Травмы Челюстно-Лицевой области

1. Приведите классификацию повреждений челюстно-лицевой области по локализации.

Механические повреждения по локализации:

2. Приведите классификацию переломов нижней челюсти.

3. Вывихи нижней челюсти, клинические проявления и первая помощь.

Вывих нижней челюсти может произойти при:

• Чрезмерно широком открывании рта:

  • Зевота,

  • Рвота,

  • Введение желудочного зонда,

  • Эндоскопическое;

• Значительном давлении на опущенную нижнюю челюсть

  • Во время удаления зубов на нижней челюсти, особенно моляров,

  • При насильственном раскрывании рта роторасширителем,

  • При нанесении удара по телу челюсти).

Вывихи нижней челюсти:

• Односторонние, Двусторонние.

• Передние, Задние.

• Привычные вывихи

Передние вывихи:

Двусторонний передний вывих

ЖАЛОБЫ:

• Невозможность закрыть рот,

• Резкую болезненность в области ВНЧС,

• Затруднение речи,

• Невозможность принимать пищу.

ОБЪЕКТИВНО

• Рот полуоткрыт (контакт только между большими коренными зубами),

• Подбородок смещен вперед,

• Собственно жевательные мышцы резко сокращены и выступают в виде валиков,

• Под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения (суставные головки нижней челюсти),

• При исследовании пальцами через наружные слуховые проходы головки не прощупываются.

Односторонний (передний) вывих.

• Рот приоткрыт,

• Движения челюсти несколько ограничены,

• Подбородок смещен в сторону, противоположную поражению,

• Изменения в области сустава определяются только на стороне повреждения.

Задний вывих: (встречаются крайне редко)

ЭТИОЛОГИЯ

• При ударе в область подбородка в момент сведения челюстей,

• При судорожной зевоте.

ЖАЛОБЫ

• На резкие боли в околоушно-жевательной области, • невозможность открыть рот,

• Затруднение глотания, речи, дыхания.

ОБЪЕКТИВНО

• Челюсть смещена кзади,

• Нижние резцы упираются в слизистую оболочку нёба,

• Из наружных слуховых проходов возможно кровотечение.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Пострадавшего усаживают на низкую скамейку, врач стоит спереди от него.

2. Обернув пальцы рук салфеткой, он накладывает их на жевательные поверхности больших коренных зубов нижней челюсти, плотно охватывая тело челюсти остальными пальцами снаружи и снизу.

3. Постепенно отдавливают челюсть книзу и кзади таким образом, чтобы головка челюсти совершила обратный путь по суставному бугорку в направлении суставной впадины, как бы «опрокидывая» нижнюю челюсть.

4. После вправления необходимо фиксировать нижнюю челюсть на 3-4 дня пращевидной повязкой и запретить больному широко открывать рот в течение 1-1,5 нед.

5. В первые дни после вправления вывиха рекомендуют принимать жидкую пищу. Назначают физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терапию или магнитотерапию – 6-8 сеансов.

4. По какому основанию проводится классификация переломов верхней челюсти (Лефор-1, Лефор-2, Лефор-3)?

Классификация переломов верхней челюсти выделена на основании слабых линий верхней челюсти.

Лефор-1 – Первый тип перелома (нижний) – линия перелома проходит:

1. Над альвеолярным отростком,

2. Над твердым небом (почти параллельно им),

3. Через нижний край грушевидного отверстия,

4. Через концы крыловидных отростков клиновидной кости по дну верхнечелюстных пазух.

ЖАЛОБЫ:

• Боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и жевании;

• Онемение зубов и слизистой десны;

• Неправильное смыкание зубов;

• Ощущение инородного тела в глотке, тошноту;

• Затрудненное носовое дыхание и кровотечение из носа.

ОБЪЕКТИВНО:

• При внешнем осмотре – конфигурация лица изменена за счет отека в щечных областях и верхней губы, сглаженности носогубных складок.

• При выраженном смещении фрагмента верхней челюсти книзу удлиняется средняя треть лица. Могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны на лице и слизистой оболочке полости рта.

• При осмотре ротовой полости может определяться кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в пределах всех зубов.

• При пальпации верхней челюсти определяется патологическая подвижность костных отломков и положительный симптом «костной ступеньки» по скуло-альвеолярному гребню, а также положительный симптом нагрузки.

• При перкуссии зубов верхней челюсти слышен коробочный звук (симптом Малевича или «треснутого горшка»). Отмечается частое смещение верхней челюсти кзади и книзу в дистальных отделах из-за тяги медиальных крыловидных мышц справа и слева.

• На рентгенограмме в полуаксиальной проекции можно обнаружить нарушение костной целостности в области скуло-альвеолярных гребней и края грушевидного отверстия, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них.

