Акушерство - эндометрит
.pdf------
Метроэндометрит как форма раневой инфекции
------
“Что там упало в обморок? А, это не я.”
При самопроизвольных родах частота составляет 2-5%, после кесарева до 10-20%. Около половины случаев диагностируется неадекватно или несвоевременно.
Особенность клинического течения — преобладание стертых форм, выраженная манифестация только у 25%.
Этиология: 80-90% — стрептококки группы Б, стафилококки, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Bacteroides, Peptostreptococcus, при участии
Gardnerella vaginalis, Chlamidia trachomatis.
Пути распространения инфекции:
—Восходящий, связанный с ростом условно—патогенных МО во влагалище
—Гематогенный
—Лимфогенный
—Интраамниальный, связанный с инвалидными методами исследования
Клиника:
—Лихорадка
—Субинволюция матки
—Анемия
—Гипопротеинемия
—Возрастание токсемии
—Склонность к гиперкоагуляции
Клиника:
—При легкой форме: начинается преимущественно на 5-7 сутки после родов; субфебрильная лихорадка, недомогание; умеренная субинволюция; признаки общей интоксикации не выражены; изменение характера лохий; всегда яркие кровянистые выделения; болезненность матки при пальпации; под влиянием терапии температура тела нормализуется в течение 2-3 дней, болезненность матки исчезает через 1-2 дня, характер лохий нормализуется на 2-3 сутки; часто ставится диагноз ОРВИ;
—Средняя форма: начинается на 2-7 сутки после родов; симптомы более выражены; повышение температуры до 38,5;
— Тяжелая форма: на 2-3 сутки после родов развивается ССВО, ранний эндометрит; выражена общая интоксикация; после кесарева всегда протекает в тяжелой форме, тяжесть обусловлена неблагоприятным преморбидным фоном родильницы и аэробно—анаэробным характером микробным ассоциаций.
Диагностика:
На основании клиники, результатах лабораторных исследований. Алгоритм: общее физикальное обследование, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование, оценка лохий, КАК и гемостазиограмма, эхография матки, УЗ матки, бактериологическое исследование крови, лохий, молока, из зева и носа с определением чувствительности к а/б.
Принципы терапии:
—А/б
—Иммуномодулирующая
—Дезинтоксикационная
—Коррекция гемостаза
—Симптоматическая
Особенности :
—Чрезвычайная приспосабляемость возбудителей
—Укрепившаяся в мышлении врачей концепция моноэтиологии и экзогенности раневых инфекций
—Стремление “убить микроба” заслоняет ведущую роль патогенетических факторов инфекционного процесса
—Несвоевременность, “интутитивность” и часто неадекватность этиотропного лечения
Принципы а/б терапии раневой инфекции:
—Начинать неотложно при первых признаках инфекции или лихорадке больше 38С
—Обязательно программированное и стандартизованное
—Эмпирическое на начальном этапе
—Первоначальная оценка эффективности терапии — в течение 48 часов после начала лечения по уменьшения лихорадки и другим симптомам
—Под строгим бактериологическим контролем (рана, лохии, кровь, моча, мокрота)
Схемы стартовой терапии:
— Современные аминогликозиды + цефалоспорины
— Другие
Принцип тотального подавления микрофлоры: А/б терапия должна быть
а) комбинированной — включающей средства, действующие на гр(+) и гр(—) флору, на анаэробы б) комплексной — общей и местной
Решение о сочетании тех или иных способов введения должно быть основано на данных о степени распространения возбудителей в организме.
Комбинированное применение а/б и других антмикробных препаратов: Метронидазол — комбинированная эмпирическая а/б профилактика и терапия анаэробной инфекции Диоксидин — препарат резерва для системно го действия при тяжелых формах инфекции
Диметилсульфоксид (димексид) — пенетрант с выраженным самостоятельным антимикробным, противоотечным, обезболивающим действием
Профилактика осложнений а/б терапии:
1. Профилактика и лечение дисбактериоза и грибковых поражений
—Санация полости рта и стимуляция работы слюнных желез, полноценное энтеральное питание, очистительные клизмы, стимуляция работы кишечника и диуреза
—Профилактика микозов — нистатин и леворин, лечение микозов — фунгицидные антибиотики (амфотерицин Б, дифлюкан, кетоконазол и др.)
