Гастроэнтерология / 06. ХГеп / АИГ_КР

Journal of Hepatology 2015 vol. 63 | 971–1004

131

132

Journal of Hepatology 2015 vol. 63 | 971–1004

первого обращения опубликованы в Японии [261]. У этих

Поимеющимсяоценкам, остеопорозомвмирестрадает

пациентов также отмечена высокая распространенность

более 200 млн человек. Основное осложнение этого состо-

сопутствующих аутоиммунных заболеваний [260, 262].

яния — повышенная ломкость костей, что в последующем

В данных исследованиях больных старше 60 лет лечили

ведет к снижению качества жизни, нетрудоспособности

стандартными схемами с применением кортикостерои-

и смертности [264]. Несмотря на то что кортикостероид-

дов и азатиоприна.

индуцированный остеопороз наблюдается лишь у части

У пациентов пожилого возраста с наличием цирроза

лиц с остеопорозом, все равно он имеет значение в плане

или выраженным воспалением нерешенным вопросом

осложнений. Например, у пациентов с АИГ, которые полу-

остается наличие небольшой перипортальной активно-

чают несколько курсов высоких доз кортикостероидов

сти с низким индексом некровоспалительных изменений

(суточная доза 15 мг и более, кумулятивная доза более

в биоптатах [263]. В этом контексте неясно, следует ли

1 г), существенно повышается риск перелома [265]. Здесь

этих пациентов лечить, особенно при наличии других со-

имеется большой простор для применения мер профилак-

путствующих заболеваний. В исследовании 1970-х годов

тики. Кроме того, несмотря на многочисленные данные в

10-летняя выживаемость составила 90 % [180], хотя в по-

отношении влияния на состояние костной ткани, в США и

следующем исследовании, проведенном в клинике Мейо,

Европе только 5–62 % пациентов, принимающих кортико-

спектр исходов за 10 лет (диапазон 2,7–19,9 года) вклю-

стероиды, получаютнеобходимуюпрофилактику[266].

чал прогрессирующую печеночную недостаточность, ас-

В 2003 г. опубликованы совместные рекоменда-

цит и ГЦР [181]. У этих пациентов с легкой формой забо-

ции Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG)

левания, неполучавшихлечение, вероятностьулучшения

и Американской гастроэнтерологической ассоциации

была ниже (12 vs 63 %), а 10-летняя выживаемость со-

(AGA), в которых отражена необходимость изменения

ставила 67 % по сравнению с 98 % в контрольной группе,

образа жизни, а также применения медикаментозной

получавшей лечение [181]. Однако следует отметить, что

терапии, включая препараты кальция, витамин D, бис-

эти исходы наблюдаются лишь у небольшого числа паци-

фосфонаты, для профилактики и лечения остеопороза у

ентов. В исследовании, проведенном в Канаде, установ-

пациентов, длительное время получающих кортикосте-

лено, что отсутствие симптомов на момент диагностики

роиды [267]. Применение этих рекомендаций у больных

заболевания не означает худшего исхода по сравнению с

НВЗК позволяет выявлять остеопению и остеопороз до

получавшимилечение, хотяпридальнейшемнаблюдении

начала специфической терапии у большинства пациен-

симптомы развиваются у 25 % пациентов [44]. Если смо-

тов гастроэнтерологического профиля, соответствующих

треть прагматически, то решение о «бдительном ожида-

рекомендованным критериям для двухфотонной рент-

нии» следует принимать с учетом клинической ситуации.

геновской абсорбциометрии (ДРА) [268]. Интересно, что

Эти пациенты должны активно наблюдаться, поскольку

оценкааналогичнойстратегиивгастроэнтерологических

в любой момент может произойти активация и рецидив,

и гепатологических центрах третьей ступени США свиде-

иногда через десятилетия после первого проявления.

тельствует о том, что врачи этих центров чаще всего ре-

Еслипоказателифункциипечениостаютсяизмененными

комендуютпрепаратыдляукреплениякостей, изменения

или ухудшаются, то необходимо выполнить повторную

образа жизни или ДРА пациентам с АИГ, НВЗК, курильщи-

биопсию печени и приступить к лечению.

