Конспекты по трем семестрам / Итоговый конспект по женским половым органам
.docxЖенские половые органы, organa genitalia feminina, состоят из двух отделов; 1) расположенные в тазе внутренние половые органы — яичники, маточные трубы, матка, влагалище и 2) видимый снаружи отдел — наружные половые органы (pudendum femininum), куда входят большие и малые половые губы, клитор, девственная плева.
Яичник, ovarium, парный орган, является женской половой железой, аналогичной мужскому яичку. Он представляет собой плоское овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают два конца: верхний, несколько закругленный, конец обращен к маточной трубе и носит название трубного конца, extremitas tubaria; противоположный нижний, более заостренный, конец, extremitas uterina, соединен с маткой особой связкой (lig. ovarii proprium).
Две поверхности, facies lateralis et medialis, отделены друг от друга краями: свободный нижний край, margo liber, другой верхний брыжеечный, margo mesovaricus. Этот край называют воротами яичника, hilum ovarii, так как здесь в яичник входят сосуды и нервы. Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vasa iliacae extemae и m. psoas major сверху, lig. umbilicale laterale спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. С маткой яичник связан посредством собственной связки, lig. ovarii proprium, которая представляет собой круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из непроизвольных мышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки, собственная связка яичника тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки.
Яичник имеет короткую брыжейку, mesovarium, представляющую собой дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляются бахромка (fimbria) яичника (наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы), а также треугольной формы складка брюшины - lig. suspensonum ovarii, спускающаяся к яичнику сверху от linea terminalis pelvis и заключающая в себе яичниковые сосуды и нервы.
Яичник содержит просвечивающиеся на свежем препарате везикулярные яичниковые фолликулы, folliculi ovarici vesiculosi, в каждом из которых находится развивающаяся женская половая клетка — ооцит. Фолликулы находятся в строме, stroma ovarii, в которой проходят сосуды и нервы. В зависимости от стадии развития фолликулы имеют различную величину — от микроскопических размеров до 6 мм в диаметре. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция) и выделяется заключенный в нем ооцит, стенки его спадаются, полость заполняется кровью и клетками желтоватой окраски — получается желтое тело, corpus luteum. Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции в маточной трубе/ Вместе с атрофией клеток желтого тела последнее теряет желтый цвет и получает название белого тела, corpus albicans. С течением времени corpus albicans совершенно исчезает.
Маточная труба, tuba uterina, представляет собой парный проток, по которому яйцеклетки с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, проводятся в полость матки. Каждая труба заключена в двойную складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки трубы, mesosalpinx. Длина трубы в среднем равна 10-12 см, причем правая труба обычно несколько длиннее левой.
В трубе различают следующие отделы:
1) маточная часть, pars uterina,— часть канала, заключенная в стенке матки;
2) перешеек, isthmus,— ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2-3 мм;
3) ампула, ampulla,— следующий за перешейком кнаружи отдел, увеличивающийся постепенно в диаметре (на ампулу приходится около половины протяжения трубы);
4) воронка, infundibulum, является непосредственным продолжением ампулы и представляет собой, согласно названию, воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы — бахромками, fimbriae tubae. Одна из бахромок, обычно более значительная по величине, чем остальные, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fimbria ovarica.
На верхушке воронки находится круглое отверстие — ostium abdominale tubae, через которое развившаяся в яичнике яйцеклетка попадает в ампулу трубы. Противоположное отверстие трубы, которым она открывается в полость матки, называется ostium uterinum tubae.
Строение стенки трубы. Тотчас под брюшиной, или серозной оболочкой, tunica serosa, располагается подсерозная оболочка, tunica subscrosa, содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка, tunica muscularis, состоящая из двух слоев неисчерченных мышечных волокон: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного); циркулярный слой особенно хорошо выражен близ матки. Слизистая оболочка, tunica mucosa, уложенная многочисленными продольными складками, plicae tubariae; она покрыта мерцательным эпителием (реснички прогоняют содержимое трубы к матке). С одной стороны оболочка продолжается в слизистую оболочку матки, а другая через брюшинное отверстие прикрепляется к брюшиной оболочке. Поэтому труба открывается в брюшинную полость.
Придаток яичника и околояичник. Они представляют собой два рудиментарных образования, заключенных между листками широкой связки матки между трубой и яичником - придаток яичника, epoophoron (соответствует ductuli efferentes testis), и медиальнее него — околояичник, paroophoron (соответствует paradidymis мужчин).
Матка, uterus, представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в полости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Достигшая полного развития девственная матка имеет грушевидную форму, сплюснутую спереди назад. В ней различают дно, тело и шейку.
Дном, fundus uteri, называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело, corpus uteri, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка, cervix uteri, является продолжением тела, но более круглая. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагалища, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название влагалищной части, portia vaginalis (cervicis). Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется надвлагалищной частью, portia supravaginalis (cervicis). Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга краями, margo uteri (dexter et sinister).
