Варикоцеле у детей симптомы, диагностика и тактика лечения Учебное пособие

нозных стволов (симптом «клубка червей») является основным симптомом варикоцеле. Патологический венозный «сброс», рефлюкс можно определить пальпаторно при повышении абдоминального давления, натуживании (проба Вальсальвы).

Необходимо оценить развитие половых органов и выраженность вторичных половых признаков (степень полового развития по Таннеру). При этом оцениваются оволосение лонной области, подмышечных впадин, лица, размер хрящей гортани и мутация голоса, всё отмечается в соответствующей формуле

(P/Ax/F/L/V).

Из дополнительных методов обследования ведущую роль играет ультрасо-

нография, в особенности с допплерографией (цветным дуплексным картированием) кровотока органов мошонки.

УЗИ органов мошонки предпочтительнее проводить с помощью высокочастотных (6,5–10 МГц) датчиков в клино- и ортостазе, также с применением маневра Вальсальвы. Измеряют длину, ширину и высоту каждого яичка, по формуле (0,523∙l∙d∙c, где l,d,c – длина, ширина и высота яичка в см, соответственно) находят их объём в см3, при этом предпочтение отдаётся аппаратной волюмометрии. Исследование объёма яичек (волюмометрия) имеет существенное значение для определения показаний к оперативному лечению. При разнице в объёме предлагается вычислить индекс гипотрофии: (объём правого яичка – объём левого яичка)/объём правого яичка Х 100%.

(I – индекс гипотрофии, υR – объем правого яичка, υl – объём левого яичка) [24]

Оценивается эхоструктура яичек (в норме – равномерно мелкозернистая, в большинстве случаев заметно более эхопозитивное «средостение») (рис. 3), наличие жидкостных образований (жидкость в оболочках яичка, кисты придатка или яичка). При переносе датчика к основанию мошонки и паху определяется семенной канатик и его структуры. Ширина венозных стволов более 3 мм указывает на наличие варикозных изменений (рис. 4). Проба Вальсальвы при УЗИ у пациента с варикоцеле сопровождается достоверным расширением венозных стволов по сравнению с исходными значениями, более, чем в 2 раза. В сомнительных случаях можно усилить нагрузку (5–6 приседаний) с последующим исследованием на пробе Вальсальвы. При использовании допплеровского режима имеется возможность зафиксировать ретроградный кровоток при натуживании и оценить силу и скорость рефлюксирующей «волны» (рис. 5). Также исследуются показатели индекса резистентности кровотока в обоих яичках. При необходимости можно оценить параметры кровотока в левой почечной вене (стоя и лёжа) и в тазовых венозных бассейнах.

10

Таблица 1

Показатели значений индекса резистентности сосудов яичек при варикоцеле

(Пыков М.И., 2001)

Практически утратившими своё первоначальное значение являются скротальная термометрия или тепловидение, радиоизотопное сканирование мошонки. При подозрении на вторичный характер варикоцеле (правостороннее или двустороннее, у детей младшего возраста) – обязательно проводят УЗИ забрюшинного пространства, по показаниям – КТ или МРТ (для исключения сдавления нижней полой вены).

Для оценки влияния варикоцеле на сперматогенез у подростков старше 17 лет рекомендовано использовать микроскопическое исследование эякулята – спермограмму. Согласно рекомендациям ФНМЦ медицинской сексологии и сексопатологии утверждённым приказом МЗ РФ о порядке получения эякулята в ряде случаев допустимо проводить данные исследования с 15 лет при наличии самостоятельного опыта мастурбации у подростка не менее 6 месяцев, стадии III полового развития по Таннеру при соответствующем возрасту уровне ЛГ, ФСГ и тестостерона. Подготовка к сбору материала для семиологического исследолвания также должна быть объяснена подростку: период воздержания от эякуляций 3–5 дней, избегание перегрева (бани и сауны) и приёма угнетающих сперматогенез препаратов (в том числе алкоголя). Нормы показателей спермограммы за последнее время существенно менялись, последние рекомендации ВОЗ изложены в приложении 1.

Не обязательными, но важными анализами являются определение гормонального фона (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон общий и свободный, эстрадиол, ингибин В, ГСПГ – глобулин, связывающий половые гормоны) и антиспермальных антител (АСАТ). Перспективным показателем прогноза сперматогенной активности является уровень ингибина В – полипептида, вырабатываемого клетками Сертоли. Антиспермальные антитела можно определять как в сыворотке крови, так и в семенной жидкости.

Эти исследования выполняют подросткам с варикоцеле, сочетающимся с задержкой полового развития, а также при существенной патоспермии.

