Анемии подробно... (2.0)

Приобретённые гемолитические анемии

Глобально их разделяют на иммуногемолитические (с положительной реакцией Кумбса) и неиммунные.

Иммуногемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии

Развиваются вследствие образования в организме аутоантител против своих эритроцитов. Как и при всех аутоиммунных заболеваниях, этиология очень сложная, комплексная и до конца непонятная. Часто встречается в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой), а также могут возникать у пациентов с гемобластозами. В эту группу входят анемии, индуцированные тепловыми антителами, холодовыми агглютининами (антиэритроцитарные антитела, склеивающие эритроциты) и холодовыми гемолизинами (антиэритроцитарные антитела, разрушающие эритроциты).

40

Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии

Возникают при переливании несовместимой донорской крови по системам АВ0 или резус-фактору. Также к этой группе можно отнести такой вариант как гемолитическая болезнь новорождённых, которая возникает при несовместимости групп крови матери и плода.

Гетероиммунные гемолитические анемии

Это лекарственно-индуцированные анемии, возникают вследствие модификации мембраны эритроцитов. Могут возникать при приёме некоторых противотуберкулёзных средств, НПВС и антималярийных лекарств.

Неиммунные гемолитические анемии

Приобретённые мембранопатии

К этой группе относится ночная пароксизмальная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели). Это очень редкое заболевание, развивается вследствие приобретённой мутации некоторых мембранных белков у предшественников эритропоэза. В результате этого в крови наряду с нормальными эритроцитами появляется группа аномальных эритроцитов, которые имеют тенденцию к разрушению в ночное время.

Анемии вследствие травмы эритроцитов

Такое состояние возникает при наличии механических клапанов сердца, которые просто раздавливают проходящие через них эритроциты. Также встречается при тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом синдроме, микроангиопатиях. Также описана такая форма как маршевая гемоглобинурия. Это внутрисосудистый гемолиз у солдат, совершающих длительный пеший переход.

Токсические гемолитические анемии

Это могут быть промышленные токсины (мышьяк, свинец) и биологические токсины (возникающие при малярии, сепсисе, действии некоторых змеиных ядов).

Осмотические гемолитические анемии

Связаны с введением большого количества гипоосмолярных растворов (например, дистиллированной воды), что вызывает набухание и повреждение эритроцитов.

Фолиеводефицитная анемия

Фолиевая кислота (витамин В9) не синтезируется в организме человека, и полностью должна поступать с пищей. Этот витамин содержится в зелени, салате, бобовых, фруктах, в животных продуктах его значительно меньше. Пул фолатов в печени невелик, полное прекращение поступления этого витамина в организм приводит к дефициту уже через 1-2 месяца.

41

42

В12-дефицитная анемия

Определение

В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера) – макроцитарная анемия, обусловленная дефицитом витамина В12, отличительными признаками которой являются гиперхромия эритроцитов и мегалобластный эритропоэз; характерны также морфологические аномалии других ростков кроветворения в костном мозге, цитопении и гиперсегментация ядер нейтрофилов в крови, частое развитие психоневрологических симптомов (фуникулярный миелоз).

Эта анемия чаще встречается у пожилых людей (чаще у женщин).

Немного истории

В 1849 году Томас Аддисон описал В12-дефицитную анемию. Антон Бирмер в 1872 году ввёл термин «прогрессирующая пернициозная (злокачественная) анемия». В течение долгого времени это заболевание оставалось одним из самых частых заболеваний крови и резистентным к лечению.

Позже было установлено, что главным в патогенез болезни является нарушение кроветворения в костном мозге. Но до середины 1920-х годов причиной анемии считали повышенное кроверазрушение, поэтому основным методом лечения была спленэктомия, использовались также гемотрансфузии и мышьяк.

