Sudebnaya medicina v lekciyah

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 191

давлений газов сопряжены с особыми условиями человеческой деятельности - водолазные и кессонные работы, высокогорные подъемы, авиация, космонавтика, а также с использованием действия измененного барометрического давления и состава газовой среды в барокамерах для лечебных и научных целей.

При некоторых обстоятельствах, требующих расследования (аварии, нарушения правил техники безопасности и др.), у органов правосудия возникает необходимость в назначении судебно-меди- цинской экспертизы для установления характера повреждений или причины смерти, вызванной резкими изменениями барометрического давления.

Повышенное барометрическое давление встречается при выполнении кессонных работ, у водолазов, при нарушении правил компрессии и декомпрессии.

При резком повышении барометрического давления, в случаях неисправности изометрических кислородных приборов и при неправильном их применении происходит повреждение ткани легких, которая от воздействия повышенного давления разрывается, одновременно с ней рвутся сосуды, в которые поступают пузырьки воздуха и они распространяются по большому кругу кровообращения.

Баротравма легких наблюдается при задержке дыхания и быстром подъеме с глубины на поверхность.

Находящийся в легких газ расширяется, при этом происходит разрыв легочной ткани. Резкое повышение барометрического давления иногда приводит к отравлению кислородом, которое проявляется в двух формах: легочной и судорожной. При быстром погружении водолаза на глубину, внутри скафандра снижается давление воздуха, по сравнению с давлением окружающей воды. Следовательно, вода обжимает рубаху скафандра, при этом сдавливается грудь, живот и конечности водолаза.

Кровь из этих отделов выжимается и приливается к голове, что влечет за собой повышение внутричерепного давления с кровоизлияниями под мозговые оболочки, а также в вещество головного мозга.

При наружном исследовании отмечается отечность мягких тканей головы, одутловатость и синюшность лица, ярко выраженный отек век обоих глаз. Легкие увеличены в объеме. При разрезании

ткани легких в последней отмечаются кровоизлияния в виде тем- но-красных участков. Жидкая или свернувшаяся кровь в просвете трахей и в бронхах.

Наибольшую опасность для жизни представляет поступление воздуха в разорвавшиеся кровеносные сосуды.

Пузырьки воздуха, в основном азота, закупоривают кровеносные сосуды легких, головного мозга, сердца.

Диагноз газовой эмболии основывается на выявлении воздуха в сонных артериях рентгенографическим методом и обнаружении пузырьков газа в сосудистом сплетении мозга, путем плавательной пробы.

При резком переходе от повышенного давления к нормальному, происходит перенасыщение организма инертными газами, в результате чего происходят декомпрессионные нарушения.

Газовые пузырьки, которые были растворены в крови, при компрессии выделяются в свободном состоянии в кровеносные, лимфатические сосуды, а также в суставные полости, в жировую ткань и др.

Закупорка сосудов пузырьками газов вызывает различные болезненные симптомы, что получило название кессонной болезни (декомпрессионная болезнь).

С целью предупреждения кессонной болезни были разработаны методы декомпрессии, которая зависит от времени и количества газов содержащихся в крови и тканях организма. Скорость выделения газов зависит от их плотности. Легкие газы (водород, гелий, неон) растворяются быстрее, тяжелые (азот, аргон, криптон, ксенон) - медленнее.

Следовательно, сокращение времени декомпрессии происходит тогда, когда водолаз на каждом этапе подъема дышит более тяжелой смесью, чем в предыдущем.

При обычных методах подводных работ на глубине 30-35 м время декомпрессии составляет около 6 часов.

При исследовании трупов лиц, погибших от кессонной болезни, обнаруживаются признаки газовой эмболии, которая определяется путем проведения на трупе пробы на воздушную эмболию. В правой половине сердца, в венах находят свертки крови с мелкими пузырьками газов. Наличие пузырьков газа определяется также рентгенографически.