кам, лицам с заболеванием печени или остеопорозом и

Пациентам пожилого возраста или с сопутствующими

остеопениейванамнезе. Примечательно, чтовданномис-

заболеваниями подбирать кортикостероидную терапию

следовании установлено, что имевшийся ранее перелом,

следует очень аккуратно. При отсутствии цирроза и вы-

преклонный возраст, применение кортикостероидов и

сокой вероятности связанного с лечением кортикосте-

низкий индекс массы тела не коррелировали с рекомен-

роидами обострения плохо контролируемого сахарного

дациями врачей специализированных центров [269].

диабета, остеопороза, психозарекомендуетсявыбратьбу-

С практической точки зрения и в соответствии с пре-

десонид 9 мг/сут + азатиоприн 1–2 мг/кг/сут [193]. Хотя

дыдущими рекомендациями, относящимися к холеста-

эти показатели и не оценивали в долгосрочной перспек-

тическим заболеваниям печени и особенно ПБЦ, оценка

тиве, современные подходы склоняются именно к такой

минеральной плотности костей (ДРА) у больных АИГ слу-

тактике. Рекомендуется ранняя отмена кортикостероида.

жит ценным средством для выбора лечения и в идеале

должна применяться у всех пациентов с впервые диагно-

Остеопения/остеопороз

стированным АИГ. Кроме того, в течение 1–5 лет необхо-

димы контрольные обследования в зависимости от исхо-

В исследованиях с классической ранней стандартной

да и общего риска остеопороза, хотя конкретных данных,

иммуносупрессией у пациентов с АИГ особые пробле-

подтверждающих эту рекомендацию, нет. Применение

мы связаны с побочными эффектами на фоне использо-

препаратов кальция и витамина D поддерживается ре-

вания схем с применением только кортикостероидов.

зультатамиэпидемиологическихисследованийсдоказан-

Кушингоидное лицо, бычья шея установлены почти у

ными снижением или обратимостью естественной утра-

50 % пациентов, сахарный диабет — примерно у 15–20 %

ты костной ткани, хотя исследований, подтверждающих

[176–178,186]. Гипертензия, психоз, развитие катарак-

или опровергающих эти предложения при лечении АИГ,

ты, остеопороз, снижение высоты тел позвонков на фоне

не проводилось; общие принципы гормональной заме-

остеопорозасоставлялиоколо5–10 %. Несмотрянаточто

стительной терапии эффективны у большинства женщин

эти явления при комбинированных схемах наблюдались

в постменопаузе. Имеются результаты исследований, по-

реже, распространенность их, тем не менее, составила

казывающие эффективность бисфосфонатов (особенно

почти 5 % [176–178, 186].

алендроната), если остеопороз уже имеется [270, 271].

Journal of Hepatology 2015 vol. 63 | 971–1004

133

41. Перед началом терапии кортикостероидами необ-

Неудача лечения

ходимо измерить плотность костной ткани. Всем па-

А. С тяжелым состоянием

циентам, получающим кортикостероидную терапию,

Особенно трудный вариант — тяжелое острое нача-

необходимо принимать витамин D и препараты каль-

лозаболевания. Действительно, неудачалечениябо-

ция (II-2).

лее вероятна у пациентов с молниеносным течени-

емзаболевания. Ксожалению, влитературеимеется

Трудности лечения

мало публикаций, касающихся пациентов с острым

тяжелым АИГ при первом обращении. Чаще всего

это описание отдельных случаев или небольших

Стандартное лечение эффективно у большинства, хотя

групп пациентов с различными критериями вклю-

и не у всех, пациентов. Даже при наличии эффекта у па-

чения[42, 206, 272, 273]. Врезультатеостаетсянеяс-

циентов развиваются побочные явления, связанные с

ным, следует ли этим больным проводить пробную

лечением. В зависимости от применяемых критериев

терапию кортикостероидами, либо их следует вно-

ремиссии (полный ответ с нормальной активностью

сить в приоритетную очередь для ТП, либо выпол-

аминотрансфераз, нормализация уровня иммуногло-

нять и то и другое; а если начат прием кортикосте-

булина и нормальная гистологическая картина либо

роидов, то как и через какое время следует делать

только биохимическая нормализация) минимум у 10–

вывод о неудаче медикаментознойтерапии. Так или

15 % пациентов наблюдается устойчивость к стандарт-

иначе, прогноз у этих пациентов неблагоприятный.

