метода п.ф №1

31

наследования с пороговым эффектом (см. 5.2.1). Поэтому у разных лиц болезнь начинается в разном возрасте, течет различно, требует разного лечения.

Возникновение полигенных болезней связано, видимо, не с патологическими генами, а с неблагоприятной комбинацией нормальных аллелей, каждый из которых в отдельности не является селективно невыгодным. Это многие формы таких распространенных заболеваний, как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая и язвенная болезни, сахарный диабет, психические заболевания, как шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Устранение разнообразных неблагоприятных средовых влияний оказывает здесь только частичный профилактический эффект, в большей или меньшей степени отдаляет начало заболевания, замедляет его развитие.

5.2.5. Особенности людей нормальных конституциональных типов и заболеваемость

Существуют разные подходы к выделению конституциональных типов у людей. Чаще всего за основу берут телосложение (габитус) как показатель наиболее доступный наблюдению. Разные авторы под разными названиями описали два типа людей, достаточно четко выделяющиеся среди других. Согласно терминологии М. В. Черноруцкого, принятой в нашей стране в терапевтической практике, эти типы называют гиперстениками и гипостениками (астениками). Кроме них по этой классификации выделяют нормостеников.

Гиперстеники - это люди коренастые, конечности относительно туловища короткие; лицо округлое, шея и грудная клетка широкие, но короткие; эпигастральный угол тупой, живот большой, мускулатура и подкожно-жировая клетчатка хорошо выражены. Для них характерны малая жизненная емкость легких, но высокое содержание гемоглобина и эритроцитов; большие объем желудка и длина кишечника; высокое положение диафрагмы, увеличенный размер сердца и горизонтальное его положение; широкая аорта. Гипостеники - люди стройные. Все указанные показатели у них имеют противоположное значение.

Очень важно, что у лиц этих крайних типов различен гормональный статус. А именно, у гиперстеников повышена функция коры надпочечников, но снижена функция щитовидной железы. У астеников - наоборот. Это может определять ряд функциональных и биохимических различий. Глюкокортикоиды стимулируют ферменты пентозного цикла превращения глюкозы, в результате чего образуется больше жиров и холестерина. Глюкокортикоиды обладают противоинсулярным действием, стимулируют секрецию соляной кислоты, повышают чувствительность сосудов к адреналину. Минералокортикоиды задерживают натрий и удаляют калий, что повышает базальный тонус сосудов. Поэтому у гиперстеников, по сравнению с другими людьми, повышено отложение жира и содержание холестерина и сахара в крови, повышены кислотность желудочного сока и артериальное давление.

Гормоны щитовидной железы увеличивают энергетические затраты, поэтому основной обмен высок у астеников и более низкий у гиперстеников.

На почве этих конституциональных особенностей в современных условиях у гиперстеников чаще возникают гипертоническая болезнь, диабет, ожирение, распространенный атеросклероз и на его основе ишемическая болезнь сердца, кровоизлияния в мозг, тромбоз сосудов конечностей. Часто встречается желчнокаменная болезнь. Гастрит обычно имеет гиперацидный характер.

У астеников, наоборот, часто наблюдается гипотония, гипогликемия, гипоацидитас. У них

32

понижена резистентность в экстремальных условиях. Травма, ожог чаще осложняются шоком, тяжелее течет сепсис. У них выше заболеваемость туберкулезом легких. Часто наблюдается опущение органов брюшной полости. Гипертоническая болезнь и диабет у астеников встречаются реже, но эти генокопии возникают в молодом и даже юношеском возрасте, имеют менее благоприятный прогноз.

Люди гиперстенического и астенического типов нередко отличаются и чертами характера. Гиперстеники чаще практического склада ума, не склонны к фантазиям, более оптимистичны, общительны, добродушны. Однако некоторым из них свойственны циклические смены настроения, когда человек без видимой причины становится подавленным, мрачным, необщительным.

