Конспекты по трем семестрам / Итоговый конспект брюшина
.docxБРЮШИНА
Брюшина, peritoneum, представляет собой замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешней средой через очень маленькие брюшные отверстия маточных труб.
Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, париетального, peritoneum parietale, и висцерального, peritoneum viscerale. Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Между листками брюшины, покрывающими органы и стенки, находится при невскрытой брюшной полости пространство, называемое полостью брюшины, cavitas peritonei, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их относительно друг друга.
Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она встречается с внутренностями и, заворачиваясь на последние, непосредственно переходит в покрывающую их висцеральную брюшину.
Между брюшиной и стенками живота располагается соединительнотканный слой, обычно с большим или меньшим содержанием жировой ткани — подбрюшинная клетчатка, tela subserosa, которая не везде одинаково выражена. В области диафрагмы она, например, отсутствует, на задней стенке живота она развита больше всего, заполняя пространство между нею и внутрибрюшной фасцией, так называемое забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale, и охватывая почки, мочеточники, надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с их ветвями. По передней брюшной стенке на большом протяжении подбрюшинная клетчатка выражена слабо, но внизу, в regio pubica, количество жира в ней увеличивается, брюшина здесь соединяется со стенкой живота более рыхло, вследствие чего мочевой пузырь при своем растяжении отодвигает брюшину от передней брюшной стенки и его передняя поверхность на расстоянии около 5 см выше лобка приходит в соприкосновение с брюшной стенкой, не покрытой брюшиной.
Внутренние органы относятся к брюшине неодинаково. Забрюшинное положение (ретро- или экстраперитонеально) имеют почки, надпочечники, мочеточники, большая часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, брюшная часть аорты, нижняя полая вена. Эти органы покрыты брюшиной с одной стороны (спереди). Органы, покрытые брюшиной с трех сторон, по отношению к ней имеют мезоперитонеальное положение (восходящая и нисходящая ободочные кишки, средняя треть прямой кишки). Те органы, что покрыты брюшиной со всех сторон, занимают интраперитонеальное (внутрибрюшинное) положение. Это желудок, тощая и подвздошная кишки, аппендикс, поперечная, сигмовидная ободочные кишки, верхняя часть прямой кишки, селезенка.
Париетальный листок брюшины переходит с передней и задней поверхности диафрагмы на печень в виде венечной связки, которая расширяясь по краям, образует левую и правую треугольную связки. Венечная связка переходит в серповидную связку (которая также тянется к диафрагме) и разделяет доли печени. Серповидная связка внизу переходит в круглую связку и тянется до пупка. Далее брюшина покрывает печень с передней и задней стороны (интраперитонеально), оставляя лишь небольшое внебрюшинное поле в месте соприкосновения с диафрагмой (находится внутри серповидной связки). С печени брюшина в виде многочисленных связок переходит на другие органы: печеночно-желудочная связка переходит на малую кривизну желудка (желудок покрыт интерперитониально), печеночно-двенадцатиперстная связка переходит на верхнюю поверхность двенадцатиперстной кишки. Обе эти связки являются дупликатурой брюшины (состоят из двух листков, один шел с передней поверхности печени, второй с задней). Также от печени отходят печеночно-почечная связка и печеночно-селезеночная связка. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus (пространство между двумя листками брюшины).
Два листка брюшины от малого сальника расходятся на малой кривизне желудка, обхватывают его с двух сторон и встречаются на большой кривизне желудка. Далее два листка объединяются и свисают вниз до уровня малого таза, заворачиваются вверх и идут до уровня поперечно-ободочной кишки. Здесь они срастаются с ее верхней поверхностью, брызжейкой. Это пространство называется большим сальником.
Вместе с брызжейкой поперечно-ободочной кишки в виде двух листков они доходят до задней брюшинной стенки и разделяются на листки.
Верхний листок идет вверх, покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы, идет вверх по задней брюшной стенке, переходя в париетальную брюшину, и доходит до диафрагмы и венечной связки печени. Таким образом образуется почти замкнутое пространство.
Нижний листок идет вниз, покрывает переднюю поверхность нисходящей, горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки. Образуя брызжейки тонкой кишки, он покрывает ее брызжеечную часть (тощую и подвздошную кишки). Далее брюшина переходит на слепой отдел толстой кишки, покрывает ее интерперетониально и образует брызжейку апендикса, mesoappendix, Она покрывает восходящую часть толстой кишки спереди и с боков, покрывает нижнюю часть правой почки, полностью покрывает поперечную ободочную кишку и участвует в формировании ее брызжейки, переходит на нисходящую часть, покрывает ее спереди и с боков, покрывает нижнюю часть левой почки, полностью покрывает сигмовидную кишку и частично прямую кишку. С прямой кишки брюшина переходит на верхнюю часть мочевого пузыря, а у женщин также на матку.
Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку, от кардиальной части желудка к диафрагме - желудочно-диафрагмальную связку. Диафрагмально-селезеночная связка представляет собой дубликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки. От ворот селезенки к почке идет селезеночно-почечная связка.