Вследствие значительной толщины стенок матки полость ее, cavitas uteri, невелика в сравнении с величиной органа. На фронтальном разрезе полость матки имеет вид треугольника, основание которого обращено ко дну матки, а верхушка — к шейке. В углы основания открываются трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в канал шейки, canalis cervicis uteri. Место перехода тела матки в шейку сужено и носит название перешейка матки, isthmus uteri. Канал шейки открывается в полость влагалища маточным отверстием, ostium uteri. Маточное отверстие, или зев матки, ограничено двумя губами, labium anterius et posterius. Задняя губа более тонкая и кажется более длинной, так как влагалище на ней прикрепляется выше, чем на передней. В полости тела матки слизистая оболочка гладкая, без складок, в канале шейки имеются одна продольная складка и отходящие от нее в обе стороны под острыми углами более мелкие пальмовидные складки, plicae palmatae. Эти складки расположены на передней и задней стенках канала шейки матки. Соприкасаясь друг с другом, пальмовидные складки препятствуют проникновению в полость матки содержимого из влагалища.
Стенка матки состоит из трех основных слоев:
1) наружный, perimetrium,— это висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой и образующая ее серозную оболочку, tunica serosa (в практическом отношении важно отличать perimetrium, т. е. висцеральную брюшину, от parametrium, т. е. от околоматочной жировой клетчатки, лежащей на передней поверхности и по бокам шейки матки, между двумя листками брюшины, отходящей от боковых отделов матки и образующей парную широкую связку матки);
2) средний — мышечная оболочка, tunica muscularis, myometrium, мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из неисчерченных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях;
3) внутренний, endometrium,— слизистая оболочка, tunica mucosa, покрытая мерцательным эпителием и не имеющая складок слизистая оболочка тела матки снабжена простыми трубчатыми железами, glandulae uterinae, которые проникают до мышечного слоя; в более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы, gll. cervicales.
Топография матки. Матка обладает значительной подвижностью, расположена таким образом, что продольная ось ее приблизительно параллельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а передняя ее поверхность — вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название anteversio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди (anteflexio). При растяжении мочевого пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio). Резкий и постоянный изгиб матки назад (retroflexio) — патологическое явление.
Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь. Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название пузырно-маточного углубления, excavatio vesicouterina. Передняя поверхность шейки матки соединяется посредством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на прямую кишку. Глубокий брюшинный карман между прямой кишкой сзади и маткой и влагалищем спереди называется прямокишечно-маточным углублением, excavatio rectouterina. Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, plicae rectouterinae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон, прямокишечно-маточные мышцы, mm. rectouterini.
По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, ligg. latae uteri, которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) являются ее брыжейкой, mesometrium. Матка с ее широкими связками располагается поперечно в тазе и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела — передний, excavatio vesicouterina, и задний, excavatio rectouterina. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии (при пустом мочевом пузыре) почти горизонтально, причем передняя его поверхность обращена вниз, а задняя — вверх. Латеральный участок связки расположен более вертикально в сагиттальном направлении. В свободном верхнем крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и задней поверхностях заметны валикообразные возвышения от lig. teres uteri и lig. ovarii proprium. К задней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством короткой брыжейки, mesovarium.
От верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, отходят по одной с каждой стороны круглые связки, ligg. teres uteri. Каждая lig. Teres направляется вперед, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка достигает лобкового симфиза, и волокна ее теряются в соединительной ткани mons pubis и большой половой губе. Кроме соединительнотканных волокон, круглая связка содержит мышечные волокна, продолжающиеся в нее с наружного мышечного слоя матки. Круглая связка аналогична gubemaculum testis мужчины.
На рентгенограмме тень нормальной заполненной контрастирующим веществом полости матки (метросальпингография) имеет форму треугольника, обращенного вершиной книзу и основанием кверху. Углы этого треугольника соответствуют трем отверстиям матки. В норме матка вмещает 4-6 мл жидкости. Трубы имеют вид длинных и узких теней, изогнутых различным образом. Ближе в брюшному концу трубы расширяются, причем здесь наблюдается чередование узких и широких мест в виде четок. На серийных рентгенограммах можно видеть, как труба извивается во время перистальтики. На месте впадения ее в матку определяется сфинктер.
Влагалище, vagina, представляет собой растяжимую мышечно-фиброзную трубку около 8 см длиной, которая верхним своим концом охватывает шейку матки, а нижним отверстием, ostium vaginae,— открывается в преддверие влагалища. Влагалище несколько изогнуто, с выпуклостью, обращенной назад. Продольная ось его образует с осью матки угол, открытый кпереди, обычно несколько больше 90°. Направляясь из полости таза к половой щели, влагалище проходит через мочеполовую диафрагму. Передняя и задняя стенки влагалища, paries anterior et posterior, соприкасаются между собой, шейка матки сверху вдается в полость влагалища, поэтому вокруг шейки получается желобообразное пространство, называемое сводом, fomix vaginae, в котором различают более глубокий задний и плоский передний свод. В верхнем отделе влагалище несколько шире, чем в нижнем. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него прослойкой рыхлой клетчатки, нижней — соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища, ее верхняя четверть, покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление), ниже она прилежит к прямой кишке и постепенно отходит от нее в области промежности.