В1924-1925 годах гематологи Джордж Майнот и Уильям Мерфи добились успехов при введении в

рацион больных небольшого количества сырой печени. В течение нескольких лет данное лечение получали 45 пациентов, и ни один из них не умер от анемии. За открытие метода лечения ранее инкурабельного заболевания в 1934 году Джордж Майнот и Уильям Мерфи были удостоены Нобелевской премии по медицине.

В1930 году американский физиолог и гематолог Уильям Касл предположил, что существует внешний фактор, который в организме соединяется с внутренним фактором (соляной кислотой) и образуется гемопоэтическое вещество. Уильям Касл обратил внимание на то, что пернициозная анемия часто возникает после удаления желудка и сделал вывод, что в кишечнике есть два вещества, одно из которых поступает с пищей (Касл назвал его внешним фактором), другое содержится в желудочном соке (внутренний фактор Касла).

Открытие в 1948 году витамина В12 («внешнего фактора») и гастромукопротеина («внутреннего фактора») полностью подтвердили предположения Касла.

Эпидемиология

В12-дефицитная анемия является одной из самых распространённых анемий, частота выявления которой варьирует в разных возрастных группах: после 60 лет дефицит витамина В12 обнаруживают у одного из 50 человек, а после 70 лет – у каждого 15-го.

В соответствии с этим, в некоторых странах концентрацию витамина В12 в сыворотке крови определяют пожилым лицам в порядке диспансеризации.

43

Этиология

Причины дефицита В12

1.Недостаток внутреннего фактора Касла. Это самая частая причина развития дефицита В12. Такое состояние встречается при аутоиммунном гастрите, когда организм вырабатывает аутоантитела

кпариетальным клеткам желудка и разрушает их. Анемия на фоне аутоиммунного гастрита ещё называется пернициозной/злокачественной или анемией Аддисона-Бирмера. Также недостаток фактора Касла может наблюдаться после резекции желудка из-за уменьшения количества париетальных клеток.

2.Нарушение всасывания витамина. Так как всасывание B12 происходит в тонком кишечнике, к анемии могут приводить состояния, при которых патологический процесс локализуется в этом отделе кишечника. Чаще всего это целиакия, болезнь Крона, состояние после резекции большого участка тонкой кишки.

3.Конкурентное потребление витамина. Это происходит при инвазии организма широким лентецом (Diphyllobothrium latum).

4.Недостаточное поступление витамина с пищей. Чаще встречается у вегетарианцев, пожилых людей и лиц, злоупотребляющих алкоголем.

5.Другие причины. Также причиной дефицита может стать нарушение функции поджелудочной железы со снижением синтеза протеаз, из-за чего витамин не сможет выйти из связи с белком. Наследственный дефицит транскобаламина, приём некоторых лекарственных препаратов (метформина, ингибиторов протонной помпы).

Обмен витамина В12 в организме

Внорме витамин B12 попадает в организм с животной пищей (мясо, печень, молоко и т.п.). Небольшое количество витамина может образовываться в толстом кишечнике собственной микрофлорой.

Вжелудке кобаламин связывается со специальным белком – R-белком (или белок TCN1, или гаптокоррин), который содержится в слюне и попадает в желудок с пищей. Он защищает витамин от действия желудочного сока и проводит его до кишечника. В 12-перстной кишке под действием протеаз витамин освобождается от белков и становится свободным. Но в такой форме он не может всосаться в системный кровоток. Поэтому париетальные клетки желудка вырабатывают специальный гликопротеин, который называется внутренним фактором или фактором Касла. Этот фактор связывает B12 в тонком кишечнике и является «специфическим проводником» витамина в системный кровоток.

Вкрови кобаламин связывается со своим транспортным белком – транскобаламином и далее идёт на нужды организма в ткани, а также в печень, где он успешно запасается. Помимо синтеза ДНК, витамин B12 участвует в обмене жирных кислот. Он метаболизирует реакцию синтеза янтарной кислоты из токсичной метилмалоновой. При дефиците кобаламина последняя будет накапливаться и вызывать повреждение миелиновой оболочки нервов.

