Lecture / 11. Гнойные заболевания кисти и пальцев

1

ФГБОУ ВО КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия по хирургии для студентов

ТЕМА: ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

I. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Цель занятия: научиться основам диагностики, тактике лечения, принципам ведения больных в послеоперационном периоде.

II. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

1.Анатомо-физиологические особенности и основные функции кисти и пальцев (кафедра нормальной анатомии и физиологии).

2.Этиологию и патогенез заболеваний (кафедра патологической анатомии и патологической физиологии).

3.Классификацию (кафедры общей и факультетской хирургии).

4.Методы диагностики (кафедра факультетской хирургии).

После освоения темы студент должен знать:

1.Особенности лечения различных гнойных заболеваний кисти.

2.Ведение больных в послеоперационном периоде.

После освоения данной темы студент должен знать и уметь:

1.Правильно собрать анамнез и провести объективное исследование.

2.Уметь проводить дифференциальную диагностику. Правильно оценивать данные специальных и дополнительных методов исследования.

3.Уметь читать рентгенограммы.

4.Составить план лечения больного.

III. СОДЕРЖАНИЕ

Пальцы и кисть наиболее часто из всех органов человеческого организма подвергаются различным повреждениям. Они легко и быстро инфицируются, что приводит к воспалительным процессам. В хирургических кабинетах поликлиник только больные с панарициями составляют от 15 до 35% всех посетителей. Довольно часты и другие гнойные заболевания кисти. Всё это приводит к значительной потере трудоспособности больными, страдающими воспалительными заболеваниями кисти.

Классификация.

Пальцы:

1.Кожный панариций.

2.Подкожный панариций.

3.Сухожильный панариций.

4.Костный панариций.

5.Суставной панариций.

6.Пандактилит.

7.Паронихия.

8.Подноктевой панариций.

2

Кисть:

1.Кожный, мозольный абсцесс (намин).

2.Межпальцевая флегмона.

3.Надапоневротическая флегмона.

4.Подапоневротическая флегмона.

5.Флегмона срединного ладонного пространства.

6.Флегмона мышц возвышения I пальца.

7.Флегмона мышц возвышения V пальца.

8.Подкожная флегмона тыла кисти.

9.Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

Изучая гнойные заболевания кисти и пальцев, необходимо особое внимание обратить на клинику, диагностику и лечение этой патологии. В симптомалогии отдельных процессов пальцев и кисти есть много общего. Одним из постоянных симптомов является боль. Боль более интенсивна при гнойных процессах на ладонной поверхности и обусловлена резким напряжением и неподатливостью мягких тканей, богатых нервными окончаниями.

Важными симптомами являются воспалительная припухлость и отечность. Эти симптомы в силу анатомических особенностей больше выражены на тыльной поверхности кисти. Классическим симптомом является флюктуация, но ждать её нельзя, так как на ладонной поверхности она появляется поздно. Как правило, здесь наблюдается равномерная и очень плотная инфильтрация тканей. Гиперемия выражена слабо, а на сгибательной поверхности пальцев и ладони часто вообще отсутствует. При воспалительных процессах функция пальцев и кисти нарушена, пальцы чаще согнуты, выпрямление больного пальца вызывает резкую боль.

Кожный панариций – самая лёгкая форма панариция. Воспалительный процесс локализуется в толще кожи в подэпителиальном слое. Вокруг очага часто имеется гиперемия кожи или стволовой лимфангоит, продолжающийся на кисть и предплечье.

Лечение может быть только оперативным. Обезболивания при этом не требуется. Операция заключается в удалении отслоившегося эпителия.

Очень важно не пропустить панариций в форме «запонки». После удаления эпидермиса при тщательном осмотре можно обнаружить в коже отверстие, ведущее в подкожную клетчатку к имеющемуся там гнойнику.

Подкожный панариций – наиболее часто встречающаяся форма гнойного воспаления пальцев. Среди больных с гнойными заболеваниями в поликлинике эта нозологическая единица составляет 25%. Чаще поражается ногтевая фаланга.