ному лечению как следствие несоблюдения, неполного

Общая смертность составляет 19–45 %, а частота

соблюдения режима терапии либо в результате истин-

потребности в ТП — от 9 до 81 %. Самое крупное

ной устойчивости. Кроме того, у некоторых больных

исследование было проведено в Великобритании.

могут быть вариантные синдромы с признаками ПСХ

В нем участвовало 32 пациента с острым тяжелым

или ПБЦ, что не позволяет обеспечить полную норма-

АИГ с МНО (международное нормализованное отно-

лизацию активности ферментов печени. Наконец, со-

шение) ≥ 1,5 без гистологического подтверждения

путствующие заболевания могут ограничить выбор

цирроза [272]. 23 пациента получали кортикосте-

вариантов лечения и тем самым повлиять на эффектив-

роиды (≤ 40 мг/сут), 10 (48 %) из них нуждались в

ность терапии.

ТП. Остальные 9 больных, не получавших кортико-

Биохимический ответ на стандартную иммуносупрес-

стероиды, нуждались в ТП (р = 0,01). У пациентов,

сию— обязательныйкритерий, частоонрассматривается

не получавших кортикостероиды, индекс MELD на

как дополнительный диагностический признак. Поэтому

момент установления диагноза был выше. У них на-

при отсутствии эффекта следует оценить правильность

блюдалось статистически незначимое уменьшение

поставленного диагноза и соблюдение режима лечения.

эпизодов сепсиса, хотя различий между пациента-

Понятие «отсутствие ответа на лечение» у пациентов с

ми, получавшими и не получавшими кортикосте-

АИГ не имеет четкого определения. Отсутствием ответа

роиды, по частоте развития сепсиса или смертно-

следует считать отсутствие снижения активности ами-

сти не было. Среди больных, получавших лечение,

нотрансфераз более чем на 25 % через 2 нед. С АИГ мо-

индексы MELD у лиц с эффективностью лечения

гут быть сходны многие заболевания: болезнь Вильсона,

не отличались от таковых у пациентов с неудачей

НАСГ, ЛППиатипичныеформыПСХилиПБЦ(вариантные

лечения. 2 пациента с признаками печеночной эн-

синдромы). Эти заболевания могут оказаться нераспоз-

цефалопатии были избавлены от необходимости

нанными при обращении пациента к врачу, поэтому при

ТП за счет применения кортикостероидов. Умерло

отсутствии ответа на лечение их следует рассмотреть в

6 (19 %) больных, все после трансплантации. Таким

качествевозможныхдиагнозов. Болеетого, АИГстечени-

образом, имеющиеся данные свидетельствуют (с

ем времени может измениться, например с развитием хо-

очень низким уровнем доказательности) о том, что

лестатического синдрома, который будет устойчив к на-

всем пациентам следует как можно раньше пробно

чатому лечению (вторичная неэффективность). Наконец,

назначить кортикостероиды в достаточно высокой

с течением времени на АИГ могут накладываться другие

дозе(> 1 мг/кг), лучшевсеговнутривенно[275]. При

заболевания и состояния, например вирусная инфекция,

этом не следует забывать о риске инфекций и пече-

побочные эффекты лекарственных средств или жировая

ночной недостаточности и, возможно, профилакти-

дистрофия печени.

ческиприменятьантибиотикиипротивогрибковые

препараты [206]. ТП рекомендуется рассматривать

Отсутствие ответа на лечение

как альтернативу медикаментозной терапии, хотя

оптимальные сроки ее выполнения неизвестны.