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 193

Вслучаях смерти от кессонной болезни экспертизу нужно проводить комплексно с участием технических специалистов для выяснения характера аварийной ситуации, нарушения мер профилактики химического состава вдыхаемых газовых смесей, неисправности оборудования и др.

При воздействии сжатого воздуха, который применяется в различных отраслях производства, может причинять различные повреждения или даже смерть.

Всудебно-медицинской литературе описан случай, когда один молодой рабочий, в виде “шутки” направил из шланга струю воздуха

вобласть заднего прохода своему товарищу. Давление воздуха было 6 атмосфер. Смерть пострадавшего наступила на месте происшествия.

На вскрытии трупа были обнаружены разрывы прямой кишки, множественные пузырьки газа в подкожной клетчатке и его внутренних органах.

Смерть наступила от воздушной эмболии сердца и мозга.

Повреждения и смерть от пониженного барометрического давления.

Воздействие на организм низкого атмосферного давления проявляется при подъеме человека на высоту. Уже на высоте 3500-4000 м над уровнем моря развиваются симптомы высотной болезни (недомогание, усталость, сонливость, беспокойство и т.д.). Неблагоприятное влияние пониженного давления газовой среды заключается в уменьшении парциального давления кислорода (гипоксия), декомпрессионных расстройствах и “закипании” жидких сред организма.

Кроме недостатка кислорода, в возникновении горной болезни играют роль такие факторы, как физическое утомление, охлаждение, ионизированный воздух, ультрафиолетовая радиация. Уменьшение содержания кислорода в крови приводит к рефлекторному учащению дыхания, усилению сердечной деятельности, возрастанию количества циркулирующей крови, освобождающейся из селезенки и других кровяных депо. Если причина, вызвавшая гипоксию, действует длительное время, то происходит приспособительное увеличение содержания гемоглобина и числа эритроцитов.

По мере снижения барометрического давления, например, при подъеме на высоту 5000-7000 м над уровнем моря, появляются при-

знаки некомпенсируемого кислородного голодания, развиваются тяжелые патологические явления сердечной деятельности, на больших горных высотах иногда возникает отек легких.

При тяжелой гипоксии наблюдается эйфория, галлюцинации, судороги, помрачение, а иногда и полная потеря сознания. Одновременно обнаруживают расстройства дыхания и кровообращения: поверхностное дыхание, застойные явления в сосудах, снижение артериального давления, цианоз и отек конечностей. Расстройства функции дыхания и кровообращения еще более ухудшают состояние центральной нервной системы, что влечет за собой быструю смерть.

При исследовании трупов лиц, погибших от острой гипоксии, обнаруживают лишь общие признаки быстро наступившей смерти. Обычно наблюдаются цианоз кожных покровов, обильные трупные пятна, кровоизлияния в кожу век и конъюнктивы, жидкая темная кровь, полнокровие внутренних органов, переполнение кровью правой половины сердца и синусов мозговых оболочек, малокровие селезенки, кровоизлияния под висцеральную плевру, эпикард и т.п.

Помимо кислородного голодания, отмечаются декомпрессионные расстройства, первые признаки которых появляются начиная с высоты в 6000-8000 м. Декомпрессионные расстройства связаны, прежде всего, с механическим действием изменившегося барометрического давления на воздухосодержащие полости - среднее ухо, придаточные пазухи костей черепа, кишечник, легкие.

При быстрых снижениях атмосферного давления возникают боли в придаточных полостях носа и среднего уха, кровоизлияния в эти полости, разрывы барабанных перепонок и т.д. Расширение газов в кишечнике и внутрилегочного воздуха приводит к разрыву кишечника и легких.

При разрежениях воздуха ниже 45 мм рт. ст. (подъем на высоту свыше 18-19 км), тканевые жидкости организма “закипают”, при этом происходит накопление паров воды в подкожной клетчатке, отслоение кожи на отдельных участках тела с образованием полостей, которые заполняются тканевыми газами (углекислый газ, азот и др.), растворенными в тканевых жидкостях.

