ShPORA_1

Преэклампсия. Диагноз ставят при АД более 140/90 после 20 недель беременности на фоне отеков и/или протеинурии, при наличии субъективных симптомов (гол. боль, боль в эпигастральной обл., мелькание «мушек» перед глазами, сонливость и т. д.), характеризующих гипертензивную энцефалопатию. Факторы риска: 1. Первая беременность. 2. Наличие хрон забол-я почек, проявл-ся протеинурией, отеками. 3. АГ. 4. Возраст до 25 лет и после 35 лет. Типы течения преэклампсии. 1. С низким давлением в системе легочной артерии, низким сердечным выбросом и высоким ОПСС . Рациональная терапия – гиперволемическая гемоделюция. 2. Высокое давление в системе ЛА, высокий сердечный выброс, высокое ОПСС. Терапия – вазодилятаторы. 3. Нормальное давление в системе ЛА, высокий сердечный выброс, низкое ОПСС. Терапия – сочетание гиперволемической гемоделюции и бета-адреноблокаторов для уменьшения сердечного выброса. 4. Высокий сердечный выброс, высокое давление в системе ЛА, нормальный или увеличенный объем плазмы. Терапия – фуросемид и ганглиоблокаторы. Преэклампсия в любой момент может перейти в эклампсию, поэтому: 1. Немедленная госпитализация. Специальная комната без раздражителей. Дежурный пост. 2. В течение первого дня только фруктовые соки иили фрукты. 3. См. лечение эклампсии. 4. При отсутствия эффекта от лечения в течение нескольких часов – прерывание беременности. Эклампсия. Клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям. Факторы риска: 1. АДдиаст. выше 120. 2. АДд. выше 111 более 6 ч. 3. АДд. 90 и выше, сочетающееся с протеинурией 3 г/с ут и более, олигурией меньше 500 мл/сут. 4. Появление субъективных симптомов (гол. боль, мелькание «мушек» перед глазами, боль в эпигастральной обл., быстрое нарастание генерализованного отека, судорожная готовность даже при нормальном уровне АД) 5. Выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (увеличение времени свертывания до 15 мин. и более, снижение трб. до 60х109 и менее) 6. Нарушение функции печени (изменение ферментного состава, гипоальбуминемия, диспротеинемия┘) 7. Быстрая прибавка массы тела, не соответств сроку беременности. Клиника. 1. Единичный судорожный  припадок (предсудорожный период, период тонических судорог, период клонических судорог, период разрешения припадка). 2. Серия судорожных припадков (экламптический статус) – припадки следуют друг за другом через короткие интервалы времени. 3. Экламптическая кома – утрата сознания после судорожного припадка. 4. Утрата сознан ия без приступа судорог. Лечение эклампсии по Строганову: ∙ лечебно-охранительный режим; ∙ купирование припадков морфином гидрохлоридом 0,015 г., через 1 час – 2 г. хлоралгидрата в клизме, через 7 ч. – 2 г. хлоралгидрата. ∙ Сульфат магния; ∙ Ускоренное родоразрешение; ∙ Поддержание правильной деятельности легких, почек и др. органов. Современные методы лечения: 1. Противосудорожная терапия: сибазон, фенобарбитал, сульфат магния, барбитураты, нейролептаналгезия. 2. Уменьшение в/черепной гипертензии кА причины судорог: ИВЛ, глюкокортикоиды, разгрузочная люмбальная пункция. 3. Гипотензивная терапия: снижать плавно, магния сульфат. 4. Управляемая гемоделюция: коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, плазма)