Несмотря на то что порог неэффективности лече-

Следует рассмотреть различные степени отсутствия от-

ния не определен, установлено, что отсутствие в

вета: полное отсутствие (неудача лечения) с тяжелым

течениенесколькихднейположительнойдинамики

состоянием или без него и неполный (частичный) ответ,

изменения уровня билирубина в сыворотке, индек-

обусловливающий необходимость индивидуализации те-

са MELD-Na или UKELD в течение нескольких дней

рапии. У пациентов с неполным ответом, несмотря на по-

с момента появления желтухи при АИГ имеет высо-

вторное подтверждение диагноза и соблюдение режима

кую отрицательную прогностическую значимость и

лечения, следует повысить дозу преднизолона и азатио-

служитпоказателемкраннемуприменениюальтер-

прина или назначить другие препараты.

нативных вариантов лечения, включая ТП [204].

134

Journal of Hepatology 2015 vol. 63 | 971–1004

Б. Без тяжелого состояния

четкого порогового значения активности аминотрансфе-

У других пациентов неудача лечения может быть

раз, считается, что лечение должно обеспечивать сниже-

определена как отсутствие улучшения или мини-

ние этого показателя до не более чем 3 × ВГН. Считается,

мальное улучшение клинических и лабораторных

что такие показатели связаны с меньшей вероятностью

показателей спустя несколько недель стандартной

развития агрессивного перипортального гепатита и про-

терапии, но без печеночной недостаточности. Очень

грессирования заболевания [212, 280]. В сложных случаях

редко (< 5 % случаев) бывает, что первоначальный

более надежным показателем успешности лечения могут

диагноз и соблюдение режима лечения подтверж-

служить гистологические критерии снижения активности

даются. При несоблюдении режима лечения или по-

заболевания(например, ИАГ< 5/18).

дозрении на измененный метаболизм азатиоприна

рекомендуется определять активные метаболиты

Альтернативные лекарственные средства при

6-ТГН, хотя их целевой диапазон при АИГ не опреде-

лен. Обычно рекомендуется использовать такой же

неудовлетворительном ответе

показатель, какприболезниКрона, — 235–450 пмоль

на8 × 108 эритроцитов[276, 277]. Недавнобылоуста-

Современныевариантывторойлиниииммуносупрессивной

новлено, что концентрация 6-ТГН > 220 пмоль на

терапиивключаютММФиИКН(циклоспоринилитакроли-

8 × 108 эритроцитов коррелирует с ремиссией АИГ

мус). Многие препараты уже применялись с различной сте-

[278]. Пациентам без эффекта лечения или с очень

пенью успеха, но ни один из них не изучался в рандомизи-

медленнымответомAASLD иBSG обычнорекоменду-

рованном клиническом исследовании. Применение их при

ют (на основании немногочисленных данных [207])

АИГ основано главным образом на экстраполяции опыта

повысить дозу преднизо(ло)на до 60 мг/сут (в тече-

использованияприТП. Основноепреимуществоэтихпрепа-

ние минимум 1 мес.) и азатиоприна до 2 мг/кг/сут

ратов — мощное и быстрое иммуносупрессивное действие,

[34, 40]. Клинические и лабораторные показатели

но эти препараты обладают своими собственными побоч-

могутулучшаться, ноубольшинствапациентовоста-

ными эффектами: гипертензия, нарушение функции почек,

ется риск связанных с лечением побочных эффектов

сахарныйдиабет, гиперлипидемияиневрологическиенару-

и/илипрогрессированиязаболевания[207]. Вслучае

шенияуИКН; диарея, лейкопенияитератогенноедействие

истинного отсутствия ответа может потребоваться

у ММФ; долгосрочное повышение риска развития злокаче-

другой вариант иммуносупрессии (см. далее). Этих

ственных опухолей у обоих препаратов [281]. К сожалению,

пациентов следует как можно раньше проконсульти-

имеющиеся факты о применении этих препаратов при АИГ

роватьувысококвалифицированныхспециалистов.

