальном.С целью лечения применяют съемные ортодонтические аппараты: пластиночные аппараты Шварца с винтами, пружинами, лингвальными дугами и другими приспособлениями, а также секторальными распилами.При раскручивании винта в пластинке с секторальным распилом происходит вестибулярное отклонение резцов и дистальное перемещение боковых зубов под воздействием прилегающих к ним выступов пластмассового базиса, кламмеров и других приспособлений. Длинную ось винта устанавливают в направлении перемещения зубов. Распил производят на уровне середины коронок клыков. При выпиливании сектора в пластмассе, равного ширине коронок перемещаемых зубов важно следить за тем, чтобы стороны распила были параллельными - это предупреждает заклинивание подвижного сектора при раскручивании винта. При прямом и открытом прикусе покрывают пластмассой оральную поверхность перемещаемых верхних передних зубов. При обратном резцовом перекрытии передние зубы разобщают с помощью окклюзионных накладок из пластмассы на боковые зубы. Секторальный распил в задне - боковом участке позволяет при достаточной опоре аппарата перемещать боковые зубы в дистальном направлении, а также в дистально - вестибулярном, оральном, что зависит от расположения продольной оси винта. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении, т.е. в сторону более широкой части зубной дуги, способствует не только удлиннению, но и расширению верхнего зубного ряда.Для удлиннения зубных рядов за счет дистального перемещения боковых зубов делают пластиночный аппарат с двумя винтами. Располагают их, по показаниям, между клыками и первыми премолярами, между премолярами или между вторым премоляром и первым моляром, в зависимости от конкретной ситуации. После распиливания базиса аппарата образуется большой опорный сектор для передних зубов и два сектора меньших размеров для боковых зубов. Даной конструкцией ортодонтического аппарата можно осуществить как равномерное с обеих сторон, так и неравномерное удлинение зубного ряда. Активирование винтов аппарата рекомендуется осуществлять не одновременно, а поочередно, с перерывом в два дня. Такой режим активирования сохраняет условие большей площади точки опоры и меньшей - точки приложения силы, которые меняются между собой в зависимости от чередования срока активирования каждого винта.

Удлинение зубных рядов достигают также путем применения функционально - действующих аппаратов (активатор Андрезена - Гойпля, регулятор функции Френкеля и др.), стимулирующих рост челюсти в сагиттальном направлении. К этим аппаратам присоединяют винты, пружины, рычаги и другие приспособления для воздействия на отдельные зубы или на группы зубов.

Кроме съемных одно- и двучелюстных аппаратов для удлинения зубного ряда применяют несъемные аппараты Крозата, Герлинга - Гашимова, Каламкарова и др.

17. Зубочелюстные аномалии, их классификация по Энглю.

Энгль делит все аномалии прикуса на три класса.

I класс, по Энглю, характеризуется нормальным мезио-дистальным соотношением зубных дуг в области первых моляров. Мезио-щечный бугор верхнего первого моляра располагается в бороздке между щечными буграми нижнего первого моляра. Патология, таким образом, локализуется в области фронтальных участков зубных дуг.

II класс Энгля характеризуется дистальным смещением нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом мезио-щечный бугор верхнего первого моляра устанавливается на одноименный бугор нижнего первого моляра или в промежуток между шестыми и пятыми зубами, что зависит от тяжести деформации. Изменение соотношений наблюдается на протяжении всего зубного ряда. Этот класс Энгль делит на два отдела. 1-й отдел — верхние фронтальные зубы веерообразно наклонены вперед; этиологический фактор — нарушенное носовое дыхание. 2-й отдел — верхние передние зубы расположены с наклоном орально, плотно прижаты к нижним и глубоко их перекрывают. Носовое дыхание свободное. Оба отдела могут быть и односторонними, то есть соотношение между первыми молярами может быть нарушено только справа или только слева.

III класс Энгля характеризуется мезиальным сдвигом нижнего первого моляра по отношению к верхнему. При этом мезиально-щечный бугор верхнего первого моляра смыкается с дистально-щечным бугром нижнего первого моляра или попадает в промежуток между шестым и седьмым нижними зубами. Нижние фронтальные зубы располагаются впереди верхних, перекрывая их. Часто между верхними и нижними фронтальными зубами имеется щель. Что касается боковых зубов, то при тяжелых формах деформации щечные бугры зубов нижней челюсти перекрывают щечные бугры зубов верхней челюсти.

