Добавил:
Morkof
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Материал к коллоквиуму по сердцу / сердце
.txt 5.2. СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Исследование сердечно-сосудистой системы обычно проводят
в определенном порядке:
• осмотр и пальпация сердечной области;
• перкуссия сердечной области;
• аускультация сердца;
• исследование кровеносных сосудов (артерий и вен);
• инструментально-функциональные исследования: электро-, фоно-, эхокардиография, сфигмо- и флебография, рентгеноскопия, рентгенография, телеметрия, метод дозированных нагрузок, определение скорости кровотока,
артериального и венозного кровяного давления, массы циркулирующей
крови и др.
5 .2 .1 . И С С Л ЕД О В А Н И Е С Е Р Д Ц А
Приступая к исследованию сердечно-сосудистой системы, важно установить, какие аномалии поведения и общего состояния были отмечены у животного.
Потеря работоспособности, одышка, синюшность слизистых оболочек, повышенная чувствительность в области сердца, отеки, потливость, частое переступание конечностями свидетельствуют о необходимости более пристального и всестороннего исследования системы кровообращения независимо от того, первичный или вторичный характер носят те или иные нарушения.
Мелких животных и птиц ставят на стол. Собак лучше исследовать в сидячем положении. У крупных животных сначала исследуют левую, затем правую
сторону грудной клетки. Соответствующую грудную конечность максимально отводят вперед или сгибают в карпальном суставе; у плотоядных ее можно отвести назад или вбок.
Если конечность не отведена, левую ладонь подводят в подлопаточную область сердца, а правой рукой упираются в холку. Исследование желательно проводить в присутствии
хозяина животного или лица, ухаживающего за ним. Осмотр и пальпацию проводят одновременно с обеих сторон, располагаясь перед сидящим животным.
У птиц пальпируют только область грудной кости.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНОГО ТОЛЧКА
Сердечный толчок — толчкообразное сотрясение грудной стенки в области сердца при изменении его формы и объема. Происхождение сердечного толчка объясняется смещением
грудной клетки вследствие соприкосновения боковой поверхности сердца и/или его верхушки с грудной стенкой в фазе систолы.
В первом случае сердечный толчок боковой, во втором — верхушечный.
У рогатого скота, верблюдов, лошадей и других однокопытных выявляется боковой сердечный толчок, у плотоядных и птиц — верхушечный.
Методы исследования сердечного толчка
Сердечный толчок исследуют путем осмотра и пальпации.
При исследовании сердечного толчка обращают внимание на его локализацию, силу, характер, распространенность и ритмичность. При заболеваниях
можно также обнаружить повышенную чувствительность, болезненность, особенно при надавливании пальцами в 3-5-м межреберьях, и осязаемое дрожание.
Для осмотра сердечной области отводят вперед левую грудную конечность, при этом по касательной к локтевому бугру отмечаются легкие колебательные
движения грудной клетки и волосков.
У здоровых животных удовлетворительной упитанности сердечный толчок отчетливо выражен. У хорошо упитанных, а также больных животных при
сердечной недостаточности он чаще всего не выявляется. При пальпации области сердца у здоровых животных в спокойном состоянии ощущаются легкие колебания грудной клетки.
На локализацию, силу и величину сердечного толчка влияют положение и размеры сердечной вырезки легких, положение сердца в грудной полости, толщина и форма грудной стенки, свойства самой сердечной мышцы. Сердечный толчок характеризуется значительным разнообразием: слева он сильнее, чем
справа; более выражен и локализован у животных низкой упитанности и узкогрудых. Физические нагрузки, нервное возбуждение, лихорадочные состояния приводят к увеличению и усилению сердечного толчка.
Наиболее полную информацию о сердечном толчке можно получить с помощью кардиографии.
У крупного рогатого скота сердечный толчок лучше всего выявляется в 4-м межреберье на 2-3 см выше локтевого бугра на площади 5-7 см2. Толчок диффузен и мало выражен. Мелкий рогатый скот имеет такую же топографию сердечного толчка, как и крупный. Слева он ощущается на площади 2-4 см2.
У лошадей сердечный толчок более выражен слева в 5-м межреберье на площади 4 -5 см2; справа прощупывается в 4-м межреберье на 7-8 см ниже линии лопатко-плечевого сочленения.
Сердечный толчок у свиней исследовать трудно из-за обычного для них ожирения. У тощих особей он проявляется слева в 4-м межреберье на площади 2-4 см2.
У плотоядных сердечный толчок более интенсивен слева в 5-м межреберье несколько ниже середины нижней трети грудной клетки; справа толчок слабее и проявляется в 4-5-м межреберьях.
У птиц сердечный толчок ощущается при пальпации боковых частей грудной кости, ближе к переднему краю и почти одинаково с обеих сторон.
Врожденное правостороннее положение сердца (декстрокардия) у животных бывает редко и только как аномалия развития.
При патологических состояниях органов грудной или брюшной полости возможно смещение сердечного толчка, его ослабление, исчезновение или усиление.
Смещение сердечного толчка вперед происходит при возрастании давления на диафрагму со стороны органов брюшной полости из-за увеличения объема печени, желудка, преджелудков, асцита, эхинококкоза и т. д.
Дорсальное смещение сердца при опухолях, абсцессах, расположенных более вентрально, может вызвать усиление и увеличение сердечного толчка справа и слева. Правостороннее смещение возможно при диафрагмальной грыже, левостороннем экссудативном плеврите, левостороннем пневмотораксе или левосторонней интерстициальной эмфиземе легкого.
Каудальное смещение отмечается редко, например при гипертрофии сердца, опухолях, абсцессах в переднем средостении и в передней части грудной полости.
Ослабление и исчезновение сердечного толчка возможно у здоровых животных с широкой и толстой грудной стенкой при очень хорошей упитанности.
У больных животных сердечный толчок может ослабляться вследствие отека грудной стенки, эмфиземы легких, скопления воздуха или жидкости в грудной полости, экссудативного перикардита, при коллапсе и агонии.
Усиление и увеличение сердечного толчка наблюдается при нервном возбуждении, физическом напряжении, лихорадке, повышении температуры окружающей среды, эндо- и перикардитах, компенсированных пороках сердца, отравлениях атропином, наперстянкой, симпатикотонусе, угнетении вагуса, гипертрофии сердца, ретракции краев легких. Крайне усиленный толчок, при котором отмечают также содрогание всего туловища, называется стучащим сердечным толчком. Характерен для начальных стадий перикардита, миокардита, эндокардита, анемии.
Стучащий сердечный толчок встречается довольно часто.
Дрожание грудной стенки, определяемое при пальпации сердечной области, обнаруживается в том случае, если в сердечных полостях и перикарде образуются сильные вибрационные шумы. Дрожание чаще всего возникает при пресистолическом шуме митрального стеноза и систолическом шуме сужения устья аорты. При перикардите оно ощущается как трение или дрожание (fremitus cardialis), совпадающее с фазами сердечной деятельности, а при эндокардите иногда создает впечатление «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire).
Трение и дрожание может иметь и плевро-перикардиальное происхождение. Ощущение дрожания создают вибрации в диапазоне частот 100-200 Гц.
При сращении висцерального и париетального листков плевры в области сердца, а также при резко выраженной недостаточности атриовентрикулярных и полулунных клапанов может появиться «отрицательный» сердечный толчок. У истощенных животных проявляется западением межреберий в области сердца в период систолы желудочков.
Характер сердечного толчка зависит от анатомического строения легочной ткани. Поскольку у однокопытных животных в легком есть сердечная вырезка, сердце непосредственно прилегает к грудной клетке, так что сердечный толчок по характеру распространения локализованный. У парнокопытных сердце прикрыто легким и его сокращения передаются на грудную клетку через легкое, поэтому сердечный толчок не имеет четких очертаний (диффузный сердечный толчок).
Ритм сердечного толчка совпадает с сердечным ритмом. Сердечный толчок бывает ритмичный и аритмичный. Аритмии, пороки сердца служат причиной нарушения периодичности, силы, характера, локализации и распространенности сердечного толчка.
Болезненность в области сердца может быть обусловлена патологическими процессами в грудной стенке (невралгия, миозит, костные боли), органах дыхания (плеврит), сердце (перикардит, травматический ретикулоперикардит) и иррадиацией (колики).
Поскольку причины боли разнообразны, важно определить ее локализацию, интенсивность, продолжительность, характер проявления, иррадиацию, время и условия возникновения.
ПЕРКУССИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Перкуссия области сердца — одна из наиболее трудных задач диагностики. Сердце лишь частично прилегает к грудной стенке, а по периферии оно прикрыто легочными краями. Перкутируя область сердца сверху вниз по межреберным промежуткам, можно установить переход ясного легочного звука в притупленный, затем в тупой. Область сердца, прилегающая к грудной стенке, дает тупой звук (зона абсолютной тупости сердца), прикрытая легкими — притупленный (зона относительной тупости сердца, которая
несколько меньше анатомических границ органа).