главнымобразомоснованынанебольших, преимуществен-

но ретроспективных, анализах отдельных случаев, интер-

Неполный ответ

претации результатов которых мешает разнородность

оценкиисходов, вариабельностьдозипоказанийктерапии

Неполным ответом считается наличие некоторого улуч-

(отсутствиеответаилинепереносимость).

шения клинических, биохимических и гистологических

показателей, но без достижения полного разрешения про-

ММФ

цесса. К этим проявлениям относятся высокая активность

печеночных ферментов или наличие перипортального

ММФ — ингибитор инозинмонофосфата, подавляющий

гепатита в биопсийном материале на фоне нормальных

пролиферацию как Т-, так и В-лимфоцитов [45]. В ходе ре-

показателей функции печени. Учитывая возможность не-

троспективного неконтролируемого исследования изуча-

соблюдения режима пациентом, оптимальная стратегия

лирольММФ(1,5–2 г/сут) вкомбинацииспреднизолономв

неясна. У некоторых больных, получающих лечение на

качестветерапиипервойлинииу59 пациентовсАИГ, ранее

основе будесонида, этот препарат (в дозе 9 мг/сут) не обе-

не получавших лечения. Установлено, что у 88 % больных

спечивает индукцию и/или подержание ремиссии, в связи

наблюдался ответ на лечение (нормализация активности

с чем следует рассмотреть целесообразность замены буде-

аминотрансфераз и уровня γ-глобулинов), у 37 % — ре-

сониданапреднизо(ло)н(начинаясдозыболее20 мг/сут)

