ПиН - шизофрения и бред

21

комплекс, но и скрытая предрасположенность. Так можно ли устранить ее окончательно с помощью современных средств? Является ли ремиссия только приостановкой болезни или же ее обратным развитием (как предполагал Э. Блейлер)? Могут ли какие-либо факторы спровоцировать приступ даже на фоне устойчивого излечения? Наконец, можно ли ставить диагноз шизофрении при стойкой ремиссии? К сожалению, ответа на эти вопросы пока нет.

Выделяются два типа течения шизофрении: непрерывный и приступообразный. Рядом авторов выделяется еще один тип течения — рекуррентный (лат. recurrens — возвратный, периодический со светлыми промежутками между приступами), что, однако, признается не всеми.

При непрерывном типе течение характеризуется нарастанием вялости, эмоционального оскудения, утратой социальной адаптации. Спонтанные ремиссии не наблюдаются, лечебные же могут иметь место, причем даже продолжительные и хорошего качества и удерживаться

22

до тех пор, пока применяется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен. Неблагоприятным является вариант, начинающийся в подростковом и юношеском возрасте (злокачественная параноидная, гебефреническая и простая формы).

Приступообразный тип течения (шубообразная шизофрения от нем. schub — толчок, сдвиг) в зрелом возрасте является наиболее распространенным и наблюдается у 54–72% больных. Характер приступов по их остроте, клиническим проявлениям и продолжительности бывает различным. Но с каждым последующим приступом межприступные промежутки становятся короче и нарастают изменения личности. Обострения наступают спонтанно или под влиянием дополнительных вредностей. При неблагоприятном развитии болезни, после 3–4 приступов, течение ее может стать непрерывным и нарастают явления дефекта в форме апатии, эмоциональной холодности, аутизма с манерностью поведения и обеднением мышления, приобретающего характер резонерства. В благоприятных случаях, после нескольких приступов, наступает относительная стабилизация процесса, дефект оказывается невыраженным, больные адаптируются в семье, сохраняется их трудоспособность.

Типы течения шизофрении не являются неизменными для больного. Они зависят не только от лечебных средств, но и от многих биологических и психологических факторов. Среди последних очень важное место занимают отношение и поведение членов семьи и товарищей по работе.

Дифференциальная диагностика

Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. Дифференциально-диагностическую оценку приходится проводить главным образом в трех направлениях: отграничивать от экзогенных, аффективных психозов и от некоторых форм психогенных заболеваний. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсический, инфекционный и другие факторы). При них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных, чаще зрительных, расстройств. При биполярном расстройстве психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами

23

и не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Отличие шизофрении от психогенно обусловленных острых транзиторных психических расстройств определяется отсутствием у последних шизофренического изменения личности больных и общей динамикой заболевания. При реактивных психозах бред по содержанию вытекает из психической травмы, возникает вслед за нею и исчезает, если психотравмирующая ситуация разрешается (критерии К. Ясперса).

Госпитализация

Раньше больных шизофренией госпитализировали на длительный срок. Однако слишком долгое пребывание в стационаре приводит к отрицательным последствиям. Сегодня, в связи с тенденцией к снижению затрат на лечение, наблюдается другая крайность: госпитализация бывает слишком короткой, и ее положительный эффект не достигается. Многих вообще не госпитализируют, и они пополняют армию бездомных.

Появление симптомов шизофрении само по себе не является показанием для госпитализации. Если обеспечена достаточная социальная поддержка, а психическое состояние больного не угрожает ему самому или окружающим, лучше попытаться лечить его амбулаторно. При этом сохраняется привычная система социальных связей. Если больной опасен сам для себя или для окружающих, то необходима госпитализация. Мысли о самоубийстве или убийстве у больных шизофренией особенно опасны. В состоянии психоза контроль над побуждениями утрачивается, особенно при наличии императивных псевдогаллюцинаций, бреда преследования. При растерянности, резкой тревожности способность к самообслуживанию утрачивается, и тогда также необходима госпитализация. Иногда приходится прибегать к госпитализации по социальным показаниям. Это может понадобиться, например, если дома больному не может быть уделено достаточное внимание (заболел кто-то из родных, родился ребенок) или же для того, чтобы уберечь его от агрессии со стороны окружающих.

