повреждение плеча

Привычный вывих, или передняя рецидивирующая посттравматическая нестабильность, – самое частое осложнение травматических вывихов плеча, которые, в свою очередь, составляют более 1/3 всех повреждений плечевого пояса. Как правило, привычный вывих развивается у лиц работоспособного возраста, поэтому представляет серьезную социальную проблему. Подходы к диагностике и принципам лечения этой патологии в связи с новыми возможностями по визуализации плечевого сустава с применением УЗИ, МРТ, артроскопии, а также с внедрением малоинвазивных технологий хирургического лечения пре-

терпели значительные изменения.

Обсуждая со слушателями курсов повышения квалификации тему привычного вывиха плеча, мы сталкиваемся с парадоксальной ситуацией. С одной стороны, все слушатели прекрасно знают, что наиболее распространенным следствием переднего травматического вывиха плеча, ведущим к развитию привычного вывиха, является отрыв капсулы или хрящевой губы от передне-нижнего края суставной впадины лопатки. С другой стороны, при обсуждении способов оперативного лечения этой патологии лишь единичные травматологи-ортопеды выполняют операции по реинсерции хрящевой губы или капсулы. В основном же применяются вмешательства, которые заключаются

в стабилизации плечевого сустава путем подвешивания (Краснова, Единака), транспозиции подлопаточной мышцы на большой бугорок плечевой кости по Магнуссону, сухожильного упора по Бой- чеву–Андрееву. При этом, очевидно, основное следствие вывиха (дезинсерция капсульно-хрящевого комплекса), которое и приводит к развитию нестабильности, игнорируется и не устраняется.

Подобный стереотип лечения привычного вывиха плеча путем применения вмешательств, направленных на устранение нестабильности любой ценой, без выявления и устранения его причин, как правило, ведет к ограничению функции сустава и увеличивает риски рецидивов. Между тем, за последние десятилетия в мировой науке разработаны и внедрены эффективные патогенетические подходы к лечению этой патологии, основанные на выявлении причин нестабильности и применении соответствующих вмешательств, направленных на ее устранение.

Патогенез передней рецидивирующей посттравматической нестабильности плечевого сустава

Плечевой сустав характеризуется чрезвычайно широким объемом движений, который обеспечивается взаимодействием статических и динамических стабилизаторов. Основными статическими стабилизаторами являются взаимоконгруэнтные суставные поверхности

головки плеча и суставной впадины лопатки, комплекс связочно-капсульных образований (верхняя, средняя, нижняя плече-лопаточные связки и капсула сустава), а также хрящевая губа. Особое значение в последнее время придается содержащимся в капсуле и связках проприорецепторам. Именно они осуществляют мгновенную координацию тонуса капсулы и окружающих мышц, что обеспечивает центрацию головки плеча во впадине в пределах всего объема движений. Кроме того, сустав стабилизируется наличием отрицательного давления в полости и, как следствие, присасывающего эффекта между сочленяющимися поверхностями.

Кдинамическим стабилизаторам

относят мышцы ротаторной манжеты, а также мышцы лопатки и туловища. Суммирующий вектор сил всех мышц стабилизаторов плеча, формирующийся под контролем проприорецептивной иннервации, в каждый момент движения центрируют головку плечевой кости в центре впадины. Любое нарушение динамического взаимодействия мышц может привести к децентрации головки и последующему развитию нестабильности.

В подавляющем большинстве случаев привычный вывих плеча связан с повреждением статических стабилизаторов плечевого сустава. При этом чаще всего происходит дезинсерция капсульно-свя-

зочного комплекса и хрящевой губы от впадины лопатки в передне-нижнем отделе и, реже, нарушение костных стабилизаторов при переломе передне-нижне- го края суставной впадины лопатки или импрессии заднего края головки плеча. Перелом малого фрагмента суставной впадины лопатки, в незначительной степени нарушающий ее анатомию, может вызвать выраженное снижение тонуса связок (особенно нижней плече-лопаточ- ной связки) с нарушением проприорецепции передних отделов капсулы и, как следствие, стать причиной привычного вывиха.

К основным морфологическим проявлениям передней рецидивирующей нестабильности относятся следующие типичные повреждения:

1.Повреждение Банкарта – вследствие передненижнего вывиха плеча происходит отрыв хрящевой губы с крепящейся к ней капсулой и связками от передненижнего края суставной впадины лопатки.