При исследовании трупов лиц, погибших от значительного падения барометрического давления (взрывная декомпрессия) поми-

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 195

мо признаков гипоксии отмечаются повреждения аналогичные тем, которые образуются при переходе от высокого давления к нормальному. Отмечается газовая эмболия, кровяные свертки, содержащие пузырьки воздуха, подкожная эмфизема, кровоизлияния.

Повышение и понижение барометрического давления (комбинированное действие) может быть при взрывах большой силы, когда происходит повышение давления и зона резкого разрежения воздуха. В этих случаях отмечаются различные повреждения, преимущественно механического характера.

Воздействие на организм различных видов лучистой энергии.

Население всего земного шара находится под воздействием облучения. Это так называемый фон радиации. Различают естественный фон обусловленный космическим излучением и природными радиоактивными веществами, которые находятся в почве, воде, воздухе, во всей атмосфере. А также техногенный фон, порожденный технической деятельностью человека.

Интенсивность облучения значительно возрастает при авариях на атомных реакторах при испытаниях ядерного оружия, которые приводят к радиоактивному заражению местности и к накоплению долгоживущих протонов, например: стронция 90, цезия и др. Атомная энергия применяется в промышленности, в сельском хозяйстве, в биологии и медицине. Поэтому вопрос обеспечения радиационной безопасности приобретает особую актуальность.

При этом условии по поручению органов дознания и следствия может возникнуть необходимость в соответствующих судебно-ме- дицинских экспертных исследованиях. От воздействия лучистой энергии отсутствуют болевые, тепловые и иные ощущения. До появления признаков лучевого поражения проходит скрытый (латентный) период. Внешним фактором облучения чаще всего являются: альфа- и бета-частицы, гамма лучи, рентгеновские лучи и нейтроны.

В космическом пространстве облучение может быть вызвано действием протонов и других частиц высоких энергий. Бывает смешанное облучение. Например, при атомном взрыве может произойти гамма-нейтронное облучение. Физический процесс поглощения энергии сопровождается образованием ионизированных, возбужденных и очень активных в химическом отношении атомов и

молекул. Изменение молекулы и нарушение биохимии клеток происходит за сотые доли секунды, в дальнейшем следует поражение клеточных структур. За короткий срок происходит нарушение функций органов и систем, а также всего организма, которые могут в виде различных соматических признаков появляться в течение всей жизни человека.

При местном воздействии облучения возникают различные изменения, начиная от расстройства кровообращения до развития лучевых ожогов и некрозов. При острых радиационных поражениях происходят глубокие нарушения обмена веществ, и в первую очередь нуклеопротеинов, разрывы молекул ДНК, извращается рост и особенно деление клеток, нарушается активность ферментов, витаминов, гормонов, расстраивается регулирующая функция центральной нервной системы. Под влиянием проникающей радиации развивается лучевая болезнь, которая проявляется в острой и хронической форме.

Острая лучевая болезнь.

Острая лучевая болезнь развивается в результате кратковременного облучения значительных областей тела ионизирующей радиацией либо поступления в организм радиоактивных изотопов, создающих общую разовую долю, эквивалентную или превышающую 100 Р внешнего гамма-излучения. Клиническая картина и исход острой лучевой болезни определяются дозой облучения. Так, при одноразовых облучениях в дозах, превышающих 400 Р, возможно наступление смертельного исхода.

Непосредственными причинами его являются глубокое нарушение кровотворения, геморрагические и инфекционные осложнения. Количество радиации, полученное всей поверхностью тела и вызывающие смерть в 50% случаев (средняя летальная доза), составляет для человека 400-500 Р. При общем облучении в дозе более 1000 Р летальные исходы неизбежны. От воздействия проникающего излучения в дозах 300-1000 Р развивается так называемая типичная форма острой лучевой болезни, которая изучена наиболее подробно.

В процессе формирования клинического синдрома и основных морфологических проявлений острой лучевой болезни можно выделит четыре фазы:

1) первичная общая реакция; 2) видимое клиническое благопо-

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 197

лучие (латентная); 3) выраженные клинические проявления; 4) восстановление.