миссия без преднизолона. Тяжелые побочные эффекты

[279]. У других пациентов, получающих преднизо(ло)н,

послужили причиной отмены ММФ только в 2 случаях

повышать его дозу до более 10 мг/сут в течение длитель-

[45]. Хотя эти результаты и выглядят обнадеживающими,

ного времени обычно не рекомендуется из-за побочных

необходимо изучить дополнительные данные, включая

эффектов[40]. Болеепривлекательнымвариантомслужит

гистологический исход, и только потом рекомендовать

повышение дозы азатиоприна до 2 мг/кг/сут (доза для

ММФ в качестве альтернативной терапии первой линии. В

профилактикирецидивабезкортикостероидов[222]) всо-

ряде статей опубликованы результаты применения ММФ

четанииспреднизо(ло)ном5–10 мг/сут. Можноприменять

у пациентов с непереносимостью азатиоприна или без до-

и другие иммунодепрессанты (см. далее). Независимо от

статочного ответа на этот препарат. В большинстве иссле-

используемой схемы, рекомендуется повторить биопсию

дований ММФ применяли в дозе 2 г/сут, разделенной на

печени спустя 18–24 мес. [40]. Идеальный показатель в

два приема. Несмотря на хорошую переносимость, почти

виде полной биохимической и гистологической ремиссии

у 1/ пациентов ММФ пришлось отменить вследствие по-

у некоторых пациентов может оказаться недостижимым,

3

бочных эффектов [282]. В случае непереносимости азати-

поэтому целью лечения должно быть максимально воз-

опринаММФпредставляетсяэффективнойальтернативой

можное снижение активности печеночных ферментов с

с частотой ответа от 43 (12/28) до 88 % (8/9) [283, 284]. У

минимумом побочных эффектов. Несмотря на отсутствие

взрослых с рефрактерным заболеванием эффективность

Journal of Hepatology 2015 vol. 63 | 971–1004

135

136

Journal of Hepatology 2015 vol. 63 | 971–1004

Journal of Hepatology 2015 vol. 63 | 971–1004

137

Сочетание проявлений ПБЦ и АИГ

азатиоприн), включая 7 пациентов со средним периодом

При наличии признаков ПБЦ и АИГ заболевание протека-

наблюдения 8 лет, данное лечение сопровождалось зна-

ет тяжелее, чем при обычном ПБЦ, и характеризуется бо-

чительным падением активности аминотрансфераз, но

лее высокой частотой распространенного фиброза на мо-

отсутствиемсниженияактивностиЩФ, атакже, чтоболее

мент установления диагноза (даже несмотря на молодой

интересно, отсутствием изменения риска Мейо и более

возраст). В большинстве публикаций (но не во всех) от-

высокой продолжительностью жизни без необходимости

мечается более неблагоприятный прогноз в отношении

трансплантации (100 %) по сравнению с 34 (43 %) слу-

биохимическогоответанаприемУДХК, прогрессирования

чаями классического ПСХ при одинаковом периоде на-

фиброза и смертельных исходов, связанных с печеночной

блюдения и лечении УДХК [309]. Однако в долгосрочной

недостаточностью [58, 170, 304, 305]. Несмотря на отсут-

перспективе (> 10 лет) в большинстве случаев наблюда-

ствие контролируемых исследований, в рекомендациях

ется прогрессирование заболевания до цирроза [64]. Еще

EASL на основании результатов небольших исследований

в одном исследованииотмеченатакая жедоля пациентов

указано на добавление кортикостероидов (преднизо(ло)-

свариантнымсиндромомАИГ-ПСХ(главнымобразом, мо-

наилибудесонида) либонамоментустановлениядиагно-

лодые взрослые) и АИГ с достижением биохимического

за вариантного синдрома, либо в случае недостаточного

ответа при АИГ в течение 1 года лечения (хотя у разных

биохимического ответа после 3 мес. применения УДХК

пациентов комбинации азатиоприна, преднизона и УДХК

[58, 60, 304, 306]. Не так давно опубликованы результаты

варьировали), однакодолгосрочныйпрогнозупациентов

крупногомногоцентровогоисследования(88 пациентов),

свариантнымсиндромомПСХ-АИГбылхуже, чемприАИГ

в ходе которого 30 больных в качестве терапии первой

без ПСХ [310]. В совокупности все эти данные указывают

линии получали УДХК, 58 — комбинацию УДХК и имму-

на необходимость применения комбинации УДХК с имму-

нодепрессантов (преднизон ± азатиоприн). У пациентов с

носупрессивными средствами у большинства пациентов

умеренным перипортальным гепатитом эффективность

с признаками ПСХ и АИГ, несмотря на отсутствие полно-

монотерапии УДХК и комбинированной терапии в от-

ценных исследований [65].

ношении биохимического ответа была сходной (80 %),

тогда как у больных с тяжелым гепатитом эффектив-

50. У пациентов с АИГ с признаками ПБЦ (вариантный

ностьмонотерапииУДХКбыланамногониже(14 vs 71 %).

синдром АИГ-ПБЦ) рекомендуется комбинированная

Наличие распространенного фиброза было связано с от-

терапия УДХК и иммунодепрессантами (III).

сутствием ответа на комбинированную терапию, но не

У пациентов с АИГ и признаками ПСХ (вариантный

на монотерапию УДХК. Иммуносупрессивные препараты

синдром АИГ-ПСХ) к иммунодепрессантам можно

второй линии (циклоспорин, такролимус и ММФ) давали

попробовать добавить УДХК (III).

биохимическую ремиссию у половины пациентов, у ко-

У пациентов с преобладанием проявлений АИГ аль-

торых не было ответа на начальную иммуносупрессию

тернативным подходом служит начало лечения толь-

[307]. Эти данные свидетельствуют в пользу комбинации

ко иммунодепрессантами с добавлением УДХК в слу-

УДХК и иммунодепрессантов в качестве терапии первой

чае недостаточного ответа (III).

линии у больных ПБЦ и тяжелым перисептальным гепа-

титом. Высказываетсямнение, чтоприналичииответана

АИГ после ТП

лечение дозу иммуносупрессивных препаратов при дли-

тельном лечении можно уменьшить, а частота успешного

Рецидивирующий и de novo АИГ может развиться спустя

прекращения лечения выше, чем при классическом АИГ

[304, 307]. Развитие АИГ у пациентов с ПБЦ, получавших

годы после трансплантации. Его следует отличать от

УДХК (последовательный вариантный синдром), требует

острогоотторжения, хроническогоотторжения, вирусной

обязательного применения иммунодепрессантов [308].