44

Запасы витамина в печени огромны. Пул кобаламинов истощается постепенно в течение 3-5 лет, поэтому анемия долгое время остается компенсированной. Обращаются пациенты уже с признаками анемии средней степени тяжести или даже тяжёлой анемии.

45

46

Патогенез

Поражение ЖКТ возникает потому, что клетки слизистых ЖКТ относятся к быстроделящимся. В условиях нехватки В12 нарушается синтез нуклеиновых кислот и соответственно ДНК, что негативно сказывается на создании новых клеток слизистых оболочек ЖКТ.

Неврологический синдром. Накопление токсичных для нервной системы пропионовой и метилмалоновой кислот, которые вызывают поражение задних и боковых столбов спинного мозга. Это ведёт к нарушению образования миелина и к повреждению аксонов.

Классификация

В12-дефицитные анемии разделяют на:

приобретённые,

наследственные (врождённые), описаны у детей с врождёнными генетическими дефектами, приводящими к нарушению транспорта витамина В12.

Среди приобретённых анемий выделяют:

первичную форму, обусловленную наличием аутоантител к внутреннему фактору Касла (пернициозная анемия); зачастую осложняет течение аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа;

вторичные формы, ассоциированные с одним или несколькими факторами риска развития В12- дефицита, например, наличие врождённой гемолитической анемии и строгая веганская диета.

Клиническая картина

Анемический синдром.

Одутловатость лица (лицо «восковой куклы»), бледно-желтушный цвет кожи, раннее поседение волос (у молодых пациентов).

47

Субфебрильная температура, спленомегалия.

Поражение желудочно-кишечного тракта:

o потеря аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, отвращение к мясу;

oпоражение языка – глоссит Гюнтера: язык становится ярко-малиновым (лакированным), сосочки по бокам и на кончике сглаживаются.

Неврологические нарушения (фуникулярный миелоз):

oнарушение поверхностной и глубокой чувствительности (парестезии, гипестезии, сенситивная атаксия);

o снижение слуха и зрения; o гипо- и арефлексия;

o атаксия;

o нарушение функции тазовых органов; o выраженные когнитивные нарушения.

Диагностика

Лабораторные методы диагностики

Общий анализ крови:

oгиперхромия, макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз;

oгиперсегментация ядер нейтрофилов;

oэритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения;

oугнетение всех ростков кроветворения (+ лейкопения, тромбоцитопения);

oв эритроцитах остатки ядер в виде колец Кебота и телец Хауэлла-Жолли.

Биохимический анализ крови:

oнеэффективный эритропоэз приводит к гемолизу и повышению непрямого билирубина;

oповышение уровня железа в результате деструкции эритробластов;

oвысокая активность ЛДГ;

oнизкий уровень витамина В12 в крови;

oнормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Пункция ККМ (стернальная пункция):

oмегалобластический тип кроветворения;

o наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.

Осмотр врача-невролога.

48

Инструментальные методы диагностики

ЭГДС и колоноскопия для выявления патологии ЖКТ, как причины нарушения всасывания витамина В12.

Рентгенография или КТ органов грудной клетки для диагностики сопутствующей патологии.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы для диагностики сопутствующей патологии.

ЭКГ для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца.

Дифференциальный диагноз

Основные отличия фолиеводефицитной и В12-дефицитной анемий

Дифференциальная диагностика В12-дефицитной анемии проводится с другими видами макроцитарных анемий (дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, миелодиспластические синдромы и др.).

Лечение

Диетой восполнить дефицит невозможно! Суточная потребность в витамине В12 составляет 2,4 мкг. Лишь 10% введённого цианкобаламина связывается с транскобаламином и усваивается клетками; излишки препарата выводятся с мочой.

Терапия цианкобаламином в дозе 100-200 мкг/сут через день. В случае присоединения неврологической симптоматики: 400-500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями.

49