Оппенгейм, Бынин, Райзман, Катц подвергают классификацию Энгля резкой критике и указывают на следующие ее недостатки: 1. Классификация — морфологическая. Положенный в основу классификации Энгля принцип соотношения первых постоянных моляров—узко локалистичен. Наблюдения в клинике показывают, что положение шестых зубов как верхней, так и нижней челюсти, находится в полной зависимости от состояния и характера смены молочных зубов. Клиника ежедневно убеждает нас в том, что если имеет место преждевременная потеря вторых молочных моляров, то это отражается на положении первых постоянных моляров, так как они, прорезываясь, смещаются в сторону рано удаленных молочных моляров, следовательно, положение верхнего первого постоянного моляра не может считаться «punctum fixum». 2. Классификация не охватывает аномалий молочного и сменного прикусов. 3. Каждый из трех классов Энгля включает в себя столько разнообразных по характеру, этиопатогенезу, локализации видов деформаций, что отнесение того или иного случая к определенному классу не дает указаний ни на объем, ни на характер необходимого терапевтического вмешательства. 4. По мнению Энгля, причиной аномалий II и III классов является только подвижная нижняя челюсть, а поэтому, казалось бы, вмешательство врача должно сводиться к воздействию только на нижнюю челюсть. Однако предложенная самим автором аппаратура для лечения как дистального, так и мезиального прикусов (межчелюстная тяга) изменяет положение первых моляров, как на верхней, так и на нижней челюстях. 5. Классификация Энгля не охватывает даже основных форм патологий артикуляции, а дает только указания на аномалии в сагиттальной плоскости, между тем как в клинике мы встречаемся с комбинированными аномалиями, требующими комплексного лечения. 6. Классификация не учитывает механизма образования деформаций и связанных с ним функциональных отклонений. Классификация Энгля, таким образом, не отвечает современным требованиям клиники и терапии.

18. Инструментарий и оснащение зубного техника-ортодонта.

Результат ортодонтического лечения зависит как от правиль­ного выбора конструкции аппарата или приспособления для лечения зубочелюстно-лицевых аномалий, так и от технологии их изготовления. Функционирование ортодонтического отделе­ния невозможно без ортодонтической (зуботехнической) лабо­ратории, которая должна быть оснащена современным обору­дованием для выполнения следующих видов работ, связанных с изготовлением ортодонтических аппаратов: гипсовых, моде-лировочных, штамповочно-прессовочных, полимеризационных, паяльно-сварочных, литейных, отделочно-полировочных.

При планировании помещения зуботехнической лаборато­рии должны быть учтены следующие требования: 1) объем производственного помещения на каждого рабо­тающего около 13 м³; 2) площадь на каждого работающего 4,2—4,5 м²; 3) высота производственного помещения от пола до потол­ка — около 3,2 м; 4) ширина проходов, свободных от оборудования, — 1.5 м; 5) достаточное естественное освещение производственных помещений. В лаборатории нужно предусмотреть специальную систему вентиляции с учетом производственного назначения каждого рабочего места.

Для оборудования рабочего места зубного техника необхо­димы:

— зуботехническии стол, стул;

— электрическая шлейф-машина с отсосом пыли;

— наконечник для шлейф-машины;

— горелка с подводом газа или спиртовка, электрошпатель;

— местное освещение.

Вместе с оборудованием, которое используется в ортодонтической зуботехнической лаборатории, технику-ортодонту необходимы следующие инструменты и приспособления для изготовления моделей челюстей:

— формирователи цоколя диагностических моделей (рези­новые и металлические);

— кюветы зуботехнические;

— резиновые чашки для гипса;

— зуботехнический шпатель;

— нож для гипса;

— стол для гипса и обрезки гипсовых моделей;

— емкость для гипса;

— пресс для выдавливания гипса из кювет;

— пила зуботехническая электрическая для гипсовых моде­лей;

— вибрационный столик;

— артикулятор анатомический;

— окклюдатор ортодонтический. Для изготовления ортодонтических аппаратов техник дол­жен иметь специальные инструменты и приспособления:

— щипцы для изгибания проволоки (кромпонные, выпук­ло-вогнутые, щипцы Адерера, плоскогубцы, щипцы для изгибания кламмеров Адамса, щипцы Твида);

— щипцы для изгибания стопоров и петель на вестибуляр­ных и лингвальных дугах;

— щипцы для формирования ортодонтических колец или коронок, круглогубцы;

— кусачки технические;

— ортодонтическую проволоку различного диаметра (от 0,3 до 2 мм) и различной упругости;

— набор ортодонтических винтов для перемещения отдельных зубов, фупп зубов, расширения зубных дуг и верхней челюсти;

— моделировочные шпатели различной формы;

— скальпели;

— ножи для работы с воском;

— нож-шпатель зуботехническии. Для формирования базиса съемного ортодонтического ап­парата необходимы:

— воск моделировочный;

— ножи для работы с воском;

— моделировочные шпатели различной формы;

— скальпели;

— нож-шпатель зуботехническии. Применяемые в стоматологии моделировочные материалы должны удовлетворять следующим требованиям:

1) быть безвредными при использовании в полости рта;

2) иметь хорошие пластические свойства в определенном температурном интервале;

3) обладать способностью наслаиваться на модель;

4) обретать достаточную упругость и твердость по заверше­нии процесса моделирования;

5) иметь малую усадку;

6) не деформироваться.

Для изготовления базиса аппарата применяют различные пластмассы, в том числе самотвердеющие. В настоящее время из отечественных пластмасс в ортодонтии чаще используют «Редонт». Эту пластмассу применяют для изготовления аппара­тов с последующей полимеризацией пластмассы во влажной среде под давлением до 3 атм в специальном сосуде.

