Exam / ПСИХ

Смешанный аффективный эпизод характеризуется одномоментным существованием гипоманиакальных или маниакальных и депрессивных симптомов, длящихся не менее 2 недель, или их быстрым (в течение нескольких часов) чередованием. Расстройства у больного могут быть достаточно выраженными, что приводит к значительной социальной и профессиональной дезадаптации и госпитализации. Симптоматика часто включает гиперактивность, бессонницу, нарушения аппетита, психотические черты и суицидальные мысли. Смешанные состояния — это не только внезапный порыв веселья во время меланхолического состояния, не только глубокая грусть на несколько часов у маниакальноэкзальтированного больного, это — меланхолические мысли при двигательном и речевом возбуждении или же веселое настроение при глубоком ступоре. Непродуктивная мания, маниакальный ступор, депрессия со «скачкой идей», ажитированная депрессия являются проявлениями смешанных состояний. Среди клинических вариантов в рамках современных операциональных диагностических критериев при наличии 2 и более симптомов аффективного состояния противоположного полюса отдельно выделяют смешанные депрессии и смешанные мании. Смешанные состояния обычно сопровождаются общей эмоциональной (динамической) нестабильностью и при них чаще наблюдается появление психотической (галлюцинаторно-бредовой) и другой гетерогенной психопатологической симптоматики. Смешанные состояния часто развиваются в процессе инверсии фазы и могут быть предвестником развития неблагоприятного быстроциклического течения БАР.

Прогноз при МДП зависит от возраста пациентов к на­чалу заболевания, частоты приступов и их тяжести. У боль­шинства больных циклотимией удается поддерживать достаточ­но высокий социальный уровень в течение всей жизни. Час­тые и продолжительные приступы заболевания (например, при течении по типу continua) являются основанием для оформле­ния инвалидности. Хотя заболевание не вызывает выраженных изменений личности и снижения интеллекта, однако оно зна­чительно ухудшает адаптацию больного, мешает его продвиже­нию по службе, иногда является причиной распада семьи. Частое пребывание в стационаре, отрыв от профессиональной деятельности и семьи также могут быть причиной патологичес­кого развития некоторых черт личности (нарастания замкнуто­сти, чувства собственной неполноценности). При поздних де­бютах заболевания (после 55—60 лет) обычно наблюдается большая продолжительность болезненных фаз, короткие и ме­нее качественные ремиссии

64. Дифференциальная диагностика при аффективных психозах...

Аффективные расстройства не являются специфичным признаком МДП, они могут возникать при психозах самой различной природы (органических, экзогенных, психогенных, эндогенных). Это определяет трудность проведения дифференциальной диагностики. Приступы мании иногда путают с тиреотоксикозом, при котором обычно обнаруживают тремор, экзофтальм, повышенную потливость, диарею и мышечную слабость. Атипичные мании могут возникать также при шизофрении и шизоаффективных психозах, значительно реже они бывают вызваны какой-либо органической причиной [например, интоксикацией амфетамином, кокаином,

циметидином, глюкокортикоидами, цикло-споринами, дисульфирамом (тетурамом*), галлюциногенами и др.]. Депрессия возможна практически при всех психических заболеваниях. Нередко она бывает одним из проявлений соматической патологии.

Непсихиатрические причины депрессии

•Хронические деструктивные заболевания легких, печени, почек.

•Злокачественные опухоли (особенно рак поджелудочной железы).

•Эндокринные заболевания (гипофункция щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез).

•Инфекционные заболевания (пневмония, инфекционный моно-нуклеоз, СПИД). • Системные коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

•Неврологические заболевания (эпилепсия, рассеянный склероз, паркинсонизм, инсульт, травмы головы).

•Недостаток питания, гиповитаминозы.

•Прием лекарственных средств (резерпина, хлорпромазина, про-пранолола, глюкокортикоидов, пероральных противозачаточных средств и др.).

•АС у больных, злоупотребляющих алкоголем, кокаином, амфетамином, коноплей и др.

Дифференциальная диагностика с шизофренией и шизоаффек-тивными психозами в первую очередь основана на отсутствии характерных изменений личности при МДП. При этом следует учитывать, что при рекуррентной шизофрении изменения личности также могут быть выражены мягко (особенно после первых приступов заболевания).