Лицам астенического типа более свойственны холодность и сухость в общении, замкнутость, склонность к фантазиям, душевная ранимость, повышенная чувствительность к несправедливости. В связи с этими особенностями у лиц разных типов с разной частотой встречаются и по-разному протекают маниакально-депрессивный (циркулярный) психоз и шизофрения.

Люди нормостенического типа - пропорционально сложенные, биохимические и функциональные показатели у них ближе всего к среднестатистическим. В психологическом плане они обычно энергичные, уверенные в себе. Но у них свои слабые места: имеется склонность к заболеванию верхних дыхательных путей, двигательного аппарата, невралгиям. Атеросклеротический процесс у них поражает преимущественно коронарные артерии.

5.2.6. Принципы профилактики и терапии конституциональной патологии

А. Предотвратить возможность рождения ребенка с серьезной конституциональной патологией. Это достигается путем разнообразных мероприятий.

Прежде всего необходимо свести до минимума загрязнение внешней среды мутагенными веществами, лучевые воздействия, потребление алкоголя.

Необходимо предупреждать людей об опасности для потомства родственных браков, а также браков между членами семей, имеющих идентичные формы патологии, поскольку в таких случаях увеличивается опасность рождения детей, гомозиготных по одному и тому же патологическому рецессивному гену.

С помощью специальных методик стало возможным выявление гетерозиготных носителей многих патологических рецессивных генов. Необходимо предупреждать этих лиц об опасности для потомства брака с носителем аналогичного гена.

Целесообразно прерывание беременности, если обнаружена дефектность плода. Пренатальная диагностика проводится путем исследования хромосом клеток плода, содержащихся в амниотической жидкости, что позволяет обнаружить их аномалии и пол плода, что важно учитывать в случаях патологии, наследуемой сцепленно с полом. В клетках плода может быть выявлен ферментативный дефект, который определяет патологию, наследуемую в данной семье. Этой же цели служит эхографическое исследование плода на предмет обнаружения морфологических изменений.

Б. Предотвратить формирование повреждения при наличии генетического дефекта. Для этого необходимо клиническое его выявление. С этой целью должно проводиться обследование детей (прежде всего из наследственно отягощенных семей) уже в родильном отделении, а также специальное обследование и диспансеризация здоровых родственников больного. Профилактика может быть

33

достигнута различными средствами в зависимости от механизма формирования повреждения.

Вслучаях блокады метаболизма целесообразна диета, исключающая вещества, вредные для данного человека, при введении в повышенном количестве веществ, не образующихся в организме. В некоторых случаях активность фермента может быть усилена медикаментозным путем, в частности, целенаправленной витаминотерапией, гормонотерапией. Разрабатываются методы лечения и профилактики путей введения ферментов в ткани с помощью липосом, а при недостатке пищеварительного фермента - в желудочно-кишечный тракт. Положительные результаты могут быть достигнуты заместительным введением несинтезируемого организмом вещества, например, гормона.

Вопределенных случаях профилактика повреждения может быть достигнута стимуляцией медикаментозным путем выведения из организма вредного для здоровья вещества, или, наоборот, повышенным введением вещества, усиленно теряющегося почками или плохо всасывающегося в кишечнике.

Эффективность профилактики и терапии в большой мере зависит от точности дифференциальной диагностики, поскольку весьма велика генетическая гетерогенность современных нозологических единиц наследственной патологии.

Целям профилактики может служить устранение экзогенных влияний, провоцирующих проявление конституционального дефекта: определенных пищевых веществ или лекарств при их непереносимости, механических воздействий при нарушениях свертываемости крови, инфицирования при иммунодефицитных состояниях и т.п., а также ограничение влияния таких факторов современной жизни, как эмоциональные перегрузки, курение, гиподинамия, переедание, избыток в пище соли и сахара, способствующих формированию в более раннем возрасте широко распространенных форм конституциональной патологии, таких, как диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз

иишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь.

Хирургическим путем может быть достигнута коррекция анатомических дефектов скелета, сердца, сосудов и других органов. Она особенно необходима в таких случаях, когда на базе анатомического дефекта может формироваться новая патология.