Показания к госпитализации при шизофрении:

1. В целях защиты:

•защита жизни и репутации больного;

•защита отдельных лиц или общества от больного;

•удаление больного из вредной среды.

24

2.Диагностические:

• наблюдение;

• специальные методы исследования (например, КТ/МРТ).

3.Терапевтические:

•убеждение больного и его семьи:

–начать и продолжать лечение;

–изменить образ жизни.

4. Медикаментозное лечение:

• сложное лечение, невозможное в амбулаторных условиях;

• интенсивное лечение потенциально токсичными средствами или режим лечения, требующий тщательного наблюдения;

• обеспечение приема лекарственных средств больными, находящимися в состоянии спутанности сознания или не выполняющими врачебные предписания по иным причинам.

5.Семейные и социальные показания (в настоящее время редко учитываются в связи с дороговизной лечения и тенденцией к сокра-

щению сроков госпитализации):

• социальная реабилитация, групповая психотерапия (в том числе восстановление социальных навыков и обязанностей), при-

влечение в психотерапевтическую группу;

• облегчение ситуации в семье, изучение семейных отношений

вспокойной обстановке.

6.Методы лечения, невозможные вне больницы (например, ЭСТ). После того как решение о госпитализации принято, больному

необходимо четко объяснить ее причины. Надо использовать малейшую возможность для того, чтобы добиться добровольного согласия больного на госпитализацию. Иногда этого достичь не удается изза выраженных психических расстройств, но все же в большинстве случаев твердая уверенность врача в пользе временной госпитализации дает благоприятный психологический эффект. В стационаре многие больные испытывают облегчение — они чувствуют себя в безопасности, в том числе и от собственных неконтролируемых действий. В стационаре необходимо обеспечить больному максимально возможную свободу передвижения. В то же время должны быть сформулированы и вывешены четкие правила поведения, касающиеся курения, выхода из отделения, посещений и личных вещей. Раздражители, способные вызвать агрессивные или сексуальные чувства (например, телепередачи), должны быть сведены к минимуму. Необходимо помнить, что агрессивное поведение чаще бывает

25

обусловлено реакцией на чрезмерные ограничения, провоцирующие действия персонала или других больных, чем императивными псевдогаллюцинациями. Говорить с больным надо недвусмысленно и кратко, так как подробные или уклончивые объяснения могут спровоцировать тревогу, растерянность и злобу. Иногда приходится прибегать к фиксации или изоляции, хотя в идеале агрессивное поведение должно подавляться применением нейролептиков. Нередко больные отказываются от пищи и лечения. Недопустимо, чтобы такие действия наносили вред больному, и это необходимо объяснить как ему самому, так и членам его семьи. При необходимости используют в/в введение жидкостей и искусственное питание (соблюдая при этом соответствующие юридические нормы). Любые принудительные действия должны быть твердыми, и ни в коем случае не карательными.

Выписка и переход к амбулаторному лечению должны быть тщательно продуманы. Преждевременная выписка без должной подготовки больного к жизни в обществе может сделать невозможной дальнейшую социальную реабилитацию. Это особенно важно для тех, кто за время пребывания в стационаре потерял связи с родными и друзьями.

Показания к выписке при шизофрении:

•Исчезновение или значительное облегчение той симптоматики, которая послужила причиной госпитализации; отсутствие опасности для себя и окружающих.

•Значительное уменьшение проявлений, резко затрудняющих жизнь в обществе; улучшение достаточно устойчиво для того, чтобы его можно было поддерживать в амбулаторных условиях.

•Все, что больной мог получить от госпитализации, он уже получил; дальнейшее пребывание в больнице не принесет существенного улучшения.

•Имеется стабильная ремиссия (даже при наличии остаточных симптомов).

•Больной способен отвечать за свое поведение.

•Обеспечено амбулаторное лечение.

•Больной достаточно реалистично воспринимает действительность и способен трезво рассуждать о своем состоянии.

