Нефрология / 01. ХГН и ХБП / Клинические практические рекомендации KDIGO

КРУГ ВОПРОСОВ

Эти Клинические практические рекомендации были разработаны для лечения пациентов с уже диагностированным гломерулонефритом (ГН). Акцент был сделан на наиболее распространенных формах иммуноопосредованных гломерулярных заболеваний у детей и взрослых, включая гистологические варианты собственно почечных заболеваний и системных иммуноопосредованных заболеваний. Данные рекомендации не относятся к диагностике и предупреждению ГН.

Рекомендации касаются следующих форм ГН:

•стероид-чувствительный нефротический синдром (СЧНС) и стероид-резистентный нефротический синдром (СРНС) у детей;

•болезнь минимальных изменений (БМИ) и идиопатический фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) у детей и взрослых;

•идиопатическая мембранозная нефропатия (ИМН);

•идиопатический мембранопролиферативный ГН;

•ГН, ассоциированные с инфекциями;

•иммуноглобулин-А (ИГА)-нефропатия и нефрит при пурпуре Геноха–Шенляйна (ГШП-нефрит);

•волчаночный нефрит (ВН);

•почечные васкулиты;

•гломерулонефрит, обусловленный антителами к гломерулярной базальной мембране (анти-ГБМ).

МЕТОДОЛОГИЯ

Члены Рабочей группы определили темы и задачи данных рекомендаций. Затем в сотрудничестве с группой сбора доказательств (ГСД) Рабочая группа разработала темы для систематического обзора, установила критерии отбора и формы обработки данных.

ГСД осуществляла поиск данных литературы, отбор статей и рефератов и координировала методологический и аналитический процесс, стандартизировала методологию, касающуюся отбора источников и получения данных, и суммировала доказательную базу. Используя систему присвоения степеней – Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE), ГСД создала предварительные профили доказательности, которые затем были отрецензированы и дополнены членами Рабочей группы. Поиск литературных

источников был завершен в январе 2011 г. и затем дополнен данными исследований, ставших известными членам Рабочей группы до ноября 2011 г. После неоднократных обсуждений всеми членами Рабочей группы, председателями Рабочей группы

ичленами ГСД отдельные главы были уточнены, пересмотрены и окончательно сформированы. Шаг за шагом были оценены доказательная сила и степень рекомендаций по каждому разделу. Рабочая группа установила два уровня рекомендаций (1 и 2) на основании степени доказательности в пользу той или иной рекомендации, общей медицинской результативности, ценности и предпочтительности, а также стоимости. Рекомендации были также присвоены степени (от A до D) в зависимости от качеств доказательной базы. Рекомендациям общего характера, касающимся рутинных аспектов, степень не присваивалась.

Данные рекомендации основаны на доступных доказательствах, поддерживающих перечисленные варианты лечения. Если доказательная база слабая или отсутствует вовсе, рекомендации не предлагаются, и это специально оговаривается в разделе «обоснование» в каждой главе. Поэтому в данных Рекомендациях некоторым широко используемым в клинической практике методам лечения присвоен лишь уровень 2 (т. е. «мы предлагаем»), или эти методы вообще не включены в Рекомендации в силу недостаточности доказательств.

Отправной точкой данных Рекомендаций является морфологическая характеристика гломерулярного повреждения по данным биопсии почки или в некоторых случаях нефротического синдрома у детей – на основании клинических проявлений. Важно отметить, что данные Рекомендации не касаются клинической оценки пациентов с подозрением на наличие гломерулярного заболевания

ине определяют, кому и когда следует выполнять диагностическую биопсию почки. Мы отдаем себе отчет в том, что эти вопросы очень важны для ведения больных, однако мы приняли решение взять за отправную точку данных Рекомендаций диагноз, установленный на основании адекватной биопсии почки квалифицированным почечным морфологом. Именно этот момент был определяющим для обзора доказательной базы и разработки Рекомендаций.

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛИ

Эти Рекомендации изначально разработаны для нефрологов, однако могут также использоваться

Имеется ряд общих принципов ведения больных с гломерулярной патологией, относящихся к большинству, если не ко всем гистологическим вариантам ГН, рассмотренным в этих Рекомендациях. В данной главе мы, во избежание повторений, обсуждаем эти общие принципы. В тех случаях, когда имеются специальные сферы применения или исключения из этих общих положений, в соответствующей главе даются обоснования этих вариантов и дополнительные рекомендации.