В случае клинически выраженной болезни многие меры, служащие цели профилактики, приобретают терапевтическое значение, так как замедляют прогрессирование повреждения.

6. РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА И ЕЕ РОЛЬ В ПАТОЛОГИИ 6.1. Контрольные вопросы

1. Реактивность, ее значение для организма и формы проявления. Реактивность и резистентность. 2.Факторы, определяющие индивидуальную реактивность организма. 3. Механизмы изменения реактивности организма и пути направленного на нее воздействия. 4. Патогенез парааллергических процессов типа феноменов Шварцмана и Санарелли. 5. Тахифилаксия, ее механизмы.

6.2. Рекомендации к ответам 6.2.1. Реактивность, ее значение для организма и формы проявления. Реактивность и

резистентность

34

Реактивность - свойство организма или его частей определенным образом реагировать на действие различных раздражителей. Это одно из основных, фундаментальных свойств живого. От реактивности в очень большой степени зависит приспособляемость организма к условиям среды, следовательно, его устойчивость к действию патогенных факторов. Таким образом, реактивность в большой мере определяет, возникнет ли болезнь при встрече с болезнетворным фактором и как она будет протекать.

Реактивность может проявляться в форме нормергии, дизергии (извращенной реактивности), гиперергии и гип (ан)-ергии. В зависимости от механизма гип (ан) ергию делят на положительную и отрицательную. При положительной внешние проявления реакции снижены (отсутствуют) из-за наличия активной защиты, например, антимикробного или антитоксического иммунитета. При отрицательной - из-за того, что реагирующие структуры заторможены, угнетены, истощены или снижено количество клеточных рецепторов (или они отсутствуют) в результате их интернализации, связывания, инактивации, повреждения, генетических особенностей. Если в связи с отрицательной гип (ан) ергией обычным образом не вызываются или ослаблены патологические реакции или процессы, говорят о повышенной пассивной устойчивости (например, при электротравме в наркозе, нередко - при конституциональной антимикробной устойчивости).

Оценивать реактивность следует всегда по отношению к какому-то одному фактору, так как к разным воздействиям она может быть изменена в разных направлениях. Например, по отношению к одному антигену может иметь место специфическая гиперергия (аллергия), и в то же время по отношению к другому - положительная анергия (иммунитет). Так же дифференцированно нужно оценивать и устойчивость организма при изменениях реактивности. Например, в наркозе увеличивается пассивная устойчивость к действию электрического тока, но снижается активная устойчивость к кровопотере, к изменениям температуры среды. В условиях гипотермии отек легких, вызываемый хлорамином, течет легче, а адреналином - тяжелее.

6.2.2. Факторы, определяющие индивидуальную реактивность организма

Реактивность зависит от вида. Чем выше организовано животные, тем сложнее его реактивность, тем более развиты активные формы резистентности (например, воспаление, иммунитет, лихорадка, защитные рефлексы, поведенческие реакции). Пассивная резистентность при этом обычно снижается. Особенно резко пассивная устойчивость оказывается повышенной ко многим факторам во время зимней спячки, свойственной некоторым видам животных, а у человека - во время летаргического сна.

Реактивность зависит от пола. Например, вирус Биттнера вызывает рак молочной железы только у самок мышей, а у самцов - при условии их кастрации и введения женских половых гормонов; мужчины менее устойчивы к ряду неблагоприятных воздействий, чем женщины.

Реактивность зависит от возраста. Например, дети до месячного возраста не заболевают эпидемическим паротитом, скарлатиной, даже если болеет кормящая их мать. У детей до трех месяцев и у старых людей активность ферментов, метаболизирующих лекарственные препараты, снижена. Поэтому лекарства назначаются в этих случаях, как правило, в меньших дозах.