19. Клинически узкий таз. Классификация, особенности ведения родов.      Клинически узкий таз (функционально узкий таз) – таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы; - таз, который представляет затруднения или препятствия для течения данных родов.      Функционально узкий таз имеет место, когда отсутствуют изменения со стороны формы и размеров таза, а затруднения в продвижении головки плода по родовым путям связаны с ее величиной, способностью к конфигурации, правильными вставлениями плода.      Клинически узкий таз может быть: 1. при анатомическом сужении таза; 2. при нормальных размерах таза и крупном плоде; 3. при неправильных (разгибательных) предлежаниях головки. Течение родов при функционально узком тазе зависит от степени несоответствия между его размером и размером головки плода. При нем может набл юдаться ряд осложнений: 1. Слабость родовой деятельности. 2. Затяжные роды. 3. Эндометрит в родах. 4. Гипоксия и внутричерепная травма плода. 5. Разрыв матки при перерастяжении нижнего сегмента. 6. Сдавление мягких тканей предлежащей частью и образование в дальнейшем мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей. Своевременная диагностика клинически узкого таза обеспечивается, если беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом (за 10-14 дней до родов) госпитализируют в роддом, где кроме тщательного клинического обследования, производят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При III-IV степ. сужения таза наличие функционально узкого таза определяют до родов. При I-II степ. сужения диагноз устанавливается в прцессе родов.       Симптомами несоответствия размеров таза и головки плода являются: 1. Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорош ую родовую деятельность. 2. Положительный симптом Вастена при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке. 3. Нарушение мочеиспускания вследствие перерастяжения нижнего сегмента или прижатия мочеиспускательного канала головкой плоада. 4. Некоторое перерастяжение нижнего сегмента матки. Ведение родов при функциональном узком тазе определяется не только признаками несоответствия между размерами таза и голвки, но и многими индивидуальными особенностями роженицы. Анатомическое сужение таза IV степ. является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как роды даже мертвым, уменьшенным в размерах, плодом невозможны. При III степ. сужения роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны, поэтому показано кесарево сечение. При головном предлежании и I-II степенях сужения таза, а также при наличии крупного плода и нормальных размерах таза роды проводят выжидательно. Необходимо тщательное наблюдение за их динамикой, осуществление меропр иятий с целью профилактики и лечения осложнений.      Во избежании раннего излития околоплодных вод роженице не рекомендуется вставать. После излития вод необходимо повторно произвести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины и мелких частей плода. Особый контроль осуществляют за родовой деятельностью и мочеиспусканием. Нельзя допускать переполнения мочевого пузыря. При затрудненном мочеиспускании необходимо пользоваться катетером. Средства, усиливающие сокращения матки, применяют с осторожностью.      В процессе ведения родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода.      Если при развившейся родовой деятельности выявляются признаки несоответствия размеров таза и головки, показано кесарево сечение. Его следует производить и при стойкой слабости родовой деятельности у рожениц с функционально узким тазом. Показания к кесареву сечению нередко возникают при анатомически узком тазе и крупном плоде, у первородящих пожилого возраста, при сочетании узкого таза и неправильного положения плода у роженицы, наличии послеоперационного рубца на матке, а также при мертворождениях в анамнезе, обусловленных узким тазом.

20. Анатомически узкий таз. Формы и степени сужения. Ведение в женской консультации. Анатомически узкий таз – таз, хотя бы один из размеров которого по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более.                         Формы. Часто встречающиеся: 1. Общеравномерносуженный. 2. Плоский. 3. Плоскорахитический. 4. Поперечносуженный. 5. Общесуженный. Редковстречающиеся: кососмещенный, воронкообразный, остеомалятический, плоскорахитический, спондилолистический, кифотический. Общеравномерносуженный таз – у жен. небольшого роста. правильного телосложения; правильной формы, все размеры таза уменьшены. Плоский таз – укорочены все прямые размеры – простой плоский таз; укорочен только прямой размер входа в таз (истинная коньюгата) – плоскорахитический таз. Простой плоский таз – деформаций костей таза и скелета нет. Плоскорахитический таз – ряд де формаций: развернуты крылья подвздошных костей, увеличено расстояние между передними верхними остями, крестец укорочен, вход в таз почкообразной формы. Поперечносуженный таз – уменьшение одного или нескольких поперечных размеров малого таза на 0,5 см и более при нормальной или увеличенной истинной коньюгате. Крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных костей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза. Общесуженный таз – уменьшены все размеры, но прямые укорочены больше всех остальных (чаще прямой размер входа). Обычно такой таз при сочетании инфантилизма и рахита. Степени сужения. c. vera (истинная коньюгата) = 1. c. externa-9 см=20-9=11 см 2. c. diag. – индекс Соловьева (толщина запястья ниже ши…видных отростков): с 14 до 16 см c. vera = c. diag.-1.5 см

16 см и более c. vera = c. diag.-2 см   I степ. – истинная коньюгата составляет 11-9 см. Роды заканчиваются самопроизвольно. II степ. – 9-7,5 см. Роды доношенным плодом возможны, но часто возникают затруднения. III степ. – 7,5-6,5 см. Роды через естественные пути невозможны. Кесарево сечение. IV степ. – ниже 6,5 см. Роды через естественные пути невозможны, даже при плодоразрушающих операциях. Абсолютно узкий таз. Ведение в ЖК.      Беременных с узким тазом за 2-3 недели до родов направляют в стационар. Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость. Во второй половине нередко бывают гестозы. Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, так как головка подвижная, а околоплодные воды не разделены на передние и задние. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода, поперечным и косым положениям плода.        Вывод: беременные в ЖК на специальном учете. Необходимо своевременное выявление ранних признаков токсикоза, аномалий положений плода. Важно уточнить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности. Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа. При наличии токсикоза и др. осложнений жен. направляют в  роддом независимо от срока беременности.