Первичная общая реакция возникает спустя некоторое время (минуты, часы) после облучения. Появляется тошнота, рвота, исчезает аппетит, пострадавшие испытывают чувство тяжести в голове, головную боль, общую слабость, сонливость. Иногда отмечаются шокоподобные состояния с резким падением артериального давления, лабильностью пульса, затемнения или потеря сознания и т.п.

На 3-4 сутки симптомы первичной реакции обычно исчезают, и заболевание переходит в фазу кажущегося клинического благополучия - латентную форму. Продолжительность ее зависит от дозы облучения и колеблется от 14 до 30 дней. В этот период неприятные субъективные ощущения исчезают, хотя у пострадавших может отмечаться выпадение волос, становятся более отчетливыми неврологические симптомы.

К концу скрытой фазы самочувствие больных резко ухудшается, на коже появляются точечные или пятнистые кровоизлияния. Кровоизлияния и некрозы возникают на слизистых оболочках полости рта, десны разрыхляются, кровоточат. Основной угрозой жизни больных в этот период являются инфекционные осложнения и массивные кровоизлияния в жизненно важные органы.

При типичной форме острой лучевой болезни смерть наступает на 3-4 неделе от момента облучения. При наружном осмотре трупов лиц, погибших от острой лучевой болезни, обращает на себя внимание резкое общее истощение и наличие пролежней. Отмечаются множественные кровоизлияния в коже и слизистых оболочках, атрофия и слущивание эпидермиса, атрофия волосяных фолликулов и сальных желез. В полости рта выражено разрыхление десен, их слизистая оболочка некротизирована и пропитана кровью. Поверхность миндалин серо-грязного цвета, покрыта фибринозным налетом.

Основными причинами смерти при острой лучевой болезни являются нарастающая гипоплазия кроветворных органов с развитием инфекционных осложнений или массивные кровотечения в область жизненно важных органов. Непосредственной причиной смерти чаще всего служат инфекционные осложнения, протекающие на фоне сниженной иммунобиологической реактивности организма.

Острые лучевые поражения (дозы 1200-5000 Р) заканчиваются

летальным исходом в 1-ю неделю.

Хроническая лучевая болезнь.

Хроническая лучевая болезнь возникает в результате длительного воздействия малых доз ионизирующих излучений и отличается постепенным развитием и длительным волнообразным течением, отражающем сочетание медленно нарастающих эффектов повреждения с признаками восстановительных процессов. Сравнительно небольшие повреждения, вызываемые ионизацией, длительное время нивелируются репаративными процессами, но по мере кумуляции альтеративные процессы начинают преобладать над регенерацией.

При исследовании трупов лиц, погибших от воздействия лучистой энергии, медицинский персонал обязан соблюдать специальные меры безопасности. Обязателен дозиметрический контроль, являющийся не только мерой предосторожности, но иногда и важным диагностическим приемом обнаружения инкорпорированных радиоактивных веществ.

Местные лучевые повреждения.

Судебно-медицинская экспертиза местного радиационного поражения встречается более часто. Термин “местное повреждение” следует считать условным, так как даже ограниченные повреждения какого либо участка тела или органа являются реакцией всего организма на воздействие радиации.

Степень тяжести местной радиационной травмы определяется двумя основными факторами: дозой поглощенной энергии и физической характеристикой ионизирующего излучения. Наиболее тяжелые повреждения вызывают глубоко проникающие потоки нейтронов, гамма-лучи и рентгеновское излучение. При воздействии проникающих излучений повреждается не только кожа и подкожный жировой слой, но и подлежащие ткани, кости и внутренние органы. Слабопроникающие излучения - так называемое мягкое рентгеновское излучение и бета-частицы, при облучении небольших участков не вызывают тяжелых последствий, а альфа-частицы не причиняют повреждений при однократном воздействии, задерживаясь роговым слоем кожи. Так, доза излучаемой энергии в 800 бэр (биологический эквивалент рентгена) вызывает лишь гиперемию кожных покровов и считается пороговой дозой для клинического проявления местной лучевой травмы.