Некоторые особенности реактивности присущи группам людей. Например, темнокожие меньше чувствительны к канцерогенному действию солнечных (УФ) лучей. У светловолосых и имеющих

35

группу крови А (II) чаще встречаются первичные неспецифические иммунодефициты (интерферон); у лиц со второй группой крови несколько выше заболеваемость ИБС и раком желудка. По-видимому, у них есть и какие-то преимущества перед другими.

Реактивность существенно зависит от конституции. Поэтому разные люди предрасположены к разным болезням, есть люди, никогда не заболевающие какой-либо инфекцией (конституциональная резистентность). Эта резистентность может зависеть от отсутствия на поверхности клетки химических радикалов, рецепторов, необходимых для фиксации микробов, или веществ, нужных для их развития, или от синтеза таких продуктов, которые мешают развитию инфекта. Формирование приобретаемого (реактивного) иммунитета также во многом зависит от конституциональных особенностей.

Существуют циклические изменения реактивности, связанные со сменой времен года, дня и ночи, нейрогормональными сдвигами (менструальный цикл). О важной роли циклов говорит, например, то, что смертность при ночных операциях втрое больше, чем при дневных.

На реактивность постоянно влияют и многие другие, преходящие факторы: психогенные, температурные, антигенные, лекарственные и др. (рис. 4).

37

больного неврозом или психозом на словесное к нему обращение.

2.Изменения функции эндокринной системы. Известно, например, что при недостаточной функции надпочечников, щитовидной, поджелудочной железы тяжело текут многие слабовирулентные инфекции, что при гиперфункции гипофизарно-надпочечниковой системы (например, при стрессе), наоборот, увеличивается устойчивость к ряду патогенных факторов.

3.Функция активных элементов соединительной ткани. С ней связано возникновение иммунитета и аллергии, неспецифическая защита организма, осуществляемая макро- и микрофагами, и некоторые другие отправления. Для стимуляции этой функции академик А. А.Богомолец предложил антиретикулярную цитотоксическую сыворотку, которую, наряду с некоторыми другими препаратами (БЦЖ), продолжают успешно использовать.

4. Изменения обмена веществ. Известно, например, что при голодании слабо развиваются иммунитет и аллергия; стерто текут такие инфекции, как крупозная пневмония, менингит, дающие, однако, тяжелые осложнения.

Чаще встречаются сложные комбинации разных механизмов. Так, при влиянии на центральную нервную систему часто вовлекаются и эндокринная система, и обмен веществ, и активные мезенхимальные элементы.

Мощными рычагами изменения реактивности в целях увеличения резистентности организма являются психогенные влияния (психопрофилактика и терапия), вакцинация, такие неспецифические воздействия, как тренировки (мышечные, гипоксические, холодовые), также многие фармакологические препараты (нейротропные, эндокринные, вакцины и сыворотки, витамины и др.).

6.2.4. Патогенез парааллергических процессов типа феноменов Шварцмана и Санарелли

Примером изменения реактивности, при котором снижается устойчивость организма к патогенному действию, могут служить феномены Шварцмана и Санарелли. Они не обладают строгой специфичностью. Феномен Шварцмана в эксперименте получают обычно у кроликов с помощью 2-х инъекций бактериальных эндотоксинов или липополисахаридов. Первую, подготовительную, делают внутрикожно, вторую, разрешающую - внутривенно. После первой инъекции возникают первичные воспалительные явления в виде краевого стояния и эмиграции лейкоцитов, в основном, нейтрофилов. На внутренней стенке венул начинают прилипать тромбоциты, выделяется небольшое количество воспалительных биологически активных веществ (БАВ). Процесс достигает максимума через 18-24 часа, обычно, без каких-либо внешних проявлений, после чего подвергается обратному развитию. Если же примерно через сутки сделать разрешающую инъекцию, то в месте подготовительной происходит массивное освобождение БАВ, повреждается сосудистая стенка, распространяется тромбоз и стаз. В итоге геморрагически-некротический феномен. Его можно предупредить с помощью препаратов, которые либо резкой снижают количество лейкоцитов в крови, либо стабилизируют мембраны лизосом и тем снижают освобождение БАВ (глюкокортикоиды), либо препятствуют гемокоагуляции, либо их комбинацией.

