Лекция 11 – Средства, действующие на выделительную систему: диуретики (мочегонные средства)
Диуретики вызывают потерю воды и натрия (салуретики), снижая перегрузку по объему и удержание натрия (т.е., оказывая противоотечное действие). При внутривенном введении диуретики создают венорасширяющий эффект, оказывая благотворное гемодинамическое действие при застойной сердечной недостаточности.
При постоянном применении в больших дозах диуретики могут вызывать побочные эффекты. Кошки склонны к дегидратации, вялости, отсутствию аппетита, поэтому для них требуются более низкие дозы. Несмотря на то что диуретики также вызывают потерю К+, Mg++ и Са++, для собак это редко имеет клиническую значимость. Тем не менее, следует наблюдать за электролитическим уровнем и функционированием почек.
Реакцию на диуретики можно определить по следующим показателям.
Изменение веса тела (в особенности если его регулярно регистрировать в период до начала развития сердечной недостаточности).
Гидратационный статус (исходя из результатов клинического обследования и биохимических данных).
Дыхание (например, частота дыхания в состоянии покоя дома).
Переносимость физической нагрузки.
ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ
Диуретики, воздействующие на петлю нефрона, остаются основным средством лечения застойной сердечной недостаточности; фуросемид — сильнодействующий диуретик, наиболее широко применяется для лечения собак и кошек. Перечень других петлевых диуретиков включает буметанид и этакриновую кислоту.
Механизм действия
• Ингибирует котранспортер Na+/K+/Cl" в восходящей петле Генле.
• Это приводит к тому, что все ионы хлорида, натрия, калия и водорода остаются в просвете сосудов и выводятся с мочой.
Фармакокинетика
Фуросемид
• Действие фуросемида проявляется немедленно и длится 4—6 часов.
• В высоких дозах эффективно стимулирует диурез даже при низкой скорости клубочковой фильтрации.
• Снижает нагрузку и может вызывать расширение вен.
• Максимальный диурез наблюдают в период между первым и вторым часом после орального приема препарата ц спустя 10—20 минут после внутривенного введения.
Буметанид
• При применении буметанида диурез наступает, вероятно, быстрее, чем при использовании фуросемида, однако длительность действия его меньше.
• В некоторых случаях буметанид, по-видимому, более эффективен, чем фуросемид.
Показания к применению
• Применяется для лечения умеренных до тяжелых случаев лево- и (или) правосторонней застойной сердечной недостаточности, как острой, так и хронической.
• Сообщается об эффективном использовании буметанида при лечении людей с отеком, не снимающимся фуросемидом.
Препараты и формы выпуска
Фуросемид
• Лазикс: таблетки по 12,5, 20 и 40 мг и инъекция лазикса;
инъекция 40 мг/мл.
Буметанид
• Буринекс: таблетки по 1 мг и 5 мг; в жидком виде 1 мг/5мл; инъекция 500 мкг/мл.
Дозы и способ применения
Фуросемид
• Рекомендуемая доза для собак — 1-2 мг/кг, два раза в день, при тяжелых симптомах — до 4 мг/кг, два раза в день.
• При острой застойной сердечной недостаточности фуросемид можно давать в дозе 4 мг/кг внутривенно ежечасно до появления диуреза.
• Для кошек доза не должна превышать 2 мг/кг два раза в день.
• В случае, если ночное мочеиспускание создает значительные затруднения, можно давать вторую суточную дозу через 6 часов после первой.
• После прекращения развития застойных явлений дозу можно сократить до наименьшей эффективной дозы (следует проводить контрольные наблюдения за ответной реакцией).
Буметанид
• Собакам: 0,03—0,06 мг/кг, один раз в день/два раза в день.
Меры предосторожности
Препараты могут взаимодействовать.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) могут ослабить реакцию почек на петлевые диуретики.
• Фуросемид может ингибировать выделение салицилатов, что предрасполагает к салицилатному отравлению.
• Глюкокортикоиды и адренокортикотропный гормон (АКТГ) могут предрасполагать к гипокалиемии.
• Взаимодействие с дигоксином отсутствует, однако гипокалиемия может обострять аритмогенные эффекты дигоксина.
Токсичность и побочные эффекты
• Токсичность и неблагоприятные реакции на диуретики — серьезная проблема и обычно они связаны с потерей электролита и жидкости.
• Сообщений о неблагоприятных эффектах у собак немного. Тем не менее, общепризнана, вероятность уменьшения количества жидкости в организме, понижения кровяного давления, обезвоживания и гипокалиемии у собак. Наиболее широко распространенное осложнение у собак и кошек — предпочечная азотемия.
