Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра Клинической анатомии и оперативной хирургии

имени профессора М.Г. Привеса

Курс оперативной хирургии и топографической анатомии

Реферат на тему:

«Флегмоны кисти: клиника, диагностика, топографо-анатомическое обоснование путей распространения гнойных процессов»

г. Санкт-Петербург

2018 г.

Оглавление

Введение 3

История развития гнойной хирургии 3

Классификация флегмон кисти 8

Клиническая картина и диагностика 9

Лечение 13

Список используемой литературы: 18

Введение

Кисть в жизни человека играет огромную роль, позволяя ему познавать окружающее пространство, взаимодействовать и изменять его. Практически не существует вида человеческой деятельности, в котором так или иначе не участвовала бы рука. Любой элемент кисти настолько важен, что даже утрата фаланги пальца кисти приводит к ограничению трудоспособности, которая за- частую вынуждает больного сменить род деятельности, нанося непоправимый моральный и косметический ущерб.

Гнойно-воспалительные заболевания различной локализации до на­ стоящего времени занимают одно из ведущих мест, в структуре хирургиче­ской патологии. Повышенный интерес к проблеме вызывает широкое распространение, склонность к рецидивирующему и хроническому течению, недос­таточная эффективность общепринятых традиционных методов лечения. Острые формы гнойно-воспалительных заболеваний занимают до 40% от общего числа хирургиче­ских болезней. Согласно проводимым статистическим данным ежегодно гнойные заболевания кисти встречаются у 0,5-1% населе­ния России. Актуальность реферата не вызывает сомнений, ведь ошибки в лечении гнойно-воспалительных процессов кисти приводят к дли­тельной временной нетрудоспособности и инвалидизацин, которая составляет до 8% случаев. Стоимость лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти во много раз превосходит материальные потери при лечении гнойных процессов других локализаций. В структуре гнойной хирургиче­ской патологии пальцев и кисти встречаемость флегмон у населения по раз­личным вариантам подсчёта составляет 11,1^10,0%.

История развития гнойной хирургии

До середины XIX века взгляды на лечение инфекции кисти были очень консервативными. Хирургическое вмешательство допускалось лишь в запущенных случаях, когда такая помощь, в лучшем случае, сводилась к ампутации конечности или ее сегмента. Консервативная терапия включала в себя отвары трав, уксус, минеральные воды, яичные желтки. В руководстве по хирургии 1819 г. показанием к оперативному лечению рекомендовано считать «нестерпимую боль, жар, красноту и напряжение кожи». Отмечалась высокая заболеваемость среди портных, чесальщиков, плотников. Злокачественное течение инфекции кисти наблюдалось у пациентов, контактировавших с трупными ядами. Тогда же начались первые попытки внедрения широких хирургических разрезов. При присоединении остеомиелита пинцетом удаляли костные секвестры.

D. Larrey, J. Dupuitren являлись первопроходцами топографо-анатомической хирургии кисти .

L. Hüter во второй половине XIX века писал о необходимости пересмотра сроков и показаний к оперативному вмешательству на более ранние. Однако, все же знания были еще недостаточными для улучшения результатов лечения. Частота контрактур и инвалидности у выживших пациентов была очень высокой. Н.И. Пирогов (рис.5) и А. Kanavel подняли хирургию кисти на качественно новый уровень, благодаря глубокому изучению анатомии и путей распространения инфекции.

Хирургия гнойных заболеваний кисти второй половины ХХ века освещена трудами таких авторов, как Л.Я. Леви, (1947); Е.Л. Гуровой, (1950); Л.Г. Фишмана (1950), Е.Л. Яновского (1953), Б.В. Усольцевой (1968), которые предложили классификации, методы хирургического лечения и разработали подходы антибактериальной терапии.

Несмотря на кажущуюся малую площадь повреждения при травме или ранении кисти, анатомические особенности последней обусловливают высокую степень риска распространения инфекции с тенденцией к гене- рализации процесса. Данный аспект детально освящен В.Ф. Войно-Ясенецким (рис. 7) в его классическом труде «Очерки гнойной хирургии».