2.Повреждение Пертеса – головка плеча при вывихе отслаивает капсульнохрящевой комплекс вместе с надкостничным лоскутом передней поверхности шейки плеча.

3.Костное повреждение Банкарта –

краевой перелом передненижнего края суставной впадины лопатки, также сопровождающийся снижением тонуса крепящихся к нему соответствующих отделов капсуло-связочного комплекса.

4.HAGL (humeral avulsion of glenohumeral ligaments) – повреждение, при котором капсула отрывается от головки плеча, при этом капсульно-хря- щевой комплекс суставной впадины не повреждается.

5.Пластическое растяжение капсулы

исвязок без отрыва от места инсерции в области головки или суставной впадины.

6.Повреждение Хилл–Сакса – импрессионный перелом задневерхнего края головки плеча при контакте ее с передним краем впадины вследствие передненижнего смещения головки при вывихе. Импрессионный дефект Хилл–Сак- са довольно часто возникает вследствие травматических вывихов, но чрезвычайно редко достигает больших размеров и, без повреждения передних отделов капсулы, как правило, не ведет к развитию нестабильности. Она развивается лишь при наличии значительных не только по площади, но и по глубине дефектов суставной поверхности головки плеча, когда зона дефекта при физиологическом объеме движений выходит за пределы передне-

го края суставной впадины. Некоторые морфологические формы передней рецидивирующей нестабильности проиллюстрированы клиническими наблюдениями (рис. 1–3).

Сопутствующие повреждения

Развитие передней рецидивирующей посттравматической нестабильности плеча может отягчаться сопутствующими повреждениями околосуставных образований, наиболее частыми из которых являются разрывы ротаторной манжеты и повреждения нервов.

Частота разрывов ротаторной манжеты увеличивается с возрастом. Так, если при переднем вывихе плеча у лиц до 30 лет они чрезвычайно редки, от 30 до до 55 лет встречаются с частотой до 40%, то в возрасте до 70 лет – у 70% пациентов. Разрыв ротаторов усугубляет тяжесть повреждения статических стабилизаторов, снижая вдобавок и динамическую стабильность сустава. Повреждение n.axillaris сопутствует посттравматической нестабильности плечевого сустава с частотой до 48% случаев. Вероятность повреждения подмышечного нерва увеличивается с возрастом, при значительной силе травмы и при грубых манипуляциях по вправлению. Необходимо учитывать, что, наряду с повреждением подмышечного нерва, при высокоэнергетической травме возможно повреждение корешков плечевого сплетения. Для клиники весьма важно адекватное обследование пациента с целью выявления этого повреждения как до, так и после репозиции вывиха.

Наиболее доступным и широко применяемым методом инструментального исследования для диагностики разрыва ротаторов в настоящее время является ультразвуковое сканирование. Объективизация повреждения подмышечного нерва и контроль динамики восстановления его функции осуществляется в ходе клинического исследования и с применением метода электронейромиографии.

Повреждение сухожилия длинной головки m. вiceps при вывихе плеча часто сопутствует повреждению ротаторной манжеты, но может возникать и изолированно. Наряду с клинической диагностикой для объективизации разрыва сухожилия в последнее время применяются ультразвуковое сканирование и МРТ.

Классификация

В современном понимании нестабильностью плечевого сустава считается состояние, характеризующееся неспособностью головки плечевой кости к удержанию во впадине при движениях в

Рисунок 1 Повреждение Банкарта

(оторванная хрящевая

губа отведена крючком в ходе артроскопии)

Рисунок 2 Костное повреждение

Банкарта (компьютерная 3D реконструкция)

Рисунок 3 Повреждение Хилла–

Сакса (компьютерная

3D реконструкция)

физиологическом объеме. Всеобъемлющей классификации нестабильности плечевого сустава не существует. F.A. Matsen выделяет две основные формы рецидивирующей нестабильности: травматическую и атравматическую, не акцентируя внимание на часто встречающемся в клинической практике сочетании этих форм [1]. Из широко известных можно привести классификацию C.A. Rockwood, основанную на этиологическом принципе [2].