Методика проведения
Перкуссию области сердца осуществляют пристоячем положении пациента.
Крупных животных перкутируют с использованием специального перкуссионного молоточка и плессиметра (инструментальная перкуссия) общепринятым способом (легато), мелких
удобнее перкутировать пальцами (посредственная дигитальная перкуссия).
Перкуторные границы сердца определяют слева, при подозрении на гипертрофию правого желудочка и перикардит также проводят и правостороннюю перкуссию. Границы относительной тупости лучше распознаются при более сильной перкуссии; абсолютной — напротив, на пороге слухового восприятия («пороговая перкуссия»).
Область сердца перкутируют по двум вспомогательным линиям: - по задней вертикальной линии анконеусов
- линии, идущей от локтевого буграк маклоку или к головке последнего ребра.
У крупных животных соответствующую грудную конечность отставляют в сторону, сгибают в карпальном суставе и оттягивают вперед.
У крупного рогатого скота зона тупости сердца выражена слабо и расположена в подлопаточной области у вершины угла, образуемого вертикальной линией, идущей к головке локтевого бугра, и от него — под углом 45°. Осуществление перкуссии затруднительно даже при сильном отведении конечности. Относительная тупость сердца перкутируется слева в 3-4-м межреберьях. Ее верхняя граница достигает линии плечевого сустава, а задняя доходит до 5-го ребра (рис. 5.3). Нижняя перкуссионная граница сердца совпадает с притуплением, образуемым грудной костью. В 3-м межреберье это притупление распознается только при вытягивании вперед левой грудной конечности, в 4-м оно более доступно для исследования. Справа перкуссионный звук притупления не обнаруживается.
У овец и коз определяются три границы притупления: передняя — в 3-м межреберье, задняя — до 6-го ребра, верхняя — на 1-2 см ниже линии лопатко-плечевого сочленения. Относительную тупость сердца выявляют только в 3-4-м межреберьях от срединной линии грудной кости до середины нижней
трети грудной клетки. Справа в норме перкуссия результатов не дает.
У лошадей и других однокопытных 3/5 сердца расположено в левой половине грудной полости, верхушка — в 5-м межреберье на 2 см выше верхней границы грудной кости. Слева в области 4-5-го ребер оно в виде треугольника прилегает к грудной стенке, создавая зону тупости. Верхняя граница относительной тупости сердца в норме проходит в 4-м межреберье слева на 2-3 см ниже линии лопатко-плечевого сустава, а задняя доходит до 6-го ребра. Область абсолютной тупости сердца имеет форму треугольника, ее передняя граница идет по линии анконеусов, задняя — сверху вниз и дугообразно от 3-го межреберья к нижнему краю 6-го ребра, нижняя переходит без резкой границы в тупость грудной кости и ее мускулатуры (рис. 5.4).
Высота треугольника в 3-м межреберье составляет 10-13 см в зависимости от величины животного. Область абсолютной тупости справа значительно меньше и занимает самую нижнюю часть 3-го и 4-го межреберий. Область относительной сердечной тупости как слева, так и справа занимает полосу шириной 3-5 см, окружающую абсолютную тупость сердца.
У свиней верхняя граница относительной тупости сердца доходит до уровня плечевого сустава, задняя — до 5-го ребра.
У животных хорошей упитанности перкуссия не всегда дает положительные результаты.
У плотоядных перкуссию сердечной области проводят по трем границам:
- передней — по переднему краю 3-го ребра
- верхней — на линии лопатко-плечевого сустава
- задней — до 7-го ребра.
Абсолютная тупость сердца обнаруживается в 4-6-м межреберьях. Ее передняя граница начинается от середины грудной кости параллельно каудальному краю 4-го ребра и идет отвесно до реберных симфизов; дорсальная граница идет в 4-5-м межреберьях горизонтально и достигает 6-го межреберного промежутка, образуя кривую, изогнутую назад. Каудально она без резкой границы переходит в зону печеночного притупления, а от средней линии грудной кости — в правостороннее сердечное притупление в 4-м или 5-м межреберьях на 1-2 см дорсальнее верхнего края грудной кости. Образуется одна сливающаяся зона притупления на вентральном участке грудной клетки, хорошо определяемая у собак в сидячем положении.
Изменение перкуторных границ сердца
Большое значение для диагностики имеет увеличение, уменьшение и перемещение зоны абсолютной тупости сердца.
Увеличение зоны абсолютной тупости сердца выявляется при гипертрофии и расширении сердца, экссудативном перикардите, смещении сердца новообразованиями, ретракции легких.
Уменьшение зоны абсолютной тупости сердца наблюдается при альвеолярной эмфиземе и пневмотораксе.
Перемещение зоны тупости сердца отмечают в тех же случаях, что и смещение сердечного толчка.
Тимпанический звук в области сердца может прослушиваться при значительном скоплении газов в полости перикарда.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Аускультацию проводят при стоячем положении животного, несколько отставив его левую грудную конечность вперед и согнув ее в карпальном суставе.
Наиболее достоверный результат получается при непосредственной аускультации слева в области 4-6-го межреберий, если прослушивать тоны правым ухом, а у неспокойных животных — левым, прикладывая его к грудной стенке по каудальному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча и локтевой мышцы, а справа — в 4-5-м межреберьях на этом же уровне. Для аускультации сердца широко используют стетоскопы, фонендоскопы и стетофонендоскопы. Аускультация требует практического навыка и сосредоточенности; проводить ее нужно в тишине.
Общая характеристика тонов сердца
При аускультации сердца у здоровых животных слышны два чередующихся звука, которые называются сердечными тонами — систолический (I) и диастолический (II). Фонетически их можно выразить как сочетание слогов «буутуп». При выслушивании тонов сердца обращают внимание на их ясность, силу, ритмичность и наличие шумов.
Первый тон (систолический) возникает в начале систолы, второй (диастолический) — в самом начале диастолы. Систолический тон совпадает с сердечным толчком, он относительно громкий, глухой (низкий), продолжительный, постепенно затихает в конце. Диастолический тон высокий, ясный, короткий, в конце резко обрывается (рис. 5.5). Первый тон отличают от второго по характеру звука и совпадению с сердечным толчком. Пауза между первым и вторым тоном (систолическая) короткая, между вторым и первым (диастолическая) более продолжительная; первый тон всегда следует за длинной паузой, второй — за короткой.
Первый (систолический) тон образуют 4 компонента: сокращение правого и левого предсердия, сокращение правого и левого желудочка, захлопывание правого и левого атриовентрикулярного клапана, колебание стенок аорты и легочной артерии в момент систолы желудочков. Таким образом, в образовании первого тона участвуют звуки, которые возникают при работе мышц сердца, клапанного аппарата и сосудов, т. е. включают мышечный, клапанный и сосудистый компоненты соответственно. Наиболее сильные звуки возникают при захлопывании атриовентрикулярных клапанов, они доминируют в этом тоне и придают ему своеобразный акустический оттенок.
Второй (диастолический) тон образуют два компонента: захлопывание полулунных клапанов аорты и легочной артерии, колебание стенок аорты и легочной артерии во время диастолы.
У крупного рогатого скота оба тона громкие, причем первый звучит отчетливее второго. У мелкого рогатого скота тоны сердца ясные, отчетливые, хорошо прослушиваются по обе стороны грудной клетки. У свиней первый тон ослаблен, оба тона звучат приглушенно. У лошадей первый тон длиннее, ниже и затухает медленнее, чем второй. У плотоядных тоны сердца громкие, четкие, ясные.
Звучность сердечных тонов зависит от условий проведения звуковых колебаний на поверхность грудной клетки, т. е. от внесердечных причин. При чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки или мускулатуры грудной клетки, при эмфиземе легких, накоплении жидкости в плевральной полости и других процессах, отдаляющих сердце от грудной стенки, звучность тонов ослабевает. При увеличении проводимости звуковых колебаний (тонкая стенка грудной клетки, сморщивание краев легких, приближение сердца к поверхности грудной стенки за счет развития опухоли в средостении) звучность тонов сердца возрастает. При уменьшении вязкости крови, протекающей через сердце, например при анемии, тоны становятся более звучными. На свойства тонов сердца влияют не только расположенные вблизи сердца желудок, преджелудки у жвачных, печень, кишечник, но и возрастные, видовые и индивидуальные особенности животных. Акустические свойства тонов зависят от состояния сократительной функции сердца, физических особенностей клапанов и строения прикрываемых ими отверстий, изменений давления крови в аорте и легочной артерии, диссоциации отдельных компонентов тонов. В большей степени акустические свойства первого и второго тона определяются работой клапанного аппарата сердца.
