Ситуационные задачи фтизиатрия

Тема 1

1) 1. соц. группа, 1 раз/год 2. мед. группа, 1 р/год 3. обязательный к. 1 р/год 4. мед. группа 1 р/год 5. мед. группа 2 р/год 6. соц. группа 1 р/год 7. мед. группа 1 р/год 8. обязательный к. 1 р/год 9. обязательный к. 1 р/год 10. контактн. внеочередно, потом 1 р/год

2) 1. Ограниченная тень больших размеров, однородной структуры, округлой формы в нижней доле левого легкого. 2. У больного наблюдаются признаки легкой анемии, лейкоцитоз и сдвиг лейк. ф. влево. В моче лейкоцитоз, эритроцитоз. Результаты анализа мокроты на КУБ не указаны. 3. На всех этапах больной не был дообследован, необходимый объем исследований не проведен 4. Коагулограмма, анализ мокроты по Цилю-Нильсену , ПЦР на антитела к микобактериям, повторная рентгенограмма, при возможности КТ грудной клетки. Консультация торакального/сосудистого хирурга, пульмонолога.

Тема 2

1. На догоспитальном этапе больной необходимо было назначить антибактериальную терапию широкого спектра, препараты для облегчения кашля и одышки, провести не только рентген. исследования, но и микроскопию мокроты, туберкулиновую пробу, взять общеклинические анализы. Необходима была также консультация фтизиатра.

2. В ОАК: содержание эритроцитов ниже нормы, анемия легкой степени, СОЭ, Лейкоциты - норма.

3. Линейная томография для уточнения структуры рентгенологических изменений, проба Манту, микроскопия на МБТ, ИФА анализ крови на АТ к микобактериям, тест ПЦР или культивирование в жидкой среде + анализ на Bactec.

4. Увеличение ВЛУ справа, ограниченное затемнение средних, нижних легочных полей обоих легких.

5. Проведение дополнительных исследований (перечислены в третьем пункте), уточнение диагноза, назначение лечения, наблюдение, рентген+лабораторный контроль

Тема 3

1. На Ro ОГК: в прямой проекции верхней доли левого легкого ограниченное затемнение неправильной формы, без четких границ, неоднородной структуры. При обследовании выявлено умеренное бактериовыделение (21-100 колоний), в биохимическом анализе крови - повышение уровня билирубина в две нормы (36 мкмоль/л) при сохранении адекватности ферментов, что говорит о холестазе.

Ds: Осн: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого S1,S2,S3, фаза инфильтрации и распада, МБТ 2+, ГДН 1.

Соп: Механическая желтуха.

2. Режим лечения 1 (режим химиотерапии лекарственно-чувствительного ТБ). Питание должно быть усиленным, 4-6 разовый прием пищи, с равномерным распределением каллорийности. Предпочтение отдавать нежирным блюдам из мяса птицы и рыбы (в отварном виде), блюдам из круп, цельнозерновому хлебу, бобовым и т.д. В лечебных учреждениях таким больным назначается диета 11 по Певзнеру

3. 2 месяца H(75мг)R(150мг)Z(400мг)E(275мг) суточные дозы: H=5, R=10, Z=25, E=15 мг/кг, затем 4 месяца H(75мг)R(150мг). Принимать единоразово, в интенсивной фазе 7 дней в неделю, в поддерживающей 6 дней в неделю (без воскресенья).

4. Для патогенетич. лечения ибупрофен, гордокс, контрикал, иммуностимуляторы, гепатопротекторы, урсодезоксихолевая к-та. Побочное действие препаратов 1 ряда - гепатотоксичность, рифампицин также вызывает холестатическую желтуху (механическую), что мы можем наблюдать у данного больного.

Задание 2. 1 - проба отрицательная, показана ревакцинация. 2 - проба отрицательная, показана ревакцинация. 3 - проба положительная, нормэргическая, вакцинация противопоказана. 4 - проба положительная, гипоэргическая, вакцинация противопоказана. 5 - проба отрицательная, показана вакцинация с осторожностью, через месяц после полного выздоровления (т.к. есть хроническое заболевание).

Тема 4

1. На догоспитальном этапе больному не сразу был произведен необходимый объем исследований. При длительности процесса, слабости и потери веса необходимо было провести не только рентгенографию, но и лабораторные анализы на КУБ МБТ + ТЛЧ. От результатов анализов необходимо было назначить ПТП, проконсультировавшись с фтизиатром.