инфекции и побочного эффекта лекарственных средств.

Трудность установления диагноза обусловлена отсут-

Сочетание проявлений ПСХ и АИГ

ствием специфического маркера. Рецидивирующий АИГ

развивается примерно в 20–25 % случаев [311, 312]. Для

У пациентов с признаками ПСХ и АИГ отмечены раз-

его лечения обычно используют повышенную дозу кор-

личные результаты терапии (обычно преднизолоном и

тикостероидов или возобновление их приема с или без

азатиоприном с или без УДХК) [51]. Сделать какое-либо

азатиоприналибоММФ[311, 313]. Приотсутствииответа

конкретное заключение невозможно из-за небольшого

может оказаться успешной замена азатиоприна/ММФ на

количества наблюдений, ретроспективного характера

сиролимус [297]. Профилактическое применение азатио-

большинства исследований и разнородности схем ле-

прина у пациентов, которым была пересажена печень в

чения. У детей с АСХ, получавших иммунодепрессанты,

связи с АИГ, системно не оценивали, хотя такая тактика

при биопсийном исследовании печени может быть уста-

представляется оправданной.

новлено уменьшение воспаления, хотя холангиографи-

АИГ de novo описан у 2–7 % пациентов после ТП по по-

ческие изменения могут прогрессировать, а 10-летняя

воду разных заболеваний, не связанных с аутоиммунны-

продолжительность жизни без необходимости ТП ниже

ми процессами, особенно у детей [91, 312]. Стратегия ле-

(65 %), чем при АИГ (100 %) [52]. Комбинация УДХК и

чения такая же, как при рецидивирующем АИГ [297, 314].

иммунодепрессантов может улучшить биохимические

Наконец, пациентамсрецидивирующимилиde novo АИГ

показатели, поэтому данный подход рекомендован EASL

следует рассмотреть возможность повторной транспланта-

[60]. Как следует из публикаций, в которых описана прак-

ции, еслиАИГпрогрессируетдопотеритрансплантата(при

тически одинаковая схема терапии (УДХК, преднизолон и

своевременномлеченииэтопроисходитредко) [91].

138

Journal of Hepatology 2015 vol. 63 | 971–1004

Journal of Hepatology 2015 vol. 63 | 971–1004

139

первой консультации врач может ослабить беспокой-

медицинское и экономическое влияние на жизнь паци-

ство, напряженность пациента, если сумеет распознать

ента и систему здравоохранения. Пациенты с АИГ испы-

психологические потребности больного, обнадежить его

тывают значительную физическую и психологическую

и поддержать [324]. Однако исследований, направлен-

нагрузку, хотя она и не полностью оценена [325]. В ис-

ных на оценку путей сообщения диагноза впервые вы-

следовании, проведенном среди членов Нидерландской

явленного АИГ пациенту и его реакции на этот диагноз,

организации пациентов с заболеваниями печени, оцени-

не проводилось. Имеются факты, свидетельствующие о

вали HRQOL, используя три инструмента: расширенный

неодинаковой компетентности врачей в вопросах диа-

вариант индекса симптомов для конкретного заболева-

гностики и лечения АИГ. Разработаны образовательные

ния, версия 1.0 (LDSI 2.0), Нидерландский краткий опрос-

программы для пациентов с заболеваниями печени, хотя

ник SF36 и опросник MFI-20. У пациентов с АИГ (n = 142)

исследований по поводу их применения, эффективности

показатели по всем шкалам SF-36 были ниже, особенно

и значимости при АИГ не проводилось. Пациентам с АИГ

по шкалам, оценивающим роль ограничений вследствие

нужна доступная информация об их заболевании, содер-

физических проблем или общего состояния здоровья.