БИОПСИЯ ПОЧКИ

Биопсия почки абсолютно необходима для установки диагноза. Она позволяет определить морфологический тип (вариант) повреждения, именно эти варианты и будут рассмотрены в Рекомендациях. Единственным исключением является СЧНС у детей – это клиническое определение является достаточным для проведения инициальной терапии, и биопсия почки в таких случаях остается резервным методом исследования при атипичном клиническом ответе на терапию.

Адекватность биопсии почки. Адекватность забора ткани оценивается по двум основным параметрам. Первый – это размер биоптата, необходимый для того, чтобы установить или исключить специфический гистологический вариант повреждения с достаточной достоверностью, и второй – количество почечной ткани, необходимое для адекватной оценки наличия острого или хронического повреждения.

В некоторых случаях диагноз может быть установлен при исследовании всего одного клубочка (например, при мембранозной нефропатии), но обычно требуется значительно больший по размеру образец для уверенности в том, что материал, изученный почечным морфологом, содержит адекватное количество клубочков, канальцев, интерстициальной ткани и сосудов. Кроме того, необходимо достаточное количество почечной ткани для проведения не только светооптического исследования, но и иммуногистохимического (для выявления иммунореактантов – иммуноглобулинов и компонентов комплемента) и электронномикроскопического (для уточнения локализации, выраженности, и возможно специфических характеристик иммунных депозитов) исследований. Мы отдаем себе отчет в том, что электронная микроскопия не является общедоступной во многих странах мира, но дополнительная информация, получен-

ная с помощью этого метода, может существенно повлиять или даже изменить морфологический диагноз и воздействовать на тактику лечения, поэтому проведение электронной микроскопии рекомендуется во всех случаях, когда это технически возможно.

При некоторых заболеваниях, например при ФСГС и некротизирующих гломерулонефритах, ассоциированных с антителами к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), изменения могут наблюдаться лишь в отдельных сегментах некоторых клубочков. В таких случаях очень важно, чтобы при световой микроскопии были исследованы несколько срезов, дабы эти изменения не были пропущены. Если патологические изменения присутствуют лишь в 5% клубочков, для выявления или исключения этих изменений с 95%-ной достоверностью биопсия должна содержать более 20 клубочков [1]. Поскольку во многих случаях биоптаты содержат меньшее количество клубочков, важно понимать, что размер биоптата накладывает определенные ограничения на точность диагностики, особенно если диагностически значимые изменения носят очаговый и/или сегментарный характер.

Важным компонентом исследования биоптата является оценка «активности», то есть выявление острых, потенциально обратимых при проведении лечения изменений и «хронических изменений», то есть необратимых и не подлежащих лечению. По мере сморщивания клубочков развивается атрофия оставшейся части нефрона и фиброз интерстиция, поэтому при ГН самым простым способом определения выраженности хронических необратимых изменений является оценка выраженности атрофии канальцев. Точность такой оценки тем выше, чем больше размер биоптата. Оценка хронического повреждения на основании биопсии всегда должна интерпретироваться вкупе с клиническими данными во избежание ошибок в случаях забора ткани из рубцового очага в корковом слое почки. Объем информации, который может быть получен при морфологическом исследовании почечной ткани, существенно различается в зависимости от типа ГН. В тех случаях, когда это особенно значимо, эти вопросы специально оговариваются в соответствующих главах.

Повторная биопсия почки. Повторная биопсия почки в период лечения или при возникновении обострения может быть весьма информативна. Не существует систематических доказательств в поддержку рекомендаций, касающихся того, когда

ложить изменение варианта повреждения в пределах одного и того же диагноза (например, переход мембранозного ВН в диффузный пролиферативный ВН);

суточной экскрецией белка. И хотя надежность оБ/К для мониторирования протеинурии в период лечения все еще не доказана, этот метод полезен в клинической практике, особенно у детей.