С целью формирования базиса аппарата используют метод горячей полимеризации, метод холодной полимеризации под давлением, метод электропневмовакуумной штамповки на аппаратах «Биостар» и «Министар» (Германия), метод холод­ной полимеризации под действием света (аппарат «Триад-2000» (США).

Метод холодной полимеризации самотвердеющей пластмас­сы под повышенным давлением позволяет изготовить ортодон­тическую пластинку без пор, исключает вредное воздействие остаточного мономера на эмаль зубов, облегчает гигиеническое содержание аппарата. Этот способ позволяет предотвратить деформацию аппарата и облегчает труд зубных техников. Хо­лодную полимеризацию самотвердеющей пластмассы под дав­лением проводят в специальном полимеризаторе.

С помощью прибора «Биостар», применяя высокопроизво­дительные методы электропневматической штамповки и пнев-мовакуумного формирования пластмассы, в специальных приборах изготавливают ортодонтические аппараты из твердой и эластичной пластмассы. Эти методы исключают моделировку аппарата, его гипсовку, выварку воска, формование пластмас­сы, полировку ортодонтического аппарата, а также вредное воздействие на организм человека мономера и полимера пласт­массы, так как замешивания пластмассы не требуется.

Для выполнения несъемных ортодонтических аппаратов и металлических деталей необходимо иметь:

— аппарат для вытяжки зубных гильз «Самсон»;

— аппарат для штамповки зубных коронок «Паркер»;

— приспособление для штамповки зубных коронок микро­взрывом (по Янковскому);

— молоток и наковальню зуботехническую;

— ножницы для металла;

— напильники для металла;

— высокочастотные печи для выполнения литых элементов ортодонтических аппаратов из нержавеющей стали, хро-мокобальтовых сплавов или пользоваться централизован­ными литейными установками;

— паяльный аппарат и аппарат для точечной (контактной) электросварки.

В результате сопротивления материалы быстро разогревают­ся в области прохождения через них электрического тока. Расплавленный металл диффундирует из одной детали в дру­гую, что обеспечивает их прочное соединение. Эффективность электросварки зависит от мощности тока, времени его воздей­ствия и вида свариваемого материала. Прочность сварки регу­лируют силой давления электродов. В зависимости от конфи­гурации свариваемых деталей и их толщины применяют раз­личные электроды.

Для окончательной отделки и полировки ортодонтических аппаратов необходимы:

— стол полировочный;

— круги эластичные шлифовальные для шлейф-машины и бормашины;

— надфили;

— фрезы зуботехнические цилиндрические и колосовидные;

— фрезы шлифовальные зуботехнические;

— фильцы;

— щетки.

Для выполнения зуботехнических работ в лаборатории не­обходимо иметь:

— весы технические;

— корнцанг прямой;

— пинцет технический;

— чашки для мытья ортодонтических пластинок (протезов);

— щетку щетинную для мытья рук.

19. Каппы и их разновидности, рассказать этапы изготовления и показания к применению.

КАППЫ— колпачки, к-рыми покрывают зубы или группу зубов с целью ортопедического или ортодонтического лечения и закрепления отломков, челюстей.

По способу фиксации на зубах К. бывают съемные и несъемные; несъемные фиксируются на зубах с помощью цемента. В отличие от искусственных коронок, К. не требуют препарирования зуба (специальной подготовки). Пришеечная часть К. доходит до десны, но не касается ее и не входит в межзубные промежутки. К. изготовляются из нержавеющей стали или пластмассы.

Рис. 1. Каппа для коррекции аномалии прикуса: 1 — каппа для нижних зубов; 2 — смыкание зубов до лечения (нижний ряд зубов вне окклюзии); 3 — каппа надета на нижние зубы.

В случаях ортодонтического лечения (напр., неправильного прикуса) К. применяют для разобщения зубных рядов за счет повышения жевательной поверхности группы зубов на толщину каппы, либо с целью коррекции прикуса (рис. 1). Каппы, надетые на нижние резцы, используют для исправления так называемого небного положения резцов верхней челюсти. Каппы применяются для фиксации фрагментов челюсти при переломе, для укрепления репонирующей, фиксирующей и формирующей аппаратуры. При лечении пародонтоза К. используются для временного укрепления подвижных зубов (на период консервативного или оперативного лечения).

Рис. 2. Две несъемные стальные каппы, соединеннее посредине винтом для расширения зубных дуг (на гипсовой модели).

Рис. 3. Капповый ретенционный аппарат, состоящий из отдельных капп, соединенных металлической проволокой (на гипсовой модели), применяемый для временного укрепления зубов.

Для изготовления К. снимают слепок с зубного ряда, отливают модель из гипса, из нее вырезают блок зубов, на которые нужно надеть К.; по блоку изготовляют штамп и контрштамп из легкоплавкого металла. Обычно для штамповки необходимо иметь 2—3 штампа и контрштампа, т. к. контрштампы во время штамповки деформируются и их приходится менять. К. штампуются из листового металла. После штамповки К. обрабатывают, убирают излишки металла и укрепляют на зубах. В случаях использования К. для ортодонтического лечения снимают слепок с зубов вместе с надетой К. и отливают модель.