Основными клиническими симптомами являются: боль, припухлость, ограничение подвижности, а нередко – повышение температуры. Боль носит пульсирующий, постоянный характер. Первая бессонная ночь из-за резких болей в пальце является показанием к оперативному вмешательству. Однако, если диагноз ясен, то операция должна проводиться раньше.

Очень важно точно определить локализацию воспалительного процесса. Обычно боль при подкожном панариции соответствует патологоанатомическим изменениям в тканях. Патологоанатомически в одних случаях наблюдается сухой некроз клетчатки, в других – гнойное её расплавление. Для того, чтобы правильно провести разрез, необходимо найти место первичного некроза или гнойного расплавления тканей, что нередко представляет

3

известные трудности. Осторожная пальпация пуговчатым зондом позволяет определить зону наибольшей болезненности, т.е. патологических изменений. Некоторые хирурги для диагностики используют просвечивание пальца с помощью электроламп. В таких случаях пораженный участок выявляется в виде тени, которая четко отделяется от здоровых тканей. При поздней диагностике и неправильном лечении подкожный панариций может осложниться костным, суставным панарицием и тендовагинитом. Это происходит из-за того, что кожа ладонной поверхности кисти плотная и гною легче распространяться по подкожной клетчатке, чем продавливаться наружу.

Основным в лечении подкожного панариция должно быть ранее оперативное вмешательство. В последние годы, в начальном периоде заболевания с успехом могут быть применены и консервативные мероприятия, но применяться они должны в течение 1х суток и если воспалительные явления не проходят, должна быть произведена операция.

Самым распространённым консервативным лечением являются тёплые ванночки с 10% раствором поваренной соли. Длительность их 35-45 минут.

Целесообразно внутреннее введение новокаина с пенициллином. Методика внутривенной пенициллино-новокаиновой терапии несложна. В одну из вен тыла кисти, после наложения жгута на 7-10 минут на предплечье, в дистальном направлении вводят 100 000 – 500 000Е пенициллина, растворённого в 25 мл 0.5% раствора новокаина.

Предложено также внутрикостное и внутриартериальное введение антибиотиков. Однако, эти методы из-за сложности не могут применяться врачами поликлиник. Поэтому основным видом лечения является хирургическое вмешательство. Оно производится под анестезией 1-2% раствором новокаина по А.И. Лукашевичу-Оберсту. Выжидание в течение 5-10 минут обязательно, т.к. раньше достаточного обезболивания операция будет болезненна. При панариции основной фаланги пальца I проводят проводниковую анестезию межпальцевого промежутка по Брауну. На ногтевых фалангах применяются полуовальные или овальные разрезы, а на основных и средних – параллельные ладонно-боковые разрезы. Необходимо проводить иссечение некротических тканей и надежное дренирование ран, на средних и основных фалангах – сквозными дренажами. Дренажи удаляют через 40-72 часа. Рекомендуемый некоторыми хирургами глухой шов раны после засыпания её антибиотиками в поликлинике практически не применяется.

Костный панариций – бывает первичным, когда при глубоких ранах повреждается надкостница, и вторичным, являющимся осложнением плохо леченного подкожного панариция. Костное вещество обычно расплавляется или секвестрируется. Бывает субтотальное и тотальное расплавление фаланги.

Симптомы костного панариция в ранней стадии те же, что и при подкожном панариции, но резче выражены. Характерным симптомом является колбообразное утолщение ногтевой фаланги, резкая боль. При пальпации зондом нет локальной болезненности. Боль ощущается по всей фаланге. Страдает и общее состояние. Температура повышается до 39-40˚. Появляется головная боль, нередки ознобы.