•Нормальные социальная адаптация и межличностные отношения.

•Поведение в обществе и навыки опрятности приемлемы.

26

•Больному есть где жить.

•Больной способен к самостоятельной работе и может быть трудоустроен.

•Имеются достаточные средства к существованию или источник поддержки.

•Больной способен соблюдать врачебные предписания — самостоятельно или с помощью близких.

•Больной не вовлечен в судебную тяжбу.

•В анамнезе — повторные побеги при госпитализации.

•Больной настоятельно требует выписки — даже вопреки совету врача.

Лечение

Лечение шизофрении за короткий период времени проделало большую эволюцию. В течение первых двух десятилетий ХХ века использовался метод лечения сном, который у части больных вызывал положительные результаты. Заметный перелом наступил в 30-х годах, когда венский психиатр M. Sakel и будапештский L. Meduna сообщили об успешном применении инсулинокоматозного и судорожного методов лечения шизофрении.

С начала 50-х годов с введением в клиническую практику психофармакотерапии эффективность лечения психозов стала сравниваться с эффективностью лечения внутренних болезней. Психотропные препараты изменили облик психиатрических больниц, так как с их помощью стало возможным устранять психомоторное возбуждение и корригировать нарушенное поведение больных.

Взаимосвязь дофаминблокирующей активности «классических» нейролептиков не только с антипсихотической мощностью, но также с выраженностью их побочных эффектов существенно затрудняет фармакотерапию непрерывно протекающей шизофрении. Будучи действенным средством устранения продуктивных расстройств, снижения частоты рецидивов и сдерживания прогредиентности, эти препараты малоактивны в отношении негативной симптоматики, а поэтому не оказывают заметного влияния на прогноз заболевания. Более того, индуцируемые ими заторможенность, уплощение аффектов, обеднение мышления, снижение энергии, ослабление побуждений бывают трудноотличимы от «ядерных» дефицитарных симптомов (табл. 2). Некоторые осложнения терапии оказываются

27

необратимыми (поздняя дискинезия) или представляют опасность для жизни (ЗНС). С экстрапирамидными побочными явлениями нередко связаны нон-комплайенс и отказы больных от продолжения приема лекарств. К тому же, в 25–30% случаев больные шизофренией оказываются резистентными к терапии антагонистами дофамина. В итоге перечисленные факторы способствуют повторным госпитализациям, прогрессированию социальной и профессиональной дисфункции. Только в течение одного года после первого приступа, даже при соблюдении врачебных предписаний, у 60% пациентов симптоматика обостряется вновь.

Таблица 2

Сходство дефицитарных симптомов с побочным действием типичных нейролептиков (Y. Lecrubier, 1986)

В последние годы в лечении шизофренических расстройств происходит прогресс от терапии классическими нейролептиками к терапии новыми серотонин-дофаминовыми антагонистами. Широкий спектр их антипсихотического и антидефицитарного действия, быстрота наступления клинического улучшения наряду с отсутствием выраженных экстрапирамидных побочных эффектов способствует более охотному соблюдению больными режима лечения и продуктивному участию в психосоциальных реабилитационных программах. Благодаря несомненным преимуществам они широко используются и, возможно, вскоре заменят собой традиционные нейролептики.

Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями назначают антидепрессанты. Учитывая необходимость

28

длительного лечения, применяются нейролептики пролонгированного действия: модитен-депо, галоперидол-деконоат и др. В последнее время в клинической практике лечения тяжелых форм шизофрении все шире применяются эфферентные методы.

Психотерапия при шизофрении является весьма необходимым средством по мере выхода из острого психотического состояния. На фоне поддерживающей медикаментозной терапии психотерапия может оказаться решающим фактором в предотвращении рецидивов и опасных действий больных.

Реабилитация подразумевает комплекс мероприятий по возможному сохранению, а при утрате — восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. Она складывается из биологической терапии (лекарственные средства, шоковые методы и др.), психотерапии и специальных мер и методов, направленных на социальную адаптацию больного в обществе.