Изготовление пластмассовых и литых из металла К. заключается в том, что на гипсовой модели моделируют К. из воска; воск заменяется пластмассой по обычной методике изготовления пластмассовых зубных протезов (полимеризация пластмассы в кювете) или К. отливают из металла. Можно изготовить К. из быстротвердеющей пластмассы; при этом пластмассу наносят непосредственно на зубы, после отвердевания снимают с зубов, обрабатывая надлежащим образом, и вновь фиксируют. К. чаще надевают на группу зубов; иногда к ним прикрепляют винты, наклонную плоскость и др.; такие К. называются капповыми аппаратами.

Каппа Бынина применяется для лечения мезиального прикуса со смещением нижней челюсти вперед, для вестибулярного отклонения верхних фронтальных зубов и задержки роста нижней челюсти. Аппарат располагается на нижней челюсти и состоит из каппы на боковую группу зубов и наклонной плоскости во фронтальном участке, показан при сагиттальной щели небольших размеров (не более 2-3 мм) и небольшой глубине обратного резцового перекрытия. Активация аппарата осуществляется путем сошлифовки окклюзионных накладок.

Каппа Шварца применяется для лечения мезиального прикуса и ретрузии фронтальных зубов верхней челюсти. Изготавливается каппа на 6 нижних фронтальных зубов. Она покрывает все зубы до края десен; продолжением режущих краев должна быть наклонная плоскость, которая имеет угол наклона к продольной оси зуба близкий к 65° и высоту 1,5-2 см. Окончательно последнюю подгоняют и коррегируют в полости рта.

20. Кламмеры с точечным прикосновением плеча, их виды, применение в ортодонтических аппаратах.

Эту группу составляют такие кламмеры: пуговчатый, копьевидный, крючковидный, стреловидный Шварца и кламмер Адамса. Они имеют большую эластичность, поскольку их выгибают из более тонкой ортодонтической проволоки. Эти конструкции кламмеров оптимально решают основные задачи и обеспечивают фиксацию съемных ортодонтических аппаратов и зубных протезов. Они мало заметны.

Пуговчатый кламмер– изготовляют из стандартных заготовок ортодонтической проволоки диаметром от 0,6 до 1,0 мм, на конце которой есть расширение каплевидной формы. Его применяют при наличии плотных контактов рядом расположенных зубов. Пуговицу (каплю), то есть удерживающую часть кламмера располагают между зубами (рис. 20.1).

Рис. 20. Пуговчатый кламмер –1, копьевидный и ромбовидный (рамочный) кламмера – 2.

Копьевидный кламмер– также изготовляют из стандартных заготовок ортодонтической проволоки диаметром 0,7 мм, на конце которой есть утолщение копьевидной формы. Кламмер обеспечивает надежную фиксацию ортодонтического аппарата (рис. 20.2 ).

Стреловидный кламмер Шварца изгибают из отрезка проволоки диаметром 0,6 мм и длиной 80 мм для однозвеньевого, 90 мм—для двузвеньевого и 100 мм —для трехзвеньевого кламмера.

Последовательность изготовления стреловидного кламмера Шварца.

кламмера начинают с изгибания стрелы, которая помещается между двумя премолярами у вершины межзубного десневого сосочка, затем отгибают ее под тупым углом вплотную к пришеечной области двух соседних зубов. Круглогубцами изгибают плечи кламмера так, чтобы они отстояли от слизистой оболочки на 0,5 мм, загибают оба утла стрелы и формируют два полукруглых изгиба в разные стороны, а от них два отростка между соседними зубами к жевательной поверхности и переходят на язычную поверхность, где они входят в базис съемного аппарата. Для изготовления стреловидных кламмеров можно пользоваться двумя парами щипцов. Кламмеры Шварца надежно фиксируют съемные ортодонтические аппараты, но они сложны в изготовлении, их коррекция затруднена. Значительно удобнее в изготовлении и пользовании стреловидные кламмеры с пелотами в модификации И. М. Оксмана и М. 3. Миргазизова.

Кламмер Адамса нашел широкое применение в связи с эффективностью и относительной простотой изготовления. Его готовят на одиночно стоящие зубы и на зубы, расположенные в зубном ряду, преимущественно на вторые молочные моляры, премоляры и первые постоянные моляры. В центре отрезка проволоки диаметром 0,6 мм и длиной 50 мм отмечают середины щечных бугорков и соответственно этим отметкам делают изгибы под углом 90°. Ширина средней (горизонтальной) части плеча кламмера не должна быть ни уже, ни шире расстояния между отметками, что обеспечит правильное положение фиксирующих выступов кламмера, которые образуются в результате обратного изгиба кнаружи под углом 60°. Фиксирующие выступы кламмера должны быть расположены на переходе вестибулярной поверхности зуба в боковую и направлены навстречу друг другу под углом 30°. Концы заготовки располагают параллельно друг другу и поворачивают выступы под углом 45° к вестибулярной поверхности зуба. Тело кламмера находится между рядом стоящими зубами на жевательной поверхности и следующим изгибом его переводят в отросток, концы которого изгибают для укрепления кламмера в базисе аппарата. Готовый кламмер имеет точечное прилегание двумя «рабочими углами» к пришеечной области вестибулярной поверхности зуба.

