Билет 1

Острый аппендицит- вос.ч.о слепой кишки,обус. внедрением в его стенку патог. микробной флоры. Путь инфиц.энтерогенный, реже гематогенный и лимфогенный.Клас.1)Острый неосложн.аппен.а)катаральны(прост,поверхностный)б)деструктивный (флегмонозный, гангренозный)2)Острый осложненный: перфорация отростка,аппендик.инфильтрат, абсцессы (тазовый, межкицеечный),перитонит, забрюш.флегмона,сепсис, пилефлебит.3)Хронич.апп. (первично-хронич, резидуальный, рецидивирующий).Клин.Боль в эпигас./околопупочной области, через 1-3 часа мигрирует в правый нижний квадрант живота (Сим.Кохера-Волковича)2)Анорексия, тошнота, рвота после появления болей. Задержка стула. 3)Локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальп. в правой подвздошной области4)Повышение t тела5)Лейкоцитоз,1)Тахик. до 100уд/мин2)Субфеб.t3)Локальная боль и болезненность при пальпации, Болезн.при ректальном исслед.6) Симптомы:Раздольского- боль при поколачивании2.Воскресенского- появление боли, при штрихообразных движениях через рубашку3.Бартомье- на левом боку,боль при пальпации правой подвздошной обл.4.Ровсинга- боли при нажатии на левую подвздошную область и толчкообразных движениях вправо5.Ситковского- лежа на левом боку боль иррад.вправо6.Образцова- боль при поднятии правой ноги7.Щет.-Блюм.- напряж.брюшной стенки в правой подвздошной обл.8.Кушниренко – боль в правом подреб. при кашле и глубоких дыхательных движениях Лаб.1)Лейкоцитоз, ↑СОЭ2)Рентген-«сторожайшей петли»- уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной3) ОАМ– эритроциты, лейкоциты3) УЗИ: увел.диаметра отростка до 8-10мм (норма 4-6), утолщ. стен. до 4-6мм (норма 2)→симптом мишени(Кокарды), обнаружение инфильтрата4)Лапароск. (ригидность стенок, гиперемия, мелкоточечные кровоизлияния)Диф диагноз:-- перфоративная язва жел.и 12п.к,ОКН,ост.холецистит—ост.панкреатит,-ост.аднексит(воспаления придатков матки)-С пневмонией, плевритами (проводят аускультацию и перкуссию)—Ост. неспецифический мезаденит (воспаление лимфо узлов брыжейки) –Ост.восп. девертикула Меккеля (боли медиальнее) выявляется чаще при лапароскопии-- абдоминальный синдром при СД—Перитонит Леч:Острый аппендицит→аппендэктомия открытым способом/ лапороскопически До и после - антибиотики Цефтриаксон, Метронидазол).Хронич. аппендицит-аппендэктомия открыт.способ./лапороск.(в плановом порядке)При "открытой" аппендэк- косопеременный дос­туп, середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. Распространенный гнойный перитонит - срединную лапаротомию, полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости. После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыж.тростка, затем наклад.расса­сывающ. лигатуру на его основание. - отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да.При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи не про­изводят.Показания к операции. острый аппендицит, состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата.Противопоказани - агональное состояние больного, аппендикулярный инфильтрат. При плановом выполнении операции - тяжелые заболевания сердца, легких, печени, почек.

2. Рак МЖ- злокач.опухоль, развив. из эпителия протоков и долек железы.Пути метастаз:1)Внутриорганно (по молочным ходам и межтканевым щелям)2)Лимфогенно(по лим.уз в р/л.(подмышечные, парастернальные))3)Гематогенно (в любой орган)