Рентгенологически костные изменения обнаруживаются спустя 10-14 дней после начала заболевания. Сохранение формы и функции пальца возможно только при лечении костного панариция в ранней стадии заболевания. Оперативное лечение должно сочетаться с антибиотикотерапией и проводиться как можно раньше. Анестезия – по А.И. Лукашевичу-Оберсту. Разрез на ногтевой фаланге овальный. В ранних стадиях костная часть фаланги не должна подвергаться вмешательству. Операцию заканчивают

4

наложением мазевой повязки с введением марлевой полости с мазью в рану. Мелкие секвестры обычно расплавляются, крупные удаляются оперативным путём.

Костный панариций может осложниться внутрисуставным панарицием и тендовагинитом. Тендовагинит ставит угрозу судьбе пальца. Обычно в результате этих осложнений развивается пандактилит и приходится производить ампутацию пальца.

Суставной панариций – острое гнойное воспаление межфаланговых и пястнофаланговых суставов. Суставной панариций чаще всего является осложнением подкожного и костного панариция.

Характерными симптомами является припухлость в области сустава, больше с тыльной поверхности, а также патологическая подвижность в нем. Иногда ощутима крепитация.

При рентгенологическом исследования определяется некоторое расширение суставной щели.

В течение воспалительного процесса при суставном панариции выделяют две стадии. Первая стадия характеризуется изменениями только мягких тканей сустава. При второй появляется деструкция хрящей и суставных поверхностей. В первой стадии производят пункцию сустава с эвакуацией содержимого и введением антибиотиков. Во второй, когда появляется гной, производят артротомию тыльно-боковыми разрезами, а полость промывают растворами антибиотиков. Во второй стадии при разрушении суставных поверхностей производят их резекцию. В послеоперационном периоде, как и при костном панариции необходима антибиотикотерапия и иммобилизация.

Тендовагинит (сухожильный панариций) – гнойное воспаление сухожильных влагалищ, является наиболее тяжелым видом панариция.

Строение сухожильных влагалищ II, III, IV пальцев резко отличаются от стрения сухожильных влагалищ I и V пальцев. Сухожильные влагалища II, III, IV начинаются от основания ногтевых фаланг и заканчиваются слепыми мешками на 1-2см проксимальнее головок пястных костей.

Сухожильные влагалища I и V пальцев также начинаются от основания ногтевых фаланг, но проксимальные концы их не оканчиваются слепо, а сообщаются с синовиальными сумками ладони – лучевой и локтевой. Обе сумки проходят через карпальный канал и оканчиваются в пространстве Н.И. Пирогова (нижняя треть предплечья). Гнойные тендовагиниты II, III, IV пальцев характеризуются равномерным опуханием пальца, полусогнутым положением его, резким ограничением движений, чрезвычайной болезненностью при пассивных движениях. Кроме того, страдает общее состояние, повышается температура, появляется недомогание, головная боль.

Консервативное лечение в течении первых 12 часов осуществляется путём пункции сухожильного влагалища в области основной фаланги, отсасывания экссудата и введением антибиотиков во влагалище больного пальца.

Оперативное лечение по прошествии 12-14 часов с момента заболевания проводится под общим наркозом, как правило в стационаре. При наличии в настоящее время мощных антибиотиков возможно применение щадящих разрезов. Обычно проводится 2 переднебоковых разреза и 1 на ладони для вскрытия слепого мешка влагалища. По вскрытии сухожильного влагалища II-IV пальцев сухожильное влагалище орошают антибиотиками и дренируют плоской перчаточной резиной. Если есть затёк гноя у слепого конца сухожильного влагалища, то на тыльной поверхности производят дополнительный разрез и проводят сквозное дренирование. После наложения повязки

5

обязательна иммобилизация. В последние годы хирурги всё чаще при гнойной тендовагините применяют глухой шов в сочетании с антибиотиками.

Гнойный тендовагинит I и V пальцев в связи с особенностью анатомического строения этих пальцев обычно встречается совместно с лучевым и локтевым тендобурситом.