21. Кламмеры, их виды, применение в ортодонтических аппаратах.

Кламмер – это специальное приспособление, которое предназначено для крепления базиса съемного ортодонтического аппарата или зубного протеза на зубах.

Кламмеры классифицируют следующим образом:

І. По месту расположения: зубные, десневые (пелоты), зубодесневые;

1) Кламмеры с использованием подъэкваторного зубного пространства :

- одноплечий круглый гнутый кламмер,

- перекидной кламмер Джексона,

- кламмер Дуйзингса,

- кламмер Адамса,

- рамочный кламмер,

- ленточный кламмер.

2) Кламмеры с использованием межзубного подъэкваторного пространства:

- стреловидный кламмер Шварца,

- треугольный кламмер,

- уховидный кламмер,

- петлевидный кламмер,

- пуговчатый кламмер,

- одноплечий кламмер с межзубной фиксацией.

ІІ. По характеру соприкосновения плеча кламмера с коронкой зуба:

1 группа – кламмеры с плоскостным касанием плеча к коронке зуба (гнутые и литые ленточные кламмеры). Кламмеры этой группы имеют большую плоскость прикосновения к коронке зуба и иногда приводят к стиранию эмали, затрудняют самоочищение зубов от остатков пищи, что может привести к развитию кариеса. Они также несовершенны с эстетической точки зрения. Фиксирующий эффект достигается в результате увеличения плоскости соприкосновения плеча кламмера к зубу и силы его прижатия. Однако последнее усиливает нагрузку на опорный зуб.

2 группа – кламмеры с линейным касанием плеча к коронке зуба. Эту группу составляют такие кламмеры: круглый одноплечий гнутый, перекидной Джексона, кламмер Дуйзингса, рамочный и прочие. Такие кламмеры обладают достаточной эластичностью, поскольку их выгибают из круглой упругой ортодонтической проволоки. Улучшение фиксирующего эффекта в перекидном кламмере Джексона и кламмере Дуйзингса в сравнении с круглым одноплечим гнутым объясняется увеличением площади соприкосновения плеча и тела кламмера к зубу. Они менее заметны для окружающих.

3 группа– кламмеры с точечным касанием к коронке зуба. Эту группу составляют такие кламмеры: пуговчатый, копьевидный, крючковидный, стреловидный Шварца и кламмер Адамса. Они имеют большую эластичность, поскольку их выгибают из более тонкой ортодонтической проволоки. Эти конструкции кламмеров оптимально решают основные задачи и обеспечивают фиксацию съемных ортодонтических аппаратов и зубных протезов. Они мало заметны.

В сравнении с кламмерами 1 и 2 групп кламмеры 3 группы минимально травмируют эмаль зуба, так как соприкасаются с поверхностью зуба точечно, то есть на небольшой площади.

ІІІ. По форме: (круглые, полукруглые, плоские или ленточные).

IV. По способу изготовления:(гнутые и литые).

V. По степени охвата зуба или нескольких зубов:(одноплечие, двуплечие, кольцевидные или перекидные, двойные и многозвеньевые).

VI. По функции: (удерживающие и опорно-удерживающие). Удерживающие кламмеры предназначены исключительно для фиксации съемных ортодонтических аппаратов и зубных протезов. Вертикальная жевательная нагрузка при таких видах кламмерной фиксации полностью передается через базис на слизистую оболочку. Опорно-удерживающие кламмеры бюгельных протезов и ортодонтических бюгельных аппаратов не только фиксируют, но и позволяют распределить жевательную нагрузку между слизистой оболочкой протезного ложа и пародонтом опорных зубов.

VII. По материалу, из которого изготовлены кламмеры: стальные, золотые, пластмассовые.

VIII. По методу соединения с базисом или по отношению тела и плеча кламмера: жесткое или стабильное, пружинящее или полулабильное, суставное или лабильное.

IX. В зависимости от количества зубов, используемых для фиксации: точечная фиксация – использование 1 одноплечего кламмера, линейная – использование двух одноплечих кламмеров, плоскостная – использование более 3 одноплечих кламмеров.

Удерживающие кламмеры, которые наиболее широко применяются в ортодонтической практике состоят из плеча, тела и отростка.

Плечом кламмераназывают его упругую часть, которая охватывает коронку опорного зуба. Его расположение определяется анатомической формой зуба. В практической стоматологии принято разделять поверхность коронки зуба на 2 части: окклюзионную и пришеечную. Границей между ними является экватор, то есть линия, которая проходит по наиболее выпуклой части зуба. Плечо кламмера обеспечивает фиксацию съемного ортодонтического аппарата или зубного протеза. Пересекая пояс опорного зуба оно плотно прижимается к придесневой части, которая имеет наименьший диаметр.

При изготовлении плеча удерживающего кламмера необходимо помнить о следующих требованиях:

1) Плечо должно охватывать зуб с губной или щечной стороны, располагаясь непосредственно за линией наибольшей выпуклости, то есть между экватором и десной.