—Пероральное применение препаратов нормальной кишечной флоры — эубиотиков, сорбентов с целью фиксации образующихся в кишечнике токсинов, фестала, др.
2. Антимикробная профилактика — назначение а/б средств при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса, но при наличии высокого риска их возникновения Антибиотикопрофилактика внебольничной инфекции:
Сроки — первые 2 суток пребывания в стационаре; показания — угроза раневой инфекции (патологическая кровопотеря, нарушение функции барьерных тканей)
Выбор а/б с нарастанием тяжести повреждения (операции) смещается от цефалоспоринов 1 (цефазолин) к цефалоспоринам 2 (цефуроксим с гр+ и гр— спектром действия) и 3—4 поколения, обладающим антианаэробной активностью
Внебольничная инфекция, ориентиров очная оценка вероятных
внебольничных штаммов и выбор АБП:
—“Уличные” штаммы (поступившие из дома) — оксациллин или цефазолин в комбинации с гентамицином и метронидазолом
—Хронические инфекционные процессы, перевод из других стационаров, шок и оперативное родоразрешение — смещение выбора в сторону цефалоспоринов 2-3 поколений в комбинации с метронидазолом
Группа риска по развитию гнойно—септических послеродовых осложнений:
Факторы риска, обусловленные анамнезом:
1.Хроническая соматическая патология неинфекционного генеза
2.Хроническая соматическая патология воспалительного характера
3.Ожирение
4.Хронические воспалительные гинекологические заболевания
Факторы риска, обусловленные течением беременности:
—Обострение хронических инфекционных заболеваний при беременности
—Острые респираторные заболевания во время беременности
—Угроза прерывания беременности
—Гестоз второй половины беременности
—Анемия во время беременности
—Многоводие
—Кольпит, бактериальный вагиноз
—Хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз без клинических проявлений инфекции
Факторы риска, обусловленные течением родов:
—Кесарево сечение в плановом/срочном порядке
—Длительный безводный период (более 12 часов)
—Продолжительность родов более 12 часов
—Аномалии родовой деятельности
—Ручное обследование полости матки, ручное отделение и выделение последа
—Родовой травматизм
—Патологическая кровопотеря (более 400 мл)
—Хориоамнионит в родах
Оценка факторов инфекционного риска при оперативном родоразрешении (Краснопольский, 1997):
1 степень — беременные с наличием хронических инфекционных
экстрагенитальных заболеваний, оперированные в плановом порядке; 2 степень — беременные с хроническими заболеваниями гениталий, оперированные в плановом порядке; 3 степень — роженицы, оперированные в экстренном порядке, при
длительности родов до 15 часов и безводном промежутке менее 6 часов; 4 степень — беременные, оперированные в плановом порядке, с обострениями хронических инфекционных заболеваний или острыми инфекционными процессами любой локализации; 5 степень — роженицы, оперированные в экстренном порядке при
длительности родов свыше 15 часов и безводном промежутке свыше 6 часов.
Схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в группах риска:
—При низком или умеренном риске — 1 доза цефалоспоринов; амоксициллин/клавуланат в/в после пережатия пуповины;
—При высоком риске — 1 доза цефалоспоринов 1-2 поколения или амоксициллин/клавуланат+метронидазол; 1 доза меропенема или имипенема;
—При наличии инфекции до и/или во время операции — 1 доза 3 раза в сутки с интервалом 8 часов, цефалоспорины 2-3 поколения + метронидазол; 1 доза 2 раза в сутки меропенема/имипенема.