В.Ф. Войно-Ясенецкий ссылался на работу своего за- рубежного коллеги, подчеркивая, что A. Kanavel привлек внимание хирургов всех стран к проблеме инфекции кисти публикацией в 1921 г. «Инфекции кисти». Экспериментальными инъекциями гипсовой кашицы были выделены три основных фасциальных пространства кисти – лучевое, срединное и локтевое, и изучены пути распространения и затекания гноя при прогрессировании инфекции. Однако, как указывает В.Ф. Войно-Ясенецкий, A. Kanavel описывает только глубокую часть ладонного пространства, в то время, как и в поверхностной части срединного пространства флегмоны встречаются не менее часто. Также у A. Kanavel описана анатомия мягких тканей дистальной фаланги пальца, как «закрытый мешочек соединительнотканной структуры, изолированный и отличный от остальной части пальца». На основании исследований и наблюдений были сформулированы симптомы, которые и по настоящее время используются в диагностике теносиновита (симптомы Kanavel): со- гнутое положение пальцев в покое, «веретенообразный» отек, болезненность по ходу синовиального влагалища сухожилия сгибателя, боль при пассивном разгибании пальца. A. Kanavel также писал о том, как часто, акцентируя все внимание на лечении гнойной раны, хирургами забываются меры, направленные на сохранение функции кисти. Основой в решении подобной задачи он считал лечение положением и правильную иммобилизацию. «Она (рука) должна поддерживаться в положении дорсального сгибания в кисти, фаланги в метакарпофалангиальных и фалангиальных суставах должны быть фиксированы под тем же углом, и, что наиболее важно, большой палец должен быть отведен от кисти и приведен к локтевой стороне через ладонь между концами метакарпальных суставов пальцев» [5]

Отдавая должное выдающимся хирургам и ученым, стоит вспомнить о вкладе Н.И. Пирогова в прогресс хирургии кисти. Разработки Пирогова были настолько новаторскими, что хирурги и анатомы всей Европы, оценивая значимость проведенных исследований, бурно дискутировали о необходимости внедрения анатомофизиологических направлений в хирургии. Именем Пирогова названы многие анатомические образования, в том числе и пространство Пирогова-Парона – переднее фасциальное ложе предплечья. Важность выделенных и описанных синовиальных влагалищ позволила понять пути распространения инфекции не только вглубь тканей кисти, но и в вышерасположенные пространства предплечья и плеча (рис. 8)

Дальнейшее изучение анатомии кисти способствовало формулированию классификаций инфекций кисти.

Анатомические особенности строения кисти

Дистальная часть верхней конечности, заключённая между пальцами и лучезапястным уставом, составляет сложное анатомическое образование, называемое кистью (manus). На кисти различают две поверхности: ладонную и тыльную. Пальцы отграничены от кисти на ладонной поверхности нижней поперечной ладонной складкой и на тыльной – головками пястных костей.

На ладонной поверхности определяются два возвышения, соответствующие 1 и 5 пястным костям: возвышение, образованное мышцами большого пальца (thenar), и возвышение мизинца (hypothenar). В средней части ладони определяется треугольное образование, основание, которого обращено к основным фалангам пальцев, а верхушка к лучезапястному суставу.

Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, мало подвижна из-за сращения с ладонным апоневрозом. Это обеспечивает прочный, крепкий захват и удержание предмета. Чрезмерное развитие всех слоёв кожи ладони и, особенно, эпителия рогового слоя, состоящего из нескольких десятков клеточных рядов, служит защитным панцирем предохраняющим кисть от травм. Кожа ладонной поверхности лишена волосяных луковиц и сальных желез, благодаря чему здесь не возникают атеромы, фурункулы, карбункулы.

Подкожная клетчатка ладони заключена между множественными вертикальными соединительнотканными волокнами, связывающими кожу с апоневрозом. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключённой в отдельные ячейки.

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом, при ранении кисти являются проводниками инфекции с поверхности в глубину, а не в ширину. Поэтому, гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом воспаления с кожи, подкожной клетчатки на суставы, сухожильный, мышечный и костный аппарат.

В области ладонной поверхности кисти различают поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и её жировой клетчаткой и является продолжением fascia antebrachii. Средняя часть фасции- aponeurosis palmarisнаиболее выражена. Ладонный апоневроз образуется из сухожильных волокон m. palmaris longus, имеет треугольную форму, плотную консистенцию, белесоватый цвет.