Формы:Узловые (шаровидная, звездчатая, смешанная)- пальпируемый узел имеет плотную консистенцию,чаще безбол, с неров.поверхн. и нечет. контурами, подвижный, ограниченно подвижный или фиксированный. Отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Может быть втянутость кожных пор, морщин.над опухолью, симптом умбиликации, с-м лимонной корки(признак распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях), с-м Пайра(спаянность с большой грудной мышцей), с-м Пибрама(прорастание опухоли в сосок) Диффузные:А)Инфильтрирующие- чаще в период лактации и беременности, теч.острое, боль чаще отсутсвует, быстро увеличивается в размере (узел),отек МЖ и кожи, ранее появление регионарных метастазов.Б)Маститоподобный(воспалительный)- чаще в период лактации и беременности, ↑t тела, увеличением и плотностью дольки или всей МЖ, отек, гиперемия кожи, быстро прогрессирует, рано метастазы.В)Рожистопод.уплотнение МЖ, ее инфильтрация, местное ↑t, гиперемия кожи в виде пятна с языкообразными краями. Узел не выявляется при пальпации, метастазирование лимфогенное.Г)Панцирный- плотная инфильтрация кожи над МЖ, раковые клетки распрост.на железистую тк, кожи и подкожку. МЖ уменьшается, ограниченно подвижна, поверхность не ровная, в виде панциря, иногда процесс двухсторонний.Д)Педжета- поверхн.рак соска и ареолы, проявляющ.гиперкератозом всл.интрадермального роста опухоли+ экземоподобные изменения кожи с участками изъявления. Опух.развив.из эпителия млечных протоков. Обнаружение корочек, чешуек, язвочек на соске, деформация соска. Метаст-поздно. Обнаруж.клеток педжета (со светлой цитоплазмой)КлассификацияПо стадиям:0ст Iст- оп. до 2х см, в толще МЖ. IIa ст- 2-5см, переходит с ткани МЖ на клетчатку (с-м морщинистости)IIб ст- 2-5см, поражение р/л на стороне пораж. IIIa ст- более 5см, прорастает и изъявляет кожу и проникает в мышцы, без метостазов (с-м лимонной корочки)IIIб ст- 2-7см с регионар.метастаз. IVст- любые варианты регионар.метастазов, плотно фиксирована опухоль+ отдаленные метастазы Международная по TNM:--Первичная опухоль T (To; Tin situ; T1a,b,c; T2; T3; T4a,b)--Поражение лимфоузлов N (No; N1a,b; N2; N3)--Наличие отдал.метаст. M (Mx,Mo;M1)Диаг:--Маммография (опр. тени ракового узла)--УЗИ МЖ+ пункционная биопсия (опр.структуры опухоли, исследование -субстрата)--Термография (над опухолью t выше)

Лечение:1)Местно- операция, лучевая терапия2)Общее- системная химио-, гормоно- и иммунотерапия с учетом стадии.3 способ:-хирургический (радикальная или полиативная) -комбинированный (хир+луч)--комплексный

Виды опер: 1)Радик-я резек.МЖ+лимфаденэктомия2)Радик-я мастэктомия По Холстеду( удал.МЖ единым блоком вместе с большой и малой гр.мышцами и подмышечными лим.уз.; минус-косметич. дефект)3) Радик-я мастэктомия По Пейти (удаление МЖ+малая грудная мышца+ р/л; два полуовальных окаймляющих молочную железу разреза)

4) мастэктомия без удаления подмыш.лим. узл 5) мастэктомия по Урбану: техника операции, как по Холстеду, кроме удаляются парастернальные лимф. уз. (применяется при наличии в них метастазов)6) модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену: одномоментное удаление МЖ, подлежащей фасции, подлопаточной, подмышечной 1-2-го уровня и межмышечной клетчатки с лим.уз7) ампутация молочной железы: удаление МЖ без удаления подмышечной клетчатки.8)лампэктомия – при 1-2 стадии рака, удаление вместе с опухолью 2см здоровой ткани

9)квадрантэктомия-удаление ¼ МЖ вместе с подмыш.лимфоуз.Профилак: Раннее выявление и лечение, наблюдение у маммолога, прохождение диспансер, самообследование