Отверстие влагалища прикрыто у девственниц складкой слизистой оболочки — девственной плевой, hymen, в которой имеется обычно лишь небольшое отверстие. Девственная плева, как правило, кольцевидной формы.
Стенки влагалища состоят из трех слоев (оболочек). Наружная состоит из плотной соединительной ткани; средняя, мышечная, tunica muscularis, тонкая,— из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, но в которых можно до известной степени различить внутренний (циркулярный) и наружный (продольный) слои. Внутренняя — слизистая оболочка, tunica mucosa, довольно толста и покрыта многочисленными поперечными влагалищными складками, rugae vaginales. Эти складки слагаются в два продольных валика — столбы складок, columnae rugarum, из которых один идет посередине передней стенки влагалища, а другой — посередине задней. Валики более выражены в нижнем отделе влагалища, вверху они исчезают. У детей складки простираются вплоть до верхнего конца влагалища.
ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ. Под названием женская половая область, pudendum femininum, понимают совокупность женских наружных половых органов: большие половые губы и образования, расположенные между ними.
Большие половые губы, labia majora pudendi, представляют собой две складки кожи, содержащие богатую жиром соединительную ткань. Они соединяются между собой кожными валиками, носящими название комиссур: более широкой передней комиссурой, commissura labiorum anterior, и более узкой задней, commissura labiorum posterior. Щелевидное пространство, ограниченное с боков большими половыми губами, носит название половой щели, rima pudendi. Кверху от больших половых губ, спереди от лобкового симфиза, сильно развитая жировая прокладка образует возвышение — лобок, mons pubis. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по красному цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.
Кнутри от больших половых губ расположены малые половые губы, labia minora pudendi. Обычно они совершенно скрыты в щели между большими половыми губами и, так же как последние, представляют собой две продольные складки кожи, напоминающей по виду слизистую оболочку. Волос на малых половых губах нет, но имеются сальные железы, glandulae vestibulares minores. Внутренними своими поверхностями малые половые губы прилежат друг к другу. Передний конец каждой делится на две ножки: латеральная ножка, огибая клитор и соединяясь с такой же ножкой противоположной стороны, образует крайнюю плоть клитора, preputium clitoridis. Обе же медиальные ножки, соединяясь под острым углом, прикрепляются снизу к головке клитора в виде уздечки, frenulum clitoridis. Задние концы малых половых губ соединяются посредством небольшой поперечной складки — уздечки половых губ, frenulum labiorum pudendi.
Щелевидное пространство, расположенное между малыми половыми губами, носит название преддверия влагалища, vestibulum vaginae. В полость преддверия открываются мочеиспускательный канал, влагалище и выводные протоки желез преддверия. Наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum, отстоит приблизительно на 2 см кзади от головки клитора; края отверстия несколько выпячиваются, благодаря чему оно легко нащупывается. Кзади и книзу от ostium urethrae externum расположено значительно большее ostium vaginae, прикрытое у девственниц девственной плевой, hymen. По сторонам от отверстия влагалища в борозде между hymen и корнем малых половых губ в преддверие открывается на той и другой стороне проток большой железы преддверия, glandula vestibularis major. Эти железы, по одной с каждой стороны, соответствуют бульбоуретральным (куперовым) железам мужчины и представляют собой образования овальной формы диаметром 10-12 мм; они расположены на задних концах луковиц преддверия. Кроме больших желез преддверия, имеются еще мелкие сальные железы, glandulae vestibulares minores, открывающиеся на поверхности слизистой оболочки между отверстиями мочеиспускательного канала и влагалища.
В женских половых органах имеются образования, соответствующие пещеристым телам у мужчины: луковица преддверия и клитор. Луковица преддверия, bulbus vestibuli, соответствует corpus spongiosum penis мужчины, но у женщины кавернозная масса здесь разделена мочеиспускательным каналом и влагалищем на две симметричные части. Каждая луковица представляет собой густое венозное сплетение длиной около 3 см, шириной 1,5 см, расположенное латерально от нижнего конца влагалища.
Клитор, clitoris, соответствующий corpora cavernosa penis, состоит из головки, тела и ножек. Тело, corpus clitoridis, длиной 2,5-3,5 см, заключено в плотную фиброзную оболочку, fascia clitoridis, и разделено посредством неполной перегородки на две симметричные половины, представляющие собой пещеристые тела клитора, corpora cavernosa clitoridis. Кпереди тело клитора суживается и оканчивается головкой, glans clitoridis. Preputium и frenulum clitoridis, о которых было сказано выше, продолжаются непосредственно в малые половые губы. Сзади тело клитора расходится на две ножки, crura clitoridis, которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Тело клитора укреплено на лобковом симфизе подвешивающей связкой, lig. suspensorium clitoridis.