Возбудители госпитальной инфекции. Эпидемиологические проявления госпитальной инфекции (в т. ч. госпитальных гнойно-септических инфекций в стационарах различного профиля). Этиологическая структура ВБИ. Понятие «госпитальный штамм».

Внутрибольничные инфекции (ВБИ, синонимы: госпитальные, нозокомиальные, больничные инфекции) представляют одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и трудноопределим. Парадоксально, но несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, в частности технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остаётся одной из наиболее острых и приобретает всё большую медицинскую и социальную значимость. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ развиваются у 5—20% госпитализированных больных.

Обширный перечень возбудителей ВБИ включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам. По этиологии ВБИ разделяют на две группы:

• вызванные облигатными патогенными микроорганизмами;

• вызванные условно-патогенными микроорганизмами, в том числе входящими в состав нормальной микрофлоры человека.

К первой группе относят «традиционные» (классические) инфекционные заболевания — детские инфекции (корь, дифтерию, скарлатину, краснуху, паротит и др.), кишечные инфекции (сальмонеллёз, шигеллёзы и др.), ВГВ, ВГС и многие другие болезни. Их возникновение в стационаре может значительно осложнить течение основного заболевания, особенно в условиях детских больниц и родовспомогательных учреждений. На долю этих заболеваний приходится примерно 15% ВБИ. Возникновение и распространение в условиях стационаров инфекционных заболеваний, вызываемых облигатными патогенными микроорганизмами, как правило, связано с заносом возбудителя в лечебные учреждения или заражением персонала при работе с инфекционным материалом. Занос Общая эпидемиология.

В последние десятилетия возросло значение бактерий рода Nocardia, различных представителей семейства Enterobacteriaceae, грибов рода Candida, криптококков, пневмоцист, криптоспоридий и других простейших. Этиологическая значимость разных возбудителей меняется со временем. Так, в последние годы отмечена тенденция к возрастанию роли грамотрицательных и снижению роли грамположительных бактерий в госпитальной патологии. Однако в конкретных стационарах определённого профиля спектр основных возбудителей ВБИ относительно стабилен. Вид микроорганизмов зависит от определённых факторов: локализации патологического процесса, профиля стационара, состава больных.

• Так, патология мочевыводящих путей обусловлена почти исключительно грамотрицательными микроорганизмами.

• При инфекциях нижних дыхательных путей доминируют синегнойная палочка и пневмококки при иммунодефицитах (ВИЧ-инфекция), также пневмоцисты.

• В акушерских стационарах преобладает грамположительная микрофлора (стафилококки, стрептококки), в психиатрических — кишечные инфекции (брюшной тиф, шигеллёзы), в гастроэнтерологических — хеликобактериоз, в хирургических отделениях — грамотрицательная микрофлора и стафилококки и т.д.

Особенности эпидемического процесса гнойно-септической инфекции:

• перманентное течение с вовлечением в него большого количества больных и медицинского персонала;

• эпидемический процесс протекает в замкнутом (больничном) пространстве;

• существует вероятность формирования в одном очаге нескольких механизмов передачи: аэрозольного, контактно-бытового и др.;

• наряду с больными и носителями резервуаром инфекции служит и внешняя среда.

ВБИ обычно вызывают госпитальные штаммы микроорганизмов, обладающие множественной лекарственной устойчивостью, более высокой вирулентностью и резистентностью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды — высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих препаратов. Следует помнить, что в растворах некоторых дезинфектантов госпитальные штаммы возбудителей могут не только сохраняться, но и размножаться. Многие возбудители, например клебсиеллы, псевдомонады и легионеллы, могут размножаться во влажной среде — воде кондиционеров, ингаляторах, душевых установках, жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, во влажном уборочном инвентаре и др. Одна из причин неполного учёта ВБИ в России — отсутствие в нормативных документах чётких определений и критериев выявления этих инфекций.

Эпидемиологические проявления госпитальной инфекции

Эпидемиологические особенности ВБИ последних лет.

• Множественность источников инфекции, доминирование больных как источников инфекции в отделениях гнойной хирургии, ожоговых, урологических, туберкулёзных стационарах. Вместе с тем важная роль принадлежит носителям среди медицинского персонала при острых кишечных инфекциях в разных типах стационаров, в том числе в родовспомогательных учреждениях, при инфекциях верхних дыхательных путей и пневмоцистозе — в детских отделениях и отделениях ВИЧ-инфекции.

• Доминирование экзогенных заражений в большинстве ЛПУ при важной роли эндогенного возникновения инфекции в онкологических стационарах, отделениях для ВИЧ-инфицированных и некоторых других типах стационаров.

• Действие в ЛПУ не только естественных механизмов передачи, но и мощного артифициального, искусственно созданного медициной механизма, связанного большей частью с инвазивными и лечебными процедурами.

• Наличие контингентов и факторов риска, характерных для разных типов стационаров.