Лефор-2 – Второй тип перелома (суборбитальный, средний) – обе верхнечелюстные кости как бы выламываются из окружающих костей.

Линия перелома проходит через:

1. Корень носа (место соединения лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости),

2. По внутренней стенке глазницы до нижне-глазничной щели, проходит через нее

3. Направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью.

4. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости.

ЖАЛОБЫ:

• Во многом аналогичны таковым при переломе по ЛеФору-1.

• Онемение кожи подглазничной области, верхней челюсти, верхней губы и крыла носа с соответствующей стороны.

• При повреждении носослезного канала – слезотечение.

• Снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей (fild olfactoria), которые проходят через отверстия решетчатой пластинки.

ОБЪЕКТИВНО:

• При внешнем осмотре:

  • Асимметрия лица за счет посттравматического отека в подглазничной области и корня носа.

  • Кожа синюшная из-за кровоизлияния, особенно в области нижнего века.

  • Кровоизлияния под конъюнктиву и в склеру одного или обоих глаз.

  • Подкожная эмфизема тканей лица из-за попадания воздуха через поврежденные стенки верхнечелюстных пазух.

  • Со стороны полости рта – кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в области больших и малых коренных зубов.

  • При горизонтальном положении пострадавшего лицо уплощается за счет смещения отломков верхней челюсти кзади, при вертикальном положении больного лицо удлиняется из-за смещения верхней челюсти вниз.

  • Нарушение болевой чувствительности кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа.

  • Кровотечение из носа, полости рта и носоглотки.

• При пальпации нижнего края орбиты определяется костный выступ в области скулоальвеолярного гребня — положительный симптом «костной ступеньки».

  • В области носолобного шва иногда можно определить крепитацию отломков.

  • Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена в области резцов, клыков и премоляров с обеих сторон. На уровне моляров она не нарушена.

• При пальпации верхней челюсти – болезненность, патологическая подвижность костных отломков, а также синхронное смещение костных фрагментов по нижнеглазничному краю и в области корня носа, а также по скуло-альвеолярному гребню.

  • Симптом «непрямой нагрузки» положительный. При этом нередко определяется складка кожи в области корня носа.

• На рентгенограмме, произведенной в полуаксиальной проекции – нарушение костной целостности в области нижнего края глазниц, скуло-альвеолярных гребней и нередко в области носовых костей.

Лефор-3 – Третий тип перелома (суббазальный, верхний) – наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей мозгового черепа.

Линия перелома проходит:

1. В области корня носа (место соединения лобных отростков верхнечелюстных костей с носовым отростком лобной кости),

2. По медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели,

3. Через крыловидные отростки клиновидной кости,

4. Направляется вперед по нижней стенке орбиты через лобно-скуловой шов (место соединения лобного отростка со скуловым отростком лобной кости и большим крылом клиновидной кости) и скуловую дугу; которая образуется скуловым отростком височной кости и височным отростком скуловой кости.

Этот тип перелома сопровождается сотрясением или ушибом ГМ, переломом основания черепа.

У пострадавшего могут преобладать признаки, характерные для ЧМТ:

ЖАЛОБЫ:

• Двоение в глазах,

• Болезненное или затрудненное глотание,

• Наличие инородного тела в горле,

• Тошнота,

• Затрудненное открывание рта.

ОБЪЕКТИВНО:

• При осмотре лицо пострадавшего одутловатое, с нарушенной конфигурацией. Положительный симптом «очков», для которого характерно кровоизлияние в ткани верхнего и нижнего века, конъюнктиву и клетчатку орбитальной области.

  • При переломах верхней челюсти симптом «очков» возникает сразу же после травмы и имеет распространенный характер, а при изолированных переломах костей основания черепа — не ранее, чем через 12 ч (чаще через 24-48 ч) после травмы и не выходит за пределы круговой мышцы глаза.

• У больного в лежачем положении – лицо уплощено, при переводе его в вертикальное положение лицо удлиняется.

• Экзофтальм из-за кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку.

• При пальпации тканей в области корня носа – крепитация или костный выступ, а также положительный симптом «костной ступеньки» по наружному краю орбит.

• При открывании рта усиливается болезненность из-за давления венечного отростка на сместившийся участок скуловой дуги или скуло-альвеолярного гребня. Открывание рта ограничено.

• При пальпации верхней челюсти определяется болезненность и патологическая подвижность костных отломков. Симптом «непрямой нагрузки» положительный.

• Кровоизлияние под слизистую оболочку преддверия полости рта отсутствует. Болевая чувствительность ее не изменена.

• На рентгенограмме определяется нарушение костной целостности в области скуловых дуг, наружного края орбит.