2) Плечо кламмера, круглое или плоское, должно касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления при движениях базиса протеза или аппарата и приводит к стиранию эмали.

3) Плечо должно быть упругим при смещении базиса. Этим качеством владеют не все кламмеры. Наиболее эластичны проволочные кламмеры, менее – литые. В отличие от проволочных гнутых литые кламмеры более точно повторяют рельеф поверхности зуба.

4) Плечо должно быть пассивным, то есть не передавать давления на опорный зуб.

5) Плечо необходимо закруглить и отполировать, чтобы предупредить травмирование слизистой оболочки щеки.

Телом кламмераназывают его неподвижную часть, которая расположена над экватором опорного зуба на его контактной стороне. Его не следует располагать ниже экватора (возле шейки зуба), так как в таких случаях кламмер мешает наложению протеза или ортодонтического аппарата. На передних зубах с эстетичной точки зрения от этого правила можно отказаться, расположив тело кламмера более близко к десневому краю.

Отросток кламмерапредназначен для крепления кламмера в базисе протеза или ортодонтического аппарата. Он должен отстоять от слизистой оболочки на 0,5-0,7 мм.

Кламмеры располагают в ортодонтическом аппарате или зубном протезе таким образом, чтобы они не препятствовали обращению базиса.

Рис. 12. Кламмерные линии.

Кламмерную фиксацию называют точечной, если она расположена в одном участке (на одном зубе). Фиксация, при которой кламмеры могут быть соединены линией называют линейной. Расположение кламмеров в трех и больше точках разрешает объединить их по плоскости, поэтому такая фиксация называется плоскостной. Этот вид фиксации более надежный. Надежность фиксации зависит не только от количества кламмерных точек, но и от их взаиморасположения по отношению к средней линии альвеолярной дуги. Условная линия, которая соединяет 2 кламмера называется кламмерной линией. Она может пересекать срединную линию альвеолярного отростка под углом, который близок к прямому; пересекать ее по диагонали или проходить параллельно ей с одной или с обеих сторон. Таким образом, кламмерные линии могут иметь трансверзальное, диагональное или сагиттальное направление (рис. 12).

Для фиксации съемного ортодонтического аппарата или протеза на нижнюю челюсть желательно располагать кламмеры по трансверзали, так как они будут сбалансированно противодействовать подниманию базиса мышцами языка и дна полости рта.

Для фиксации съемного ортодонтического аппарата или протеза на верхней челюсти лучше применять диагональное расположение кламмеров, поскольку диагональная кламмерная линия пересекает срединную линию альвеолярного отростка и фиксирующий эффект от кламмеров распространяется на обе половины протеза.

Выбор фиксирующих элементов зависит от:

1) наличия зубов и межзубных контактов,

2) групповой принадлежности зуба,

3) высоты коронки зуба,

4) выраженности экватора,

5) наличия (выраженности) вестибулярного подэкваторного пространства,

6) глубины преддверия полости рта,

7) наличия пространства между верхними и нижними зубами в состоянии центральной окклюзии.

Рис. 13. Одноплечий круглый гнутый кламмер.

Одноплечий круглый гнутый кламмер (рис. 13):

Наиболее простой в изготовлении и обеспечивает неплохую устойчивость аппарата, если его размещают с учетом направления действующих сил и изготовляют в достаточном количестве. Выбор опорных зубов связывают с расположением кламмерных линий.

Располагают одноплечий круглый гнутый кламмер на боковых зубах (по 2-3 с каждой стороны зубного ряда). Его изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6-0,8 мм (на временные зубы из проволоки 0,6 мм, а на постоянные – 0,8 мм). Он охватывает зуб в подъэкваторном пространстве. Если его изготовляют на последний дистально расположенный зуб, то он не должен пересекать межзубное окклюзионное пространство.

Одноплечий круглый гнутый кламмер состоит из плеча, которое охватывает зуб с вестибулярной стороны; тела – срединной, или упругой части, которая соединяет плечо кламмера с отростком и отростка, который вваривают в базис ортодонтического аппарата или зубного протеза.

Такой кламмер охватывает зуб лишь с одной стороны и выполняет только функцию удержания. Поскольку кламмер закреплен в базисе стабильно, то плечо его имеет постоянное упругое действие.

На зубе кламмер располагают строго в отношении к экватору. На зубах верхней челюсти плечо кламмера находится выше экватора, на зубах нижней челюсти – ниже, что обеспечивает при фиксации аппарата скольжение плеча по выпуклости коронки зуба. Высота кламмера должна быть определена с учетом смыкания зубных рядов, чтобы он не препятствовал движениям нижней челюсти. Чем больше упругая часть кламмера, тем он более эластичен и меньше вредное влияние, которое он осуществляет на опорный зуб.

Одноплечий круглый гнутый кламмер может быть изготовленным удлиненным и охватывать впереди расположенный зуб. Но это не приводит к значительному улучшению удерживающего эффекта.

Если необходимо применять и пластиночный аппарат и кольца на моляры с замками и трубками для фиксации внеротовой тяги, одноплечий кламмер располагается под замком и трубкой.