2. На Ro ОГК: в прямой проекции грудной клетки в обоих легких на всем протяжении легочных полей однотипные, полиморфные, неправильной формы затемнения, с мелкими очагами деструкции. Купол диафрагмы уплощен, синусы не визуализируются двустронне.

3. В клинических анализах: гемоглобин и эритроциты снижены - анемия легкой степени. Лейкоцитоз и повышение СОЭ, что указывает на воспалительную реакцию в организме, вызванную бактериальным заражением. Уровень лимфоцитов ниже нормы, что говорит о снижении иммунной функции.

4. Осн: Подострый диссеминированный туберкулез обоих легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ 1+, ГДН 1 Соп: Экссудативный плеврит

5.  3 месяца H(75мг)R(150мг)Z(400мг)E(275мг) суточные дозы: H=5, R=10, Z=25, E=15 мг/кг, затем 4 месяца H(75мг)R(150мг). Принимать единоразово, 7 дней в неделю.

Для патогенетич. лечения витамины С, В6, В12, гордокс, контрикал, иммуностимуляторы, гепатопротекторы, урсодезоксихолевая к-та. Препараты для облегчения кашля и одышки. При лихорадке ибупрофен. При появлении симптомов антибиотико-индуцированной диареи: омепразол, линекс, лоперамид, пробиотики.

Тема 5

1. На догоспитальном этапе основной ошибкой является отсутствие активной диагностики заболеваний легких (у работающей больной за 3 года отсутствуют рентген плёнки грудной клетки). Участковый терапевт неверно трактовал результаты рентген. исследований, направил больную не к тому специалисту.

2. На основании мед. исследований можно говорить об умеренном росте МБТ в организме больной, что подтверждает диагноз туберкулеза, анемии средней тяжести, недостаточности клеточного иммунитета.

3. На рентгенограмме в прямой проекции визуализируется затенение крупного размера, неправильной формы, имеющее крупное просветление круглой формы в области верхних легочных полей S1-S2 (туберкулезная каверна), в S3 каверны меньшего размера. В верхней доле S1 правого легкого три кольцевидные тени слабой интенсивности - свежие туберкулезные каверны. Тень средостения смещена в сторону пораженной ткани. Тень сердца имеет небольшие размеры, сосудистый рисунок обеднён.

4. Осн: Фибринозно-кавернозный туберкулез верхней доли S1, S2, S3 левого легкого, верхней доли S1 правого легкого, МБТ 2+ (Рез+H,R), ГДН 1

Соп: Хроническое легочное сердце, ст. компенсации. Легочное кровотечение (под вопросом).

5. Режим лечения №4: 8 месяцев Cm+Lfx+Z+Cs+PAS+Eto в соответствующих дозировках затем 12 месяцев Lfx+Z+Cs+PAS+Eto в соответствующих дозировках.

6. Необходимо провести бронхоскопию (с анестезиологическим пособием) или же рентген. исследование бронх. артерий с контрастом в двух проекциях. По возможности, при обнаружении, места кровотечения с помощью бронхоскопа остановить кровотечение методом окклюзии гемостатической губкой. Все действия должны совершаться торакальным хирургом, т.к. при обнаружении массивного кровотечения, необходимо осуществить переход к открытой торакальной операции. Попутно эуфиллин 5,0 + глюконат кальция 10,0 в/в струйно. Транспортировать больную только в сидячем положении. Кровь больная должна обязательно откашливать для предупреждения асфиксии.

Тема 6

1. В крови - анемия средней тяжести, лейкопения (снижение иммуной функции), биохим. показатели в пределах нормы. Рентгенологически признаки артрита, остеомиелита бедренной кости, инфильтративного туберкулеза легких. 

2. Плевральная жидкость является серозным экссудатом, содержит большое количество лейкоцитов, что говорит о бактериальной инфекции в плевральной полости. Рентгенологически - ограниченное затенение без четких границ - признак инфильтративного туберкулеза.

3. Инфильтративный туберкулез верхней доли S1-S2 левого легкого, фаза инфильтрации, ГДН 1. Туберкулезный плеврит. Туберкулезный коксит.

4. Полное обследование (культуральный посев мокроты на МБТ + ТЛЧ, рентгенологич. исследования ОГК, ИФА, ПЦР) для подтверждения диагноза (т.к. на данный момент диагноз может быть установлен только клинико-рентгенологически + гистология кости) и оценки распространенности процесса, назначение антибиотиков с учетом чувствительности, противотуберкулезной терапии, лечение под наблюдением фтизиатра. 

5. Прогноз благоприятный при своевременной постановке диагноза, госпитализации больного и проведении адекватного объема оказания ПТ-лечения.