Вэтиологической классификации Stanmore в зависимости от ведущей причины выделяют три формы нестабильности плечевого сустава: нейромышечная, травматическая и атравматическая [3]. Поскольку четких границ между ними нет, чаще всего имеют место смешанные формы. Тем не менее классификация Stanmore представляет клинический интерес, так как акцентирует внимание хирурга на выявлении нейромышечной патологии у больных с нестабильностью

ина соответствующей коррекции тактики лечения.

Вдетальной классификации C. Gerber выделяется статическая (А), динамическая (В) и многонаправленная нестабильность [4]. Статическая форма нестабильности, как правило, проявляется разрывами хрящевой губы и капсуль- но-связочного комплекса и часто сочетается с костными дефектами суставной впадины лопатки или головки плеча, а также с травматическими или дегенеративными поражениями ротаторной манжеты. Динамическая (неструктурная) нестабильность, по C. Gerber, проявляется произвольными подвывихами и (чрезвычайно редко) вывихами плеча. При этом важно учитывать направления смещения (одноили мультинаправленная нестабильность), а также наличие или отсутствие общей гипермобильности суставов.

Ни одна из приведенных классификаций не универсальна, однако они дают возможность определить основные подходы к выбору метода лечения. Остановимся на особенностях диагностики и лечения наиболее распространенного типа нестабильности – привычного вывиха плеча, или, точнее, передней рецидивирующей посттравматической нестабильности.

Особенности клинической диагностики передней рецидивирующей посттравматической нестабильности плечевого сустава

Для клинического исследования весьма существенно различение привычного вывиха плеча, произвольного подвывиха

игипермобильности в плечевом суставе. Для привычного вывиха плеча характерно некоторое ограничение активных и пассивных движений в суставе, которое проявляется прежде всего положительными симптомами Бабича, Голяховского

иВайнштейна, в основе которых лежит рефлекторное защитное сокращение параартикулярных мышц в положении отведения и наружной ротации плеча. Этим же механизмом объясняется возникающее в случае передней нестабильности

непроизвольное защитное напряжение мышц при наружной ротации отведенной руки (передний Apprehension-test). Характерным является тест Jobe (тест релокации или внешней стабилизации), когда у лежащего пациента при положительном переднем Apprehension-тесте осуществляют давление на головку плеча спереди назад, что стабилизирует ее

ипозволяет ротировать плечо кнаружи в полном объеме.

Произвольный подвывих (вывих) плеча характеризуется наличием полного объема движений, когда вывихивание плеча и его вправление возникают при произвольном волевом усилии. Как правило, болевая реакция при этом отсутствует.

Повышенная пассивная мобильность в суставе (как двусторонняя, так и односторонняя) может наблюдаться при синдроме гипермобильности. Обязательным его компонентом является наличие переразгибания в локтевом суставе, а также в суставах пальцев. Другой объективный критерий гипермобильности (хотя и не очень достоверный) – уменьшение расстояния между ногтевой фалангой 1-го пальца кисти и предплечьем менее 6 см. Более надежно гипермобильность объективизируется с применением шкалы Beightоn. При гипермобильности часто увеличиваются пассивная наружная ротация приведенного плеча более чем до 90°, передне-задняя смещаемость головки плеча при прямом давлении на нее, а также положительный «тест борозды», когда при тракции книзу за приведенное плечо возникает диастаз между головкой плеча и акромионом.

Лучевая диагностика привычного вывиха плеча

Стандартная рентгенография плечевого сустава в двух проекциях обязательна в ходе предоперационного обследования больных с привычным вывихом плеча. При этом всегда желательно иметь архивную рентгенограмму, выполненную до вправления вывиха. Она значительно облегчает процесс диагностики привычного вывиха при неяркой клинической картине

ипозволяет достоверно установить направление смещения: кпереди или кзади. Кроме того, целью рентгеновского исследования является обнаружение костных дефектов головки плеча или суставной впадины лопатки, которые могут быть причиной рецидивирующей нестабильности. Для диагностики дефектов впадины применяется укладка по Вельпо, а дефект заднего полюса головки плеча (повреждение Хилла–Сакса) определяется на рентгенограмме по Stryker.

