6 Курс / Ревматология / Диагностика-и-лечение-быстропрогрессирующего-гломерулонефрита-экстракапиллярного-гломерулонефрита-с-полулуниями

Таблица6.

КлассификациятиповБПГН

Тип

Характеристика

Клиническиеварианты

Частота

БПГН

I

ОпосредованныйантителамикБМК:

СиндромГудпасчера

5%

линейныеотлож ния

IgG

при Изолипорпочованноеаж, ниек

иммуногистологическом

ассоциированноеантителамик

исследованиитканипочек

БМК

II

Иммунокомплексный:

Постинфекционный

30-40%

Гранулярныеотложения

Постстрептококковый

иммуноглобулина в клубочкахпочки

Привисцеральныхабсцессах

Люпус-нефрит

Геморрагическийваскулит

IgA-нефропатия

Смешаннаякриоглобулинемия

МембранопролиферативныйГН

III

АНЦА-ассоциированный:

ГПА

50%

Малсоиммунныйтсутствием

МПА

иммунныхотложенийпри

ЭГПА

иммунологическомиследовании

IV

Сочетание I и III типов

-

-

V

АНЦА-негативныйваскулитпочек:

Идиопатический

5-10%

Сотсутствиемиммунныхотложений

Рекомендация1

. Во вслучаех

яхБПГНнеобходимовыполнятьбиопсию

почки,повозможности,безотлагательно

. Морфологическоеисследованиткани

почкидолжнопров

одитьсяобязательприменениемым

люминесцентной

микроскопии.

Комментарий:

АНЦА-СВ – наиболеечастаяпричинаБПГН.Вовлечениепочекприэтих

заболеваниявляетсяфакторомнеблагхпровотношенииприятногогнозакакпочечной,

такиобщейвыжи.Всваемости

язисэтимбиопсияпочкичрезвычважннетолькосайно

диаг,ноиспрогностстичесточзрения.киойческой

5. Клиническиепроявления

БПГН (т аблица 7).

КлиническийсиндромБПГНвключсебядвкомпонентает

:

1. остронефритическийсиндром(

строгонефрита)

развитиеуремиипределахгодасмоментапервыхпризн

акбо.влезни

фатальпотеряфупроисхнаякциивсегзанесколько(1дит

-2)недель,

чтос ответствуеткритериямОПН.

6. Принципыдиаг

ностики БПГН

БПГНдиагностируютнаоснованииоценкитемпаухудшенфункциипочекя

ивыдедущегонефролниясиндрома(гическогостронефритический

и/илинефротический).

• Общийанализкрови:,нормохромнаяан

емия,

возможны

нейтрофильный лейкоцитоз илейкопения

, тромбоцитоз

или

тромбоцитопения, повышениеСОЭ

• Общийанализмочи:проте(миндоурияимальноймассивной),

эритроцитурия,какправило,выраженная,наличиеэритроцитарных

цилейкоцитурия, индров.

•

Биохимическийанализкрови

: повышениеконцентрацкреатин, инаи

мочевойкислоты,калия,

гипопротеин-

игипоальбуминемия

,

дислипидемия вслучаяхнефротическогосиндрома

.

•

СнижениеСКФ

(определенпокли атининансуое

- проба

Реберга и/илирасчметнымиод

ами

CKD-EPI,

MDRD;

использформулыК крофтавание

-Голтане

желательно

всвязи

«завышением»СКФна20

-30мл

•

Иммуноисс:лопредедованияогичскиеление

- иммуноглобулиновА,М

и G

.Комментарий: ВсембольнымБПГНпоказанабиопсияпочки.Проведениеее

необходимовпервуюочередьсцел

ьюоценкипрогнозавыбораоптимальногометода

лечения:своевременнопримененнагрессивнаясхемиммуносутерапиирессивной

иногпозволяетдобитьсяавосстановленфильтрацфункциипочекдажев яонной

ситуации,когдастеухудшенияпеньдостиглатермин

альнойпочечнойдостаточности

(тХПН)В.связиэтприБПГНмбиопсиюпочкинеобходимовыполнятьпри

выраженной,требующейпроведениягемодиализаГД()поч чнойдостаточности.