5. Первая помощь при переломах и ранением челюстей.

1. Остановка кровотечения

   • Наружного – при помощи давящей повязки.

   • Внутреннего – тампонада, зажим Аржанцева.

2. Борьба с асфиксией

   • Дислокационная (западение языка)

   • Обтурационная (инородное тело)

   • Стенотическая (сдавление трахеи)

   • Клапанная (перекрытие мягким небом, стенками глотки)

   • Аспирационная (кровью, рвотными массами, слюной)

3. Борьба с шоком – необходимо купировать болевые ощущения и стимулировать деятельность ССС.

4. Транспортная иммобилизация поврежденной челюсти.

6. Транспортная иммобилизация отломков.

Временная (транспортная) иммобилизация (на 3-4 сут)

Показания:

• Отсутствие условий для осуществления постоянной (лечебной) иммобилизации и необходимость транспортировки пострадавшего в специализированное медицинское учреждение;

• Отсутствие специализированных кадров, умеющих провести постоянную иммобилизацию;

• Недостаток времени, необходимого для проведения постоянной (лечебной) иммобилизации.

• Тяжёлое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющееся временным относительным противопоказанием для проведения лечебной иммобилизации.

Внеротовые методы:

1. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу;

2. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской (не используется при переломах беззубых челюстей и отсутствии зубных протезов).

3. Пращевидная повязка Бартона.

4. Опорная головная повязка и жесткая подбородочная праща для закрепления челюсти (по А.А. Лимбергу).

5. Аппарат Збаржа.

Внутриротовые методы:

1. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну;

2. Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви.

7. Каковы общие правила первичной хирургической обработки (ПХО) раны челюстно-лицевой области?

1. ПХО ран необходимо проводить как можно раньше:

   • Ранняя хирургическая обработка (первые 24 ч после ранения)

   • Отсроченная хирургическая обработка (ч/з 24-48 ч)

   • Поздняя хирургическая обработка (позднее 48 ч)

2. ПХО д.б. окончательной — т.е. д.б. сделано все, что необходимо для обеспечения гладкого течения раневого процесса и быстрого заживления ран.

3. Края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани. Рану очищают от загрязнения, свободно-лежащих костных отломков и промывают дезинфицирующими растворами (1-2% р-р Н₂О₂ / р-р фурацилина / хлоргексидина / перманганата калия). Узкие раневые каналы (колющие, режущие, пулевые) не рассекают, останавливают кровотечение, очищают рану от ИТ и нежизнеспособных тканей, промывают рану антисептическим раствором.

4. ИТ нужно удалить из раны, без нанесения доп. травм.

5. Раны, проникающие в полость рта, изолируют от ротовой полости – накладывают редкие швы на СО и еще 1 ряда погружных швов. Важно защитить от содержимого полости рта костную рану – опастность остеомиелита.

6. На раны крыльев носа и век накладывают первичный шов – т.к. любая отсрочка ведет к деформации и тяжелым косметическим дефектам. В остальных отделах ЧЛО наложение первичного шва возможно только при соблюдении условий:

   • Ранняя хирургическая обработка,

   • В первые часы начато введение АБ + в послеоперационный период.

8. Каковы общие принципы пластики тканей и костной пластики челюстно-лицевой области?

Восстановление формы и функции тканей и органов лица, представляющих анатомическое оформление (стенки полости рта, подбородок, губы, нос, веки).

9. Как осуществляется уход за полостью рта и шинами?

• Для удаления остатков пищи, кровяных сгустков полость рта обильно промывают растворами 0,05% хлоргексидина, фурацилина (1:5000) или 0,1% перманганата калия. Для промывания обычно приспосабливают кружку Эсмарха или резиновые баллоны.

• При повреждении нижней челюсти нарушается глотание, поэтому для предупреждения аспирации необходимо придать больному полусидячее положение.

• Гигиенический уход за полостью рта — профилактика инфекции.

10. Как осуществляется ирригация полости рта и питание при челюстно-лицевых ранениях?

• В связи с нарушением жевания пищу необходимо готовить только в жидком виде. Мясо, крупы механически измельчают и в определенной пропорции смешивают с бульоном. Хлеб высушивают, измельчают и только после этого добавляют в молоко, бульон.

• Пища должна иметь высокую энергетическую ценность и содержать достаточно витаминов. В рацион обязательно включают масло, яйца, соль, какао, овощные и фруктовые соки и др. Кон- систенция пищи должна быть сливкообразной.

• Кормление осуществляют при помощи поильника с надетой на его носик резиновой трубкой длиной 20–30 см после орошения полости рта дезинфицирующим раствором. Резиновую трубку вводят в полость рта до корня языка. Поильник наклоняют, в результате чего пища попадает в полость рта.