Компьютерная томография имеет значительно большие, чем рентгенография, возможности для диагностики и точного определения размеров костных дефектов в области сустава, хотя решение о выполнении этого исследования должно приниматься с учетом лучевой нагрузки, которая в несколько десятков раз превышает облучение при выполнении банальной рентгенографии. Тем не менее оно очень широко применяется в ходе предоперационного обследования больных с привычным вывихом плеча. Наиболее характерными для привычного вывиха находками (не определяемыми рентгенологически) являются малые краевые дефекты передненижнего края суставной впадины лопатки или локальное уплощение ее в этой области с наличием участков отслойки периоста. Эти изменения со стороны суставной впадины зачастую сочетаются с различной глубины импрессионными дефектами заднего края головки плеча.

К преимуществам сонографии, широко применяющейся при привычном вывихе, относятся широкая доступность, неинвазивность, низкая стоимость и высокая информативность (особенно при диагностике сопутствующих повреждений ротаторной манжеты). УЗИ позволяет также выявить импрессионные переломы головки плеча, оценить их глубину и протяженность. В то же время верификация повреждений капсульно-хрящевого комплекса плечевого сустава методом ультразвукового сканирования в значительной степени затруднена из-за наличия артефактов.

Магнитно-резонансная томография – золотой стандарт при визуализации мягкотканых повреждений, обусловливающих нестабильность плечевого сустава. При этом с высокой достоверностью обнаруживаются такие основные и наиболее распространенные причины привычного вывиха, как повреждения капсулы, связок и хрящевой губы. Возможности МРТ в диагностике мягкотканых повреждений повышаются в комбинации с артрографией (рис. 4).

Лечение

Самый надежный способ профилактики привычного вывиха плеча – атравматичное вправление первичного вывиха с адекватной анестезией и иммобилизацией продолжительностью не менее 3 недель. Классическим способом иммобилизации после закрытого вправления вывиха считается положение внутренней ротации в повязке Дезо. В исследованиях Itoi пропагандируется фиксация в

Рисунок 4 МРТ плечевого сустава

с контрастированием при

привычном вывихе плеча (отслойка капсульно-хрящевого комплекса от переднего края шейки лопатки)

положении наружной ротации плеча 5–10 градусов, которое, по мнению автора, улучшает адаптацию поврежденного капсульно-хрящевого комплекса к материнскому ложу и снижает риск рецидивов в сравнении с классической иммобилизацией повязкой Дезо. Однако публикации последователей Itoi не столь оптимистичны, что не дает оснований рекомендовать этот метод иммобилизации для внедрения в широкую практику.

Риск релюксаций после адекватного консервативного лечения первичного травматического вывиха плеча обусловлен наличием и тяжестью интра- и околосуставных повреждений, в частности повреждений капсульно-хрящевого комплекса, или, намного реже, костными дефектами суставной впадины лопатки или головки плеча.

Общепризнанным методом лечения посттравматической рецидивирующей нестабильности плеча является хирургический, при этом консенсуса в выборе оптимального способа стабилизации (открытая из мини-доступа или артроскопическая) нет. По-разному подходят и к определению сроков оперативного лечения (стабилизация после первичного вывиха у молодых пациентов, оперативное лечение при наличии одного или нескольких рецидивов вывиха). Это во многом объясняется отсутствием четких критериев, позволяющих прогнозировать развитие привычного вывиха плеча.

Единственным доказанным фактором, определяющим развитие рецидивирующей посттравматической нестабильности, является возраст пациента. Согласно литературным данным, вероятность рецидива после консервативно-

го лечения у лиц до 20 лет составляет 66–96%, у пациентов от 20 до 30 лет – достигает 48–79% и прогрессивно снижается с возрастом [5–7]. Вероятность рецидива увеличивается у лиц мужского пола и лиц, активно занимающихся спортом.

В настоящее время описано более 150 различных способов хирургического лечения привычного вывиха плеча. Исходя из современного понимания патомеханики рецидивирующей передней нестабильности, их можно разделить на две большие группы: патогенетические и паллиативные.

Патогенетические операции обеспечивают стабильность сустава путем восстановления нормальной анатомии поврежденных при вывихе образований.

Коперациям этой группы относятся:

–операция Банкарта по рефиксации капсульно-хрящевого комплекса к суставной впадине лопатки;

–операция Neer, целью которой является уменьшение объема перерастянутой капсулы сустава и реконструкция нижней плече-лопаточной связки;

–остеосинтез свежего перелома переднего края суставной впадины лопатки (аналога повреждения Банкарта);

–транспозиция клювовидного отростка лопатки на область дефекта переднего края суставной впадины по Бристов–Латерже при его застарелых повреждениях;

–костная пластика больших (более 40% суставной поверхности) импрессионных дефектов головки плеча типа Хил- ла–Сакса.