Клинические проявления гнойного бурсита I пальца характеризуются сильной болью, нарушением движений, отёчностью даже на кисти и нижней трети предплечья. Повышается также температура, появляется недомогание, головная боль, иногда озноб. В течение тендовагинита I пальца возможны следующие осложнения: 1) гной из сумки распространяется между мышцами возвышения I пальца. 2) Гной проникает на предплечье и пространство Н.И. Пирогова. 3) Из пространства Пирогова гной может попасть в локтевую сумку. 4) Возможен прорыв гноя в лучезапястный сустав. 5) В течение тендовагинита может осложниться сухожильным или костным панарицием.

Лечение тендовагинитов I, V пальцев должно быть только оперативным. Операция производится под общим наркозом. Гнойный бурсит I пальца раскрывают двумя параллельными ладонно-боковыми разрезами на основной фаланге I пальца. Между ними проводят перчаточный дренаж. Затем на предплечье в дистальном отделе сгибательной поверхности раскрывают пространство Н.И. Пирогова. Отодвигая сухожилия, сосуды и нервы кнаружи, вводят карцанг и по нему с локтевой стороны делают контрапертурный разрез, вводят дренаж, накладывают повязку, производят иммобилизацию.

Гнойный тендовагинит V пальца раскрывают также двумя ладонно-боковыми разрезами на основной фаланге. Между разрезами проводят резиновую полоску. Локтевую сумку обнажают продольным разрезом по краю гипотенара. Рану раздвигают крючками, находят синовиальную сумку и вскрывают её. Если после рассечения ладонного апоневроза в ране появляется гной, то значит наступил самостоятельный разрыв сумки. В последней необходимо найти отверстие и расширить его. Рану рыхло тампонируют. Накладывают повязку и иммобилизацию.

Одним из тяжелых осложнений тендовагинита I, V пальцев является перекрёстная или У-образная флегмона: это одновременное гнойное поражение синовиальных сумок I и V пальцев. Оперативное лечение слагается из суммы разрезов, необходимых для лечения тендовагинита лучевой и локтевой сумок.

Пандактилит – гнойное воспаление тканей пальца на всём протяжении. Разрывается он в результате неправильного лечения тендовагинита, костного и сухожильного панарициев. Гнойному расплавлению подвергаются кость, сустав, сухожилие и мягкие ткани. Появляются множественные свищи через которые выделяется гной, некротизированные участки сухожилий, костные секвестры. Лечение – экзартикуляция пальца в пястно-фаланговом суставе.

Паронихий – воспаление валика, окружающего основание ногтя. Инфекция вносится при микротравмах, чаще всего при маникюре. Околоногтевой валик обычно краснеет, припухает, при надавливании из-под него выделяется гной.

В первые дни можно производить консервативное лечение. Применяются примочки со спиртом, ванночки с гипертоническим раствором или с марганцовокислым калием, УВЧ и др. Через 3-4 дня при безуспешном консервативном лечении показано хирургическое лечение. Под анестезией по Н.А. Лукашевичу от боковых поверхностей ногтевого валика в проксимальном направлении проводят два параллельных разреза 1 – 1.5см длиной. Образовавшийся лоскут кожи откидывают вверх. После этого ножницами

6

срезают отслоившуюся часть ногтя. Лоскут кожи укладываю на место, накладывают марлевую повязку.

Подноктевой панариций – воспаление под ногтём, возникающее от колотых ран, заноз, гематом. Характеризуется сильной пульсирующей болью. Под ногтём определяется гной. Лечение – хирургическое. Под анестезией по Лукашевичу-Оберсту удаляют ноготь.

Флегмоны кисти подразделяются на флегмоны тенара, гипотенара, ладонной и тыльной поверхности. Они бывают поверхностными и глубокими. Лечение возможно консервативное (обкалывание антибиотиками), но при безуспешности его в течение 2-3х дней показана операция. Операция в каждом конкретном случае проводится различными способами. В послеоперационном периоде необходимо предпринять мероприятия с целью профилактики контрактур.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности.