Рис. 15. Уховидный (петлевидный) многозвеньевой кламмер.

Рис. 14. Двуплечий круглый гнутый кламмер.

При наличии включенных дефектов зубного ряда возможно изготовлениекруглого двуплечего кламмера(рис. 14), у которого одно плечо охватывает зуб с вестибулярной поверхности, а второе – с оральной. Объединяются оба плеча с помощью тела, которое располагают в области дефекта. Такую конструкцию кламмера целесообразно применять при изготовлении съемных ортодонтических аппаратов, которые выполняют и функцию замещения дефекта зубного ряда.

Такой кламмер можно выгнуть из одного отрезка проволоки диаметром 0,6 мм или составить из двух одноплечих кламмеров.

Уховидный кламмер– также изгибают по принципу изготовления одноплечего круглого гнутого кламмера, но на конце плеча изгибают закругление в виде ушной раковины. Уховидный кламмер можно изготовить многозвеньевым (рис. 15).

Рис. 16. Перекидной кламмер Джексона.

Перекидной кламмер Джексона(рис. 16.) имеет два тела и два отростка. Такой кламмер называют комбинированным вследствие создания элементов сопротивляемости и передачи давления на коронки зубов. Для изготовления кламмера используют ортодонтическую проволоку диаметром 0,8-1,0 мм.

Кламмер Дуйзингса(рис. 17) имеет 2 полукруглых изгиба на плече, что усиливает его эластичность, упругие свойства и фиксацию. Для его изготовления используют ортодонтическую проволоку диаметром 0,5-0,6 мм.

Необходимыми условиям для применения кламмера Дуйзингса является достаточная высота коронок постоянных зубов.

Рис. 17. Кламмер Дуйзингса.

Рис. 18. Рамочный кламмер.

Рамочный кламмер(рис. 18) отличается от выше описанных конструкций тем, что его плечо охватывает группу зубов. Удерживающую часть – рамку – располагают на вестибулярной поверхности боковых зубов. Она прижимает зубы к базису аппарата, не скользит на последних, так как этому препятствует экватор опорных зубов. Часть рамки, которая находится в области альвеолярного отростка должна отставать от слизистой оболочки на 0,5 мм и не достигать переходной складки.

Рамочные кламмера показаны в период смены зубов. Выпадение временного зуба не ослабляет фиксации аппарата, так как кламмер опирается на несколько зубов. Рамочные кламмеры удобны в тех случаях, когда экватор временных зубов хорошо выражен.

Рис. 19. Ленточный кламмер.

Ленточный кламмер(рис. 19) применяют при изготовлении ортодонтических конструкций редко, в основном для ретенции расположения фронтальных зубов после их разворота вокруг оси или мезио-дистального перемещения. В последнем случае на вестибулярной поверхности зуба кламмер укорачивают и оставляют в виде едва заметной лапки. Для изготовления ленточного кламмера используют плоскую стальную ленту шириной 1,5-2 мм и толщиной 0,3-0,4 мм. Его можно изготовить и из круглой ортодонтической проволоки диаметром 0,9-1,0 мм, если ее расплющить с помощью вальцов или молотком. Кламмер располагают между зубами, поэтому в ряде случаев на модели необходима гравировка гипсовых зубов.

Пуговчатый кламмер– изготовляют из стандартных заготовок ортодонтической проволоки диаметром от 0,6 до 1,0 мм, на конце которой есть расширение каплевидной формы. Его применяют при наличии плотных контактов рядом расположенных зубов. Пуговицу (каплю), то есть удерживающую часть кламмера располагают между зубами (рис. 20.1).

Рис. 20. Пуговчатый кламмер –1, копьевидный и ромбовидный (рамочный) кламмера – 2.

Копьевидный кламмер– также изготовляют из стандартных заготовок ортодонтической проволоки диаметром 0,7 мм, на конце которой есть утолщение копьевидной формы. Кламмер обеспечивает надежную фиксацию ортодонтического аппарата (рис. 20.2 ).

Стреловидный кламмер Шварцаизготовляют как одно- так и двух звеньевым. Его выгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Он достаточно эластичен и хорошо укладывается в межзубные промежутки (рис. 21.1)

Рис. 21. Стреловидный кламмер Шварца.

Возможно изготовление многозвеньевого стреловидного кламмера Шварца(рис. 21.2). Сначала выгибают стрелы, соединяют их плечи, а потом изготовляют тело и отростки. Если показано применение межчелюстной резиновой тяги, то на медиальном плече выгибают крючок, направленный вперед, на дистальной – назад. Возможно соединение стреловидных кламмеров с зубодесневыми пелотами.

Треугольный двуплечий кламмер –подобен кламмеру Шварца, но более удобен в изготовлении. При этом стреловидную часть заменяют на треугольную.

Рис. 22. Кламмер Адамса.

Кламмер Адамса-наиболее универсальный и эффективный. Его используют как на одиночно расположенные зубы, так и на зубы, которые расположены в зубном ряде. Этот кламмер относят к группе кламмеров с точечным прикосновением плеча к поверхности коронки зуба. Такое расположение кламмера на вестибулярной поверхности коронки зуба в ее пришеечной области обеспечивает надежную фиксацию аппарата. Кламмеры прижимают зубы к базису ортодонтического аппарата и препятствуют отклонению опорных зубов и их повороту вокруг оси. Их располагают на первых временных молярах или премолярах и первых постоянных молярах (рис. 22) .