МорфологичехаракразныхтиповеристикуБПГН.рекомендацияхкуюпо

анти-БМКГН,АНЦА

-ГНиволчано

чномунефриту

6.3. Дифференциальная диагностика

ПривыявлесиндромаБПГНеобходимоиисключитьсостояния,которые

внешненапои(ми)БПГНнаюттируют,ноимеютдругуюприроду

поэтомутребуютиноготерапевтическогоодхода.

Посвоейприроде

- это

тригруппызаболеваний:

(1)нефриты

– острыйпостиострыйнфекционныйинтерстициальный,как

правило, сблагоприятнымпрогнозом,

- прикотовчастилькорыхслучаев

применяютсяиммуно

супрессанты;

(2)острыйканальцевыйнекрозсо

воимизакономтечениярностями

лечения;

(3)группасосудистыхболезнейпочек,объединяющихпоражениесосудов

разногокалибразнойп ит(роиэмболиимбозыдыкрупныхсосудов

почек,склеродермическую

нефропатию,тромботическмикроангиопатиие

разного генеза)В.большинствеслучаевэтисостм исключитьжнояия

клинически (см.таблицу

9).

Сдругойстороны

,наличие

особеннвнепочечнойсимптоматикистимогут

указатьнаболезн

ь,прикоторойчасторазвиваетсяБПГНСКВ(,системны

е

васкулиты,лекарственная

реакция)

Таблица 9. ДиффередиагностикаБПГНциальная

Состояния,

Отличительныеособенности

воспроизводящие

БПГН

АнтифосфолипидНаличиесывороточныхантителккардиолипинуклассов

ныйсиндром

IgM и IgG и/илиантителк ß

2- гликопротеиду1,

(АФС -нефропатия)

волчаночноантикоагулянта

.Повышениеплазменной

концентрации D-димера,продуктовдеградации

фибрина.

Отсутствиеили

незначитеизмененияанальныеиза

мочиобычно(следовая«»протеинурия

,скудный

мочевойосадок

)привыраженномсниженииСКФ

Клиническиепроявленияартериальныхострый(

коронарсиндром/острмиоыфарстроей, ка да

нарушениемозгкровообращения)венозныхго

(тромбглубвеноз,ленейтромбоэмболияких

легочныхар,тромбозерийпочвен)сосудовчных

,

сетчатоеливедо

.

Гемолитико-

Связьсинфекционнойдиареейпри(

типичном

уремический

гемолитико-уремическомсиндроме)

.Выявление

синдром

триггеровактивацкомплемеи(руси нтаые

бактериальныеинфекции,травма,беременность,

лекарства).

Тяжанемспрлаяизнакамия

микроангиопатического гемолиза (повышениеуровня

ЛДГ, сниженгаптогл,шиз),е оцбитозна

тромбоцитопения.

Склеродерми-

Кожныеиорганныепризнакисистемнсклер. ойдермии

ческаянефропатия

ВыраженныйинекупируемыйподъемАД.

Отсутствиеизмененийанализах

мочи.

Острый

Связьсприлекарственногомомпрепаратаособенно(

канальцевый

НПВП,ненаркотическогоанальгетика,

антибиотика).

некроз

Макрв(огематзможноотхождениесгустковрия

крови).

Быстрое разволигуриитие

Острый

Какправило,четкаяприч( лекиемнарственного

тубулоинтерсти-

препарата,саркоидоз).

Сниженотносительной

циальныйнефрит

плотномочипр свыраженнойтиутствии

протеинурии

14

Холестериновая

Связьсэндоваскуляпроцеду,тромб, нойлизисом

эмболия

тупойтравмжив. ойта

внутрипочечных

ВыраженныйподъемАД

артерий

Признакиострофазответалих( ,потерявогорадка

артериол*

аппетита,массытела,артралгувеличение, СОЭ,

сывороточнойконцентрацииС

-реактивногобелка).

Гиперэозинофилия,эозинофилурия.

Сетчатливедостр фическимияз

вамичаще( накоже

нижкон)ихечностей.

