272502

можно проводить как в привычных для больного условиях, так и в отдаленных местностях, расположенных в других природных (климатогеографических) поясах. Смена климата и кратковременное пребывание больного в местности с благоприятным для него климатом оказывает стимулирующее влияние на организм, способствует тренировке адаптационных механизмов, нормализации реактивности и нарушенных функций организма, более благоприятному течению патологического процесса. Использование метеорологических факторов в привычном для больного климате (в пригородных больницах, профилакториях, домах отдыха, санаториях и т.д.) имеет особое значение для больных с ослабленными адаптационными механизмами, резко реагирующими на смену климата. К основным методам (процедурам) Климатотерапии относятся аэротерапия, гелиотерапия, талассотерапия, которые применяются как в привычном для больного климате, так и на климатических курортах.

Одна из основных особенностей Климатотерапии состоит в том, что климатические факторы — естественные раздражители для организма человека, которые постепенно действовали на него в процессе эволюции. При этом развивались и совершенствовались терморегуляторная система, нейрогуморальная регуляция и другие регуляторные механизмы. Имея сложную структуру, климатопогодные факторы влияют на различные рецепторные системы организма, вызывают рефлекторные изменения в деятельности различных органов, улучшают и восстанавливают биологические связи организма с окружающей средой. К общефизиологическим реакциям организма при климатотерапии относятся тренировка термоадаптационных механизмов, лежащая в основе закаливания; стимуляция и нормализация различных видов обменных процессов, особенно окислительновосстановительных, ведущие к повышению снабжения организма кислородом (природная оксигенотерапия); нормализация специфической и неспецифической реактивности, гипосенсибилизация; улучшение и восстановление нарушенных функций дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем. Кроме того, климатотерапия возмещает недостаток природноклиматических факторов (естественного УФ-излучения, аэроионов, кислорода

идр.), что способствует устранению связанных с этим патологических явлений (световое голодание, гипоксия и др.), предупреждению ряда заболеваний.

Климатотерапия наиболее широко применяется на климатических курортах, где она является также элементом лечебного режима. Эффективность Климатотерапии во многом зависит от соблюдения методических установок. Так, всегда необходимо учитывать длительность и характер процесса акклиматизации, если больной приезжает на курорт из отдаленных районов, так как в этом случае могут нарушаться биоритмы и развиваться десинхронозы

идругие патологические явления, обусловленные также сменой часовых поясов или изменением привычного светового режима (при переезде с севера на юг). Для облегчения и ускорения акклиматизации в первые дни лицам, подверженным воздействию факторов риска (резкая смена климата, тяжесть болезни, метеолабильность), назначают адаптогенные средства (элеутерококк, препараты лимонника, антиоксиданты и др.), иглоукалывание, аутогенный

11

тренинг. Климатические процедуры в период акклиматизации назначают в уменьшенных дозировках. Кроме того, при проведении климатотерапии необходима медицинская оценка погоды и так называемое метеомедицинское прогнозирование, т.к. климатопогодные факторы могут вызвать метеопатические реакции. Для их предупреждения больным с метеолабильностью при неблагоприятном погодном прогнозе проводится метеопрофилактика: уменьшается дозировка климатопроцедур и интенсивность физической нагрузки, назначаются лекарственные (гипотензивные, бронхолитические, седативные и др.) средства с учетом особенностей болезни.

Для проведения процедур климатотерапии используют специальные сооружения и устройства: веранды и лоджии при лечебных корпусах, климатопавильоны, аэросолярии и лечебные пляжи, оборудованные тентами, навесами, защитными экранами и т.д. Разнообразие климатических условий требует дифференцированного подхода при направления больных на климатические курорты. Приморский климат средиземноморского типа (Южный берег Крыма) без резких суточных и годовых колебаний метеорологических факторов, с обилием солнца, возможностью морских купаний, наличием в воздухе морских солей и аэроионов показан при многих заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной системы, почек (летом), нарушениях обмена веществ. Условия влажных субтропиков (Черноморское побережье Кавказа) в сочетании с бальнеологическими методами (Сочи — Мацеста) рекомендуются для ряда заболеваний сердечнососудистой, нервной систем, опорно-двигателького аппарата, однако в жаркий период года на эти курорты не следует направлять больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца, гипертиреозом, климактерическими неврозами. Приморский климат курортов Прибалтики и Ленинградской курортной зоны с частыми изменениями погоды, резкими сменами температуры, ветрами используется как средство тренировки и закаливания больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, нервной системы, легких в стадии компенсации. Горный климат с пониженным парциальным давлением кислорода, повышенной солнечной радиацией и ионизацией, значительными суточными колебаниями температуры оказывает тренирующее действие, стимулирует обмен веществ, кроветворение. Его рекомендуют преимущественно для лечения больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких без легочно-сердечной недостаточности. Климат пустынь и полупустынь с сухим жарким летом и устойчивой погодой (БайрамАли) благоприятен для больных с заболеваниями почек. Лесной климат средней полосы (умеренная температура, воздух, насыщенный летучими биологически активными веществами растений) рекомендуется при функциональных расстройствах нервной системы, сердечно-сосудистых заболеваниях (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматические пороки сердца), легочной патологии. Сочетание Климатотерапии с физическими упражнениями, прогулками, спортивными играми, плаванием, греблей и др. усиливает ее закаливающий, тренирующий и реабилитационный эффект. Климатотерапия противопоказана при всех