критерии включения на основе протеинурии. И это лишь один из моментов, затрудняющих прямое сравнение исходов в этих исследованиях. Тем не менее количественная оценка протеинурии (и возможно даже качественное определение природы белка) является важным методом обследования пациентов с ГН. Это относится практически ко всем первичным и вторичным гломерулярным заболеваниям, описанным в данных рекомендациях. Кроме того, очень важно и необходимо определить, и это сделано для каждого специфического типа ГН в соответствующей главе, какие уровни протеинурии и какие ее изменения используются для определения риска прогрессирования и ответа на лечение. Эти параметры не идентичны и широко варьируют в пределах спектра гломерулонефритов. Не имеется достаточных доказательств, чтобы рекомендовать для принятия решения о лечении, использовать детальный качественный анализ протеинурии, например определение фракционной экскреции иммуноглобулина G, β2-микроглобулина, ретинол-связывающего белка или α1-макроглобулина с мочой.

Расчет СКФ. Наиболее доступные доказательства эффективности лечения ГН основаны на оценке экскреторной функции почек с использованием сывороточного креатинина (СКр) или клиренса креатинина (КлКР), что требует сбора суточной мочи. Лишь в очень немногих исследованиях использовали «золотой стандарт» измерения СКФ с использованием инулина или радиоизотопных методов. Другие методы, использовавшиеся в прошлом, включают коррекцию СКр по возрасту, весу и полу с использованием формулы Кокроф- та–Голта, и обратное или логарифмическое преобразование показателей СКр. Сывороточный цистатин С, в качестве альтернативы СКр, не был валидирован у больных с ГН. Все эти методы имеют ограничения, но информативны, если у одного и того же пациента повторные измерения производятся с использованием одного и того же метода.

В последнее время все большее признание находят расчеты СКФ с использованием 4 различных формул MDRD (Модификация диеты при заболеваниях почек), хотя эти формулы также не были специально валидированы для ГН. Недавно была предложена еще одна формула – ХБП Epi, которая может быть более точной, чем MDRD, особенно при уровнях >60 мл/мин. Этническое происхождение также может влиять на расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ). Не имеется надежных доказательств, чтобы рекомендовать преимущественное использование какоголибо одного из имеющихся методов расчета СКФ у больных с ГН. Одно из практических ограничений

состоит в том, что расчеты СКФ с использованием формул на основе креатинина при нефротическом синдроме следует интерпретировать с осторожностью, поскольку канальцевый транспорт креатинина в условиях нефротического синдрома нарушен. В результате КлКр и рСКФ при нефротическом синдроме могут быть завышены по отношению к истинной СКФ на 50% и более [4]. Расчеты СКФ также некорректны во время эпизодов острого почечного повреждения (ОПП).

У детей имеются валидированные альтернативные формулы для расчета СКФ, в частности формула Шварца.

ОЦЕНКИ ИСХОДОВ

Полная ремиссия, тХПН, смертность. Для четкой оценки эффективности лечения ГН должно быть продемонстрировано, что лечение предотвращает развитие конечной стадии заболевания почек (тХПН) и снижает смертность. Очень немногие исследования при ГН включали достаточно большое количество больных и были достаточно продолжительными, чтобы корректно оценить эти исходы. Это неудивительно, учитывая медленное прогрессирование при естественном течении многих гистологических вариантов ГН, рассмотренных

вданных Рекомендациях. Другим принятым методом оценки исхода этих заболеваний является констатация полной ремиссии, определяемой на основании полного исчезновения патологической протеинурии (<300 мг/сутки). Однако в большинстве исследований в качестве предикторов клинических исходов использовались другие суррогатные исходы, включая динамику протеинурии (например, частичную ремиссию), динамику функции почек, достижение «точки невозврата», качество жизни и состояние здоровья.

Динамика протеинурии. Динамика количественных показателей протеинурии отмечается

вбольшинстве исследований. Часто выделяют такие категории, как полная ремиссия, определяемая как протеинурия <0,3 г/сутки (оБ/К <300 мг/г [<30 мг/ммоль]), или частичная ремиссия, определяемая как протеинурия >0,3, но <3,5 г/ сутки, или снижение протеинурии, по меньшей мере, на 50% от исходного уровня и <3,5 г/сутки. Однако эти определения могут варьировать и не использовались последовательно даже при одном и том же варианте ГН. Различия в определениях будут специально обсуждаться в каждой главе Рекомендаций.

Динамика функции почек. Динамика функции почек обычно определяется по изменениям СКр или КлКР. Необходим надежный метод для оценки