21. Клиника и ведение послеродового периода. Послеродовый период – с момента изгнания последа и продолжается 6-8 недель. Ранний послеродовый период длится в течение 2 часов после рождения последа. Ранний послеродовый пери од.      После рождения последа наружные половые органы, обл. промежности и внутр. поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают и осматривают. Осмотр влагалища, шейки матки с помощью зеркал производят у всех женщин. У первородящих разрывы возникают особенно часто. Разрывы мягких тканей являются входными воротами для инфекции. Тщательно ушивают разрывы.      В первые часы после родов может возникнуть кровотечение, связанное с пониженным тонусом матки. С целью предупреждения холод на низ живота и в/в сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин).      Этот период родильница проводит в отделении. Осуществляется контроль  температуры, пульса, АД. Периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища.      Если жалоб нт, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровянистые выделен ия умеренные, родильницу по истечении 2 ч переводят в послеродовое отделение. Роль врача в ведении раннего послеродового периода. 1. В течение 3 суток после родов туалет наружных половых органов персонал производит в маске и перчатках после предварительного тщательного мытья и дезинфекции рук, стерильными инструментами и стерильной ватой. 2. Соблюдение правил личной гигиены самой родильницей, персоналом. 3. Уход за молочными железами. Обмывать 0,5% нашатырным спиртом или теплой водой с мылом после кормления. Соски обмывают водой с мылом и обсушивают гигроскопической ватой, желательно стерильной. 4. Раннее вставание и ЛФК повышают защитные силы организма, улучшают кровообращение, стимулируют обратное развитие матки. Здоровым жен. на 2 день после родов разрешают вставать на 15-30 мин. 1-2 раза. Зашитые разрывы промежности I и II степ. не являются препятствием к раннему вставанию 5. К обычному рациону питания добавить 0,5 л кефира и 10 0-200 г творога 6. В случае затруднения мочеиспускания под таз родильницы подкладывают теплое судно, пускают струю воды. Или введение питуитрина или сульфата магния. Если не эффективно – катетером. При задержке стула на 3-й день назначают клизму или солевое слабительное. Инволюция матки: Дно матки в начале послеродового периода на 12-15 см выше лобка. В течение 10-12 дней дно матки опускается ежедневно на 1 см. К концу 6-8 недели величина матки соответствует размерам небеременной матки. Лохии Раневой секркт. В первые дни значительная примесь крови. С 3-4 дня серозно-сукровичный характер (преобладание лейкоцитов). К 10-му дню светлые, жидкие, без примеси крови. С 3-й недели скудные. На 5-6 неделе прекращаются. За первые 8 дней их общее количество 500-1400 гр. Лохиометра – скопление лохий в полости матки.

22.Кровотечение в послеродовом периоде. Этиология, клиника, акушерская тактика. Причины: Предлежание плаценты. (см) Преждевременная отслойка н ормально расположенной плаценты. (см) Гипо- и атонические состояния матки. (см) Аномалии прикрепления плаценты. Послешоковые кровотечения.

23. Предлежание плаценты. Классификация, диагностика, акушерская тактика, дифференциальный диагноз. Предлежание плаценты – неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в обл. нижнего маточного сегмента,  в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода. Классификация. 1. Частичное предлежание – плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки. 2. Полное предлежание – при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань. Другие авторы: 1. Центральное предлежание – при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань. 2.&n bsp;Боковое предлежание плаценты – в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты. 3. Краевое предлежание -  в зеве определяют околоплодные оболочки и лишь край плаценты. Клиника. Маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характерная его особенность – повторное возникновение. Диагностика. 1. Анамнез. 2. Наружное акушерское исследование (неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части над входом в таз. 3. Влагалищное исследование при раз вернутой операционной! Дифференциальный диагноз. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: при малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней – 500-1000 мл, при тяжелой – больше 1000 мл.  Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и  и места отслоения плаценты. Страдает плод – асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает. Акушерская тактика. 1. При небольшом кровотечении и удовл. состоянии больной – пролонгирование беременности в условиях стационара.(постельный режим, средства, снижающие тонус матки – магния сульфат, партусистен). 2. При полном предлежании плаценты – даже при небольшом кровотечении кесарево сечение. 3. При частичном предлежании плаценты – вскрывают плодные оболочки, убирают их с головки плода, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты. Если после вскрытия оболочек не происходит опускания головки и прижатия плаценты – кесарево сечение.