12

заболеваниях в острой стадии, при резких обострениях хронически текущих заболеваний. Больных с нарушенными адаптационными механизмами (вследствие тяжелой болезни, пожилого возраста и других особенностей), а также с наличием легочно-сердечной и сердечно-сосудистой недостаточности III стадии не следует направлять на отдаленные климатические курорты. Климатопрофилактика, при которой применяют те же процедуры, что и при климатотерапии, направлена главным образом на закаливание организма и предупреждение заболеваний. Различают первичную климатопрофилактику заболевания и вторичную, направленную на предупреждение обострений болезни.

ПРИЗНАНИЕ РОЛИ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА в общем патогенезе ИБС создает предпосылки для использования в лечении, реабилитации и профилактике заболевания методов, реализующих свой эффект путем воздействия на центральную нервную систему. Разновидностью данного вида терапии является ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОАНАЛГЕЗИЯ. Электроаналгезия как способ воздействия на центральную нервную систему является одной из стадий электронаркоза и должна рассматриваться как процесс парабиоза. Данный метод лечения оказывает седативное и противострессовое воздействие, улучшает процессы адаптации с меняющимися условиями внешней среды, уменьшает напряжение симпатоадреналовой системы, повышает периферический кровоток за счет снижения ангиоспастической реакции сосудов. Этот метод в основном используется для купирования ангинозного приступа у больных инфарктом миокарда. Однако, как оказалось, центральная электроаналгезия достаточно эффективна и у больных стенокардией I-III ФК.

ЦЕЛЬЮ ПРИМЕНЕНИЯ БАЛЬНЕОФАКТОРОВ (БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ) в лечении кардиологических больных является коррекция, прежде всего нарушенных экстракардиальных механизмов кровообращения. В определенной степени достигается и непосредственное воздействие на миокард. Результатом является улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, повышение ее компенсаторных и резервных возможностей. Влияние лечебных ванн на организм является многосторонним, затрагивающим большое количество функциональных систем и органов. Складывается оно из термического, гидростатического (механического) и специфического для каждого вида ванн компонентов действия. Существенная роль принадлежит температурному фактору, действие которого тем значительнее, чем больше разница между температурами тела и лечебной ванны. Гидростатическое действие через раздражение механорецепторов кожи рефлекторным путем влияет на формирование общей реакции организма, на центральную, периферическую гемодинамику, микроциркуляцию. Специфичность действия лечебных ванн обусловлена химическим составом минеральных вод, оказывающим влияние на организм несколькими путями: 1) непосредственным воздействием на кожу, 2) рефлекторным - вследствие специфического раздражения рецепторов кожи и 3) гуморальным - вследствие проникновения

