Представление о больном.

У больной пожилого возраста (69 лет) в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Болевой (периодические боли ноющего характера низкой интенсивности в эпигастральной области, усиливающиеся через 30 минут после приема пищи)

2. Желудочной диспепсии (изжога после погрешностей в диете (мучное, сладкое), изредка отрыжку горечью после употребления жареной пищи)

3. Гепатомегалии (гепатомегалия по данным УЗИ)

4. Печеночной недостаточности (жирные кислоты, мыла в копрограмме)

5. Экзокринной панкреатической недостаточности (нейтральный жир, крахмал в копрограмме, диффузные изменения поджелудочной железы по данным УЗИ)

6. Артериальной гипертензии (из анамнеза – обычные цифры АД 120/80 мм рт ст., максимальные цифры - 200/110 мм рт. ст.)

Учитывая, что ведущими синдромами у больной являются болевой и желудочной диспепсии, а также результаты ФГДС и гистологического исследования наиболее вероятным диагнозом является хронический гастрит. Учитывая, серологические исследования на антитела IgG и IgM к H. pylory, это хронический гастрит типа B.

Синдром желудочной диспепсии может быть также проявлением гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, что косвенно подтверждается наличием признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по результатам УЗИ.

У больной также имеются признаки гепатомегалии по данным УЗИ, генез которой требует уточнения. Необходимо исключение гепатита вирусной, аутоиммунной этиологии. Имеются признаки нарушения холестеринового обмена – холистеринемия и холестероз стенки желчного пузыря, что дает возможность предположить о наличии у больной стеатоза печени.

Также сопутствующей патологией у больной является хронический панкреатит, на что указывают диффузные изменения, повышение эхогенности ткани печени по данным УЗИ и наличие у больной синдрома экзокринной панкреатической недостаточности.

Также имеется длительный анамнез гипертонической болезни 2 стадии (ГЛЖ), 3 степени (макс. цифры 200/110 мм рт. ст.), риск ССО 4 (макс. цифры 200/110 мм рт. ст., возраст 69 лет)

Предварительный диагноз:

Основной:

1. Хронический антральный гастрит, ассоциированный с H. Pylori с очаговой атрофией и очаговой интраэпителиальной неоплазией низкой степени и метаплазией по кишечному типу. Обострение.

Сопутствующий:

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I ст.

2. Неалкогольный стеатоз печени

3. Хронический идиопатический паренхиматозный панкреатит, редко рецидивирующая форма, фаза ремиссии

4. Гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадии, риск ССО 4

5. Варикозная болезнь вен нижних конечностей

6. Образование (ангиомиолипома?) в левой почке

План обследования:

Лабораторыные исследования:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, билирубин и его фракции, амилаза, сахар, холестерин, сывороточное железо, креатинин АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, мочевина, медь, церулоплазмин, железо, ферритин, трансферин, железосвязывающая способность сыворотки крови, липаза, амилаза, трипсин, эластаза 1,электролиты, глюкоза)

3. Определение ферментов в кале (эластаза-1, липаза, трипсин)

4. Липидограмма

5. Альфа-фетопротеин

6. Коагулограмма (протромбин, фибриноген, АЧТВ, МНО)

7. Копрограмма, кал на скрытую кровь, яйца глистов

8. Определение ферментов в кале (эластаза-1, липаза, трипсин)

9. Копрограмма после нагрузочной диеты Шмидта: 105г белка, 135 г жира, 180г углеводов в сутки – обнаружение нейтрального жира в кале более 7 г

10. Иммунная панель печени (антинуклеарные, антигладкомышечные, антимитохондриальные антитела), иммунограмма

11. Маркеры гепатитов В, С, D: HBsAg, HBeAg, анти-НВсIgM, анти-НВсIgG, aнти-HBs, анти-HBe; анти-HCV; анти-HDV.

12. Fibro-MAX

13. Форма-50

14. Определение группы крови и резус-фактора

15. Общий анализ мочи + на уробилин и желчные пигменты

16. Суточная экскреция меди с мочой

17. Анализ мочи на диастазу

18. Проба Реберга

19. Тест на толерантность к глюкозе

20. Функциональные тесты (прямой зондовый секретин-панкреозиминовый и непрямой зондовый тест Лунда после стандартного пробного завтрака и др.) для оценки степени экзокриновой недостаточности

21. Онкомаркеры (СА 19-9, РЭА)

22. Cерологическое исследование на антитела IgG и IgM к H. pylory

Инструментальные исследования:

1. УЗИ брюшной полости

2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и брюшной полости

3. Фиброэластография печени

4. Радиоизотопное сканирование печени

5. МРТ и холангиопанкреатография

6. Компьютерная томография и ангиография поджелудочной железы и печени

7. ФГДС с прицельной биопсией слизистой пищевода, в то числе, в режиме NBI c ПЦР в биоптате

8. Допплерография сосудов печени и селезенки

9. Фракционное желудочное зондирование

10. Суточная рН-импедансометрия

11. Пищеводная манометрия

12. ЭКГ

13. ЭХО-КГ

Консультации специалистов:

Эндокринолог – Диффузное изменение структуры, снижение эхогенности правого надпочечника по данным УЗИ

План лечения:

1. Стол 1

2. Ингибиторы АПФ

3. Эрадикационная терапия I линии: ингибитор протонной помпы + 2 антибиотика 1 мес

4. Гастропротектор – соли висмута

5. Статины

6. Гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды)

7. Снижение веса