Точки наилучшей слышимости сердечных тонов
При изучении функции сердца и диагностике пороков аускультацию проводят в точках проекции на грудной стенке клапанов и прикрываемых ими отверстий сердца, т. е. в местах их наилучшей слышимости — puncta optima (p. optima).
У крупного рогатого скота, овец и коз проекция двухстворчатого клапана находится в 4-м межреберье слева, на уровне середины нижней трети грудной клетки. В этом же межреберье на уровне лопатко-плечевой линии прослушиваются полулунные клапаны аорты. Полулунные клапаны легочной артерии хорошо слышатся в области 3-го межреберья слева, на уровне проекции двухстворчатого клапана; трехстворчатый клапан выслушивается справа в 4-м межреберье, на уровне середины нижней трети грудной клетки.
У свиней р. optimum двухстворчатого клапана расположена слева в 4-м межреберье, посередине нижней трети грудной стенки; полулунных клапанов аорты — слева в 3-м межреберье, на 1-2 см ниже лопатко-плечевого сочленения, полулунных клапанов легочной артерии — слева во 2-м межреберье, на уровне середины нижней трети грудной клетки; трехстворчатого клапана - справа в 3-м межреберье, посередине нижней трети грудной клетки.
У лошадей проекция двухстворчатого клапана находится в 5-м межреберье слева в середине нижней трети грудной стенки. В этой точке прослушиваются оба тона. Первый тон более громкий благодаря более сильному звучанию двухстворчатого клапана. Полулунные клапаны аорты аускультируют в 4-м межреберье слева на ширину 2-3 см ниже горизонтальной линии от лопатко-плечевого сустава; здесь различают оба тона, но второй тон усилен. Полулунные клапаны легочной артерии у лошади выслушивают в 3-м межреберье в середине нижней трети грудной стенки; здесь отчетливо слышны оба тона, но выделяется второй благодаря более сильному звучанию полулунных клапанов легочной
артерии (рис. 5.6). P. optimum трехстворчатого клапана находится посередине нижней трети грудной клетки в 4-м межреберье справа.
У плотоядных р. optimum митрального клапана находится в 5-м межреберье над горизонтальной линией посередине нижней трети грудной клетки; полулунных клапанов аорты — в 4-м межреберье непосредственно под горизонтальной линией, идущей от плечевого сустава; полулунных клапанов легочной артерии — в 3-м межреберье слева; трехстворчатого клапана — в 4-м межреберье справа над горизонтальной линией посередине нижней трети грудной клетки. В диагностике заболеваний сердца большое значение имеет выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца.
Изменения тонов сердца
Могут выражаться в ослаблении или усилении звучности одного или обоих тонов, изменении их продолжительности, раздвоении или расщеплении тонов, появлении добавочных звуков.
Усиление тонов сердца констатируют в том случае, когда при некоторомсмещении стетофонендоскопа с точки наилучшей слышимости по тому же межреберью вверх или вниз сила тона почти не снижается, а ослабление — когда при некотором смещении стетофонендоскопа тон сильно ослабевает или теряется.
Усиление обоих тонов возникает из-за повышенного влияния на сердце симпатического отдела вегетативной нервной системы при физическом напряжении, возбуждении, снижении упитанности, у узкогрудых животных, при анемии, гипертрофии миокарда и расширении сердца, сильных кровопотерях, на ранних стадиях миокардиодистрофии, при лихорадке и некоторых отравлениях.
Акцент I тона отмечают при быстром сокращении и недостаточном наполнении кровью желудочков к началу систолы (стеноз митрального отверстия, укорочение диастолы, экстрасистолия). Короткий усиленный тон называют хлопающим.
Акцент I I тона на аорте бывает при заболеваниях, сопровождающихся гипертонией в большом круге кровообращения; при хроническом интерстициальном нефрите, артериосклерозе, тромбоэмболических коликах, недостаточности трехстворчатого клапана, лихорадке, при возбуждении и физической нагрузке.
Акцент I I тона на легочной артерии указывает на повышение давления в малом круге кровообращения, что отмечается при митральных пороках сердца, эмфиземе легких, пневмосклерозе, крупозной и интерстициальной пневмонии, эхинококкозе и альвеококкозе легких, пневмосклерозе, экссудативном плеврите, пневмотораксе.
Ослабление обоих тонов сердца отмечают у ожиревших животных и ж ивотных маускулярного типа с длинной шерстью, особенно при отсутствии тренинга и моциона, а также при фиброзных напластованиях в сердечной сорочке, скоплении там экссудата и газов, при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, миокардиодистрофии, острой сердечной недостаточности. Крайней степенью ослабления сердечных тонов может быть их акустическое исчезновение.
Ослабление I тона отмечают при снижении сократительной способности миокарда, недостаточности атриовентрикулярных клапанов и расширении желудочков (декомпенсированные пороки сердца).
Ослабление I I тона на аорте характерно для тахикардии после больших кровопотерь, понижения артериального давления (гипотензия), вазомоторного паралича (шок, коллапс). Отмечается также при экстрасистолии, недостаточности полулунных клапанов, стенозе устья аорты и митрального отверстия. Первый тон при этом также ослабевает.
Ослабление I I тона на легочной артерии наблюдается при понижении давления в ней, стенозе ее устья, ослаблении сократительной способности правого желудочка и стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.
Смещение р. optimum бывает связано с изменением положения сердца в грудной полости, его размеров и формы.
Удлинение сердечных тонов отмечают при ваготонии (vagus — блуждающий нерв) — состоянии, вызванном гиперфункцией парасимпатического отдела вегетативной иннервации; повышении тонуса стенок аорты и легочной артерии; в начальных стадиях нарушений проводящей системы.
Расщепление и раздвоение сердечных тонов происходит при неодновременном сокращении или расслаблении правого и левого желудочков и, как следствие, неодновременном замыкании атриовентрикулярных (первый тон) или полулунных (второй тон) клапанов, например при гипертрофии одного из желудочков, нарушении проводимости одной из ножек пучка Гиса. При этом появляется дополнительный звук — добавочный полутон, приглушенный и с более низким тембром, что отличает его от нормальных тонов.
При раздвоении тонов вместо одного тона выслушиваются два коротких, быстро следующих один за другим. Раздвоение тонов обусловлено неодновременным возникновением составляющих тон звуковых компонентов, что, в свою очередь, вызывается асинхронной работой правой и левой половин сердца. Если части раздвоенного тона разделены таким коротким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных тона, то говорят о расщеплении тонов.
Усиление добавочных тонов образует трехчленный ритм, называемый ритмом галопа, так как он напоминает топот скачущей лошади. Тон, образующий ритм галопа, обычно тихий и низкий, совпадает с сердечным толчком, поэтому лучше выслушивается при непосредственной аускультации; через фонендоскоп ритм галопа лучше выслушивается после умеренной физической нагрузки.
Расщепление и раздвоение первого тона возникает при неодновременном сокращении желудочков. При резком раздвоении тона, когда добавочный звук предшествует основному, создается трехчленный пресистолический ритм галопа. Если же добавочный звук появляется после основного, возникает систолический ритм галопа, что бывает при сильно выраженном неодновременном возбуждении миокарда. Иногда отмечается диастолический ритм галопа, при котором добавочный тон возникает в середине большой паузы.
В основе генеза ритма галопа чаще всего лежит нарушение проводящей системы на пути от предсердий к желудочкам, нарушение проведения импульса по ножкам пучка Гиса, неодновременное захлопывание клапанов аорты и легочной артерии в диастолической фазе. Ритм галопа сопровождается тахикардией. Причины расщепления и раздвоения первого тона могут быть функциональные и органические. Функциональные, как правило, связаны с повышением ваготонуса у легковозбудимых, молодых и спортивных лошадей. Ритм галопа при этом непостоянен и после физической нагрузки или введения атропина исчезает.
В основе органических причин лежат анатомо-морфологические изменения миокарда и его проводящей системы. Эти изменения стойкие, усиливаются после прогонки и не исчезают после введения атропина. Часто указывают на неблагоприятный прогноз.
Расщепление и раздвоение второго тона вызывается неодновременным захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочной артерии вследствие различной продолжительности опорожнения правого и левого желудочков. Расщепление и раздвоение второго тона встречается чаще, чем раздвоение первого тона, отмечается при увеличенном или уменьшенном наполнении одного ж елудочка и нормальном наполнении другого, а также при увеличенном наполнении одного желудочка и уменьшенном наполнении другого.
Эмбриокардия.
При декомпенсированной недостаточности сердца, коллапсе, остром миокардите в терминальной фазе может отмечаться резкое учащение сердечных сокращений с укорочением диастолической паузы до систолической. При этом прослушиваются одинаковые по силе и тембру тоны, следующие один за другим через равные интервалы и напоминающие тоны сердца плода или ход часов, — так называемый маятникообразный ритм (эмбриокардия). При эмбриокардии распознается только первый тон по его совпадению с
сердечным толчком. Пульс у крупного рогатого скота достигает 120-160 уд/мин.