Раздел 4. Классификация

Мы придерживаемся классификации варикоцеле, принятой ВОЗ (WHO,

1993, 1997). По степени тяжести выделяют следующие варианты:

12

-субклиническое варикоцеле (не определяется визуально и пальпаторно даже на высоте пробы Вальсальвы, выявляется при помощи УЗИ и допплерографии, ширина вен до 3,4 мм).

-I степень (расширение вен определяется на высоте пробы Вальсальвы, в покое вены не расширены).

-II степень (расширение вен пальпаторно определяется в покое стоя, визуально вены не деформируют мошонку, яичко нормальной консистенции, лёжа пальпаторная симптоматика отсутствует).

-III степень (расширение вен определяется визуально – узлы у корня мошонки, при пальпации можно отметить уменьшение и дряблость яичка, лёжа пальпаторная симптоматика сохраняется).

Раздел 5. Лечение варикоцеле

Устранение варикоцеле возможно только при использовании различных хирургических вмешательств. Немногочисленные исследования, посвящённые попыткам консервативной коррекции варикоза семенной вены, не подтвердили эффективность венотоников, использующихся при других варикозных заболеваниях.

Однако основной вопрос на сегодняшний день это не как лечить варикоцеле у подростков, а нужно ли его лечить в этом возрасте при той или иной степени заболевания? Существуют сторонники хирургической коррекции варикоцеле в любом возрасте и практически на любой стадии (Schiff J. et al., 2005). Значительная часть урологов использует дифференцированный подход

(Schneck F.X., Bellinger M.F., 2002). Мы также считаем, что в подростковом возрасте абсолютными показаниями к оперативному вмешательству при варикоцеле нужно считать III степень по классификации ВОЗ или наличие стойкого болевого синдрома в мошонке при любой другой степени. Также мы предполагаем необходимость оперативного вмешательства при варикоцеле меньшей степени у подростков, поступающих в военные ВУЗы, спортивные школы. Необходимость хирургического вмешательства обоснована у детей с другими патологическими процессами яичка в анамнезе (дистопия или эктопия, перекрут яичка или травма мошонки и т.п.) и при разнице в объёме яичек более 2 см3 (левое меньше правого) или, более точно – при индексе гипотрофии более 20% [33]. Ассоциация детских хирургов РФ в качестве дополнительного критерия для направления на лечение указывает также индекс резистентности кровотока, определяемый при допплеровском исследовании яичек (см. табл. 2). Это не окончательные критерии, разработка методик, позволяющих достоверно предсказывать негативное влияние варикоцеле на фертильность продолжается.

Обнаружение при первичном осмотре варикоцеле I–II степени у всех остальных категорий детей является показанием к постановке их на диспансерный учёт уролога-андролога с регулярным (не реже 1 раза в 6 месяцев) осмотром и

13

УЗИ органов мошонки. При отставании в развитии левого яичка (даже при стабильной степени варикоза) показано направление на хирургическое лечение. По достижении 15-летнего возраста пациенту (при наличии у него указанных в разделе «диагностика» условий) может быть предложено семиологическое исследование (спермограмма), по результатам которого также принимается решение о необходимости операции (при наличии патоспермии). Имеются сведения, что у детей более старшего возраста (15–16 лет) процент осложнений оперативного лечения и рецидивов меньше, чем у подростков младшей возрастной группы (13–14 лет) [28]. В период динамического наблюдения необходимо рекомендовать устранение длительных статических нагрузок, спортивных упражнений, связанных с резким или длительным повышением абдоминального давления (тяжёлая атлетика, гребля), но, в то же время, рекомендовано общее физическое воспитание, подвижные виды спорта. Также следует устранить фактор запоров, если они присутствуют (диета, режим дня и др.).

Консервативное лечение варикоцеле остаётся дискутабельным вопросом. Согласно клиническим рекомендациям предложены курсы венотоников и антиоксидантов, и даже гипербарическая оксигенация. Но доказательной базы для оценки эффективности этих методов недостаточно.

Хирургические вмешательства при варикоцеле можно разделить на несколько групп:

1)Сохраняющие ренокавальный шунт (микрохирургические сосудистые анастомозы – тестикулоэпигастральный по Belgrano, тестикулоилиакальный, тестикулосафенный и др.) [8].

2)Не сохраняющие ренокавальный шунт:

а. супраингвинальные неселективные (Паломо, Ерохина, Бернардини др.) б. супраингвинальные селективные (Иваниссевича, Speriongano и др.)

в. субингвинальные селективные (микрохирургическая методика Marmar

идр.)