25. Ручное обследование стенок полости матки. Показания. Техника. Показания: 1. Задержка или подозрение на задержку частей плаценты в полости матки (задержка дольки плаценты может привести к кровотечению или развитию инфекции). 2. Задержка отделения последа, сопровождающаяся кровотечением. 3. Подозрение на разрыв матки. 4. После проведения ряда операций – эмбриотомии, наружного внутреннего поворота, наложения полостных щипцов (с целью своевременного установления или исключения разрыва матки , сводов влагалища, шейки матки). 5. После родов у женщины, ранее перенесшей кесарево сечение. Техника операции. Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде ╚руки акушера╩, вводят во влагалище, а затем в полость матки и тщательно ее обследуют.Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки. Необходимо помнить, что сложнее обследовать стенку матки, прилегающую к тыльной поверхности кисти (левой – при введении правой руки, правой – при введении левой руки). Для предупреждения ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершить круговой поворот кисти руки.

26. Разрыв матки. Классификация, причины, клиника, диагностика, лечение. Разр ыв матки – осложнение беременности и родов, харктеризующееся нарушением целостности стенок матки. Классификция. 1. По времени возникновения: ∙ во время беременности; ∙ во время родов; 2. По наличию внешнего воздействия: ∙ самопроизвольные – происходят без внешнего воздействия; ∙ насильственные – возникают в результате постороннего вмешательства. 3. По степени повреждения: ∙ полный разрыв матки (сквозной) – захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную полость; ∙ неполный разрыв – не проникает в брюшную полость. Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки. 4. По локализации: ∙ в обл. нижнего сегмента матки; ∙ обл. дна; ∙ тело матки; ∙ отрыв матки от сводов влагалища. 5. По механизму: ∙ по Бандлю – при тазово-головной диспропорции; ∙ гистопатический разрыв – по имеющемуся рубцу, у часто рожавших женщин. 6. По клинич еской картине: ∙ угрожающий разрыв; ∙ начавшийся разрыв; ∙ свершившийся разрыв. Этиология. 1. При несоответствии размеров предлежащей части плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание (лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки, крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение плода. 2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции, повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др. аномалии половых органов. Клиника. 1. Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов. 2. Начавшийся разрыв матки. Наслоение новых симптомов. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения из родовых путей, увел ичивается припухлость над лоном, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Характерна внезапная смерть плода. Признаки неполноценного рубца: боли в обл. руца, его истончение; в обл. рубца вдаление. 3. Свершившийся разрыв. Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость. Тактика. ∙          1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки: ∙ роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг; ∙ кесарево сечение.           2.Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное): ∙ пластика матки – при первой беременности и только что совершившемся разрыве; ∙ надвлагалищная ампутация матки – при отсутствии признаков ДВС-синдрома; экстирпация матки – при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л.

27. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Причины, тактика, профилактика. Гипотоническое кровотечение – кровотечение из половых путей в послеродовом периоде, связанное с гипотонией матки. Гипотония матки – недостаточная сократительная способность матки и несовершенный ее тонус. Атоническое кровотечение – кровотечение, связанное с атонией матки. Группы риска по гипо- и атоническому кровотечению: 1. Многорожавшие. 2. Рубцы на матке. 3. Длительные хронические воспалительные заболевания эндометрия. 4. Тяжелые гестозы. 5. Многоводие и многоплодие ведут к перерастяжению матки. При гипо- и атонии матки миометрий не сжимает поврежденные сосуды при отделении последа, что приводит к развитию кровотечения из них. Клиника. 1. Возможны 2 варианта кровопо тери при гипотонии матки: одномоментная потеря большого количества крови, ведущее к развитию геморрагического шока; периодическая кровопотеря, ведущая в последующем к развитию тяжелой постгеморрагической анемии 2. При гипотонии матка дряблая, больших размеров, плохо отвечает сокращениями на различные раздражающие факторы (наружный массаж, введение сокращающих средств). 3. При атонии матки кровотечение не всегда массивное и не всегда прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, механических, электрических, термических раздражителей. Тактика. 1. Остановка кровотечения: выпустить мочу, наружный массаж матки, ручной контроль с массажем матки на кулаке, введение сокращающих матку средств – метилэргометрин или окситоцин в/в кап. на р-ре глюкозы. 2. Восполнение дефицита ОЦК: плазмозамещающие растворы (при кровопотере до 1 л), гемотрансфузии (необходимо использовать свежую кровь, в крайнем случае 3-дневной давности, так как в более «старой» крови вследствие разрушения эритроцитов появляется тромбопластин, которого в организме беременной и так много.) 3. Оперативное вмешательство (при кровопотере свыше 900 мл): экстирпация матки – при атонии матки, наличии ДВС-синдрома; при операции по поводу атонического кровотечения необходимо сначала перевязать a. hypogastrica; операция Сценди (перевязка маточной артерии, всех сосудов, идущих к матке, приводящая к анемизации матки и рефлекторному ее сокращению. Профилактика. 1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний и инфантилизма, борьба с искусственными абортами и невынашиванием, обеспечение физиологического течения репродуктивной функции женщины. 2. Рациональное ведение беременности(своевременная диагностика экстрагенитальной патологии и осложнений беременности. 3. Рациональное ведение родов (своевременная постановка вопроса об оперативном лечении). 4. Целенаправленное ведение последового периода (профилактическо е введение сокращающих матку средств. 5. Мероприятии, повышающие сократительную функцию послеродовой матки (окситоцин, лед на низ живота, массаж наружный матки). 24. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Аушерская тактика. Дифференциальный диагноз. Осложнения.      Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода – во время беременности или родов (чаще в их первом периоде).      Отслойка плаценты может быть полной или частичной. Ретроплацентарная гематома отслаивает всю плаценту. Отслойка может начинаться постепенно с образования небольших гематом, которые располагаются в межворсинчатом пространстве и образуют ретроплацентарную гематому различной величины.. Если гематома не находит пути для выхода из матки, то она пропитывает (имбибирует) стенку матки. В результате тромбоза сосудов матки и имбибиции кровью нарушается ее тонус – сначала сокращается, затем гипо- и атония. При выраженной имбибиции фиолетовое окрашивание матки с темными пятнами (матка Кувеллера). При отслойке более, чем на 1/3 происходит гибель плода. Причины: 1.Механическая травма (удар в живот, падение). 2.Быстрое изменение объема матки (излитие вод при многоводии). 3.При короткой пуповине во время родов. 4.Нарушение взаимосвязи плаценты с децидуальной оболочкой. 5.Воспалительные процессы в матке, подслизистая миома. Клиника: При малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней – 500-1000 мл, при тяжелой – больше 1000 мл.  Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и  ; и места отслоения плаценты. Страдает плод – асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает. Дифференциальный диагноз. С предлежанием плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом матки.       При предлежании плаценты больная не испытывает болевых ощущений, пальпация матки безболезненна. В случаях предлежания плаценты и раскрытия зева на 4-5 см определяют губчатую ткань плаценты; при ПОНРП находят лишь напряженный плодный пузырь. При предлежании плаценты маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровоте чение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характерная его особенность – повторное возникновение.             Разрыв матки может произойти при узком тазе, патологических изменениях стенки матки (после перенесенных септических, послеабортных заболеваний). Сократившаяся матка пальпируется отдельно от плода.   Ведение родов зависит от клинической картины и  подготовленности родовых путей. При легкой степени возможно пролонгирование беременности с тщательным наблюдением. При выраженной клинической картине проводить мероприятия по бережному родоразрешению путем кесарева сечения. Если родовые пути не подготовлены, то даже при наличии мертвого плода следует произвести кесарево сечение. Матка Кувеллера является показанием к экстирпации матки.      Во втором периоде родов тактика заключается в быстром и бережном родоразрешении. Если головка плода находится над входом в таз и сох ранена подвижность плода, можно произвести классический поворот плода и его извлечение. В случае внутриутробной смерти плода последующую головку надо перфорировать.       После родоразрешения через естественные родовые пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты       Кровотечение в послеродовом периоде – экстирпация матки. Осложнения: атония матки (кровотечение), ДВС-синдром.