Изменения тембра тонов могут быть функциональные и органические.
Функциональные изменения обусловлены неплотным смыканием неповрежденных клапанов из-за недостатка физических нагрузок, особенно у лошадей и собак. После физических нагрузок или инъекции атропина эти изменения исчезают.
Органические изменения тембра тонов возникают при изменениях в клапанах (веррукозный (бородавчатый) эндокардит при роже у свиней), ослабленииили усилении сокращений сердца, кровопотерях, анемии, тахикардии и гипертонии. По тембру различают мягкие и глухие, а также резкие и звонкие тоны.
Мягкие и глухие тоны встречаются при гипотонии, поражении миокарда; резкие и звонкие — при склерозе и утолщении клапанов, а также при увеличении
резонанса по причине пневмоперикардита, пневмоторакса, тимпании желудка и преджелудков.
Шумы сердца и их классификация
В ряде случаев при аускультации сердца, кроме тонов, прослушиваются звуки, называемые сердечными шумами (рис. 5.7). Шумы могут возникать внутри самого сердца (эндокардиальные) и вне его (экстракардиальные).
Чаще всего встречаются эндокардиальные шумы. Причины их появления различны: анатомические изменения в строении клапанов и/или прикрываемых ими отверстий (органические эндокардиальные шумы), нарушение функции неизмененных клапанов, изменения агрегатного состояния коллоидно-дисперстных систем крови и звучания соответствующего тона сердца (функциональные эндокардиальные шумы).Функциональные эндокардиальные шумы.
Различают стойкие и нестойкие функциональные эндокардиальные шумы.
Стойкие функциональные шумы появляются в результате чрезмерной эксплуатации животного из-за миогенной дилатации и гипотонии папиллярных мышц и прослушиваются в местах проекции левого или правого атриовентрикулярного клапана (двух- или трехстворчатого клапана). Шумы непродолжительные, редко занимают всю систолу, а выслушиваются только в ее начале или конце. Дифференцировать их от пороков сердца можно только при длительном наблюдении и изучении всех синдромов, характерных для того или
иного заболевания сердца.
Нестойкие функциональные шумы возникают у нетренированных и легковозбудимых животных, при повышении загазованности и температуры воздуха в помещении, у молодняка при гидремии и анемии. Эти шумы непостоянные (могут исчезать и появляться вновь), имеют «придыхающий», мягкий тембр, не сопровождаются «кошачьим мурлыканьем» и другими признаками поражения клапанов. С усилением сердечной деятельности, улучшением общего состояния и после применения атропина и сердечных гликозидов исчезают.
Органические эндокардиальные шумы. Наиболее частой причиной органических эндокардиальных шумов являются пороки сердца (vitia cordis), т. е. структурные изменения в клапанах и прикрываемых ими отверстиях. В сердце имеется 4 отверстия с клапанами, каждое может иметь патологию — стеноз (сужение) отверстий (stenosis ostii) и/или недостаточность (неплотное смыкание) клапанов (insufficientia valvulae). Пороки могут быть врожденными и приобретенными. Поражение только одного клапана (недостаточность створок) или стеноз его отверстия называют простым пороком. Сужение отверстия в сочетании с недостаточностью его же клапанов называют сложным или сочетанным пороком. При одновременном поражении двух и более отверстий или клапанов, закрывающих эти отверстия, говорят о комбинированном пороке сердца. Существует 8 простых пороков сердца и более 247 различных их комбинаций.
Органические эндокардиальные шумы совпадают с фазами сердечного ритма, они постоянны, прослушиваются в р. optimum слышимости клапанов и по тембру могут быть музыкальными («кошачье мурлыканье»), скребущими и пилящими. После прогонки животного шумы усиливаются.
По времени появления органические эндокардиальные шумы делятся на систолические и диастолические. Среди диастолических шумов различают протодиастолические(постсистолические), мезодиастолические и пресистолические, которые возникают соответственно в начале, середине и самом конце диастолы.
Систолический шум отмечают при стенозе устья легочной артерии и аорты и недостаточности атриовентрикулярных клапанов.
Во время диастолы образуются шумы при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии, а также стенозе левого и правого атриовентрикулярного отверстия.
Шумы недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии возникают в начальной фазе расслабления сердца, т. е. являются по большей мере протодиастолическими. Шумы стеноза атриовентрикулярных отверстий могут растягиваться на всю диастолу, в других случаях они то пресистолические, то протодиастолические.
Если в сердце одновременно прослушиваются систолические и диастолические шумы, то это обычно свидетельствует либо о поражении двух клапанов (например, двустворчатого атриовентрикулярного и полулунных клапанов аорты), либо о двойном поражении одного и того же клапана (например, сужение устья аорты и недостаточность ее полулунных клапанов).
При оценке шумов обращают внимание на их характер. Если они неоднородны, имеют мягкий и грубый тембр, то, скорее всего, их природа различна, т. е. шум образуется в двух и более точках. При однородном характере шумов сравнивают их громкость и другие акустические характеристики.
Отсутствие шума при наличии других признаков порока сердца может объясняться недостаточной скоростью кровотока. В этом случае назначают физическую нагрузку на сердце, и тогда органические шумы прослушиваются лучше. Сильные шумы бывают при стенозе аортального отверстия, более слабые — при стенозе атриовентрикулярных отверстий.
На силу атриовентрикулярных шумов влияет состояние тех тканей сердца, колебание которых производит шум. Чем более тонки, нежны, упруги и однородны по структуре эти ткани, тем громче шумы.
На появление шумов оказывают влияние и внесердечные факторы: толщина грудной стенки, напластование на плевре, эмфизема легких, а также метеоризм желудка, преджелудков или кишечника. Совокупность этих факторов ослабляет, усиливает или искажает шум. При длительном наблюдении изменение силы сердечного шума может иметь большое диагностическое и прогностическое значение. Например, если в начале наблюдения шум стеноза митрального отверстия сильный, а со временем стал ослабевать, то можно предположить прогрессирование этого сужения и декомпенсации сердца, так как стеноз органического происхождения не может исчезнуть. И напротив, если у животного с декомпенсированной сердечной функцией шум вначале был слабым, но по мере лечения усиливается, это свидетельствует об усилении сердечных сокращений, что имеет благоприятное прогностическое значение.
У крупного и мелкого рогатого скота из пороков сердца чаще всего выявляют нарушение функции клапанов правого сердца; у лошадей — недостаточность полулунных клапанов аорты, митрального клапана и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; у свиней — стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана; у собак — недостаточность двустворчатого и трехстворчатого атриовентрикулярных клапанов.
Экстракардиальные (внесердечные) шумы. В эту группу включают перикардиальные, плевроперикардиальные и кардиопульмональные шумы.
Перикардиальные шумы возникают при воспалении сердечной сорочки и совпадают с фазами сердечной деятельности. В зависимости от характера экссудата прослушиваются звуки трения или плеска жидкости. Шумы трения связаны с отложением фибрина на висцеральном и париетальном листках перикарда и напоминают потрескивание, хруст снега или новой кожи. Эти шумы надо отличать от плевро-перикардиальных (экстраперикардиальных), которые обычно совпадают с фазами дыхания, а при задержке дыхания (апноэ) становятся
слабее или исчезают. Шумы плеска создают эффект бульканья, клокотания, шипения пены, щелканья. Такие звуки в перикардиальной полости считаютсясимптомом, при котором животное не выздоравливает. Для уточнения диагноза и определения характера патологического процесса, развивающегося в сердечной сумке, иногда делают ее пробный прокол.
Перикардиальные шумы, в отличие от эндокардиальных, непостоянны, например, шумы трения могут иметь кратковременный характер и по мере скопления экссудата в полости перикарда постепенно исчезают. Эти шумы не совпадают с р. optimum клапанов сердца, напоминают звуки трения шероховатых поверхностей; будучи слабыми и нежными, они лучше слышны в начале диастолы и в конце систолы у основания сердца под горизонтальной линией лопатко-плечевого сустава; при непосредственной аускультации ощущаются
более близко к уху исследователя, чем эндокардиальные.
Плевроперикардиальные (экстраперикардиальные) шумы возникают при наложении фибрина на висцеральном и париетальном листках плевры в области сердца. Они лучше прослушиваются во время вдоха, при апноэ исчезают, а после него усиливаются. Эти шумы имеют основное значение при идентификации заболеваний органов дыхания (фибринозный плеврит).
Кардиопульмональные шумы — шумы систолического везикулярного дыхания, прослушиваемые только при вдохе, совпадающем с систолой сердца.
При апноэ шум исчезает, после него усиливается. Эти шумы образуются при увеличении объема грудной клетки на вдохе и усилении сокращений сердца, вследствие чего создается более разреженное пространство в околосердечных участках легкого во время вдоха, совпадающего с систолой. Воздух поступает в эти участки легкого с большей силой, что и создает прослушиваемый шум.