Антимикробная профилактика госпитальной инфекции: Предполагает применение а/б или их комбинаций с учетом чувствительности госпитальных штаммов—возбудителей раневой инфекции, начиная со 2-3 суток пребывания пациентов в стационаре.
Прогнозирование вероятности госпитальной инфекции в зависимости от эпидемиологического класса предстоящей операции или предшествовавшей травмы:
Класс 1 “чистые операции” — плановые операции в условно—стерильных эпитопах, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, ЖКТ или мочеполовой тракт, флебэктомия у больных без трофическими нарушений, протезирование суставов, артропластика, операции на аорте и артериях конечностей, операции на сердце; Класс 2 “условно—чистые операции” — чистые операции с риском
инфекционных осложнений: плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органах, урологические и пульмонологические операции без признаков сопутствующей инфекции, флебэктомия у больных с трофическими нарушениями, но без трофических язв, повторное вмешательство через чистую рану в течение 7 дней, по грудной остеосинтез при открытых переломах, неотложные операции, по
другим критериям входящие в группу “чистые”, тупые травмы без разрывов полых органов; Класс 3 “загрязненные (контаминированные) операции” — оперативные
вмешательства на желчных и мочеполовых путях при наличии хронической инфекции, на ЖКТ при высокой степени его контаминации (без предварительной подготовки — очищения), операции при нарушениях асептики или при наличии хронического воспалительного процесса (но не острого воспаления), операции при открытых травматических повреждениях, проникающие ранения, обработанные в течение 4 часов; Класс 4 “грязные (инфицированные) операции” — оперативные вмешательства на заведомо контаминированных органах и тканях, при наличии сопутствующей или предшествующей острой инфекции, перфорация ЖКТ, уро—прокто—гинекологические операции, флебэктомия у больных с трофическими язвами, проникающие ранения и травматические раны, обработанные после 4 часов.
Современная концепция раневой инфекции:
1.Патогенез раневой инфекции принципиально отличается от инфекционных хирургических заболеваний возникновением с момента травмы (родов, операции) реакций “самоповреждения” — местного и системного эндотоксикоза — как стадий синдрома системного воспалительного ответа;
2.Большинство структурных нарушений и функциональных расстройств в случае раневой инфекции возникают еще до колонизации и размножения возбудителей;
3.Включение патогенетических факторов раневой инфекции с момента травмы делает необоснованным разделение профилактических и лечебных мероприятий, интенсивное патогенетическое лечение раневой инфекции должно начинаться с момента повреждения;
4.Разделение клинических форм инфекционного процесса ран на
“нагноение” и “раневую (местную) инфекцию” патогенетически оправдано
иопределяет дифференциальную диагностическую и лечебную тактику; 5. Отличии летной чертой раневой инфекции является полиморфизм возбудителей, чаще она вызывается смешанной аэробно—анаэробной флорой эндогенного происхождения, развитие инфекции по аэробному или анаэробному пути зависит от состояния тканей (гипоксия, ишемия, обширность некроза); 6. Хирургическая обработка, раннее закрытие раны и активное
дренирование — ведущий принцип патогенетического лечения, направленного на прекращение инфекционного процесса; 7. Этиотропное (антибактериальное) лечение преследует цель локализации
иподавления возбудителей в очагах их размножения, не затрагивая по
возможности микробное равновесие, играющего защитную роль в масштабе всего организма.
Главные практические принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений:
—Аргументированная антибактериальная теория, обеспечение покоя для патологичного очага
—Поддержание в активном состоянии барьерных и защитных систем организма
—Санация раны и инфекционного очага с помощью хирургической обработки и консервативных мер
—Рациональное дренирование, обеспечение оттока лохий из матки при помощи консервативных мер, и по показаниям — инструментальное обследование полости матки с удалением некротизированных тканей (вторичная хирургическая обработка) — являются ведущими принципами, направленными на прекращение инфекционного процесса.