Тело кламмера должно располагаться над контактным пунктом в углублении между рядом расположенными зубами, пересекая зубной ряд. Существует несколько разновидностей кламмеров Адамса: одиночный, с одним фиксирующим выступом, двойной (чаще изготовляют на центральные резцы, с крючком для межчелюстной тяги, с припаянными горизонтальными трубками для лицевой дуги, с отростками и т.д.

Петлевидный кламмер– изготовляют таким же образом, как и обычный круглый гнутый кламмер, но на конце плеча делают одну петлю размером 3-4 мм.

Треугольный кламмер– его фиксирующий край имеет треугольную форму с длиной сторон 5 мм, сходящихся под углом 60⁰(рис. 23).

Рис. 23. Треугольный кламмер.

22. Метод холодной полимеризации самотвердеющей пластмассы под давлением. (в кастрюле)

Самотвердеющие пластмассы. К этой группе относятся пластмассы, способные полимеризоваться без внешнего нагревания. Акриловые пластмассы обретают это свойство, если в их состав вводится активатор, способный расщеплять перекись бензола на радикалы при небольшой температуре окружающей среды (температура комнаты или полости рта).

Применение самотвердеющих пластмасс в стоматологии дало возможность расширить сферу использования пластических масс. На их основе предложены новые пломбировочные материалы, они упростили ряд зуботехнических и врачебных манипуляций при исправлении, починке протезов, сделали возможным одномоментное изготовление некоторых зубных протезов, шин, аппаратов.

В настоящее время отечественная промышленность выпускает большое разнообразие самотвердеющих пластмасс, среди которых наиболее популярны протакрил, редонт, норакрил, стадонт, карбопласт.

Протакрил (порошок) состоит из мелкодисперсного окрашенного в розовый цвет полиметилме-такрилата, 1,5% перекиси бензоила и 2% дисульфан-амина. Жидкость-метилметакрилат с введенным в нее деметилпаратолуидином- (0,1-0,2%).

Дисульфанамин и диметилпаратолуидин являются активаторами.

Протакрил используется в ортопедической стоматологии как в клиниках, так и в зуботехнических лабораториях. Из него изготавливают некоторые временные шины и аппараты, он применяется для исправления и починок съемных протезов.

Пластмассовое тесто приготавливают, смешивая порошок и жидкость в соотношении 2:1. По достижении вязкой стадии массу можно формовать в кювету, а при проведении починок или исправлении протезов накладывают на очищенные поверхности.

Полимеризация пластмассового теста происходит через 15-20 мин. Процесс может быть ускорен при нагревании до 40-45°С. При исправлении или починке зубных протезов, изготовленных из акриловых полимеров, протакрил благодаря химическому сродству образует монолитное соединение с материалом протеза. Пластмасса «Протакрил» имеет физико-химические свойства, близкие к базисным материалам.

Peдонт— самотвердеющая пластмасса, представляет собой сополимер метилового и этилового эфиров метакриловой кислоты, выпускается промышленностью в форме препарата, состоящего из порошка и жидкости.

Порошок — сополимер метилметакрилата и этилметакрилата в соотношении 9:1, содержит перекись бензоила, краситель и замутнитель.

Жидкость — метилметакрилат, в который добавлены диметилпаратолуидин (активатор) и гидрохинон (ингибитор).

Препарат «Редонт» применяется в клинической и лабораторной практике для исправления и починок зубных протезов, аппаратов, изготовленных из пластмасс акриловой группы методом холодного отверждения. Наряду с этим редонт с успехом применяется для изготовления ортопедических аппаратов с полимеризацией пластмассы во влажной среде под небольшим давлением 1,5—2 атм в специальном сосуде типа скороварки. При этом пластмасса получается прочнее, с меньшим количеством пор и в то же время более эластичнее; время для полимеризации нужно намного меньше и не требуется паковки в кювету.

Стадонт — самотвердеющая пластмасса, аналогичная по своему составу редонту. Обладает повышенной адгезией к твердым тканям зубов.

Порошок — сополимер метилового и этилового эфиров метакриловой кислоты, в соотношении 98:2, перекись бензоила (инициатор), красители, замутнитель. Жидкость — метилметакрилат, диметилпаратолуидин (активатор) и гидрохинон (ингибитор). Порошки трех расцветок: № 0 (бесцветный), № 16 и № 19. Стадонт используется для изготовления временных назубных шин при лечении пародонтоза, иногда переломов челюстей

23. Наука ортодонтия, цель, задачи.

Ортодонтия – это раздел стоматологии о зубочелюстных аномалиях, который изучает диагностику, лечение и профилактику патологии прикуса, зубных рядов и положения отдельных зубов. Все мероприятия, проводимые врачом-ортодонтом, направлены на восстановление функций зубочелюстной системы и устранение эстетических недостатков.