Исследование сердечно-сосудистой системы обычно проводят
в определенном порядке:
• осмотр и пальпация сердечной области;
• перкуссия сердечной области;
• аускультация сердца;
• исследование кровеносных сосудов (артерий и вен);
• инструментально-функциональные исследования: электро-, фоно-, эхокардиография, сфигмо- и флебография, рентгеноскопия, рентгенография, телеметрия, метод дозированных нагрузок, определение скорости кровотока,
артериального и венозного кровяного давления, массы циркулирующей
крови и др.
5 .2 .1 . И С С Л ЕД О В А Н И Е С Е Р Д Ц А
Приступая к исследованию сердечно-сосудистой системы, важно установить, какие аномалии поведения и общего состояния были отмечены у животного.
Потеря работоспособности, одышка, синюшность слизистых оболочек, повышенная чувствительность в области сердца, отеки, потливость, частое переступание конечностями свидетельствуют о необходимости более пристального и всестороннего исследования системы кровообращения независимо от того, первичный или вторичный характер носят те или иные нарушения.
Мелких животных и птиц ставят на стол. Собак лучше исследовать в сидячем положении. У крупных животных сначала исследуют левую, затем правую
сторону грудной клетки. Соответствующую грудную конечность максимально отводят вперед или сгибают в карпальном суставе; у плотоядных ее можно отвести назад или вбок.
Если конечность не отведена, левую ладонь подводят в подлопаточную область сердца, а правой рукой упираются в холку. Исследование желательно проводить в присутствии
хозяина животного или лица, ухаживающего за ним. Осмотр и пальпацию проводят одновременно с обеих сторон, располагаясь перед сидящим животным.
У птиц пальпируют только область грудной кости.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНОГО ТОЛЧКА
Сердечный толчок — толчкообразное сотрясение грудной стенки в области сердца при изменении его формы и объема. Происхождение сердечного толчка объясняется смещением
грудной клетки вследствие соприкосновения боковой поверхности сердца и/или его верхушки с грудной стенкой в фазе систолы.
В первом случае сердечный толчок боковой, во втором — верхушечный.
У рогатого скота, верблюдов, лошадей и других однокопытных выявляется боковой сердечный толчок, у плотоядных и птиц — верхушечный.
Методы исследования сердечного толчка
Сердечный толчок исследуют путем осмотра и пальпации.
При исследовании сердечного толчка обращают внимание на его локализацию, силу, характер, распространенность и ритмичность. При заболеваниях
можно также обнаружить повышенную чувствительность, болезненность, особенно при надавливании пальцами в 3-5-м межреберьях, и осязаемое дрожание.
Для осмотра сердечной области отводят вперед левую грудную конечность, при этом по касательной к локтевому бугру отмечаются легкие колебательные
движения грудной клетки и волосков.
У здоровых животных удовлетворительной упитанности сердечный толчок отчетливо выражен. У хорошо упитанных, а также больных животных при
сердечной недостаточности он чаще всего не выявляется. При пальпации области сердца у здоровых животных в спокойном состоянии ощущаются легкие колебания грудной клетки.
На локализацию, силу и величину сердечного толчка влияют положение и размеры сердечной вырезки легких, положение сердца в грудной полости, толщина и форма грудной стенки, свойства самой сердечной мышцы. Сердечный толчок характеризуется значительным разнообразием: слева он сильнее, чем
справа; более выражен и локализован у животных низкой упитанности и узкогрудых. Физические нагрузки, нервное возбуждение, лихорадочные состояния приводят к увеличению и усилению сердечного толчка.
Наиболее полную информацию о сердечном толчке можно получить с помощью кардиографии.
У крупного рогатого скота сердечный толчок лучше всего выявляется в 4-м межреберье на 2-3 см выше локтевого бугра на площади 5-7 см2. Толчок диффузен и мало выражен. Мелкий рогатый скот имеет такую же топографию сердечного толчка, как и крупный. Слева он ощущается на площади 2-4 см2.
У лошадей сердечный толчок более выражен слева в 5-м межреберье на площади 4 -5 см2; справа прощупывается в 4-м межреберье на 7-8 см ниже линии лопатко-плечевого сочленения.
Сердечный толчок у свиней исследовать трудно из-за обычного для них ожирения. У тощих особей он проявляется слева в 4-м межреберье на площади 2-4 см2.
У плотоядных сердечный толчок более интенсивен слева в 5-м межреберье несколько ниже середины нижней трети грудной клетки; справа толчок слабее и проявляется в 4-5-м межреберьях.
У птиц сердечный толчок ощущается при пальпации боковых частей грудной кости, ближе к переднему краю и почти одинаково с обеих сторон.
Врожденное правостороннее положение сердца (декстрокардия) у животных бывает редко и только как аномалия развития.
При патологических состояниях органов грудной или брюшной полости возможно смещение сердечного толчка, его ослабление, исчезновение или усиление.
Смещение сердечного толчка вперед происходит при возрастании давления на диафрагму со стороны органов брюшной полости из-за увеличения объема печени, желудка, преджелудков, асцита, эхинококкоза и т. д.
Дорсальное смещение сердца при опухолях, абсцессах, расположенных более вентрально, может вызвать усиление и увеличение сердечного толчка справа и слева. Правостороннее смещение возможно при диафрагмальной грыже, левостороннем экссудативном плеврите, левостороннем пневмотораксе или левосторонней интерстициальной эмфиземе легкого.
Каудальное смещение отмечается редко, например при гипертрофии сердца, опухолях, абсцессах в переднем средостении и в передней части грудной полости.
Ослабление и исчезновение сердечного толчка возможно у здоровых животных с широкой и толстой грудной стенкой при очень хорошей упитанности.
У больных животных сердечный толчок может ослабляться вследствие отека грудной стенки, эмфиземы легких, скопления воздуха или жидкости в грудной полости, экссудативного перикардита, при коллапсе и агонии.
Усиление и увеличение сердечного толчка наблюдается при нервном возбуждении, физическом напряжении, лихорадке, повышении температуры окружающей среды, эндо- и перикардитах, компенсированных пороках сердца, отравлениях атропином, наперстянкой, симпатикотонусе, угнетении вагуса, гипертрофии сердца, ретракции краев легких. Крайне усиленный толчок, при котором отмечают также содрогание всего туловища, называется стучащим сердечным толчком. Характерен для начальных стадий перикардита, миокардита, эндокардита, анемии.
Стучащий сердечный толчок встречается довольно часто.
Дрожание грудной стенки, определяемое при пальпации сердечной области, обнаруживается в том случае, если в сердечных полостях и перикарде образуются сильные вибрационные шумы. Дрожание чаще всего возникает при пресистолическом шуме митрального стеноза и систолическом шуме сужения устья аорты. При перикардите оно ощущается как трение или дрожание (fremitus cardialis), совпадающее с фазами сердечной деятельности, а при эндокардите иногда создает впечатление «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire).
Трение и дрожание может иметь и плевро-перикардиальное происхождение. Ощущение дрожания создают вибрации в диапазоне частот 100-200 Гц.
При сращении висцерального и париетального листков плевры в области сердца, а также при резко выраженной недостаточности атриовентрикулярных и полулунных клапанов может появиться «отрицательный» сердечный толчок. У истощенных животных проявляется западением межреберий в области сердца в период систолы желудочков.
Характер сердечного толчка зависит от анатомического строения легочной ткани. Поскольку у однокопытных животных в легком есть сердечная вырезка, сердце непосредственно прилегает к грудной клетке, так что сердечный толчок по характеру распространения локализованный. У парнокопытных сердце прикрыто легким и его сокращения передаются на грудную клетку через легкое, поэтому сердечный толчок не имеет четких очертаний (диффузный сердечный толчок).
Ритм сердечного толчка совпадает с сердечным ритмом. Сердечный толчок бывает ритмичный и аритмичный. Аритмии, пороки сердца служат причиной нарушения периодичности, силы, характера, локализации и распространенности сердечного толчка.
Болезненность в области сердца может быть обусловлена патологическими процессами в грудной стенке (невралгия, миозит, костные боли), органах дыхания (плеврит), сердце (перикардит, травматический ретикулоперикардит) и иррадиацией (колики).
Поскольку причины боли разнообразны, важно определить ее локализацию, интенсивность, продолжительность, характер проявления, иррадиацию, время и условия возникновения.
ПЕРКУССИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Перкуссия области сердца — одна из наиболее трудных задач диагностики. Сердце лишь частично прилегает к грудной стенке, а по периферии оно прикрыто легочными краями. Перкутируя область сердца сверху вниз по межреберным промежуткам, можно установить переход ясного легочного звука в притупленный, затем в тупой. Область сердца, прилегающая к грудной стенке, дает тупой звук (зона абсолютной тупости сердца), прикрытая легкими — притупленный (зона относительной тупости сердца, которая
несколько меньше анатомических границ органа).