Важные особенности МДП - своего рода целостность симптоматики и внутренняя взаимосвязь всех проявлений психоза. Для шизофрении, напротив, характерна внутренняя противоречивость. Так, маниакальные эпизоды при шизофрении могут включать отдельные элементы психического автоматизма, бреда воздействия, сопровождаться кататоническими симптомами и помрачением сознания (онейроидной кататонией). Часто мания при шизофрении не сопровождается повышением продуктивности. Больные бывают говорливы, дурашливы, хвастливы, но не инициативны. Атипичные депрессии при шизофрении могут также сопровождаться псевдогаллюцинациями, бредом преследования, воздействия. В структуре таких депрессий преобладает не тоска, а равнодушие и безволие.

В отечественной психиатрии традиционно принято отличать от МДП такие заболевания, как инволюционная меланхолия и реактивная депрессия. Хотя выделение этих нозологических единиц продолжает оставаться спорным, с практической точки зрения важно учитывать, что данные нозологические единицы существенно отличаются от МДП по прогнозу (более благоприятному при реактивной депрессии и менее благоприятному при инволюционной меланхолии). В МКБ-10 данные варианты заболевания специально не выделяют.

Инволюционная меланхолия (инволюционная депрессия) начинается в типичных случаях в возрасте 45-55 лет. Отличительной чертой психоза считают преобладание тревожного возбуждения. Нередко возникают бредовые идеи, часто убежденность в том, что все внутренние органы поражены или разрушены (нигилистический ипохондрический бред - синдром Котара),

возможно возникновение истериформных реакций (причитание, плач, крик, назойливость). В отличие от МДП, состояние больных в значительной мере зависит от

окружающей ситуации. Помещение больного в незнакомую обстановку (госпитализация) приводит к обострению заболевания, росту растерянности и возбуждения.

Природа данного психоза неясна. Его возникновение не связано с наследственностью или конституциональной предрасположенностью. Часто началу психоза предшествует психологическая травма или тяжелое соматическое заболевание. Предполагают наличие органического поражения ЦНС (в первую очередь, речь идет о церебральном атеросклерозе). Об этом свидетельствуют устойчивость заболевания к лекарственному лечению, длительное безремиссионное течение и своеобразный дефект психики, обнаруживаемый после стихания остроты депрессии (снижение активности, уменьшение

отзывчивости, астения).

ВМКБ-10 инволюционную меланхолию относят к вариантам рекуррентного депрессивного расстройства [F33].

Реактивная депрессия развивается по законам психогенных заболеваний (см. главу 24). Ее возникновение и клинические проявления тесно связаны с тяжелой психической травмой, обычно ситуацией эмоциональной утраты (смерть близкого человека, развод или разрыв с партнером, увольнение, коммерческий крах, переезд на новое место жительства и др.). Глубина реактивной депрессии может быть различной, однако соматические компоненты депрессии и двигательная заторможенность выражены обычно несколько слабее, чем при МДП, суточные колебания настроения нехарактерны. Возможно возникновение психогенных галлюцинаций (больной слышит голос умершего, его шаги). Выздоровление связано с постепенной дезактуализацией психологической травмы. Продолжительность депрессии различная (обычно не более 2-3 мес). Повторные сезонные приступы болезни нехарактерны.

ВМКБ-10 реактивную депрессию не выделяют как отдельную нозологическую форму, а рассматривают ее как однократный депрессивный приступ [F32].

65. Расстройства настроения: рекуррентное аффективное расстройство, циклотимия, дистимия. Клиника, лечение, прогноз

Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) – аффективное расстройство,

характеризующееся повторными эпизодами депрессий, как указано в F32, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям гипоманиакального, маниакального или смешанного аффективного эпизода (F30.-) [15].

Основные симптомы

депрессивное настроение; снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая ранее была приятна пациенту;

снижение энергии и повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы

снижение самооценки и чувства уверенности в себе; беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины;

идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид;

снижение способности к сосредоточению и вниманию; мрачное и пессимистическое видение будущего; нарушение сна; изменение аппетита.

Основным признаком рекуррентного депрессивного расстройства является наличие повторяющихся депрессивных эпизодов (хотя бы 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо значительных расстройств настроения). Возможность возникновения маниакального эпизода у больного с рекуррентным депрессивным расстройством не может быть полностью исключена, сколько бы депрессивных эпизодов ни было в прошлом. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство.