3)Лапароскопические варианты лигирования/клипирования внутренней семенной вены.

4)Эндоваскулярная окклюзия (рентгенангиохирургическая техника). Сосудистые хирурги, занимающиеся проблемой варикоцеле, предлагают со-

хранение магистрального венозного оттока с переключением яичковой вены в бассейны других вен (подвздошных вен, нижней или глубокой эпигастральной, большой подкожной веной бедра). Это объясняется необходимостью сохранения гемодинамически выгодного варианта магистрального оттока венозной крови от яичка. В лечении варикоцеле ангиомикрохирургами используется дифференцированный подход. Диспластичные, изменённые вены мошонки резецируются, а венозный отток от яичка при необходимости переключается в нижнюю эпигастральную вену. При обследовании около 200 оперированных с использованием такого подхода подростков положительные результаты составляют 98%. Неблагоприятные результаты могут быть объяснены выраженной дисплазией венозной стенки (первичное варикоцеле).

Однако сложная техника наложения сосудистых анастомозов, необходимость длительной подготовки специалистов, потребность в дорогостоящем

14

микроскопическом операционном оборудовании ограничивают применение этих методик. К тому же, есть указания на риск тромбирования анастомоза, что девальвирует саму идею о сохранении магистрального кровотока.

Большинство современных клиник предпочитают менее затратные в материальном отношении операции 2-го типа, хотя с точки зрения сосудистых хирургов, эти операции существенно изменяют гемодинамику яичка и могут привести к отрицательному эффекту (ухудшение кровоснабжения яичка). История лигирования вен яичка и мошонки уходит в античность. Первые подобные операции описаны римским врачом Корнелием Цельсом (25 до н.э. – 50 н.э.). В 20 веке подробную анатомию вен семенного канатика и способ перевязки внутренней семенной вены супраингвинальным (надпаховым) доступом в забрюшинном пространстве описал аргентинский хирург Оскар Иванис-

севич (1918).

Операция Иваниссевича: При доступе над уровнем внутреннего пахового кольца (ориентиром для косопоперечного разреза является точка на 3–4 см медиальнее левой верхней подвздошной ости) в забрюшинном пространстве выделяется сосудистый пучок, содержащий обычно 2–3 относительно крупных венозных ствола в которые сорбираются вены сплетения выше семенного канатика. При оригинальной операции выделяются только эти вены, отдельно от артерии и лимфатических сосудов. Последователем Иваниссевича был также доктор Рикардо Бернарди, который, однако, предлагал доступ через паховый канал. А в 1949 году Алехандро Паломо (Гватемала) предложил технику лигирования сосудов вместе с артериальным стволом, мотивируя это возможностью рецидива из-за тонких сопровождающих стенку артерии вен. Он показал, что это не сопровождается риском атрофии яичка (из-за наличия наружной семенной артерии, кремастерной артерии и артерии семявыносящего протока). При планировании вмешательства по методике Паломо следует помнить, что коллатеральные артерии могут быть скомпрометированы, если у пациента ранее выполнялись вмешательства в зоне пахового канала (грыжесечение, орхипексия). Для облегчения выделения лимфатических сосудов профессор А.П. Ерохин (1979) предложил использовать перед операцией введение под белочную оболочку яичка индигокармина (0,1 мл 4% раствора). При мобилизации сосудистого пучка окрашенные в тёмно-голубой цвет лимфатические протоки становятся хорошо видимыми для хирурга. Ликвидация магистрального венозного ствола сопровождается увеличением нагрузки на кремастерную и деференциальную вены. Также без использования увеличительной техники (микроскопов, операционных очков) могут быть ошибочно сохранены мелкие венозные стволы, по которым продолжается шунтирование крови при реносперматическом рефлюксе. Это ведёт к рецидиву заболевания, чаще всего наблюдаемому через 3–6 месяцев. По данным обзорного исследования литературы частота рецидивов при вариантах «высокого» лигирования по типу Паломо составила от 7 до 35% (в среднем 14,9%), микрохирургического (пахового и субингвинального) лигирования – от 0 до 3,6% (в среднем 1,05%).