Методика проведения
Перкуссию области сердца осуществляют пристоячем положении пациента.
Крупных животных перкутируют с использованием специального перкуссионного молоточка и плессиметра (инструментальная перкуссия) общепринятым способом (легато), мелких
удобнее перкутировать пальцами (посредственная дигитальная перкуссия).
Перкуторные границы сердца определяют слева, при подозрении на гипертрофию правого желудочка и перикардит также проводят и правостороннюю перкуссию. Границы относительной тупости лучше распознаются при более сильной перкуссии; абсолютной — напротив, на пороге слухового восприятия («пороговая перкуссия»).
Область сердца перкутируют по двум вспомогательным линиям: - по задней вертикальной линии анконеусов
- линии, идущей от локтевого буграк маклоку или к головке последнего ребра.
У крупных животных соответствующую грудную конечность отставляют в сторону, сгибают в карпальном суставе и оттягивают вперед.
У крупного рогатого скота зона тупости сердца выражена слабо и расположена в подлопаточной области у вершины угла, образуемого вертикальной линией, идущей к головке локтевого бугра, и от него — под углом 45°. Осуществление перкуссии затруднительно даже при сильном отведении конечности. Относительная тупость сердца перкутируется слева в 3-4-м межреберьях. Ее верхняя граница достигает линии плечевого сустава, а задняя доходит до 5-го ребра (рис. 5.3). Нижняя перкуссионная граница сердца совпадает с притуплением, образуемым грудной костью. В 3-м межреберье это притупление распознается только при вытягивании вперед левой грудной конечности, в 4-м оно более доступно для исследования. Справа перкуссионный звук притупления не обнаруживается.
У овец и коз определяются три границы притупления: передняя — в 3-м межреберье, задняя — до 6-го ребра, верхняя — на 1-2 см ниже линии лопатко-плечевого сочленения. Относительную тупость сердца выявляют только в 3-4-м межреберьях от срединной линии грудной кости до середины нижней
трети грудной клетки. Справа в норме перкуссия результатов не дает.
У лошадей и других однокопытных 3/5 сердца расположено в левой половине грудной полости, верхушка — в 5-м межреберье на 2 см выше верхней границы грудной кости. Слева в области 4-5-го ребер оно в виде треугольника прилегает к грудной стенке, создавая зону тупости. Верхняя граница относительной тупости сердца в норме проходит в 4-м межреберье слева на 2-3 см ниже линии лопатко-плечевого сустава, а задняя доходит до 6-го ребра. Область абсолютной тупости сердца имеет форму треугольника, ее передняя граница идет по линии анконеусов, задняя — сверху вниз и дугообразно от 3-го межреберья к нижнему краю 6-го ребра, нижняя переходит без резкой границы в тупость грудной кости и ее мускулатуры (рис. 5.4).
Высота треугольника в 3-м межреберье составляет 10-13 см в зависимости от величины животного. Область абсолютной тупости справа значительно меньше и занимает самую нижнюю часть 3-го и 4-го межреберий. Область относительной сердечной тупости как слева, так и справа занимает полосу шириной 3-5 см, окружающую абсолютную тупость сердца.
У свиней верхняя граница относительной тупости сердца доходит до уровня плечевого сустава, задняя — до 5-го ребра.
У животных хорошей упитанности перкуссия не всегда дает положительные результаты.
У плотоядных перкуссию сердечной области проводят по трем границам:
- передней — по переднему краю 3-го ребра
- верхней — на линии лопатко-плечевого сустава
- задней — до 7-го ребра.
Абсолютная тупость сердца обнаруживается в 4-6-м межреберьях. Ее передняя граница начинается от середины грудной кости параллельно каудальному краю 4-го ребра и идет отвесно до реберных симфизов; дорсальная граница идет в 4-5-м межреберьях горизонтально и достигает 6-го межреберного промежутка, образуя кривую, изогнутую назад. Каудально она без резкой границы переходит в зону печеночного притупления, а от средней линии грудной кости — в правостороннее сердечное притупление в 4-м или 5-м межреберьях на 1-2 см дорсальнее верхнего края грудной кости. Образуется одна сливающаяся зона притупления на вентральном участке грудной клетки, хорошо определяемая у собак в сидячем положении.
Изменение перкуторных границ сердца
Большое значение для диагностики имеет увеличение, уменьшение и перемещение зоны абсолютной тупости сердца.
Увеличение зоны абсолютной тупости сердца выявляется при гипертрофии и расширении сердца, экссудативном перикардите, смещении сердца новообразованиями, ретракции легких.
Уменьшение зоны абсолютной тупости сердца наблюдается при альвеолярной эмфиземе и пневмотораксе.
Перемещение зоны тупости сердца отмечают в тех же случаях, что и смещение сердечного толчка.
Тимпанический звук в области сердца может прослушиваться при значительном скоплении газов в полости перикарда.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Аускультацию проводят при стоячем положении животного, несколько отставив его левую грудную конечность вперед и согнув ее в карпальном суставе.
Наиболее достоверный результат получается при непосредственной аускультации слева в области 4-6-го межреберий, если прослушивать тоны правым ухом, а у неспокойных животных — левым, прикладывая его к грудной стенке по каудальному краю латеральной головки трехглавой мышцы плеча и локтевой мышцы, а справа — в 4-5-м межреберьях на этом же уровне. Для аускультации сердца широко используют стетоскопы, фонендоскопы и стетофонендоскопы. Аускультация требует практического навыка и сосредоточенности; проводить ее нужно в тишине.
Общая характеристика тонов сердца
При аускультации сердца у здоровых животных слышны два чередующихся звука, которые называются сердечными тонами — систолический (I) и диастолический (II). Фонетически их можно выразить как сочетание слогов «буутуп». При выслушивании тонов сердца обращают внимание на их ясность, силу, ритмичность и наличие шумов.
Первый тон (систолический) возникает в начале систолы, второй (диастолический) — в самом начале диастолы. Систолический тон совпадает с сердечным толчком, он относительно громкий, глухой (низкий), продолжительный, постепенно затихает в конце. Диастолический тон высокий, ясный, короткий, в конце резко обрывается (рис. 5.5). Первый тон отличают от второго по характеру звука и совпадению с сердечным толчком. Пауза между первым и вторым тоном (систолическая) короткая, между вторым и первым (диастолическая) более продолжительная; первый тон всегда следует за длинной паузой, второй — за короткой.
Первый (систолический) тон образуют 4 компонента: сокращение правого и левого предсердия, сокращение правого и левого желудочка, захлопывание правого и левого атриовентрикулярного клапана, колебание стенок аорты и легочной артерии в момент систолы желудочков. Таким образом, в образовании первого тона участвуют звуки, которые возникают при работе мышц сердца, клапанного аппарата и сосудов, т. е. включают мышечный, клапанный и сосудистый компоненты соответственно. Наиболее сильные звуки возникают при захлопывании атриовентрикулярных клапанов, они доминируют в этом тоне и придают ему своеобразный акустический оттенок.
Второй (диастолический) тон образуют два компонента: захлопывание полулунных клапанов аорты и легочной артерии, колебание стенок аорты и легочной артерии во время диастолы.
У крупного рогатого скота оба тона громкие, причем первый звучит отчетливее второго. У мелкого рогатого скота тоны сердца ясные, отчетливые, хорошо прослушиваются по обе стороны грудной клетки. У свиней первый тон ослаблен, оба тона звучат приглушенно. У лошадей первый тон длиннее, ниже и затухает медленнее, чем второй. У плотоядных тоны сердца громкие, четкие, ясные.
Звучность сердечных тонов зависит от условий проведения звуковых колебаний на поверхность грудной клетки, т. е. от внесердечных причин. При чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки или мускулатуры грудной клетки, при эмфиземе легких, накоплении жидкости в плевральной полости и других процессах, отдаляющих сердце от грудной стенки, звучность тонов ослабевает. При увеличении проводимости звуковых колебаний (тонкая стенка грудной клетки, сморщивание краев легких, приближение сердца к поверхности грудной стенки за счет развития опухоли в средостении) звучность тонов сердца возрастает. При уменьшении вязкости крови, протекающей через сердце, например при анемии, тоны становятся более звучными. На свойства тонов сердца влияют не только расположенные вблизи сердца желудок, преджелудки у жвачных, печень, кишечник, но и возрастные, видовые и индивидуальные особенности животных. Акустические свойства тонов зависят от состояния сократительной функции сердца, физических особенностей клапанов и строения прикрываемых ими отверстий, изменений давления крови в аорте и легочной артерии, диссоциации отдельных компонентов тонов. В большей степени акустические свойства первого и второго тона определяются работой клапанного аппарата сердца.
Точки наилучшей слышимости сердечных тонов
При изучении функции сердца и диагностике пороков аускультацию проводят в точках проекции на грудной стенке клапанов и прикрываемых ими отверстий сердца, т. е. в местах их наилучшей слышимости — puncta optima (p. optima).