• Фуросемид у собак может вызывать значительное снижение концентрации в плазме калия, магния, натрия и хлоридов, однако остается неясной клиническая значимость этих признаков.
• Гипокалиемию успешнее снимают, добавляя калийсберегающие диуретики, чем добавляя калий.
• Обезвоживание у некоторых животных — серьезная проблема и приводит к предпочечной азотемии, обусловленной гиповолемией.
• Петлевые диуретики могут обострять диабет и гипергликемию.
Противопоказания
• Перикардиальная тампонада. Уменьшение притока в правую сторону сердца может увеличивать разницу давления в перикарде и просвете правого предсердия и желудочка, усиливая, таким образом, тампонаду.
• Дегидратация.
ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ
Тиазиды включают хлортиазид и гидрохлортиазид. В целом данные препараты надежные диуретики; вероятность возникновения осложнений, связанных с токсичностью, у животных, не страдающих азотемией, при их применении невелика.
Механизм действия
• Ингибируют реабсорбцию натрия и хлорида в дистальных извитых мочевых канальцах.
• Тиазиды могут повышать активное выделение калия в дистальных мочевых канальцах.
Фармакокинетика
• Вызывают диурез спустя 1—2 часов и действие длится 6—12 часов.
• По сравнению с петлевыми диуретиками могут иметь: более длительное действие; иной участок воздействия; относительно невысокий «терапевтический потолок» (т.е., максимальная ответная реакция достигается при невысокой дозе); пониженный эффект при наличии почечной недостаточности или низкой скорости клубочковой фильтрации; снижают также почечный кровоток.
Показания к применению
• Такие же, как для петлевых диуретиков, однако применяются, когда нет необходимости быстро вызвать диурез.
• Могут применяться в сочетании с петлевыми диуретиками ввиду того, что воздействуют на различные участки, что создает дополнительный эффект.
Препараты и формы выпуска
Хлортиазид
• Салурик: таблетки по 500 мг.
Гидрохлортиазид
• Гипотиазид: инъекция в дозе 50 мг/мл; таблетки по 25 мг.
Дозы и способ применения
Хлортиазид
• Собакам и кошкам: 20-40 мг/кг, два раза в день.
Гидрохлортиазид
• Собакам: 2—4 мг/кг, два раза в день.
• Кошкам: 1-2 мг/кг, два раза в день.
Токсичность и побочные эффекты
• Более значительная гипокалиемия, чем в случае применения петлевых диуретиков.
• Гипокалиемия может вызвать желудочковую аритмию.
Меры предосторожности и противопоказания
• Такие же, как для «петлевых» диуретиков.
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
Это диуретики слабого действия, обладающие калийсберегающим эффектом, почти всегда применяются в сочетании с диуретиком другого класса. Из этого класса наиболее часто применяют спиронолактон, амилорид и триамтерен.
Механизм действия
• Амилорид и триамтерен ингибируют натриевые каналы, связанные с реабсорбцией в дистальных мочевых канальцах, таким образом опосредованно сберегая калий и магний.
• Спиронолактон — конкурентный антагонист альдостерона, ингибирует натриево-калиевый взаимообмен в дистальных мочевых канальцах на участке действия альдостерона, вызывая таким образом умеренный диурез с калийсберегающим эффектом.
• Диуретик слабого действия, вызывает удаление натрия, не приводя при этом к потере калия и магния.
Показания к применению
• Данные препараты обладают слишком слабым действием для того, чтобы применять их отдельно для лечения застойной сердечной недостаточности.
• Обычно применяются в сочетании с петлевым диуретиком или тиазидом, позволяя, таким образом, создать концепцию «последовательной блокады нефрона» (Opie, 1995).
Препараты и формы выпуска
Спиронолактон
• Альдактон, верошпирон: в таблетках по 25, 50 и 100 мг.
Амилорид
• Непатентованный: в таблетках по 5 мг. В сочетаниях
• Коамилозид: амилорид 5 мг и гидрохлортиазид 50 мг, в таблетках (напр., модуретик).
Дозы и способ применения
Спиронолактон
• Кошкам и собакам: 1—2 мг/кг, 2 раза в день.
Триамтерен
• Собакам: 1—2 мг/кг, 2 раза в день.
Коамилозид
• Собакам: 1—3 мг/кг, 1 или 2 раза вдень.
Меры предосторожности и противопоказания
• Следует избегать одновременного применения с калием.
• При использовании в сочетании с ИАПФ возникает потенциальная вероятность осложнения, связанного с гиперкалиемией.
• Может потребоваться мониторинг по электролитам у собак, получающих ИАПФ.