жащая такие сведения, как возможное влияние заболе-

Пациенты с АИГ чаще отмечали утомляемость по опрос-

вания на работу, страховку, образ жизни и планирование

нику MIF-20 [326]. В ходе еще одного одновременного по-

семьи. Это позволяет больным принимать осознанные

перечного углубленного исследования с участием 24 де-

решения. Пациенты должны иметь контактную инфор-

тей с АИГ или ПСХ/АИГ с использованием инструмента

мациюидоступкместнымилигосударственнымгруппам

PedsQL-4.0 установлено значительное нарушение HRQoL,

поддержки. Консультации пациентов с АИГ должны быть

обусловленноеналичиемсвязанныхсзаболеваниемпече-

индивидуализированы и соответствовать степени их об-

ни симптомов. Отрицательное влияние на качество жиз-

разованности, культурному/языковому уровню и носить

ни оказывали боль в животе, утомляемость, нарушения

позитивный оттенок.

настроения [327]. Наиболее весомое на сегодня исследо-

ваниеHRQoL проведеносучастием103 больныхАИГсис-

Показатели, сообщаемые пациентами

пользованиемопросникаSF-12, состоящегоиз12 пунктов

[36]. Некоторыепациенты(77 %) находилисьвсостоянии

Такие инструменты, как показатели, сообщаемые паци-

биохимической ремиссии. Если оценки физического ком-

ентами (ПСП), разработаны главным образом для оценки

понента не отличались от общей популяции, то оценки

результатов лечения в клинических исследованиях. ПСП

ментального компонента были значительно снижены. У

позволяют взглянуть на заболевание и лечение с пози-

пациентов с АИГ авторы установили высокий уровень тя-

ций пациента и дают возможность выявить те стратегии

желойдепрессииибеспокойства, чтобылосвязано(часто

лечения, которые положительно влияют на связанное со

неоправданно) с озабоченностью по поводу наследствен-

здоровьем качество жизни (HRQoL) большинства паци-

ности, статуса и возможного течения АИГ. Несмотря на то

ентов. В клинических исследованиях с участием больных

что АИГ у большинства пациентов клинически стабилен,

АИГ используют биохимические маркеры ответа на ле-

наблюдался высокий уровень симптомов большой де-

чение, но согласно имеющимся данным, положительные

прессии. Авторы обнаружили связь между депрессией и

биохимические изменения не означают немедленного

применением преднизолона, что указывает на необходи-

улучшениякачестважизни. РазработкаПСПпозволяетот-

мость разработки нестероидной терапии АИГ.

слеживать потребности пациентов с АИГ. Однако ни спе-

циализированных опросников, ни валидированных ПСП

53.

Гетерогенность и комплексный характер АИГ обу-

для пациентов с АИГ не разработано.

словливают необходимость создания специализиро-

ванных диагностических и терапевтических служб. У

пациентов должен быть доступ к специализирован-

Контроль качества

ной помощи, что позволит улучшить исходы заболе-

Специализированные центры, занимающиеся лечением

вания, продолжительность и качество жизни. Это ре-

ализуется либо через специализированные центры,

пациентов с АИГ, должны оценивать качество оказания

либо через клинические сети (II-3).

медицинской помощи разнообразными средствами. К ин-

54.

Возрастает значимость признания снижения каче-

струментам контроля качества относятся статистические

ства жизни пациентов с АИГ. В связи с этим лечение

показатели выживаемости, системы регистрации крити-

АИГ также должно предусматривать и психологиче-

ческих случаев, а также участие пациентов в оценке каче-

скую коррекцию (II-2).

ства. Основные результаты должны быть опубликованы,

должны разрабатываться и финансироваться проекты

План исследований

клинических исследований. Необходимо обеспечить по-

вышение квалификации врачей и образовательные про-

граммы для пациентов, а также консультации для врачей

Возможности диагностики и лечения АИГ за последние

первичного звена.

50 лет достигли больших успехов. Большинство пациен-

тов удается успешно лечить, добиваясь нормальной или

Качество жизни

близкой к нормальной продолжительности жизни и хо-

рошего качества жизни. Тем не менее многие пациенты

все же испытывают существенные сложности в связи со

АИГ — хроническое заболевание печени с обострениями

значительной временной нетрудоспособностью и смерт-

и ремиссиями, которые могут оказывать значительное

ностью, главным образом связанные с:

140

Journal of Hepatology 2015 vol. 63 | 971–1004