В.И. Витер, А.А. Халиков Стр. 199

Местная радиационная травма, как и острая лучевая болезнь, характеризуется фазностью развития. В ее течении различают: скрытый период, период гипермии и начала отека, период образования пузырей, некроза и период заживления, впоследствии эти патологические изменения приводят к некрозу поврежденных тканей и образованию длительно не заживающих поздних лучевых язв. Осложнениями лучевых язв могут являться: развитие сепсиса, профузных кровотечений, перфорация в полостные органы, малигнизация, повреждение облучением тканей (лучевой рак, саркома).

В случаях общих или местных лучевых поражений перед су- дебно-медицинской экспертизой может возникнуть ряд вопросов, разрешение которых имеет важное значение для органов дознания и следствия. Основными из них являются: имеется ли у свидетельствуемого расстройство здоровья; если имеется, то вызвано ли оно воздействием ионизирующего излучения; какова физическая характеристика излучения; какова доза энергии, поглощенная всем телом или отдельными его частями; когда произошло облучение; какова степень ущерба, причиненного здоровью; какие изменения в состоянии здоровья в связи с облучением можно ожидать в будущем.

Лекция XII Механическая асфиксия

Асфиксия, в дословном переводе, означает отсутствие пульса и традиционно применяется в судебной медицине для обозначения разнообразных видов смерти, связанных с кислородной недостаточностью. При этом отмечается затруднение поступления в организм кислорода и значительное накопление углекислоты. Процесс сопровождается глубокими функциональными нарушениями, которые без устранения первопричины асфиксии, приводят к смерти.

В литературе встречаются и другие обозначения процесса – смерть от задушения, от первичной остановки дыхания, от гипоксии, от механических нарушений внешнего дыхания.

Причин вызывающих асфиксический процесс, чрезвычайно много и их можно подразделить на внешние, т.е. насильственные и внутренние, т.е. ненасильственные причины.

К насильственной асфиксии относятся все виды механической

асфиксии, отравление некоторыми ядами (СО, НСN), охлаждение организма, поражение электрическим током, недостаток кислорода

ввоздухе (высотная болезнь).

Кненасильственным (внутренним) видам асфиксии относится асфиксия, возникающая в результате различных заболеваний.

В связи с этим выделяют следующие формы гипоксии: - дыхательная или гипоксическая; - циркуляторная или ишемическая; - гистотоксическая или тканевая.

Механизмы гипоксии.

Все клетки в процессе обмена веществ расщепляют сложные органические соединения на более простые строения. При этом выделяется энергия, которая является источником жизнедеятельности организма. Основным биохимическим процессом, освобождающим энергию, является процесс окислительный. Окислительный процесс сопровождается поглощением кислорода и выделением углекислого газа. Непосредственной причиной смерти при асфиксии является недостаток кислорода. В организме нет запасов кислорода и потребности окислительного процесса должны быть обеспечены поступлением кислорода из атмосферного воздуха. Люди, пережившие острую гипоксию, нередко думают, что они были жертвами удара в голову, лишившего их сознания, т.к. эффект острого кислородного голодания развивается очень быстро, без субъективных ощущений, которые могли бы предупредить о тяжкой опасности.

Одним из основных потребителей энергии является ткань головного мозга, которая поглощает 25% всего вдыхаемого человеком кислорода. За ним идут сетчатка глаз, миокард и почка. Поэтому недостаток кислорода (гипоксия) этих органов в течение нескольких минут ведет к необратимым изменениям.

Для судебной медицины представляет интерес преимущественно насильственная асфиксия.

Диагноз насильственной асфиксии основывается главным образом на нахождении видимых следов того предмета, который служил орудием для задушения. Но существуют такие случаи, когда подобные следы могут совершенно отсутствовать. При этих случаях приобретают определенную диагностическую ценность общие признаки асфиксии. Для диагноза насильственной асфиксии необходимо