новая папка 2 / 145051

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра педиатрии и неонатологии

С. Я. Анмут, С. А. Лоскутова, В. А. Плюшкин, Н. С. Ишкова

ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ ИММУННОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Новосибирск – 2016

1

УДК

ББК

Рекомендовано к изданию Центральным координационно-методическим советом ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России

АВТОРЫ:

С. Я. Анмут – канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО НГМУ;

С. А. Лоскутова – д-р мед. наук,

профессор кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО НГМУ; В. А. Плюшкин – канд. мед. наук,

ассистент кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО НГМУ; Н. С. Ишкова – канд. мед. наук,

доцент кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО НГМУ

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Т. И. Поспелова – д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии, гематологии

и трансфузиологии ФПК и ППВГБОУ ВПО НГМУ; Н. А. Межевич – канд. мед.наук,

доцент кафедры педиатрии ФПК и ППВГБОУ ВПО НГМУ

Заболевания крови иммунного генеза у детей : учеб.

пособие / С. Я. Анмут, С. А. Лоскутова, В. А. Плюшкин, Н. С. Ишкова. – Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2016. – 64 с.

Учебное пособие предназначено для студентов 6 курса, обучающихся по специальности 31.05.02. «Педиатрия», по дисциплине «Региональные особенности течения иммунной патологии у детей».

2

3

РФМК – растворимые фибринмономерные комплексы РЭС – ретикуло-эндотелиальная система СКВ – системная красная волчанка ТП – тромбоцитопения Тр – тромбоциты

ХПН – хроническая почечная недостаточность цАМФ – циклический аденозинмонофосфат ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЦНС – центральная нервная система Эр – эритроцит

4

5

ПРЕДИСЛОВИЕ

Дисциплина «Региональные особенности течения иммунной патологии у детей» занимает одно из важнейших мест в структуре образовательной программы специальности 31.05.02. «Педиатрия», входит в профессиональный цикл, вариативную часть. Вопросы данной дисциплины входят в программу государственной итоговой аттестации.

Иммунные заболевания крови являются одной из частых форм патологии, которая возникает у детей различного возраста, в том числе и новорожденных.

В настоящем учебном пособии освещены проблемы, касающиеся этиологии, патогенеза, клинической симптоматики таких наиболее часто встречающихся иммунных заболеваний, как тромбоцитопении, ингибиторные формы гемофилии, геморрагический васкулит, гемолитические анемии. Представлены современные классификации, эпидемиология болезней крови, протоколы диагностики и терапии, основные медикаменты, формы их выпуска, принципы дозирования, способы введения препаратов, побочные реакции, методы осуществления контроля за их эффективностью, принципы диспансерного наблюдения больных.

Настоящее учебное пособие соответствует рабочей программе дисциплины «Региональные особенности течения иммунной патологии у детей». При изучении данной дисциплины перед обучающимся стоят следующие задачи: научиться определять у пациентов основные патологические состояния, симптомы, синдромы иммунных заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем –X пересмотр, устанавливать тактику ведения пациентов с различными нозологическими формами.

При работе с учебным пособием обучающийся должен изучить фактический материал, ответить на вопросы для самоконтроля, выполнить тестовые задания, позволяющие контролировать качество усвоения излагаемого материала, решить ситуационные задачи.

6

ВВЕДЕНИЕ

Известно, что в предупреждении и остановке кровотечений принимают непосредственное участие кровеносные сосуды, тромбоциты и плазменные факторы свертывания крови. Первыми на травму реагируют сосуды, что проявляется их спазмом. Это благоприятно влияет как на процессы адгезии и формирования пробки из тромбоцитов, так и образования фибринового тромба. Естественными индукторами адгезии тромбоцитов являются положительно заряженные коллагеновые волокна базальной мембраны поврежденных сосудов, а также фактор Виллебранда. Тромбоциты также выполняют ангиотрофическую функцию, обеспечивая «подкормку» эндотелия стенок мелких сосудов.

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) является самой частой иммунной цитопенией у детей и взрослых и регистрируется с частотой 16–32 случая на 1 млн населения в год. Несмотря на то, что заболевание хорошо известно гематологам, до настоящего времени не существует единой терминологии и классификации. К сожалению, дети с данной патологией нередко подвергаются не только всестороннему обследованию с применением инвазивных методов, но и агрессивному лечению. По этому поводу 03.06.2014 г. были опубликованы «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению иммунной тромбоцитопенической пурпуры».

Для остановки кровотечений при травме сосудов более крупного калибра необходимо образование фибринового сгустка, что обеспечивается плазменной системой свертывания крови. Ключевыми факторами этой системы являются антигемофилический глобулин А, витамин-К зависимые прокоагулянты – факторы II, VII, IX и X.

Формирование ингибирующих антител к дефицитным факторам свертывания крови при различных видах гемофилии является серьезной проблемой для лечащих врачей и исследователей в области клинической медицины. При высокой степени тяжести заболевания состояние больного в любой момент может оказаться критическим вследствие спонтанных кровотечений. При наличии рефрактерности к действию переливаемых препаратов больным проводится «шунтирующая» терапия (Протокол ведения больных. Гемофилия. 2006 г.).

В 1837 г. Шенлейном описано заболевание с геморрагическими высыпаниями на коже ног и поражением суставов – геморрагический ва-

7

скулит (ГВ). Этот термин подчеркивает суть морфологических изменений: васкулит, поражающий артериолы, капилляры, периваскулярный отек с клеточной инфильтрацией нейтрофилами и эритроцитами.