13

компонентов минеральных вод в кровь. Многие газы, содержащиеся в минеральной воде, довольно легко диффундируют в кровь (углекислый газ, радон, кислород, сероводород). Чрескожному прохождению химических веществ способствует повышение температуры, увлажнение, изменение рН кожи во время приема ванн. В организм из ванн проникают ионы йода, брома, мышьяка и др. Так, после однократного приема йодобромных ванн установлено накопление йода в щитовидной железе, брома - в структурах головного мозга. Вследствие этого специфичностью действия йодобромных ванн является влияние на обмен веществ, в том числе и липидный, на функцию щитовидной железы, гипофиз и ЦНС. Специфичность действия радоновых ванн обусловлена поступлением в организм радона и его дочерних продуктов. Альфа-излучение и продукты его действия на биологические субстраты оказывают существенное влияние на биологические процессы в клетках и тканях. Биологически активными компонентами сероводородных ванн являются сероводород и сульфидные ионы, которые поступают в гуморальные среды через кожу и дыхательные пути. Эти компоненты влияют на окислительно-восстановительные процессы в клетках, стимулируют энергетический обмен, особенно в нервных структурах и печени. Среди различных методов бальнеотерапии важное место занимают сухие углекислые ванны. Они обладают уникальным воздействием на пациента углекислым газом, которые исключают механическое и температурное воздействие воды, ограничивающие применение водных углекислых ванн при целом ряде патологических состояний. Показания для назначения сухих углекислых ванн следующие: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в фазе выздоровления, гипертоническая болезнь 1, 2 стадии, симптоматическая артериальная гипертония, пороки сердца, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому, кардиальному, аритмическому и смешанному вариантам, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, тромбофлебиты, заболевания бронхолегочной системы

Бальнеотерапия назначается дифференцированно в зависимости от состояния нервной и нейрогуморальной регуляции. Так, при наличии клиниколабораторных признаков гиперсимпатикотонии (склонности к тахикардии, лабильности сердечного ритма и АД, повышенной экскреции катехоламинов, гиперкинетическом варианте кровообращения), при повышенной функции щитовидной железы, овариальных расстройствах целесообразно назначение радоновых, йодобромных или углекислых ванн; при парасимпатикотонии (брадикардии, гипотонии, снижении экскреции катехоламинов), сниженной функции щитовидной или половых желез – сероводородных ванн. Необходимо учитывать состояние ЦНС: при нарушении сна и преобладании процессов возбуждения рекомендуются радоновые ванны, больным с астеническим синдромом – углекислые или сероводородные. При сопутствующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы рекомендуются сероводородные и радоновые ванны

Большое внимание, проявленное к повышению качества реабилитации больных ИБС, привело к довольно широкому внедрению в практику МЕТОДА

14

ДОЗИРОВАННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК. Следует заметить, что еще Г.Ф. Ланг, формулируя основные принципы терапии кардиологических больных, подчеркивал, что если на первом этапе лечения основное внимание следует уделять медикаментозным средствам, то на втором важно иметь в виду возможность повышения работоспособности сердца и всего аппарата кровообращения с помощью различных физических методов (гимнастики, лечебной физкультуры, дозированной ходьбы и т. п.). К настоящему времени накоплено немало данных о положительном эффекте физических тренировок у больных с ишемической болезнью сердца. Высказывается мнение, что если у здоровых лиц физические тренировки способствуют улучшению адаптивных сдвигов в сердечно-сосудистой системе, то у больных ИБС реализация тренировочного эффекта осуществляется в большей степени периферическими механизмами адаптации. В данном случае речь идет об увеличении артериовенозной разницы, улучшении утилизации кислорода, уменьшении реакции артериального давления в процессе нагрузки, улучшении процессов микроциркуляции и реологии крови. Следует также иметь в виду, что физические тренировки больных ИБС способствуют снижению у них избыточной массы тела, нормализации АД, предупреждают развитие недостаточности кровообращения, благоприятно влияют на липидный состав крови (способствуют некоторому повышению уровня липопротеидов высокой плотности), увеличивают толерантность к глюкозе, оказывают антиагрегантный эффект. Особо следует отметить, что физические тренировки положительно сказываются на психическом статусе больных и, прежде всего, уменьшают проявления депрессии и ипохондрии. В конечном итоге под влиянием тренировок исчезают или урежаются приступы стенокардии, уменьшается вероятность развития обострения ИБС, замедляется прогрессирование заболевания. Главным лечебным фактором тренирующей терапии больных стенокардией, как и больных, перенесших инфаркт, являются динамические интервальные нагрузки. Именно они, если они осуществляются регулярно, позволяют больному за счет экономной деятельности сердечно-сосудистой, мышечной и дыхательной систем повысить уровень ишемического порога. Различают контролируемые (групповые и индивидуальные) и неконтролируемые (частично контролируемые) физические тренировки больных ИБС. При этом первые обычно проводятся в лечебных учреждениях (в том числе и поликлинике, кардиологическом диспансере, санатории) под контролем врача лечебной физкультуры, а вторые - в домашних условиях по индивидуальному плану под самоконтролем, но при периодическом наблюдении врача и консультировании больного врачом лечебной физкультуры. Назначая дозированные физические тренировки больным ИБС врач решает следующие задачи:

•Оптимизировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации;

•Улучшить самочувствие пациента;

•Повысить толерантность к физическим нагрузкам;

15

•Замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений;

•Возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания;

•Уменьшить дозы антиангинальных препаратов.