Системпризныеаки

холестериновойэмболиивнезапная( односторонняя

слепота,острыйпанкреатит,гангренакишки)

* В редкихслучаяхприводкразвБПГН,втомитчиАНЦАюсле

-

ассоциированного

7. Лечение БПГН

7.1. Общиепринципылечения

БПГН(экстракапиллярногоГН)

наличиеанти

-БМК-антителАНЦА;биопсия

почкинеобходима

для

своевременнойпостановки

диагнозавыявления( ЭКГНтипасвечения

антител — линей,гран, малоиммунногоулярного« »)

,

оценки

прогнозаи

выборатактики

терапии.

Рекомендация1.

Дляпредотвращениянеобратимойкатастрофпотерической

почечнфунеобходимокциисрочнойначинать

и

сразужепостановления

клиническогодиагнозаБПГНостронефритического( синдромавсочет нии

быстропрогрессирующейпочн чнойдостаточностьюпринормальныхразмерах

почекиисключендругпрОПН).хини

(1В)

безуспешно.ЭтоединственнаяформаГН,

прикотоопасносразвиой тьия

побочныхявлений

иммунотерапиинесоу рессивнойоставима

возможностьюнеблагприятногопр естественномгнозатечении

болинезнисвоевременномначалелечения.

Рекомендация1.

1.

Лечение

БПГН

следует начинать ещедополучения

результатовдиагностическихисслсерол( ,ванмрфологическйческих

ого)с

пульс-терапметилпреднизолоном

вдозе1000мгвтечение1

-3дней. (1A)

Комментарии:

• Тактаполностьюяктикаоправдана

дажевслуч

ае

невозможности

проведенбиопсиия

почки

убольных

,тяжестьсостояниякоторых

препятствуетэтойпроцедуре.

СразупослеверификациидиагнозаБПГН

к

глюкокортикоидамследуетдобавить

алкилирующиепрепараты

(циклофосфамид(

ЦФ)

в

сверхвысокихдозах

),особенно

убольныхс

васкулитомлокальнопочечным( илисистемным)циркулирующими

АНЦА иволчаночнымнефрито

.

Интенсивныйплазмаферез

(ПФ)

целесообразносочетать

иммуносупрессантами вслучаях

:

а) анти-БМКнефрит

а

приусловии

начала лечениедопоявл

ения

потрвгемодиализебности

б)убольснеантиых

-БМКЭКГН,имеющи

х

признакипочечной

недостаточности,требующейлечения

гемодиализомв оментпостановки

диагнозаСКр(болеемкмоль500/)вотсутствиепризнаковнеобратимого

поврежденияпочек

оданефробиопсииным(

более50

%клеточныхили

фиброзно-клеточныхполулуний)

.

ИницитерБПГНазависитпияльнаяотегоиммунопатогенетического

потребностивдиализемоментпостановкидиагнозатаблица( 10) .

почтиу80%больных,причемснижениеазотемииначинаужечернесколькотсяз

сутокпосленачалаплазмафереза.

• Присодекреатинжаниивкровболеемкмоль600на/агрессивная

терапия

малоэфиулучшенфективнаункциипочеквозможнол небольшогошьчисла

больныхснедавнейисториейзаболевания,бурнымпрогрессированием(течение

1 – 2нед)иналичиемвбиопочкитатеотенциальнообратимыхизменений.В

этситуацияхосновн

уютерапиюпроводятсочетасеансамигемодии. ализа

Рекомендация 3.: ВслучаеразвитияобостренийсиндромаГудпасчприменяютра

тотжерапежим,чтовтическийдеболезниюте

.

Рекомендация 4: Провеподдерживающейиммуносуниетерапрессивной

иипри

анти-БМКГНнецелесообразно. (1D)

7.2.2.ИммунокомплексныйБПГН

(типIIпоGlassock, 1997).

Рекомендация 5. При иммунокомплБПГНлечениексном

следует начинать

свнутривпульсов« »метилнныхпо( 1000реднизолономмгвтечение3

-5

дней)сдальней

шимприемомпредвн(60утрьизолонамг/кгвсутки).

Рекомендация 6. ПрибыстропрогрессирующемволчаночномГН(

IV тип)

рекоменазначатьциклофдованоЦФ() внутривенно(1B)сфадоземг500ид

каждыенед2 вт чениелимес3суммарная( дозаг3)илипрепа

ратымикофеноловой

кислотыМФК()микофенолата( мофетилММФ[] в(1B)целевойдозег/сутки3

течениемесяцев6 ,иликофенолнатриявэквивсочетанииойдозе) лент

ГКСввиде/ пульсов«»метилпрдозе500днизолона

-750мгвтечение3

последовательныхдней,изатемпредвнутрь1изолона.0

-0мг./кг5/сувтечениеки4

недельспостепеннымснижениемдо≤10мг/сутки4

-6месяцам(1A).