У крупного рогатого скота, овец и коз проекция двухстворчатого клапана находится в 4-м межреберье слева, на уровне середины нижней трети грудной клетки. В этом же межреберье на уровне лопатко-плечевой линии прослушиваются полулунные клапаны аорты. Полулунные клапаны легочной артерии хорошо слышатся в области 3-го межреберья слева, на уровне проекции двухстворчатого клапана; трехстворчатый клапан выслушивается справа в 4-м межреберье, на уровне середины нижней трети грудной клетки.
У свиней р. optimum двухстворчатого клапана расположена слева в 4-м межреберье, посередине нижней трети грудной стенки; полулунных клапанов аорты — слева в 3-м межреберье, на 1-2 см ниже лопатко-плечевого сочленения, полулунных клапанов легочной артерии — слева во 2-м межреберье, на уровне середины нижней трети грудной клетки; трехстворчатого клапана - справа в 3-м межреберье, посередине нижней трети грудной клетки.
У лошадей проекция двухстворчатого клапана находится в 5-м межреберье слева в середине нижней трети грудной стенки. В этой точке прослушиваются оба тона. Первый тон более громкий благодаря более сильному звучанию двухстворчатого клапана. Полулунные клапаны аорты аускультируют в 4-м межреберье слева на ширину 2-3 см ниже горизонтальной линии от лопатко-плечевого сустава; здесь различают оба тона, но второй тон усилен. Полулунные клапаны легочной артерии у лошади выслушивают в 3-м межреберье в середине нижней трети грудной стенки; здесь отчетливо слышны оба тона, но выделяется второй благодаря более сильному звучанию полулунных клапанов легочной
артерии (рис. 5.6). P. optimum трехстворчатого клапана находится посередине нижней трети грудной клетки в 4-м межреберье справа.
У плотоядных р. optimum митрального клапана находится в 5-м межреберье над горизонтальной линией посередине нижней трети грудной клетки; полулунных клапанов аорты — в 4-м межреберье непосредственно под горизонтальной линией, идущей от плечевого сустава; полулунных клапанов легочной артерии — в 3-м межреберье слева; трехстворчатого клапана — в 4-м межреберье справа над горизонтальной линией посередине нижней трети грудной клетки. В диагностике заболеваний сердца большое значение имеет выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца.
Изменения тонов сердца
Могут выражаться в ослаблении или усилении звучности одного или обоих тонов, изменении их продолжительности, раздвоении или расщеплении тонов, появлении добавочных звуков.
Усиление тонов сердца констатируют в том случае, когда при некоторомсмещении стетофонендоскопа с точки наилучшей слышимости по тому же межреберью вверх или вниз сила тона почти не снижается, а ослабление — когда при некотором смещении стетофонендоскопа тон сильно ослабевает или теряется.
Усиление обоих тонов возникает из-за повышенного влияния на сердце симпатического отдела вегетативной нервной системы при физическом напряжении, возбуждении, снижении упитанности, у узкогрудых животных, при анемии, гипертрофии миокарда и расширении сердца, сильных кровопотерях, на ранних стадиях миокардиодистрофии, при лихорадке и некоторых отравлениях.
Акцент I тона отмечают при быстром сокращении и недостаточном наполнении кровью желудочков к началу систолы (стеноз митрального отверстия, укорочение диастолы, экстрасистолия). Короткий усиленный тон называют хлопающим.
Акцент I I тона на аорте бывает при заболеваниях, сопровождающихся гипертонией в большом круге кровообращения; при хроническом интерстициальном нефрите, артериосклерозе, тромбоэмболических коликах, недостаточности трехстворчатого клапана, лихорадке, при возбуждении и физической нагрузке.
Акцент I I тона на легочной артерии указывает на повышение давления в малом круге кровообращения, что отмечается при митральных пороках сердца, эмфиземе легких, пневмосклерозе, крупозной и интерстициальной пневмонии, эхинококкозе и альвеококкозе легких, пневмосклерозе, экссудативном плеврите, пневмотораксе.
Ослабление обоих тонов сердца отмечают у ожиревших животных и ж ивотных маускулярного типа с длинной шерстью, особенно при отсутствии тренинга и моциона, а также при фиброзных напластованиях в сердечной сорочке, скоплении там экссудата и газов, при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, миокардиодистрофии, острой сердечной недостаточности. Крайней степенью ослабления сердечных тонов может быть их акустическое исчезновение.
Ослабление I тона отмечают при снижении сократительной способности миокарда, недостаточности атриовентрикулярных клапанов и расширении желудочков (декомпенсированные пороки сердца).
Ослабление I I тона на аорте характерно для тахикардии после больших кровопотерь, понижения артериального давления (гипотензия), вазомоторного паралича (шок, коллапс). Отмечается также при экстрасистолии, недостаточности полулунных клапанов, стенозе устья аорты и митрального отверстия. Первый тон при этом также ослабевает.
Ослабление I I тона на легочной артерии наблюдается при понижении давления в ней, стенозе ее устья, ослаблении сократительной способности правого желудочка и стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.
Смещение р. optimum бывает связано с изменением положения сердца в грудной полости, его размеров и формы.
Удлинение сердечных тонов отмечают при ваготонии (vagus — блуждающий нерв) — состоянии, вызванном гиперфункцией парасимпатического отдела вегетативной иннервации; повышении тонуса стенок аорты и легочной артерии; в начальных стадиях нарушений проводящей системы.
Расщепление и раздвоение сердечных тонов происходит при неодновременном сокращении или расслаблении правого и левого желудочков и, как следствие, неодновременном замыкании атриовентрикулярных (первый тон) или полулунных (второй тон) клапанов, например при гипертрофии одного из желудочков, нарушении проводимости одной из ножек пучка Гиса. При этом появляется дополнительный звук — добавочный полутон, приглушенный и с более низким тембром, что отличает его от нормальных тонов.
При раздвоении тонов вместо одного тона выслушиваются два коротких, быстро следующих один за другим. Раздвоение тонов обусловлено неодновременным возникновением составляющих тон звуковых компонентов, что, в свою очередь, вызывается асинхронной работой правой и левой половин сердца. Если части раздвоенного тона разделены таким коротким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных тона, то говорят о расщеплении тонов.
Усиление добавочных тонов образует трехчленный ритм, называемый ритмом галопа, так как он напоминает топот скачущей лошади. Тон, образующий ритм галопа, обычно тихий и низкий, совпадает с сердечным толчком, поэтому лучше выслушивается при непосредственной аускультации; через фонендоскоп ритм галопа лучше выслушивается после умеренной физической нагрузки.
Расщепление и раздвоение первого тона возникает при неодновременном сокращении желудочков. При резком раздвоении тона, когда добавочный звук предшествует основному, создается трехчленный пресистолический ритм галопа. Если же добавочный звук появляется после основного, возникает систолический ритм галопа, что бывает при сильно выраженном неодновременном возбуждении миокарда. Иногда отмечается диастолический ритм галопа, при котором добавочный тон возникает в середине большой паузы.
В основе генеза ритма галопа чаще всего лежит нарушение проводящей системы на пути от предсердий к желудочкам, нарушение проведения импульса по ножкам пучка Гиса, неодновременное захлопывание клапанов аорты и легочной артерии в диастолической фазе. Ритм галопа сопровождается тахикардией. Причины расщепления и раздвоения первого тона могут быть функциональные и органические. Функциональные, как правило, связаны с повышением ваготонуса у легковозбудимых, молодых и спортивных лошадей. Ритм галопа при этом непостоянен и после физической нагрузки или введения атропина исчезает.
В основе органических причин лежат анатомо-морфологические изменения миокарда и его проводящей системы. Эти изменения стойкие, усиливаются после прогонки и не исчезают после введения атропина. Часто указывают на неблагоприятный прогноз.
Расщепление и раздвоение второго тона вызывается неодновременным захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочной артерии вследствие различной продолжительности опорожнения правого и левого желудочков. Расщепление и раздвоение второго тона встречается чаще, чем раздвоение первого тона, отмечается при увеличенном или уменьшенном наполнении одного ж елудочка и нормальном наполнении другого, а также при увеличенном наполнении одного желудочка и уменьшенном наполнении другого.
Эмбриокардия.
При декомпенсированной недостаточности сердца, коллапсе, остром миокардите в терминальной фазе может отмечаться резкое учащение сердечных сокращений с укорочением диастолической паузы до систолической. При этом прослушиваются одинаковые по силе и тембру тоны, следующие один за другим через равные интервалы и напоминающие тоны сердца плода или ход часов, — так называемый маятникообразный ритм (эмбриокардия). При эмбриокардии распознается только первый тон по его совпадению с
сердечным толчком. Пульс у крупного рогатого скота достигает 120-160 уд/мин.