Противопоказаниями к назначению дозированных физических нагрузок служат:

•Нестабильная стенокардия;

•Нарушения сердечного ритма – постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма мерцания, трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II-III степени;

•АГ II-III степеней (АД >180/100мм рт.ст.) по классификации ВОЗ/МОАГ

1999г;

•ХСН IV ФК;

•Патология опорно-двигательного аппарата;

•Тромбоэмболия в анамнезе.

Определение тренировочной нагрузки начинают с установления

пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую, непрерывно возрастающую ВЭМ пробу. Тренирующие физические нагрузки (ФН) в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% от пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе нагрузки составляли 50-60% от исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличивались до 70 и даже 80%. Для контроля за уровнем ФН целесообразно использовать ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10-12 уд/мин ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталость или ишемические изменения на ЭКГ.

Дозированные физические тренировки у больных ИБС дозируют в зависимости от ФК. У больных стенокардией I ФК их проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой физических тренировок должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, однако, допустимы ускорения. После 6-7 недель тренировок, при отсутствии ангинозных приступов можно включать более интенсивные физические нагрузки (лыжи, короткий бег трусцой, игры).

Лечебная физкультура (ЛФК). - Совокупность методов лечения,

всистемах и органах. В основе лечебного действия физических

16

на устранение нарушенных функций определенных систем и органов. Гимнастические упражнения классифицируются: а) по анатомическому принципу - для конкретных мышечных групп (мышцы рук, ног, дыхательные и т.д.); б) по самостоятельности - активные (выполняемые полностью самим

методиста). Для осуществления задачи подбирают те или иные группы

предупреждая тромбоэмболические осложнения, и таким образом предупреждает и устраняет проявление большинства факторов риска основных болезней сердца.

Роль физических упражнений не ограничивается профилактикой заболеваний сердечно-сосудистой системы. Физические упражнения имеют

физиологических процессов в организме. Такое тонизирующее действие упражнений улучшает его жизнедеятельность и имеет особенно важное значение при ограниченной двигательной активности. Физические упражнения улучшают трофические процессы в миокарде, увеличивают кровоток и активизируют обмен веществ. В результате сердечная мышца постепенно укрепляется, повышается ее сократительная способность. Улучшение обмена веществ в организме вследствие стимуляции окислительных процессов

17

задерживает, а при начальных проявлениях вызывает обратное развитие атеросклероза.

За счет тренировки внесердечных (экстракардиальных) факторов кровообращения физические упражнения совершенствуют компенсацию. Упражнения для мелких мышечных групп вызывают расширение артериол, что снижает периферическое сопротивление артериальному кровотоку.

повышающееся при этом брюшное давление усиливает ток крови из брюшной полости в грудную. Во время выдоха облегчается продвижение венозной крови из нижних конечностей, так как брюшное давление при этом снижается. Нормализация функций достигается постепенной и осторожной тренировкой, с помощью которой удается восстановить нарушенную болезнью и вынужденным покоем координацию в работе сердечнососудистой,

величины нагрузки необходимо учитывать двигательный режим, назначенный больному.

При тяжелых проявлениях заболевания, выраженной недостаточности

выздоровления и компенсированных хронических заболеваниях лечебная

средних и крупных мышечных групп с постепенно повышающейся дозировкой. Такие упражнения учащают пульс и увеличивают кровоток. При недостаточности кровообращения применяются физические упражнения для мелких и средних мышечных групп. Упражнения в крупных суставах конечностей выполняются с неполной амплитудой, с укороченным

18

рычагом, иногда с помощью инструктора. Упражнения для туловища применяются только в виде поворота на правый бок и невысокого приподнимания таза. Темп выполнения упражнений — медленный, число повторений 3—6 раз. Статические дыхательные упражнения выполняются

стенокардией при использовании ПРОЛОНГИРОВАННОЙ АКУПУНКТУРЫ. Однако, как свидетельствует опыт, наилучшие результаты достигаются у больных, у которых в клинической картине заболевания присутствуют психовегетативные нарушения с явлениями кардиалгии, а также при наличии отчетливого ангиоспастического компонента. Применение в этих случаях пролонгированной акупунктуры дает возможность получить значительное улучшение в виде снижения ФК стенокардии у 48,4% больных. У 37,5% пациентов достигается удовлетворительный эффект в виде некоторого снижения количества приступов стенокардии в рамках одного и того же ФК. Важно отметить, что применение иглорефлексотерапии, наряду с улучшением течения стенокардии, приводит к благоприятным сдвигам в психовегетативном статусе больных.

