В нью-йоркских больницах, задыхающихся от наплыва коронавирусных больных

КАЗУС №6

В нью-йоркских больницах, задыхающихся от наплыва коронавирусных больных, используется система баллов, определяющая приоритетность пациента, исходя из того, сколько лет жизни может подарить ему интенсивная терапия (в соотношении с продолжительностью лечения). Идут в расчет общее состояние, возраст, наличие сопутствующих заболеваний (диабета, астмы и пр.). Если лечение может продлить жизнь одного пациента на пять лет, а другого — на три года, то ограниченные ресурсы предоставляются только первому.

Введение

Системы приоритетности пациентов существуют и используются во всём мире, но этические принципы, на которые они опираются, могут быть разными. В некоторых странах исходят из принципа наибольшей пользы, то есть применяют утилитаристические принципы, а в других странах - из христианской этики, например. В данном казусе рассматривается утилитаристическое отношение к пациентам.

Возникающие проблемы

Исходя из логики, используемой нью-йоркскими властями, установившими такой порядок определения приоритетности пациентов, врачи в экстренных ситуациях, требующих неотложной помощи, будут отдавать предпочтение пациентам, которые после лечения смогут дольше и качественнее прожить. Однако возникает вопрос - не будут ли это в целом более молодые и здоровые люди предпочтительными пациентами? Есть ли гарантия, что такой выбор окажется “правильным”? Как быть, если у двух пациентов по этой шкале окажется суммарно одинаковое количество баллов? И как быть с теми пациентами, кому полноценная помощь не была оказана? Молодой и в целом здоровый человек оказывается в выигрышном положении по сравнению со старым и больным. Окажется ли выбор справедливым?

Разбор проблем

С точки зрения справедливости, данная система учитывает социальный статус человека - если, к примеру, выбирая из молодого и пожилого пациентов при прочих равных, будет обнаружено, что юноша ведет маргинальный или асоциальный образ жизни, то предпочтение, вероятнее всего, будет оказано пожилому человеку. Также могут быть учтены и профессиональные особенности пациента: например, если пациентом окажется врач, приоритет, вероятнее всего, будет отдан ему, поскольку сложившаяся утилитаристская логика утверждает, что, спасая врачей, мы спасаем и его будущих пациентов, по сути, помогаем помогать. Против такой логики трудно возражать. Такие проблемы также возникают, когда появляется выбор между двумя пациентами с одинаковой балловой оценкой. Утилитаризм исходит из того, что здоровым (в том числе молодым) и сильным (в том числе профессионально полезным и социально значимым) нужно помогать в первую очередь, поскольку от их выживания зависит благополучие и всех остальных. Усилия медиков должны быть направлены на укрепление тех приоритетов, которые обозначились в жизни природы и общества, а не опрокидывать их в пользу слабых и бедных. Противоположной точкой зрения является эгалитаризм: предоставить всем равные условия для выживания и жизни, наградить всех равными правами и возможностями, а в данном случае - проявить больше заботы о тех, кто больше всего нуждается, то есть выровнять доступ к благам медицины за счет преимущественной помощи наименее защищенным, компенсируя лечением их физическую недостаточность. Но тогда что мы можем увидеть? С одной стороны, помощь будет оказана пожилому пациенту или другому пациенту, который проживёт меньше, чем другой, который прожил бы больше. Это кажется справедливым, но с утилитаристской точки зрения в обществе могут начать преобладать нездоровые люди, люди, на которых нужно тратить дополнительные деньги. Американское общество, сложившееся как общество торговой и военной борьбы за существование, несмотря на свою религиозность, за идеал взявшее идеи утилитаризма, такого не может допустить и создало систему, в которой предпочтение будет отдаваться более жизнеспособным людям. Однако, в тех же США, например, в Джорджии, обратная система, построенная на упомянутом эгалитаризме, где предпочтения отдаются “менее жизнеспособным” пациентам. Создается ситуация, в которой помощь оказывается более нуждающимся, как считают те, кто установил эти правила, менее нуждающихся же поддерживают не так интенсивно, поскольку в данном казусе такие условия, что не могут помочь по потребностям всем. В итоге, менее нуждающийся остается в категории “его сильный организм поможет ему справиться”.