Рекуррентное депрессивное расстройство может быть подразделено путем обозначения типа текущего эпизода, а затем (если есть достаточная информация) превалирующего типа прежних эпизодов на легкую, умеренную или тяжелую степень. Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степенихарактеризуется наличием минимум двух основных симптомов и двух дополнительных симптомов. Подразделяется на Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени без соматических

симптомов (присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы)

Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени с соматическими симптомами (присутствуют 4 или более соматических симптомов, либо только 2 или 3, но достаточно тяжелые)

Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени характеризуется наличием минимум двух основных симптомов и трех-четырех дополнительных симптомов. Подразделяется на Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени без соматических

симптомов (соматические симптомы присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют)

Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени с соматическими симптомами (присутствуют 4 или более соматических симптомов, либо только 2 или 3, но необычно тяжелой степени)

Рекуррентное депрессивное расстройство тяжелой степени характеризуется наличием всех основных симптомов и четырех и более дополнительных симптомов. Подразделяется на Рекуррентное депрессивное расстройство тяжелой степени без психотических

симптомов (психотические симптомы отсутствуют)

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами (должны присутствовать бред, галлюцинации, депрессивный ступор). Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как соответствующие или не соответствующие настроению.

Лечение

При лечении учитываются терапия обострений (антидепрессанты, электросудорожная терапия, депривация сна, бензодиазепины и нейролептики), психотерапия (когнитивная и групповая терапия) и поддерживающая терапия (литий, карбамазепин или вальпроат натрия).

Циклотимия [F34.0] - хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомании и субдепрессии). Доказана генетическая связь подобных колебаний с биполярным психозом. Так, среди родственников больных МДП значительно чаще, чем в популяции, обнаруживают пациентов с циклотимией. Болезненные проявления, как правило, возникают в молодом возрасте (15-20 лет), но редко бывают настолько выраженными, чтобы проводить стационарное лечение. Продолжительность отдельных фаз обычно значительно меньше, чем при классическом варианте МДП (иногда несколько дней). Поводом для обращения к врачу бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, могут вести себя безответственно, иногда асоциально, начинают злоупотреблять алкоголем, допускают супружеские измены, занимают деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У трети больных циклотимия на более поздних этапах болезни переходит в типичный биполярный психоз. В МКБ-10 не различают циклотимию как заболевание и склонность к колебаниям настроения вкачестве личностной черты, объединяя их в классе F34.0.

Лечение циклотимии направлено на прекращение текущего эпизода и предотвращение рецидивов[18]. Как и другие аффективные расстройства, циклотимия лечится с помощью психотропных препаратов, а также психотерапии. Первые используются для стабилизации настроения и улучшения состояния больного, например, если тот сильно страдает от перемен настроения. Психотерапия помогает пациенту восстановить чувство безопасности, разрушает изоляцию и учит его приёмам, помогающим справляться с перепадами настроения. Кроме того, используются такие методы, как светолечение (при сезонных депрессиях)[19][20], депривация сна и ЭСТ (ЭСТ применяют при истинной устойчивости депрессии к интенсивной лекарственной терапии: капельному внутривенному введению антидепрессантов, комбинируемому при необходимости с транквилизаторами, нейролептиками бензамидного ряда)[21][18].

Дистимией [F34.1] называют случаи хронической подавленности без выраженных колебаний в самочувствии. Характерны постоянный пессимизм, неверие в свои силы, замкнутость, отказ от борьбы с обстоятельствами, склонность к слезам. В большинстве случаев такие особенности поведения присутствуют на протяжении всей жизни, а не являются вновь приобретенной чертой. По этой причине в российской традиции такое расстройство чаще относят к психопатиям, а не к текущим заболеваниям (см. в разделе 25.1 «Клинические типы психопатий»).

66. Бредовые и аффективные психозы, возникающие в пожилом возрасте( инволюционная меланхолия и инволюционный параноид) Терапия, прогноз.

Инволюционная меланхолия - затяжная тревожная или тревожно-бредовая депрессия, впервые возникшая в инволюционном возрасте. Отмечается чаще у женщин в возрасте 50-65 лет.

Симптомы и течение:

Клиническая картина заболевания складывается из подавленного настроения, с тревогой, страхом, растерянностью. Больные пребывают в состоянии двигательного беспокойства, суетливости, переходящей временами в тревожно-тоскливое возбуждение. Они мечутся, не находят себе места, причитают, повторяют одни и те же слова. В таком состоянии возможны суицидальные попытки.