Этиология заболевания до сих пор неизвестна. Ряд авторов указывает на возможность связи со стрептококковой инфекцией, заболеваниями бактериальной или вирусной природы, а провоцирующими факторами могут быть прививки, пищевая и лекарственная аллергия, охлаждение, очаги хронической инфекции и т. д.

Наиболее распространённый вариант аутоиммунных гемолитических анемий (АГА) у детей – это анемии, развивающиеся в результате иммунного конфликта – образованияAT к изменённым поверхностным АГ собственных эритроцитов. Образовавшиеся комплексы «эритроцитАТ» либо подвергаются агглютинации друг с другом при незначительном воздействии холода (внутрисосудистый гемолиз), либо поглощаются макрофагами селезёнки (внутриклеточный гемолиз).

Распространённость АГА составляет 1 : 75000 – 1 : 80000, причём у 80 % больных любого возраста она вызвана тепловыми AT. У детей в 79 % случаев они направлены против RhAГ. Реже наблюдают анемии с холодовыми AT, чаще после вирусной инфекции у пациентов раннего возраста. АГА может быть как идиопатической, так и симптоматической (при вирусных инфекциях, лимфопролиферативных заболеваниях, гистиоцитозах, приёме лекарственных препаратов и т. д.).

Таким образом, настоящее учебное пособие посвящено иммунным заболеваниям крови, составлено на основе собственного опыта и с учетом новейших достижений в этом разделе педиатрии и предназначено для студентов 6 курса медицинских вузов, обучающихся по специальности 31.05.02. – «Педиатрия», по дисциплине «Региональные особенности течения иммунной патологии у детей».

8

1. ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Тромбоцитопении (ТП) – это группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов (Тр) ниже существующей нормы – 150 · 109/л. Практически значимо число тромбоцитов – ниже 100 · 109/л, хотя угроза развития серьезных геморрагий возникает при уровне их менее 30 · 109/л.

Эти состояния являются наиболее частыми причинами кровоточивости у детей (4,5–7,5 на 100 000 населения), причем 20–47 % приходится на хроническую идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру. Частота этого заболевания одинакова у мальчиков и девочек. ТП отмечаются у детей любого возраста, но чаще у дошкольников и школьников. Более частые случаи болезни зимой и весной, несколько реже – осенью и летом.

Снижение в крови количества Тр может быть связано либо с их недостаточным образованием в костном мозге (лейкозы, лучевая болезнь, гипоплазии, болезни Гоше, Нимана–Пика, мукополисахаридозы), либо с гибелью и снижением продолжительности жизни под влиянием антитромбоцитарных антител, либо вследствие повышенного потребления в тромбах и агрегатах клеток крови при ДВС-синдроме, гемолитико-уремическом синдроме (ГУС), болезни Мошковица и т. д. При ряде форм патологии ТП может быть следствием как появления антитромбоцитарных или антифосфолипидных антител, так и повышенной агрегации и потребления тромбоцитов (вирусный гепатит В, СПИД, системные васкулиты). Механизм повышенного разрушения наиболее часто встречается в патогенезе ТП.

Согласно классификации (1988 г.), выделяют наследственные и приобретенные формы заболевания. Среди наследственныхвыделяют:

1)гипопластические ТП (в сочетании с пороками развития и без них, транзиторные ТП новорожденных);

2)ТП при неэффективном тромбоцитопоэзе;

3)тромбоцитолитические ТП (при наследственных дефектах тромбоцитов – синдромы Бернара–Сулье, Мея–Хегглина, «серых тромбоцитов», Вискотта–Олдрича, Мерфи и т. д.);

4)симптоматические ТП смешанного генеза (гипопластические и тромбоцитолитические) при болезни Гоше, Леттерера–Сиве, синдроме Каза- баха–Мерита, пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Приобретенные формы могут быть иммунными (изо-, транс- и аутоиммунными) и неиммунными (вторичными). Последние встречаются при

9

опухолевых заболеваниях, гиперспленизме, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, остром лейкозе, гипоплазии костного мозга, ДВС-синдроме, синдроме Гассера.

Этиологии и патогенез иммунных тромбоцитопений (ИТП)

ИТП наиболее часто (90–95 % случаев) встречаются у детей различного возраста. В зависимости от механизма образования и вида антител различают следующие формы ИТП (табл. 1).

Как видно из таблицы, в основе развития неонатальной ТП лежит выработка антител двух классов: ауто- и изоантител. Практически все они представлены Ig класса G и свободно переходят через плаценту из крови матери к плоду. В соответствии с характером вырабатываемых антител выделяют изо- и трансиммунную ТП.

В основе развития трансиммунной ТП лежит проникновение в плод аутоантител от матери, страдающей аутоиммунной ТП. Риск появления этой формы – 30–75 %. Важно, что угроза поражения тромбоцитов плода не определяется тяжестью заболевания у матери, так как у нее включаются механизмы усиления мегакариоцитопоэза. Наряду с этим происходит пассаж материнских антитромбоцитарных антител через плаценту, что также смягчает выраженность ТП у матери.

Изоимунная неонатальная ТП может развиться в результате продукции изоантител к неизмененным антигенам плода gpIIb/IIIa, gpIb/IX/V и gpIV у женщин с тромбастенией Гланцмана, синдромом Бернара–Сулье. Однако эти случаи встречаются достаточно редко.

Общим для всех неонатальных ТП является принадлежность указанных антител к классу G (период полувыведения их 3–4 недели). Антитела вырабатываются в организме матери, к плоду проникают через плаценту, что определяет особенности течения заболевания.

10