Заключение

Рассматривая данный казус, можно прийти к выводу, что нью-йоркские больницы руководствуются утилитаристскими принципами, стремясь извлечь из данного казуса больше пользы для общества, спасая человека, который этому обществу сможет больше дать. К сожалению, человек, на которого не пал выбор, в лучшем случае будет поддерживаться, однако из периода 2020-21 годов известны случаи, когда некоторые пациенты умирали в очереди на ИВЛ, не дожидаясь помощи, при этом разные издания (ВВС, Reuters) отмечают, что такие случаи были и в других странах, в том числе в России, что дает основания полагать, что проблема приоритетности распространена по всему миру, и подход к ней зависит не столько от законодательства, сколько от менталитета и общественной нравственности выбранной страны, поскольку руководствуясь ими государство создает нормы и законы, которым подчиняются больницы (в нашем случае). С точки зрения справедливости этот вопрос на текущий момент не может быть решен, в силу очень большой разрозненности взглядов на данную проблему, обусловленных не только моральными, но и законодательными и экономическими положениями дел в разных странах. К сожалению, был, есть и, по всей видимости, долгое время будет некий элемент случайности, судьбоносности: например, на 3 аппарата ИВЛ привезли 5 пациентов в разной степени тяжести, а самыми тяжелыми оказались последние двое, хотя вызовы к ним могли быть и раньше совершены, но по пути скорая помощь могла задержаться (например, абсолютно безнравственный водитель мог, но не пропустил скорую). Как же тогда быть врачу? Справедливым кажется решение снять с ИВЛ менее “тяжелых” пациентов и подключить тех, кому это нужнее. Однако, как это объяснить отключенным пациентам или их родственникам? В России, насколько известно, прибегают к комбинации: подключают по-очереди, “давая подышать”. Практика Пандемии в России показывает, что это повышает эффективность медицины, удавалось снизить количество смертей в условиях недостатка аппаратов. Но эта мера не была регламентирована, врачи пришли к такому решению сами и распространяли его среди коллег, потому что это решение позволяет в силу всех имеющихся возможностей помочь всем страдающим. Но это не всегда возможно, например, в случае экстренных операций: тогда врачи исходят из степени тяжести состояние больного, а если провести выбор совсем не удаётся, то врачи, хоть и не рассказывают об этом публично, вынуждены проводить с коллегами жеребьёвку (из личного опыта общения с практикующими хирургами).

Этическая оценка

Лично моё мнение по поводу данного казуса - американская система выбора не кажется мне в полной мере человечной. По сути, она предполагает распоряжение человеческой жизнью на основе несуществующей выгоды - где гарантии, что завтра спасенный пациент не возьмёт винтовку и не устроит бойню в школе? Его не собьёт машина? Он не покончит с собой? Этих гарантий во всех случаях не может дать никто, но когда речь идет о выборе между двумя пациентами, моё мнение совпадает с мнением, сложившимся в российской системе здравоохранения, которая очень долго формировалась, в том числе в советское время, людьми, имевшими христианские черты нравственного воспитания - нужно помогать тем, кто находится в более тяжелом состоянии, не забывая про состояние остальных и помогая им по мере всех имеющихся возможностей. Первоочередная задача врача состоит в том, чтобы помогать людям всем, чем можно в рамках здравоохранения, не деля их на более и менее выгодных - этим занимаются политики и их нравственные ориентиры обсуждаются отдельно. В России помогают людям всех слоёв общества, оказывая не только первую, но и стационарную и высокотехнологичную помощь, и наша обязанность, как врачей, состоит в том, что мы должны продолжать этот задел, развивая его и внося больше ясности в возникающие проблемы вроде проблемы сортировки пациентов. ХУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУЙНЯЯЯЯЯЯЯЯЯЯЯЯЯЯЯ