Цель паллиативных операций – создание барьера на пути смещения головки плеча, при этом нормальная анатомия поврежденных при вывихе структур не восстанавливается. К палиативным вмешательствам относятся:

–операции Вайнштейна и Свердлова (тенодез и транспозиция сухожилия длинной головки m. вiceps с созданием дубликатуры капсулы);

–операция Магнуссона (латерализация сухожилия подлопаточной мышцы путем ее транспозиции с малого бугорка на большой с целью увеличить ее натяжение);

–операция лавсаносуспензии головки плеча по Единаку;

–операции Бойчева–Андреева, Краснова и др.

Принципиально то, что патогенетически обоснованные вмешательства превосходят паллиативные операции как в надежности исходов, так и в степени вос-

становления объема движений в суставе. По некоторым данным, частота рецидивов после патогенетической реконструкции не превышает 2% [8].

Существует два принципиально различных способа хирургического лечения рецидивирующей нестабильности плечевого сустава: «открытый» и артроскопический. Золотым стандартом в лечении этой патологии считается классическая операция рефиксации капсульно-хря- щевого комплекса из мини-доступа по Банкарту. Наиболее очевидные преимущества артроскопической операции Банкарта – малоинвазивность и косметичность. Однако вероятность рецидива при этом способе лечения несколько выше, чем при малоинвазивной «открытой» стабилизации, – от 3 до 10%. С развитием технологий и приобретением навыков возможности артроскопической хирургии расширяются: описано применение артроскопических методик и при костных дефектах впадины, когда выполняется артроскопическая транспозиция клювовидного отростка лопатки, артроскопический остеосинтез свежих переломов переднего края суставной впадины и т.д.

Один из последних обзоров литературы Hobby, опубликованный в 2007 г., охватывающий 62 исследования с анализом 3044 артроскопических операций, свидетельствует о том, что в настоящее время исходы артроскопической рефиксации хрящевой губы приближаются по надежности к открытой операции Банкарта [9].

При выборе способа хирургического лечения («открытый» или артроскопический) Balg рекомендует учитывать возраст, величину костного дефекта, степень гипермобильности, пол, уровень физической активности с оценкой каждого из показателей в баллах. Автор предлагает «Instability Severity Index Score», позволяющий оценить степень риска при выборе того или иного способа стабилизации сустава. Надежность как артроскопической, так и классической фиксации хрящевой губы значительно повышается с применением гленоидальных анкеров. Для стандартного вмешательства достаточно 2–3 анкеров, с помощью которых можно произвести надежную реинсерцию хрящевой губы к материнскому ложу.

Операция транспозиции переднего края клювовидного отростка лопатки с крепящимися мышцами по Бристов–Ла- терже также выполняется из мини-досту- па и позволяет восстановить как статическую стабилизацию плечевого сустава путем пластики дефекта суставной впа-

дины лопатки, так и его динамическую стабилизацию крепящимися к клювовидному отростку мышцами. Операция показана при нестабильности, сопровождающейся дефектом передне-нижнего края впадины, а также при рецидиве нестабильности после операции на капсульных структурах.

При значительных по протяженности дефектах переднего края впадины лопатки, превышающих 20% суставной поверхности, показаны костно-пластические вмешательства (по Решу, Эдену и др.), суть которых заключается в стабилизации плечевого сустава путем восстановления костной анатомии суставной впадины лопатки при аутотрансплантации костного

сегмента из крыла подвздошной кости на место дефекта.

Таким образом, причины развития привычного вывиха плеча многообразны. Каждая из них может быть объективизирована с применением инструментальных методов диагностики. Наряду с этим огромную роль в диагностике и выборе метода лечения играет клиническое исследование и тщательно собранный анамнез. Возможности улучшения результатов лечения этой патологии заключаются в индивидуальном подходе к выбору способа хирургического лечения и применении патогенетически обоснованных оперативных вмешательств.

ЛИ Т Е Р А Т У Р А

1.Matsen F.A. Practical ewaluation and management of the shoulder. – Philadelphia: P.Saunders, 1994.