Если обе инъекции делают внутривенно, возникает распространенное поражение сосудов организма и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, приводящие к гибели.

Это феномен Санарелли (генерализолванный феномен Шварцмана).

38

У человека описанные явления имеют значение, например, в патогенезе сепсиса, аппендицита, холецистита, геморрагических процессов и некрозов на коже.

6.2.5. Тахифилаксия, ее механизмы

Примером противоположного изменения реактивности служит тахифилаксия, то есть не

зависящее от иммунитета кратковременное снижение чувствительности организма к патогенным или непатогенным веществам, возникающее через небольшой срок после их однократного или повторного воздействия. Этот феномен тоже не отличается строгой специфичностью.

Различают противобактериальную и небактериальную тахифилаксию. Феномен противобактериальной тахифилаксии состоит в том, что если ввести животному парентерально живые или убитые микроорганизмы, либо эндотоксины, бактериальные белки, полисахариды, липополисахариды то через 4-24 часа возникает повышенная устойчивость к ряду патогенных микроорганизмов и некоторых вирусов. Она удерживается от 3 до 10 суток. В основе ее механизмов лежит стимуляция фагоцитов: макрофагов и микрофагов - нейтрофилов. Те и другие после контакта с микроорганизмами и их продуктами выделяют бактерицидные вещества, которые ослабляют или убивают микробов и облегчают их фагоцитоз. Но возможен и другой механизм, состоящий в связывании клеточных рецепторов. Этим объясняется отсутствие патологии, если, например, в организм проникает высокопатогенный вирус после низкопатогенного с такой же оболочкой, или при инъекции столбнячного токсина в ткань после введения в нее массивной дозы анатоксина.

Небактериальная тахифилаксия описана в отношении чужеродной и однородной несовместимой крови, сыворотки, кровезаменителей, вытяжек из тканей, змеиного яда, адреналина, серотонина, гистамина, ренина, многих лекарственных веществ. В последнем случае часто говорят и толерантности (переносимости), привыкании.

Небактериальная тахифилаксия обычно возникает и исчезает быстро. Например, при внутривенном введении белым крысам малой дозы свежей крови или сыворотки крупного рогатого скота тахифилаксия, защищающая от смертельных доз крови или сыворотки, возникает через 3 минуты и продолжается 1,5 часа.

Механизмы разных видов небактериальной тахифилаксии различны и не все достаточно известны. Одним из них может быть активация противодействующих систем, например, противосвертывающей системы при попадании в кровь несмертельных количеств тромбогенных факторов, скажем, яда змеи. Другим - уменьшение или истощение резервов биологически активных веществ при введении малой дозы патогенного фактора, например, при парентеральном введении крысам яичного белка - либератора БАВ, или при назначении взрослому человеку эфедрина в большой дозе: 40-60 мг/сут., (истощение норадреналина в синаптических щелях). Третий механизм - связывание, инактивация нервных или клеточных рецепторов (например, при введениях в носовые ходы нафтизина). Получены данные о том, что иногда тахифилаксия к чужеродным веществам, например, к лекарствам, связана с синтезом чувствительными клетками и выделением в окружающую их среду простых или сложных (белки) полипептидов. Они связывают чужеродный фактор до его контакта с клеткой. Такое "привыкание" может быть передано пассивно.

Тахифилаксия может быть использована в практике, например, для предупреждения инфекций,

39

гемотрансфузионных осложнений. Лекарственная тахифилаксия — явление нежелательное.

7. ИММУНОПАТОЛОГИЯ

Это понятие объединяет все формы патологии, возникновение которых связано с функцией иммунологической системы.

7.1. Контрольные вопросы 1.Аллергия, ее роль в патологии человека, классификация.

2.Аллергены. Механизмы сенсибилизации при аллергиях замедленного и немедленного типов. 3.Антитела, участвующие в аллергических процессах и препятствующие им.

4.Регуляция аллергогенеза.

