Акушерство - генитальные патологии

------

Генитальные патологии

------

Самая частная - пиелонефрит (у 10% беременных), а также гломерулонефрит и МКБ. По частоте в мире на втором месте после заболеваний ССС. Большая склонность хронизации процесса. ГН и МКБ обычно бывают еще до беременности. Пиелонефрит имеет свои условия развития, встречается в пять раз чаще, чем у небеременных (и чем у мужчин). Это происходит вследствие изменения характера микрофлоры (в основном активна сейчас условно—патогенная микрофлора), макроорганизма — снижение иммунитета (многие внешние причины), а также из-за распространения ВБИ.

У женщин пиелонефрит встречается чаще. при хроническом воспалительном процессе с детского возраста может прогрессировать (длительная ремиссия) и закончиться в почечной недостаточности. Длительная ремиссия в период гормональной перестройки изменяется, так как уродинамика под влиянием эстрогенов меняется. Существует термин “цистит первой брачной ночи”. Прежде всего, П. возникает путем восходящей инфекции. Особенности анатомии, которые способствуют этому: короткая (4 см), широкая и прямая уретра; гормональные перестройки при беременности и контрацепции в виде прогестерона в большом количестве, что приводит к уродинамическим изменениям.

П., связанный с наступлением беременности и продолжающийся с этим процессом, — гестационный пиелонефрит. С наступлением беременности все больше нарастает гипотония мочевыводящих путей, что приводит к застою мочи. В середин беременности активизация коры НП приводит к активизации хронического воспалительного процесса — своеобразная “преднизолоновая проба”. После родов изменения сохраняются в течение нескольких недель.

Изменения, связанные с родами: длительное стояние головки и прохождение через таз приводит к отеку и мелким кровоизлияниям в стенке мочевого пузыря (органы на границе внутренней и внешней среды имеют механизмы самоочищения с помощью выработки слизи, мочевой пузырь обеспечивает естественную защиту).

Возбудители пиелонефрита: до 80% — E. coli, Klebsiella (до 14%), proteus (12%), т.е. именно кишечная группа. Возможны другие инфекции — микоплазмы, туберкулезная палочка, Candida, стафилококки.

Особенности клиники в связи с беременностью и современными изменениями: стертая симптоматика без высокой лихорадки и выраженного болевого симптома, признаков интоксикации. Трудно поставить диагноз, изменения похожи на обычный при беременности естественный иммунодефицит. При яркой клинике: высокая лихорадка, потливость и недомогание, местно — боли в поясничной области с дизурическими явлениями (больше характерны для цистита).

Чаще локализуется с правой стороны вследствие особенностей анатомии во время беременности: мочеточник идет вместе с яичниковой веной в одном футляре, но у беременных вена расширяется, и происходит сдавление правого мочеточника; также — ротация матки в правую сторону и еще большее сдавление.

Определенные критические сроки:

1 — 24-28 недель (до 24 недель связан с обострением хронического процесса) — гипотония, дилатация, рефлюксы, активизация коры НП и обострение хронического 2 — 32-34 недели — присоединяется ротация матки

3 — 39-40 недель — предвестники родов: формирование нижнего сегмента и прижатие ко входу в таз, что приводит к сдавлению мочевого пузыря 2 сутки — отек и кровоизлияние в слизистую, гормональные перестройки при рождении последа и после родов 10-12 сутки — отсроченные воспалительные процессы в матке,

послеродовые ГСИ, возникает гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции

Дифференцируют с: острый холецистит, почечная колика, угроза преждевременных родов, отслойка плаценты по задней стенке, эмболия околоплодными водами, сепсис, хориоамнионит, эндометрит, аднексит.

Схема для реферата: определение, статистика относительно беременных, предрасполагающие особенности анатомии и физиологии, особенности течения заболевания, особенности течения беременности, родов и послеродового периода, диагностика, тактика лечения, методы родоразрешения.

Особенности течения беременности: возможные осложнения — угроза прерывания беременности; поздний гестоз (сосудистая патология с типичными проявлениями — спазм сосудов, повышение проницаемости и сгущение крови) опосредованно через нарушение оксигенации ткани

почек; длительная анемия (почки участвуют в гемопоэзе). [“Болит голова

— проверьте почки”]; вторичная плацентарная недостаточность (непрямое воздействие на плод); инфекции вследствие уродинамических нарушений и особенностей тактики лечения.

Лабораторная диагностика: в КАК — выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, большая СОЭ не будут, единственное — анемия; проба Земницкого

—гипоизостенурия и никтурия, в стационаре на фоне инфузионной терапии эту пробу провести не удается; в осадке мочи лейкоциты ( в норме

—не больше 6-8), лейкоцитарные цилиндры, белок (при пиурии) — почечный белок (связан с патологией клубочков) и непочечный (разрубленные лейкоциты), бактерии могут быть из-за контаминации (делают посев для уточнения); проба Нечипоренко — скрытая хроническая инфекция при нормальном ОАМ, в норме не больше 4*10^3Л и 2,5Э). Бывает бессимптомная бактериурия. Катетеризация мочевого пузыря запрещена (только с психически больным или лежачим пациентом). Только техника спонтанного мочеиспускания средней порции мочи. Моча здорового человека стерильна, при воспалительном процессе необходима “значимая” бактериурия (10^5 колониеобразующих единиц в мл).

Степени риска:

1 — гестационный П. (можно разрешить беременность, каждые две недели контроль анализов мочи, 22-28 недель — еженедельно)

2 — хронический П., существовавший до беременности 3 — П. в сочетании с гипертонией, азотемией или П. единственной почки (беременность противопоказана)

При первой явке в женскую консультацию при обнаружении П. необходима госпитализация, в мед.учреждении решается судьба беременности — прерывание или сохранение под наблюдением. При появлении осложнений беременности — госпитализация. Родоразрешение должно быть максимально бережно по отношению к почкам (кесарево опасно инфекцией). Позиционная терапия: принятие определенных поз для улучшения функции почек — коленно—локтевые положения. Антибактериальная терапия — только пенициллины и цефалоспорины в первом триместре, во втором триместре тоже существенные ограничения (нельзя — тетрациклины, аминогликозиды, фторхинолоны, сульфаниламиды пролонгированного действия). Эффективны: пенициллины

— амоксиклав, монурал, растительные уроантисептики дополняют и оказывают легкое диуретическое действие — толокнянка, брусничный лист, листья березы и брусники, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники и рябины, семена тыквы, клюква

(обязательная составляющая, так как гиппуровая кислота оказывает выраженный антибактериальный эффект). Также — спазмолитики, десенсибилизирующая терапия.

Прогноз: вылечивается с нарушениями оттока мочи родоразрешением. Гормональные контрацептивы противопоказаны!