2.Rockwood C.A. // Orthop. Traum. – 1979. – Vol.4. – P.308–318.

3.Lewis A., Kitamura C., Beyley J. // Curr. Orthopaedics. – 2004. – Vol.18. – P.97–108.

4.Gerber C. // Clin. Ortop. Relat. Res. – 2002. – Vol.400. – P.65–76.

5.Hoelen M.A., Burgers A.M., Rozing P.M. // Arch. Orthop. Trauma. Surg. – 1990. – Vol.110. – P.51–54.

6.Howelius I., Augustini B.G., Fredin H. et al. // JBJS (Amer.). – 1996. – Vol.78. – P.1677–1684.

7.Kralinger F.S. // Am. J. Sport. Med. – 2002. – Vol.30. – P.116–120.

8.Garstman G.M., Roddey T.S. // JBJS (Amеr.). – 2000. – Vol.82. – P.991–1003.

9.Hobby J. // JBJS (Brit.). – 2007. – Vol.89. – P.1188– 1196.

Поступила 21.03.2013 г.

ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ

мн РИСК ИНСУЛЬТА ЗАВИСИТ ОТ ГРУППЫ КРОВИ

От группы крови зависит то, насколько человек подвержен риску появления сосудистых заболеваний. Согласно результатам исследования, мужчины и женщины с четвертой (АВ) группой крови, а также женщины с третьей (В) подвержены большему риску появления инсульта, чем люди c первой (О) группой крови.

Ученые пока не нашли доказательств такой связи, но они установили, что группы крови А, В и АВ связаны с сердечными приступами и с причиной образования тромбов. Группа О связана с повышенным риском возникновения кровотечений, которые снижают вероятность образования кровных сгустков, часто являющихся причиной инсультов.

В двух исследованиях приняли участие 90 тысяч мужчин и женщин. За 20 лет, на протяжении которых велись исследования, с участниками эксперимента произошел 2901 инсульт. Принимая во внимание различные факторы, способствующие образованию инсульта, ученые пришли к выводу, что мужчины и женщины с группой крови АВ на 26% больше подвержены риску заболевания, чем люди с группой крови О, а риск заболевания женщин с группой В был выше на 15%.

По словам доктора Мэнсона, группа крови зависит от протеинов, находящихся на поверхности эритроцитов. В зависимости от группы крови эритроциты в большей или меньшей степени скапливаются в кровеносных сосудах, что увеличивает риск образования кровяных сгустков.

Специалисты уверяют, что кроме группы крови или генов есть более важные факторы, которые влияют на сердечно-сосудистую систему, такие как курение, алкоголь и физические нагрузки. Так, курение в четыре раза увеличивает риск возникновения инсульта, кариесные бактерии также оказались виновниками тяжелых

инсультов, а употребление зеленого чая снижает риск инсульта.

//www.CBSNews

ТРОМБОЛИЗИС ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ МОЖНО ПРОВОДИТЬ И ПО ИСТЕЧЕНИИ 3 ЧАСОВ ПОСЛЕ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Большим числом клинических исследований уже доказано, что в ряде случаев внутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте помогает спасти больных или избежать их тяжелой инвалидизации. Однако серьезным ограничением в применении этого относительно безопасного и эффективного препарата стали временные рамки его применения — от 0 до 3 часов после начала первых проявлений инсульта. К сожалению, в большинстве случаев медики за это время не успевают не только начать лечение, но даже доставить больного в стационар или провести необходимые диагностические мероприятия. Авторы исследования ECOSS III решили выяснить, насколько возможно продлить срок эффективного применения альтеплазы при ишемическом инсульте.

Исходя из данных проведенного исследования, было сделано заключение, что внутривенное введение альтеплазы в срок между 3 и 4,5 часами после появления симптомов ишемического инсульта приводит к умеренному, но вместе с тем статистически значимому улучшению клинических симптомов. При этом не было отмечено столь выраженного увеличения частоты симптоматических интракраниальных кровоизлияний, которое было выявлено ранее при введении альтеплазы в срок от 0 до 3 часов после появления симптомов. Вместе с тем, авторы исследования по-прежнему рекомендуют вводить альтеплазу настолько быстро, насколько это удается сделать.

Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. // N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 359, N13. – P. 1317–1329.