Правильно и своевременно произведенное вмешательство является главным фактором, обеспечивающим благоприятный исход гнойных заболеваний кисти. Важное значение имеет и правильное ведение послеоперационного периода.

Впослеоперационном периоде необходимо добиться хорошего дренирования послеоперационной раны. Во время операции используются чаще всего марлевые или перчаточные дренажи. В большинстве случаев марлевые дренажи меняются уже через сутки после операции. Перчаточные или меняются, или для улучшения оттока гноя сдвигаются с места (профилактика прилипания дренажа к ране).

Обычно при подкожном панариции и других гнойных заболеваниях кисти дренажи через 4-5 суток удаляются, но удалять их можно только после полного прекращения гнойных выделений из раны. При недостаточном дренировании раны дренажи оставляют ещё на несколько дней до полного прекращения гнойных проявлений.

Впослеоперационном периоде применяются антибиотики, сульфаниламидные препараты, физиотерапевтические методы лечения. Необходима также иммобилизация.

Гнойные заболевания кисти дают довольно высокий процент нетрудоспособности. Нетрудоспособность при подкожном панариции – 4-5 недель, при сухожильном – 2.5-3 месяца. Большое значение имеет личная и производственная гигиена (мытье рук, предохранение от микротравм и т.д.).

IV. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Влияние анатомических и физиологических факторов на развитие гнойных заболеваний кисти и пальцев.

2.Роль анамнеза, объективных данных в установлении правильного диагноза.

3.Значение рентгенографии для установления диагноза.

4.Виды разрезов при разных формах панариция.

5.Значение правильно произведенной операции в лечении панариция.

6.Значение правильного ведения послеоперационного периода при лечении панариция.

7.Роль антибиотиков при лечении гнойных заболеваний кисти.

8.Анестезия при различных видах панариция.

8

2.Диагноз: панариций – «запонка». Больная оперирована неправильно. Скопление гноя под эпидермисом врачом было принято за внутрикожный панариций. Необходимо вскрытие гнойника под кожей.

3.Диагноз: пандактилит. Показана экзартикуляция в пястно-фаланговом суставе.

4.Диагноз: подкожная флегмона (намин) ладонной поверхности кисти. Показано вскрытие гнойника двумя параллельными разрезами. Дренирование раны.

5.Диагноз: флегмона тыльной поверхности кисти. Показано оперативное лечение. Если больной не привит против столбняка, необходимо ввести ПСС и 0.15мл анатоксина.

6.Диагноз: Подногтевой панариций. Показано удаление ногтя под анестезией по Лукашевичу-Оберсту.

VI.ЛИТЕРАТУРА

Основная.

1.Хирургические болезни : учебник / под ред. М. И. Кузина; - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 992 с.: ил. – ISBN – 978-5-9704-3984-5. – Текст : непосредственный.

2.Черноусов, А.Ф. Хирургические болезни : учебник / А.Ф. Черноусов, Ф.П. Ветшев, С.П. Ветшев; под ред. А.Ф. Черноусова. – Москва : Практическая медицина, 2017. – 504 с. : – ISBN – 978-5-98811-384-3. – Текст : непосредственный.

Дополнительная.

3.Порханов, В.А. Хирургические болезни : учебник / под ред. В.А. Порханова, В.А. Авакимяна. – Краснодар : Три-Мил, 2016. – 682 с. : – ISBN – 978-5-600-01469-5. – Текст : непосредственный.

4.Савельев, В.С. Хирургические болезни : учебник в 2-х томах / под ред. В.С. Савельева, А. И. Кириенко; -2-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 2 т. – ISBN – 978-5-9704-3997-5. – Текст : непосредственный.

5.Методические рекомендации для студентов по проведению практических занятий по

хирургическим болезням. – Текст : электронный // Медицинская информационная сеть. Раздел «Хирургия». – URL: http: //www.medicinform.net/surgery/surg_spec.htm (дата обращения: 01.11.2019).