Состояние может усложняться за счет присоединения слуховых иллюзий: в разговоре окружающих слышатся осуждение, упреки, обвинение. Присоединяются бредовые идеи самообвинений, осуждения, разорения, обнищания или ипохондрического содержания. Ипохондрические идеи заключаются в убежденности больных в наличии тяжелого соматического заболевания (рака, заболевания сердца, желудочнокишечного тракта), что не подтверждается при объективном исследовании.

В ряде случаев болезненные опасения принимают крайние формы отрицания функционирования отдельных органов и целых систем - <останавливается кровь>, <гниет желудок>, <разложился кишечник>, "отсутствует стул и не выделяется моча". Чувство безысходности и тревожного ожидания может также проявляться в фантастически грандиозной форме - "все гибнет, происходит всеобщая катастрофа: все от моей греховности: единственный выход - в справедливом возмездии".

Инволюционная меланхолия отличается длительным течением. Она продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. Исходы болезни различны. Возможно полное выздоровление, особенно при своевременном и правильном лечении.

Случаи злокачественного течения при нарастающих симптомах общего истощения в настоящее время крайне редки. Иногда в течение многих лет наблюдается монотонная тревога, фиксация на своем состоянии здоровья, снижение активности в плане поддержания своего внешнего вида, быта, общения с окружающими.

Лечение:

Применяют антидепрессанты с успокаивающим действием в сочетании с небольшими дозами нейролептиков (сонапакс, френолон, этаперазин) с целью снятия страха, тревоги, бредовых расстройтсв. Препараты назначают осторожно, при отсутствии противопоказаний, с учетом возможной возрастной реакции на лекарства. В случае неэффективного лечения лекарственными средствами иногда применяют электросудорожную терапию. Лечение обычно проводится в условиях психиатрического стационара, т.к. необходимо постоянное наблюдение за физическим и психическим состоянием больного, тем более что не исключена вероятность попыток к самоубийству.

Прогноз в целом благоприятный. Либо наступает полное выздоровление, либо сохраняются в течение определенного времени после выхода из психоза неустойчивый сон, головная боль, небольшая тревога и некоторое внутреннее волнение. Однако в любом случае, сохраняется трудоспособность, хотя многое к этому времени находятся в пенсионном возрасте. Обычно они обслуживают себя и близких, ведут домашнее хозяйство, воспитывают внуков, общаются с соседями и родственниками, т.е. ведут полноценный образ жизни.

Инволюционный параноид - психоз, впервые возникающий в возрасте инволюции (обратного развития) и характеризующийся бредом малого размаха или обыденных отношений.

Симптомы и течение:

Заболевание характеризуется постепенным развитием стойкого бреда на фоне ясного сознания и внешне относительно упорядоченного поведения. В бредовую концепцию вовлекаются люди из ближайшего окружения (члены семьи, соседи, знакомые), которые подозреваются в умышленном причинении всевозможных неприятностей: вредительства, притеснения, отравления, нанесения ущерба, бредовая концепция обычно не распространяется за пределы узких бытовых отношений, поэтому и называется бредом "малого размаха" или "обыденных отношений".

Больные убеждены в том, что соседи портят их вещи, забираются тайком в квартиру, подбирая ключи и отмычки, подсыпают в пищу соль, ядовитые вещества, подпускают под дверь газ и т д. К соседям ходят подозрительные лица, которые состоят с ними в заговоре. Все делается с конкретной целью "выжить" больного из квартиры, нанести материальный ущерб или вред здоровью.

При этом больные могут по-бредовому истолковывать и имеющиеся у них телесные ощущения. Например, кашель, сердцебиение расцениваются как результат отравления газом, а желудочные расстройства, понос - как отравление ядами, подсыпанными в пищу. Больные отличаются большой активностью и упорством в отстаивании своих бредовых убеждений и борьбе с мнимыми врагами.

параклиническом обследовании не отвергает диагноза органического заболевания. В этом смысле в психиатрии тер­мин «органический» используется несколько шире, чем в не­врологии и диагностика органических заболеваний в большой мере основывается на их общих клинических прояв­лениях.

Главными отличительными признаками органических забо­леваний являются отчетливое ухудшение памяти, нарушение интеллекта, эмоциональная несдержанность и изменения лич­ности. Для обозначения всего комплекса органических психических расстройств используется понятие психоорганического синдрома.