Изменения тембра тонов могут быть функциональные и органические.
Функциональные изменения обусловлены неплотным смыканием неповрежденных клапанов из-за недостатка физических нагрузок, особенно у лошадей и собак. После физических нагрузок или инъекции атропина эти изменения исчезают.
Органические изменения тембра тонов возникают при изменениях в клапанах (веррукозный (бородавчатый) эндокардит при роже у свиней), ослабленииили усилении сокращений сердца, кровопотерях, анемии, тахикардии и гипертонии. По тембру различают мягкие и глухие, а также резкие и звонкие тоны.
Мягкие и глухие тоны встречаются при гипотонии, поражении миокарда; резкие и звонкие — при склерозе и утолщении клапанов, а также при увеличении
резонанса по причине пневмоперикардита, пневмоторакса, тимпании желудка и преджелудков.
Шумы сердца и их классификация
В ряде случаев при аускультации сердца, кроме тонов, прослушиваются звуки, называемые сердечными шумами (рис. 5.7). Шумы могут возникать внутри самого сердца (эндокардиальные) и вне его (экстракардиальные).
Чаще всего встречаются эндокардиальные шумы. Причины их появления различны: анатомические изменения в строении клапанов и/или прикрываемых ими отверстий (органические эндокардиальные шумы), нарушение функции неизмененных клапанов, изменения агрегатного состояния коллоидно-дисперстных систем крови и звучания соответствующего тона сердца (функциональные эндокардиальные шумы).Функциональные эндокардиальные шумы.
Различают стойкие и нестойкие функциональные эндокардиальные шумы.
Стойкие функциональные шумы появляются в результате чрезмерной эксплуатации животного из-за миогенной дилатации и гипотонии папиллярных мышц и прослушиваются в местах проекции левого или правого атриовентрикулярного клапана (двух- или трехстворчатого клапана). Шумы непродолжительные, редко занимают всю систолу, а выслушиваются только в ее начале или конце. Дифференцировать их от пороков сердца можно только при длительном наблюдении и изучении всех синдромов, характерных для того или
иного заболевания сердца.
Нестойкие функциональные шумы возникают у нетренированных и легковозбудимых животных, при повышении загазованности и температуры воздуха в помещении, у молодняка при гидремии и анемии. Эти шумы непостоянные (могут исчезать и появляться вновь), имеют «придыхающий», мягкий тембр, не сопровождаются «кошачьим мурлыканьем» и другими признаками поражения клапанов. С усилением сердечной деятельности, улучшением общего состояния и после применения атропина и сердечных гликозидов исчезают.
Органические эндокардиальные шумы. Наиболее частой причиной органических эндокардиальных шумов являются пороки сердца (vitia cordis), т. е. структурные изменения в клапанах и прикрываемых ими отверстиях. В сердце имеется 4 отверстия с клапанами, каждое может иметь патологию — стеноз (сужение) отверстий (stenosis ostii) и/или недостаточность (неплотное смыкание) клапанов (insufficientia valvulae). Пороки могут быть врожденными и приобретенными. Поражение только одного клапана (недостаточность створок) или стеноз его отверстия называют простым пороком. Сужение отверстия в сочетании с недостаточностью его же клапанов называют сложным или сочетанным пороком. При одновременном поражении двух и более отверстий или клапанов, закрывающих эти отверстия, говорят о комбинированном пороке сердца. Существует 8 простых пороков сердца и более 247 различных их комбинаций.
Органические эндокардиальные шумы совпадают с фазами сердечного ритма, они постоянны, прослушиваются в р. optimum слышимости клапанов и по тембру могут быть музыкальными («кошачье мурлыканье»), скребущими и пилящими. После прогонки животного шумы усиливаются.
По времени появления органические эндокардиальные шумы делятся на систолические и диастолические. Среди диастолических шумов различают протодиастолические(постсистолические), мезодиастолические и пресистолические, которые возникают соответственно в начале, середине и самом конце диастолы.
Систолический шум отмечают при стенозе устья легочной артерии и аорты и недостаточности атриовентрикулярных клапанов.
Во время диастолы образуются шумы при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии, а также стенозе левого и правого атриовентрикулярного отверстия.
Шумы недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии возникают в начальной фазе расслабления сердца, т. е. являются по большей мере протодиастолическими. Шумы стеноза атриовентрикулярных отверстий могут растягиваться на всю диастолу, в других случаях они то пресистолические, то протодиастолические.
Если в сердце одновременно прослушиваются систолические и диастолические шумы, то это обычно свидетельствует либо о поражении двух клапанов (например, двустворчатого атриовентрикулярного и полулунных клапанов аорты), либо о двойном поражении одного и того же клапана (например, сужение устья аорты и недостаточность ее полулунных клапанов).
При оценке шумов обращают внимание на их характер. Если они неоднородны, имеют мягкий и грубый тембр, то, скорее всего, их природа различна, т. е. шум образуется в двух и более точках. При однородном характере шумов сравнивают их громкость и другие акустические характеристики.
Отсутствие шума при наличии других признаков порока сердца может объясняться недостаточной скоростью кровотока. В этом случае назначают физическую нагрузку на сердце, и тогда органические шумы прослушиваются лучше. Сильные шумы бывают при стенозе аортального отверстия, более слабые — при стенозе атриовентрикулярных отверстий.
На силу атриовентрикулярных шумов влияет состояние тех тканей сердца, колебание которых производит шум. Чем более тонки, нежны, упруги и однородны по структуре эти ткани, тем громче шумы.
На появление шумов оказывают влияние и внесердечные факторы: толщина грудной стенки, напластование на плевре, эмфизема легких, а также метеоризм желудка, преджелудков или кишечника. Совокупность этих факторов ослабляет, усиливает или искажает шум. При длительном наблюдении изменение силы сердечного шума может иметь большое диагностическое и прогностическое значение. Например, если в начале наблюдения шум стеноза митрального отверстия сильный, а со временем стал ослабевать, то можно предположить прогрессирование этого сужения и декомпенсации сердца, так как стеноз органического происхождения не может исчезнуть. И напротив, если у животного с декомпенсированной сердечной функцией шум вначале был слабым, но по мере лечения усиливается, это свидетельствует об усилении сердечных сокращений, что имеет благоприятное прогностическое значение.
У крупного и мелкого рогатого скота из пороков сердца чаще всего выявляют нарушение функции клапанов правого сердца; у лошадей — недостаточность полулунных клапанов аорты, митрального клапана и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; у свиней — стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана; у собак — недостаточность двустворчатого и трехстворчатого атриовентрикулярных клапанов.
Экстракардиальные (внесердечные) шумы. В эту группу включают перикардиальные, плевроперикардиальные и кардиопульмональные шумы.
Перикардиальные шумы возникают при воспалении сердечной сорочки и совпадают с фазами сердечной деятельности. В зависимости от характера экссудата прослушиваются звуки трения или плеска жидкости. Шумы трения связаны с отложением фибрина на висцеральном и париетальном листках перикарда и напоминают потрескивание, хруст снега или новой кожи. Эти шумы надо отличать от плевро-перикардиальных (экстраперикардиальных), которые обычно совпадают с фазами дыхания, а при задержке дыхания (апноэ) становятся
слабее или исчезают. Шумы плеска создают эффект бульканья, клокотания, шипения пены, щелканья. Такие звуки в перикардиальной полости считаютсясимптомом, при котором животное не выздоравливает. Для уточнения диагноза и определения характера патологического процесса, развивающегося в сердечной сумке, иногда делают ее пробный прокол.
Перикардиальные шумы, в отличие от эндокардиальных, непостоянны, например, шумы трения могут иметь кратковременный характер и по мере скопления экссудата в полости перикарда постепенно исчезают. Эти шумы не совпадают с р. optimum клапанов сердца, напоминают звуки трения шероховатых поверхностей; будучи слабыми и нежными, они лучше слышны в начале диастолы и в конце систолы у основания сердца под горизонтальной линией лопатко-плечевого сустава; при непосредственной аускультации ощущаются
более близко к уху исследователя, чем эндокардиальные.
Плевроперикардиальные (экстраперикардиальные) шумы возникают при наложении фибрина на висцеральном и париетальном листках плевры в области сердца. Они лучше прослушиваются во время вдоха, при апноэ исчезают, а после него усиливаются. Эти шумы имеют основное значение при идентификации заболеваний органов дыхания (фибринозный плеврит).
Кардиопульмональные шумы — шумы систолического везикулярного дыхания, прослушиваемые только при вдохе, совпадающем с систолой сердца.
При апноэ шум исчезает, после него усиливается. Эти шумы образуются при увеличении объема грудной клетки на вдохе и усилении сокращений сердца, вследствие чего создается более разреженное пространство в околосердечных участках легкого во время вдоха, совпадающего с систолой. Воздух поступает в эти участки легкого с большей силой, что и создает прослушиваемый шум.