Источники возбудителей ВБИ антропонозной природы и некоторых зооантропонозов представлены больными, медицинским персоналом, лицами, привлекаемыми к уходу за пациентами (матерями и другими родственниками) и посетителями. Роль больных в распространении ВБИ неоднозначна при различных нозологических формах и зависит от типа стационара. Больные становятся основными источниками инфекции при заболеваниях, вызываемых эпидермальным стафилококком или обусловленных грамотрицательными бактериями. С пациентами связаны заносы и дальнейшее распространение «классических» инфекций, вызываемых безусловно-патогенными микроорганизмами. Больные играют немаловажную роль в распространении ВБИ в отделениях на этапе выхаживания новорождённых, а также в урологических, ожоговых отделениях, некоторых хирургических стационарах, особенно при доминировании заболеваний, обусловленных грамотрицательными бактериями. Значима их роль в детских инфекционных больницах. Медицинский персонал часто бывает носителем золотистого стафилококка, возбудителей кишечных инфекций, у части сотрудников выявляют хронические заболевания мочеполового тракта, дыхательной системы и т.д. Периодически нарушая гигиенические требования, медицинские работники могут создавать весьма сложные эпидемиологические ситуации. Уровень культуры медицинского персонала при этом имеет исключительно большое значение, особенно при инфекциях, распространяющихся контактно-бытовым путём. Лица, привлекаемые к уходу за больными, могут быть поставлены на третье место по значимости как источники возбудителей ВБИ после больных и медицинского персонала. Роль носителей, навещающих пациентов, в распространении ВБИ весьма ограничена, поскольку больного навещают практически здоровые люди. Имеющиеся среди них носители условно-патогенных бактерий выделяют негоспитальные штаммы. Попытки воспрепятствовать посещению родственников во многих странах не приводят к снижению заболеваемости ВБИ.

Воздушно-капельный (аэрозольный) путь передачи инфекции играет ведущую роль в распространении стафилококковой и стрептококковой инфекций. Инфицированный воздух обусловливает возникновение вспышек легионеллёза, зарегистрированных в госпиталях ряда стран мира. При этом большую роль в распространении инфекции играли кондиционеры с увлажнителями, вентиляционные системы, реже заболевания были связаны с вдыханием водного или пылевого аэрозоля при физиотерапевтических процедурах или проводившихся недалеко от стационара строительных земляных работ. Следует иметь в виду, что постельные принадлежности (тюфяки, матрасы, одеяла, подушки) также могут стать факторами передачи стафилококков, энтеробактерий и других возбудителей.

Контактно-бытовой путь передачи принадлежит главным образом инфекциям, вызываемым грамотрицательными бактериями. При этом нужно учитывать возможность интенсивного размножения и накопления этих микроорганизмов во влажной среде, жидких лекарственных формах, сцеженном грудном молоке, на влажных щётках для мытья рук персонала и влажной ветоши. Факторами передачи инфекции также могут быть контаминированный инструментарий, аппаратура для вспомогательного дыхания, бельё, постельные принадлежности, поверхности «влажных» предметов (ручек кранов, раковин и т.д.), инфицированные руки персонала.

Бытовая передача реализуется и при стафилококковой инфекции, особенно в случаях, вызванных эпидермальным стафилококком. В последние годы отмечают увеличение внекишечных форм проявления нозокомиального сальмонеллёза, когда госпитальные штаммы Salmonella typhimurium выделяют из гноя, мочи, крови, жёлчи, экссудатов брюшной и грудной полостей.

Пищевой путь передачи может реализоваться при инфекциях, вызываемых различными этиологическими агентами. У детей, находящихся на грудном вскармливании, возможно заражение стафилококками при кормлении или докорме сцеженным молоком или вскармливании матерью, страдающей маститом. Нарушения технологии приготовления пищевых продуктов и наличие нераспознанных источников инфекции у работников пищевых блоков приводят к возникновению вспышек кишечных инфекций в стационарах.

Существенное значение в распространении ВБИ играет искусственный, или артифициальный, путь передачи (см. рис. 1-16). Значение его растёт. По сути, мы имеем дело с настоящей «агрессией» диагностических и лечебных медицинских технологий. К тому же, по данным ВОЗ, около 30% инвазивных вмешательств выполняют необоснованно. Парентеральная передача возбудителей возможна при использовании загрязнённых шприцев и игл, а также при введении инфицированных препаратов крови. Важную роль играют невыполнение персоналом правил асептики и антисептики, нарушения режима стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария и приборов. Особую опасность таит переливание крови и её препаратов. В настоящее время кровь доноров проверяют лишь на сифилис, ВИЧ-инфекцию, ВГВ и ВГС, тогда как круг инфекций, способных передаваться через кровь, значительно более широк — BTD, ВГС, TTV-инфекция, ЦМВ-инфекция, листериоз, токсоплазмоз и др. Описаны случаи заражения синегнойной и стафилококковой инфекциями в результате переливания крови, инфицированной после её получения от доноров.