В нижней части передней брюшной стенки брюшина образует 5 складок, сходящихся к пупку, umbilicus; одна срединная непарная – заросший мочевой проток, plica umbilicalis mediana, и две парные, plicae umbilicales mediales – заросшая пупочная артерия и plicae umbilicales laterals – нижняя надчревная артерия. Между срединной и медиальной пупочной связкой имеется надпузырная ямка; между медиальной и латеральной – медиальная паховая ямка (соответствует поверхностному паховому кольцу); сзади латеральной пупочной складки – латеральная паховая ямка (соответствует глубокому паховому кольцу).
Вся полость брюшины может быть условно подразделена на 3 области, или этажа:
1) верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum; Брыжейка поперечной ободочной кишки переходит на заднюю стенку брюшной полости на уровне задних концов X ребер. В верхнем этаже полости брюшины располагаются желудок, печень, селезенка. На уровне верхнего этажа находятся забрюшинно лежащие верхние отделы двенадцатиперстной кишки (ее луковица расположена внутрибрюшинно) и поджелудочная железа.
2) средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;
3) нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается внизу брюшная полость.
Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: печеночная
сумка, bursa hepatica, преджелудочная сумка, bursa pregastrica, и сальниковая сумка, bursa omentalis.
Печеночная сумка, bursa hepatica, сумка находится в области правого подреберья. Сверху печеночная сумка ограничена диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева - серповидной связкой печени, сзади (в верхних отделах) - венечной связкой. Печеночная сумка сообщается с преджелудочной сумкой и правым боковым каналом. У этой сумки выделяют надпеченочную щель (поддиафрагмальное углубление) и подпеченочную щель (подпеченочное углубление).
Преджелудочная сумка охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; Верхняя стенка преджелудочной сумки образована диафрагмой, нижняя - поперечной ободочной кишкой, передняя - передней стенкой живота. Справа преджелудочная сумка сообщается с подпеченочным карманом и с сальниковой сумкой, слева - с левым боковым каналом.
Сальниковая сумка, bursa epiploici, сверху сальниковую сумку ограничивает хвостатая доля печени, снизу - задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Сзади сальниковая сумка ограничивается париетальной брюшиной, покрывающей аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник, поджелудочную железу. Сверху ее ограничивают печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки.
Сальниковая сумка имеет три углубления. Верхнее сальниковое углубление расположено между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Селезеночное углубление ограничено спереди желудочно-селезеночной связкой, сзади диафрагмально-селезеночной связкой, слева - воротами селезенки. Нижнее сальниковое углубление находится между желудочно-ободочной связкой сверху и спереди и задней пластинкой большого сальника, сращенной с брыжейкой поперечной ободочной кишки сзади.
Сальниковая сумка сообщается с печеночной сумкой (подпеченочной щелью) посредством сальникового отверстия (винслоево отверстие), foramen epiploicum. Оно располагается позади печеночно-12 перстной связки.
Большой сальник, omentum majus, в виде фартука свисает вниз от colon transversum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое он получил от наличия в нем жира. Он состоит из 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат 2 листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди colon transversum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig. gastrocolicum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков, с петлями тонкой кишки листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника.
В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nodi lymphoidei omentales, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки, кровеносные сосуды и нервы.
Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху. Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочной кишкой по бокам и брыжейкой тонкой кишки в середине, его можно подразделить на 4 отделения: между боковыми стенками живота и colon ascendens et descendens располагаются правый и левый боковые каналы, canales laterales dexter et sinister; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на 2 брыжеечных синуса, sinus mesentcricus dexter и sinus mesentencus sinister
Корень брыжейки простирается от уровня двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба слева на задней стенке брюшинной полости до уровня крестцово-подвздошного сочленения справа.
Правый брыжеечный синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху - корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева – корнем брыжейки тощей и подвздошной кишок. Спереди находятся петли тонкой кишки, на которых лежит большой сальник. От полости малого таза этот синус отграничен конечным отделом корня брыжейки тонкой кишки, он фиксирован к слепой кишке. В пределах правого брыжеечного синуса забрюшинно располагается конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, часть нижней полой вены, а также правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы. В правом брыжеечном синусе находится часть петель подвздошной кишки.
Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, справа – корнем брыжейки тонкой кишки; сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки. Внизу левый брыжеечный синус открыт и непосредственно продолжается в полость малого таза. В пределах синуса лежат петли тощей кишки, прикрытые большим сальником. В пределах левого брыжеечного синуса забрюшинно расположены восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной части аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы; синус содержит преимущественно петли тощей кишки.
На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки — углубления, recessus duodenalis superior et inferior. В области перехода тонкой кишки в толстую имеются 2 ямки: recessus ileocecalis inferior et superior.
Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caecum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка ileum кверху. Позади caecum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recessus retrocaecalis, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и colon ascendens.
На левой стороне имеется recessus intersigmoideus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху.
Нижний этаж полости брюшины. Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола.
Переходя у мужчин с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление, расположенное сзади мочевого пузыря, excavatio rectovesicalis. У женщин ход брюшины в тазе иной вследствие того, что между мочевым пузырем и прямой кишкой располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Поэтому в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана: excavatio rectouterina — между прямой кишкой и маткой — и excavatio vesicouterina — между маткой и мочевым пузырем.