Комплексное использование различных физиотерапевтических факторов является наиболее оптимальным для повышения эффективности реабилитации, поскольку при этом используются возможности воздействия на различные звенья патогенеза. Для оптимизации физиотерапевтического лечения наиболее перспективным является метод ЛЕКАРСТВЕННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА. Получены экспериментальные и клинические подтверждения положительного влияния гальванического тока на ишемизированный миокард. Так, показана высокая эффективность применения транскардиальной гальванизации в острую стадию инфаркта миокарда (в первые 6 часов), проявляющаяся в стабилизации и уменьшении зоны поражения, восстановлении сократительной способности миокарда, профилактики аритмических и гемодинамических осложнений. Механизм выявленного кардиопротективного действия гальванического тока на ишемизированный миокард заключается в коррекции и стабилизации мембран кардиомиоцитов, поддержании величины трансмембранного потенциала, водноэлектролитного обмена, а также повышении энергетического потенциала кардиомиоцитов и создании тем самым, условий для улучшения функционального состояния микроциркуляторного русла и уменьшении очага поражения. Для лечения больных ИБС применяется электрофорез множества

19

лекарственных средств - ганглерона, новокаина, дионина, папаверина, аминазина, никотиновой кислоты, витаминов "Е", "С", а также препарата природного происхождения "Ширсал". Терапевтический эффект достигается действием постоянного тока как активного биологического стимулятора и в основном влиянием небольших количеств лекарственных веществ. У больных I-II функциональных классов могут быть использованы методики общего воздействия и рефлекторно-сегментарные на область С5-D4, а также на область сердца. В последнее время доказана терапевтическая эффективность электрофореза β-блокаторов постоянным или синусоидальномодулированными токами с целью уменьшения экстрасистолии, снижения потребления кислорода миокардом. Несомненное значение для лечения и реабилитации, больных ИБС, имеющих нарушения процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, имеет тот факт, что гальванический ток обладает активным нейротропным действием. Вызывает активацию внутрикорковых индукционных отношений и антипарабиотическую перестройку функциональных структур головного мозга, нормализует метаболизм веществ в них, улучшает деятельность гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера.

Важным событием при ишемии является ограничение доставки кислорода и питательных веществ к какому-либо участку миокарда и одновременно возникающее ухудшение выведения из очага ишемии продуктов клеточного метаболизма. Ишемия миокарда, прежде всего, приводит к выключению дыхательной цепи митохондрий и дефициту богатых энергией фосфорных соединений. Эти биохимические сдвиги вызывают вначале активацию, а затем торможение гликолиза, прекращение окисления свободных жирных кислот и накопление их в тканях. В связи с этим понятно стремление улучшить доставку кислорода миокарду. Метод ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ позволяет, дозировано повысить степень кислородной перфузии за счет физически растворимого кислорода, компенсируя тем самым уменьшение скорости кровотока. Благодаря этому существенно улучшаются обменные процессы в сердечной мышце, уменьшается ее гипоксия, что, в конечном итоге приводит к повышению толерантности к физической нагрузке. Курс лечения, как правило, состоит из 10-12, максимум 15 сеансов гипербарической оксигенации, проводимых ежедневно при давлении 1,5 атм., реже 1,7 атм. с продолжительностью периода сатурации 40-60 мин. Гипербарическая оксигенация позволяет получить положительные результаты у 85,7% больных стенокардией, а при сочетании ее с медикаментозной терапией эффективность лечение достигает 92% .

В последние годы появились сведения о возможности применения у больных стенокардией курсов интервальной гипоксической тренировки. Использование специального прибора (гипоксикатор) позволяет получать с заданным содержанием кислорода (от 9 до 18%) гипоксическую смесь, вдыхание которой приводит к развитию дозируемой гипоксии. Во время сеанса интервальной гипоксической тренировки проводится чередование вдыхания

20