Операция Мармара (J.L. Marmar, 1985) широко распространена как метод оперативного лечения варикоцеле у взрослых и получает всё большее рас-

15

пространение у подростков. Доступ – субингвинальный поперечный, разрез кожи обычно около 2 см. Возможно проведение операции с использованием локальной анестезии. Вскрываются кожа, подкожная клетчатка и фасция Скарпы. Семенной канатик выводят в рану и подводят под него крючок Фарабефа. Вскрывают наружную и внутреннюю фасции, устраняют спазм сосудов орошением канатика раствором папаверина гидрохлорида 3%. Пользуясь увеличением операционного микроскопа, выделяют вены семенного канатика и перевязывают все вены кремастерного бассейна, семенные вены. Оставляют только вену, сопровождающую семявыносящий проток. Необходимо также предотвратить повреждение артериальных и лимфатических сосудов. Рецидив может быть связан с оставшимися венозными стволамиколлатералями, нераспознанными в процессе операции. Наиболее значимыми осложнениями могут являться атрофия или гипотрофия яичка (при повреждении артерий или перевязке деференциальной вены) и водянка яичка – при повреждении лимфатических сосудов.

Атрофия яичка встречается с частотой 2:1000, по данным М. Голдштейна (1995). Также после оперативного лечения варикоцеле описан болевой синдром, в том числе в позднем послеоперационном периоде, лимфостаз мошонки и гидроцеле.

Лапароскопические варианты лигирования/клипирования левой яичковой вены

вбольшинстве публикаций оцениваются как имеющие больше преимуществ перед традиционными техниками. Использование камеры лапароскопа с хорошим оптическим увеличением позволяет добиться лучшей дифференцировки тканей, выделить все венозные стволы и сохранить лимфатические протоки. Частота рецидивов и осложнений при лапароскопических вмешательствах ниже – около 4,3% по данным литературы. Плюсами также можно считать лучший косметический эффект (хотя при современных «открытых», в особенности при субингвинальных методиках он не хуже), и меньшую потребность пациента в нахождении

встационаре (в некоторых клиниках Петербурга лапароскопическое лечение варикоцеле проводится амбулаторно, в режиме стационара «одного дня»). Относительным противопоказанием к лапароскопическому вмешательству может быть значительный спаечный процесс в брюшной полости. Следует отметить, что лапароскопическая операция подразумевает серьёзное анестезиологическое пособие (в то время как некоторые «открытые» операции, например, операция Мармара, могут быть выполнены под местной анестезией).

Впоследние годы развивается рентгенангиохирургическое лечение варикоцеле – трансфеморальная эндоваскулярная эмболизация/склерозирование левых яичковых вен. Вмешательство, которое проводят в рентгенангиохирургическом кабинете, заключается в катетеризации яичковой вены (пункционный доступ через бедренную, нижнюю полую и почечную вены под контролем ЭОП), ретроградном контрастировании её (при этом подтверждается принципиальная возможность ретроградного кровотока, выявляются коллатерали и шунты) и введении в её стволы склерозирующих агентов и искусственных эмболов/спиралей Джантурко. Результатом операции, который сразу документируется с помощью контрастирования, является прекращение кровотока по левой

16

яичковой вене. Рентгенэндоваскулярная окклюзия требует дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала. Имеются и преимущества – низкая частота рецидивов и осложнений, выполнение процедуры под местной анестезией и короткий послеоперационный период. Рентгенангиохирургическое вмешательство должно быть методом выбора при рецидивах варикоцеле после любой другой методики.

Заключение

Врач уролог-андролог амбулаторного звена, обнаруживая пациента с варикоцеле при диспансерных осмотрах или на приёме в поликлинике, должен уметь оценить степень данного заболевания, при возможности оценить результаты дополнительных диагностических процедур (УЗИ, спермограммы) и направить подростка в стационар/амбулаторный хирургический центр (если имеются показания к операции), или взять его на амбулаторное диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть. Если была проведена операция, пациент остаётся на диспансерном учёте не менее 1 года, при этом, кроме осмотра, желательно выполнение УЗИ и спермограммы (после 16 лет). В случае индекса гипотрофии яичка более 20% и патоспермии – исследования проводятся в динамике.

Современная хирургическая андрология предлагает целый спектр хирургических возможностей в лечении пациентов с варикоцеле, залогом успеха является своевременность проведенной операции, качественная подготовка специалистов амбулаторного и стационарного звена.

Выбор методики хирургического лечения, при наличии показаний, определяет лечащий врач уролог-андролог, ориентируясь на традиции и техническую оснащённость клиники.

17

Приложение 1

Нижняя граница референтных значений параметров спермограммы (5я перцентиль с 95% доверительным интервалом) [3]

18

Приложение 2

Алгоритм действий амбулаторного детского уролога-андролога у детей с варикоцеле

Диспансеризация – выявление варикоцеле (можно без уточнения степени)

Осмотр на приёме в поликлинике (КДЦ), уточнение клинической степени

Продолжить динамическое наблюдение, повторный осмотр и контроль УЗИ (спермограммы) через 6 мес.

19