5.Патогенез аллергических процессов анафилактического типа.

6.Патогенез аллергических процессов цитотоксического и иммунокомплексного типов. 7.Патогенез аллергических процессов замедленного и смешанного типов.

8.Аллергия и наследственность. Особенности формирования аллергических явлений у детей. 9.Лекарственная аллергия.

10.Аутоаллергические процессы, механизмы их возникновения.

11.Принципы специфической и неспецифической профилактики и терапии аллергических процессов.

12.Парааллергия.

13.Трансплантационный иммунитет, иммунологическая толерантность, болезнь рант и аллогенная болезнь.

14.Иммунодефициты: понятие, классификация, механизмы. 7.2. Рекомендации к ответам 7.2.1. Аллергия.

7.2.1.1. Определение, значение, классификация

Аллергия - повышенная чувствительность организма к различным факторам, в основе которой лежат иммунологические механизмы, то есть иммунологическая гиперэргия. Ее роль в патологии двойственна. С одной стороны, она входит в понятие "иммунитет" в широком смысле слова, защищает организм от чуждых ему макромолекул, сохраняет биохимическую индивидуальность, имеет большое значение в устойчивости против гельминтов, некоторых опухолей, многих острых вирусных инфекций, при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе, сальмонеллезе и др. С другой стороны, аллергические процессы являются выражением иммунитета, чрезмерно выраженного или нецелесообразно направленного, поэтому сопровождаются повреждением организма, порою приводящим его к гибели. В подобных случаях приходится подавлять эту специфическую гиперэргию. Аллергия - узловой вопрос медицины, так как существуют опасные болезни, в основе патогенеза которых лежат аллергические процессы; эти процессы участвуют в проявлениях многих инфекционных заболеваний, в трансплантационном иммунитете, в процессе старения, течения беременности, в формировании некоторых иммунодефицитов.

40

Вместе с тем аллергические явления встречаются все чаще, так как: 1) при замене грудного вскармливания смесями на основе коровьего молока в организм ребенка через кишечник попадают сильные антигены-аллергены; 2) увеличивается количество прививок, лекарств; 3) развивается химическая промышленность, в том числе и бытовая химия, что учащает контакты человека с чуждыми веществами; 4) загрязнение воздуха увеличивает поступление антигенов в дыхательные пути и повреждает их слизистую, что способствует сенсибилизации.

Аллергические процессы проявляются очень разнообразно, начиная с тяжелейшего шока, васкулита, приступа бронхиальной астмы, разрушения клеток крови и кончая легким воспалением кожи, крапивницей, зудом. По механизмам и скорости возникновения они могут быть немедленными, замедленными и смешанными.

Немедленные аллергические процессы характеризуются тем, что возникают и достигают максимума быстро после введения аллергена в сенсибилизированный организм: в ближайшие минуты, часы. При этом с аллергеном реагируют антитела.

По классификации Кумбса и Джелла различают 3 типа немедленных аллергических явлений:

1 Анафилактический тип. Он возникает, если первичное попадание аллергена (антигена) в организм ведет к синтезу антител - реагинов, которые при последующей реакции с аллергеном вызывают массивное освобождение биологически активных веществ (БАВ) прежде всего из гранул тканевых и кровяных базофильных клеток.

2.Цитотоксический (цитолитический) тип. В основе лежит синтез цитотоксических антителлизинов, которые реагируют с антигеном, находящимся на клеточной мембране или в ее составе, что приводит к повреждению и гибели клеток.

3.Иммунокомплексный тип. Он имеет в основе выработку антител-преципитинов, которые

способны образовывать с аллергеном комплексы в жидких средах организма. Это приводит к повреждению микрососудов и нарушению микроциркуляции. Четвертый тип аллергических процессов по этой классификации - замедленный. При попадании аллергена в организм увеличивается количество лимфоцитов, относящихся к Т-клеткам. С реакции антигена с Т-лимфоцитами (Тл) и начинается аллергический процесс. Его признаки появляются обычно через 6-8 часов, достигая