Таким образом, при терапии шизофрении выделяют четыре относительно самостоятельных этапа:

1)купирующая антипсихотическая терапия, направленная на нормализацию поведения, исчезновение психомоторного возбуждения, уменьшение выраженности продуктивной психотической симптоматики, восстановление критики и сознания болезни;

2)долечивающая или стабилизирующая терапия (подавление резидуальной продуктивной симптоматики);

3)коррекция негативной симптоматики и восстановление прежнего уровня социально-трудовой адаптации;

4)профилактическая терапия в целях поддержания оптимального психосоциального функционирования и предупреждения рецидива с помощью минимально эффективной дозы нейролептика.

БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Хронические бредовые расстройства

Эта группа включает расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характеристикой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные. По-видимому, эта группа гетерогенная, имеющая неопределенную связь с шизофренией. Она включает паранойю (параноидное состояние) и инволюционный параноид.

Паранойя (параноидное состояние)

Расстройства, характеризуемые наличием доминирующего, систематизированного, инкапсулированного бреда, лишенного свойственной шизофрении причудливости, сопровождаемого адекватным для содержания идей аффектом и минимальным снижением личности.

История. Древнегреческий термин «паранойя» (para nous — «рассудок вне себя») еще в античные времена использовался для обозначения помешательства. Он возрожден в 1818 г. Heinroth в описаниях бредовых идей преследования и величия. Esquirol (1838) термином «мономания» обозначал бред, не связанный с нарушениями поведения. Kahlbaum (1863) использовал термин «паранойя» при описании хронических бредовых расстройств. Kraepelin (1921) описывал паранойю как хроническое состояние с постепенным началом, отличающееся от dementia praecox отсутствием галлюцинаций и деградации личности. В МКБ-10 хронические бредовые расстройства понимаются как состояния, весьма близкие к паранойе в описании Kraepelin.

Эпидемиология. Заболеваемость составляет 25–30 больных на 100 000 населения, за год диагностируется 2–3 новых случая на

30

100 000. Часть больных остается вне поля зрения психиатров. Они редко обращаются за помощью сами, обычно их побуждают к этому родственники или правоохранительные органы. Начало чаще в среднем возрасте, пик госпитализаций приходится на 30–40 лет. В 2/3 случаев больные разведены.

Этиология неизвестна. Это — не ранняя стадия шизофрении, поскольку катамнестические наблюдения не обнаруживают тенденцию к смене первоначально поставленного диагноза. Не выявляется и генетической связи с шизофренным спектром заболеваний. Расстройство, возможно, имеет пока не обнаруженную биологическую причину, поскольку при опухолях или травмах в зонах лимбической системы и базальных ганглиев могут наблюдаться клинически сходные картины. Есть тенденция к появлению расстройств в отдельных специфических ситуациях (миграционные и тюремные психозы, паранойя кверулянтов). Для этих ситуаций характерны ожидания жестокого обращения и унижения, недоверие, зависть или ревность, социальная изоляция, размышления о возможных значениях мотивов окружающих. Психодинамические теории возникновения исходят из предположения о трудностях в установлении близких, доверительных отношений, испытываемых больными в преморбиде. Дефект складывается вследствие враждебного семейного окружения (опекающая мать и холодный или жестокий отец). Повышенная чувствительность и ощущение собственной малоценности могут вести к формированию идей превосходства.

Клиника. Больной обычно следит за своей внешностью, признаки снижения личности, нарушений ориентировки и памяти не выявляются. В зависимости от содержания бреда больной может выглядеть подозрительным, эксцентричным или враждебным. Аффект определяется содержанием бреда. Типология бреда определяется доминирующей темой.

Эротоманический (синдром Клерамбо), или бред любовного очарования, связан с представлением о влюбленности в пациента какогото лица, чаще более высокого социального статуса, начальника, знаменитости, иногда совершенно незнакомого с больным. Чувство носит характер не сексуальной притягательности, а скорее романтической любви и духовного союза. Оно может держаться в секрете, но чаще проявляется в разнообразных попытках контакта с объектом бреда. Чаще встречается у женщин.