От радиального и ульнарного края ладонного апоневроза отходят к 3 и 5 пястным костям соединительнотканные тяжи, которые делят ладонь на три отдела: области тенора, гипотенора и срединное ладонное пространство. Дистальная часть апоневроза делится на четыре пучка, которые на уровне средней части пястной кости вплетаются в фиброзное влагалище сухожилий сгибателей 2-5 пальцев.

Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей пальцев. Она располагается на третьей и четвёртой тыльных и второй и третьей ладонных межкостных мышцах. Глубокая ладонная фасция, таким образом, образует вместе с мышцами дно кисти, между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчаточное пространство кисти.

На ладонной поверхности кисти различают ещё наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе, расположенном между собственной фасцией и передней поверхностью 5 пястной кости совместно с фасциальной перегородкой, находятся мышцы гипотенора, а также глубокие ветви а. и n. ulnaris. Наружное фасциальное ложе, содержимым которого является тенар, с внутренней стороны граничит с местом прикрепления собственной фасции к 3 пястной кости; с наружной-с боковой поверхностью 1 пястной кости. Листками собственной фасции наружное фасциальное ложе делится на два пространства – поверхностное и глубокое.

На тыльной поверхности кисти проходят две фасции – поверхностная и глубокая. Поверхностная фасция находится между подкожной клетчаткой и сухожилиями разгибателей. Она является продолжением поверхностной фасции предплечья. С радиального и ульнарного края кисти она переходит соответственно в фасцию тенара и гипотенара. Глубокая фасция выстилает пястные кости и межкостные мышцы тыльной поверхности кисти. Кроме сухожилий разгибателей, в клеточном пространстве проходят сосуды и нервы тыла кисти.

Кровоснабжение кисти осуществляется двумя артериями – лучевой и локтевой, которые отдают ветви к тыльной и ладонной поверхности. На ладони артерии образуют две дуги – поверхностную и глубокую, которые анастомозируют между собой. От артериальных дуг отходят ветви к пальцам.

Вены кисти, как поверхностные , так и глубокие, связаны между собой большим количеством анастомозов. Поверхностные вены располагаются в основном на тыльной поверхности кисти и не сопутствуют артериальным ветвям. Глубокие вены идут совместно с глубокими артериями кисти. Венозные сплетения кисти имеют определённое значение для распространения воспалительного процесса. Они являются наряду с лимфатическими сосудами и клетчаточными пространствами путями продвижения гнойной инфекции.

В иннервации кисти принимают участие срединный, локтевой и лучевой нервы. Тыльную сторону кисти иннервируют ветви лучевого и локтевого, ладонную – срединного и локтевого нервов.

Подкожная клетчатка ладони заключена между множественными вертикальными соединительными волокнами, связывающими кожу с апоневрозом. Жировая клетчатка оказывается заключенной в отдельные ячейки. Такое строение кожи с подкожной клетчаткой ладони позволяет прочно удерживать предмет без ущерба для нормального функционирования всех анатомических образований кисти и пальцев.

В подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев расположены сухожилия с синовиальными влагалищами. Ладонные синовиальные влагалища II-IV пальцев изолированы друг от друга. Они начинаются от пястно-фаланговых сочленений и продолжаются до основания ногтевых фаланг. Сухожильное влагалище I пальца сообщается с лучевой, а V-го – с локтевой синовиальными сумками. В связи с этими анатомическими особенностями сухожильный панариций с одной стороны может распространяться в пределах пальца (II-IV) прогрессировать на кисть, предплечье (I, V пальцы) – U-образная флегмона.

Синовиальные влагалища кисти имеют определенное значение в патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный экссудат, накопившийся между париетальным и висцеральным листками, может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления брыжейки. В таких случаях только своевременное вскрытие сухожильного влагалища может предотвратить гибель питающих сухожилие сосудов, а значит спасти сухожилие и сохранить полноценную функцию кисти или пальца.

Итак, в регионе кисти различают пять анатомически четко обозначенных областей, каждая из которых может являться местом развития гнойно-воспалительного процесса. К ним относятся:

1. в дистальном отделе ладони места проекций кожи на три дефекта ладонного апоневроза;

2. область тенара;

3. область гипотенара;

4. область среднего ладонного пространства (поверхностного и глубокого);

5. тыльная поверхность кисти.