Психоорганический синдром (органический психосиндром) - состояние психической слабости, обусловленное органическим поражением головного мозга (вследствие травм, интоксикаций, инфекций, сосудистых и других заболеваний). В наиболее легкой форме психоорганический синдром представляет собой астеническое состояние со слабостью, повышенной истощаемостью, эмоциональной лабильностью, неустойчивостью внимания, снижением работоспособности. В более тяжелых случаях наблюдаются психопатоподобные изменения личности, главным образом в виде раздражительности, взрывчатости, склонности к дисфориям.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПСИХООРГАНИЧЕСКОГО (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКОГО) СИНДРОМА

•Диагностическая триада (Вальтер-Бюэль X., 1951):

-ухудшение запоминания (вплоть до фиксационной амнезии);

-ухудшение понимания (вплоть до деменции);

-недержание эмоций (например, слабодушие или дисфория).

• Изменения личности:

-медлительность и взрывчатость, реже равнодушие и пассивность; - эгоцентризм;

-приземленность интересов

Очаговая неврологическая симптоматика:

-параличи;

-апраксия, афазия, акалькулия, аграфия, дизартрия, дисфагия;

-нарушения работы органов чувств и координации движений;

-эпилептиформные пароксизмы.

•Астенический синдром: - быстрая истощаемость; - гиперестезия.

•Соматовегетативные расстройства: - головная боль;

- нарушения регуляции соматических функций (тахикардия, повышенная потливость, одышка и др.);

-метеочувствительность.

Соматические болезни, психические травмы резко ухудшают состояние больных. Возможны истерические припадки. При тяжелых формах психоорганического синдрома на первое место выступает интеллектуально-мнестическое снижение, доходящее до степени слабоумия (деменции). Наряду со снижением памяти сужается круг интересов, утрачивается критика. Настроение может быть беспечно-благодушным (эйфория) с расторможением влечений или безразлично-апатическим с утратой побуждений и аспонтанностью.

В соответствии с ведущим этиологическим фактором при­нято разделять органические заболевания на эндогенные и экзогенные. Предполагается, что психосоциальные факто­ры не могут быть основной причиной органических заболева­ний. Однако следует всегда учитывать условность принятых классификаций, поскольку индивидуальные проявления психо­за отражают весь комплекс взаимодействия внешних биологи­ческих и психологических факторов, наследственности и конституционального склада.

Несмотря на огромное разнообразие причин, способных вызвать органическое поражение мозга (инфекции, интоксика­ции, травмы, опухоли, сосудистые заболевания и пр.), обна­руживается значительное сходство между проявлениями различ­ных органических заболеваний. Одной из попыток объяснить его является концепция экзогенного типа реакций. Высказывается мнение, что в процессе филогенеза человеческий мозг выработал ограниченное число стандартных реакций на все возможные внешние воздействия. Таким об­разом, в ответ на самые различные повреждающие воздействия возникают однотипные реакции. Выводы ос­новывались на анализе проявлений инфекционных, интокси­кационных и травматических психозов. Появление в XX в. но­вых токсических веществ, инфекций (например, СПИДа), неизвестных прежде повреждающих факторов (лучевое пораже­ние) продемонстрировало принципиальную правоту основных положений данной концепции.

К синдромам экзогенного типа относят:

—астенический синдром

—синдромы нарушения сознания (делирий, аменция, су­меречное расстройство, оглушение, сопор, кома)

—галлюциноз

—эпилептиформные пароксизмы

—корсаковский амнестический синдром

—деменцию.

Следует учитывать, что перечисленные синдромы нетипич­ны для эндогенных функциональных психозов (шизофрении и МДП). Однако среди проявлений органических заболеваний могут встретиться и расстройства, сходные с проявлениями эндогенных психозов — бред, депрессия, кататоническая сим­птоматика. В какой-то мере появление такой симптоматики можно объяснить исходя из теории эволюции и диссолюции психических расстройств.

Ведущий синдром может указывать на острый или хрони­ческий характер заболевания, свидетельствовать об инициальных проявлениях болезни или о заключительном ее этапе (исходе). Так, астеническая симптоматика наблюдается в инициальном периоде медленно развивающихся заболеваний или в периоде реконвалесценции. Обильная психотическая продуктивная симптоматика (помрачение сознания, бред, галлюциноз) часто возникает при остром начале заболевания или при его последующих обострениях. Конечным состояни­ям соответствуют такие негативные расстройства, как демен-ция, корсаковский синдром, грубые изменения личности, часто в сочетании с нарушением критики, эйфорией и бла­годушием.

При диагностике органических заболеваний широко используют методы исследования структуры и функционирования мозга (см. главу 6). Однако отсутствие отчетливых признаков патологии при параклиническом обследовании не отвергает диагноза органического заболевания.