Комментарии:Ц

итостатики

эффективны

как приСКВ

,такипри

7.2.3. МалоиммунныйБПГН

,а

ссоциированныйАНЦАтип( III no

Glassock, 1997).

Рекомендация 8: ВкачесиницитерапиивеАНЦАльной

-ГН необходимо

назначениециклофосфамЦФА( )внутрь(2мг/кг/сут)иливнутривеннода(15мг/кг,

ноне>г., 1

синтерванед2 первыеинфузиили3 ом,азатемкаждыенедели3 )в

сочетанкортиковвысокихидозахтероидами(0,5

-1мг/кгвнупул±терапиярьс

вдозе1000мгвтечение1

-3дней.

(1A)

Комментарии:

• Несвоевременноеназначениециклофосфамидаспособс

твуетболее

тяжечениюсломувысокойклиническойактивностью,последу щему

рецидивузаболевания.

ЛечениеЦФАпродолжаютвтечение3

-12 мес.

используемыхрежима:

2

ü в/впо375мг/

1р азвнедвтечениелюнед4.

ü илив/впо1000мгдваждысинтерваломнедели2 .

•

Длясниженияринфузионныхскареакций

введение ритуксимаба

следуетпровнафпродитьнемедтилкациив/впреднизолоном

250-500мгиантигистаминнымипрепаратамихлоропи(

рамина

гидрохлорид (супрастин)

по20мгв/

)

Рекомендация 10: Пациентам,нуждающвлечендиал,пациентамзоммся

быстронарастающимСКрпоказанодополнительно

еклечениюкортикостероидами

ициклофосфамидом проведениеплазмафереза(1C)

Рекомендация 11: Дополнительнопроведениеплазмаферезарекомендовано

пациентамсдиффузнымилегочнымикровотечениями(2C)пациентамс

перекрестнымсиндромосочетанием( АНЦА

-васкулиантита

-ГБМГН,в

соответствпредложкритиежантиннырдлямами

-ГБМ Н). (2D)

7.Комбинированный2.4. БПГН(

сочетаниеанти

-БМК-нефритаАНЦА

-

ГН)тип(

IV no Glassock, 1997).

Рекомендация 13. При IV типеБПГН

, лечениенужнопроводитькакприанти

-

БМК-ГН(1В)

Комментарий: посколькупрогнозтеченантия

-ГБМхуже,чемприАНЦА

-

ГН, присочетанииэтилечениехповдолжнобытьболееагр,чемссивным

приАНЦА

-ГН.

7.Идиопатический2.5. »« (

нти-БМК – иАНЦА

-негативныйГН)

(тип V

no Glassock, 1997).

Рекомендация1

4. Больныхс

V типомБПГНследуетлечипопротоколу, ь

применяемому

III (АНЦА -ассоциГН)типеБПГНрованном

Комментарий:

Хотя приидиопатическомБП

ГНнеобходимостьдобавления

цитостатикциклоф( впульсахилиовнутрьсфамид)недоказана

,

применениеЦФАпредставляетсяоправданным.

7.3. ДальнведениебольныхйшеесБПГН

Рекомендация 15: Пациентам,достигшимремиссии,следуетпроводить

поддерживающуютерапию вменееагррежимахссивных

. (1B)

Рекомендация 16.: Пациентам, укоторых

сохраняется полная

ремиссия,

поддерживатераследуетроводитьиюнеменщую18е.сяцев(2D)

Рекомендация 17: Пациент,остающди лизммся

-завинеимеющсимымим

внепочечныхпроявленийзаболевания,поддерживающ

ую терапиюпроводитьне

следует.

(1C)

Рекомендация 18.: Режимподдерживающтерапииопределяосновноетй

заболевание,рамккоторогоразвилсяхБПГН

(1B).

Рекомендация 19.: ДлялеченияАГнеобходимопри

менятьантигипертензивные

препаратыразличныхгруппвразныхкомбинацияхсобязательнымиспользованием

20