fastsii_golovy

4) Склеротический (компактный, патологический), когда полостей нет или они выражены очень слабо. При хронических гнойных эпитимпанитах сосцевидный отросток обычно имеет склеротическую структуру.

В задне-нижнем отделе сосцевидной части височной кости проецируется S-образная венозная пазуха – сигмовидный синус (sinus sigmoideus), лежащий в одноименной костной борозде. Его проекция примыкает к задней стороне трепанационного треугольника (рис. IV, А). Расположение его может быть поверхностным и глубоким. Расстояние синуса от задней стенки слухового прохода равно в норме 30 мм (Л.Т. Левин, 1928), а по исследованиям С.Н. Ящинского (1906) – от 3 до 20 мм (в среднем – 12,5 мм). У детей синус расположен относительно более кзади и поверхностнее, чем у взрослых (Д.И. Ярославская, 1956). Расстояние синуса от наружной поверхности сосцевидного отростка равно в норме 10 мм (Л.Т. Левин, 1928, Б.Л. Французов, 1947), но может уменьшаться до толщины бумажного листка. В случаях так называемого предлежания синуса его проекция сильно перемещается кпереди и может почти целиком выполнять трепанационный треугольник, что также необходимо учитывать при оперативном вмешательстве. Такое предлежание синуса в пневматических отростках наблюдается в 11,8% случаев, а в склеротических – в 80% (И.Е. Давыдова, 1934).

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНОГО МАСТОИДИТА. Степень распространенности процесса в сосцевидном отростке, переход его на соседние анатомические образования зависят от типа пневматизации и степени агрессивности воспалительного процесса. При пневматическом типе строения гной может распространиться в чешую височной кости (сквамит), пирамиду (петрозит), скуловой отросток (зигоматицид) и т. д. В ряде случаев гнойный мастоидит может привести к разрушению костной пластинки и проникновению гнойного процесса в сигмовидную пазуху. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может

21

прорваться и под его надкостницу на поверхность с наружной или внутренней стороны отростка (субпериостальный абсцесс), а в дальнейшем - спуститься по фасциальным пространствам шеи между трапециевидной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы. Процесс может распространиться и в футляр грудинно-ключично- сосцевидной мышцы.

Гной через тонкие стенки клеток верхушки сосцевидного отростка, главным образом на ее внутренней поверхности, может прорываться под мышцы шеи и в область основного сосудисто-нервного пучка, а отсюда - по фасциальным пространствам шеи - в переднее средостение или в заглоточное клетчаточное пространство, на переднюю поверхность шейных позвонков (Бецольдовская форма мастоидита).

А.И. Пискун, 1946, описал случай перехода гнойного процесса из среднего уха в окологлоточное пространство через яремное отверстие. А.А. Гладковым, 1938, описана флегмона шеи с переходом на спину при хроническом эпитимпаните.

ГНОЙНЫЙ МАСТОИДИТ. Мастоидит – гнойное воспаление клеточной системы сосцевидного отростка (И.Б. Солдатов, 1997). Гнойное воспаление среднего уха может привести к гнойному мастоидиту при несвоевременном дренировании барабанной полости. Заболевание значительно чаще возникает при пневматической структуре сосцевидного отростка и гораздо реже – при диплоэтической.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ (по Шварце). Вмешательство производится под эндо-трахеальным наркозом. Скальпелем производят разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5-1 см кзади. Длина разреза не должна превышать 5-6 см. Затем распатором Фарабефа отсепаровывают мягкие ткани, обнажая кортикальный слой сосцевидного отростка. Накладывают малый ранорасширитель Янсена или Пассова, что более

22

предпочтительнее. Дальнейший ход операции зависит от применяемых инструментов для снятия кортикального слоя. Ими могут быть стамески Воячека (безмолотковый способ), желобоватые долота различных размеров, фрезы. Долото следует ставить не перпендикулярно к кости, а под острым углом к ней. Трепанацию производят строго в пределах границ треугольника Шипо и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ориентирами при этом являются: spina supra meatum, обычно располагающаяся ниже дна средней черепной ямки, и fossa supra meatum, которая соответствует проекции антрума на наружной поверхности сосцевидного отростка (И.Я. Сендульский). Сняв кортикальный слой сосцевидного отростка по направлению от верхушки к височной линии, постепенно удаляют кость отростка и вскрывают пещеру (контролируя нахождение в последней зондированием пуговчатым зондом через aditus ad antrum). На дне aditus видно выпячивание горизонтального полукружного канала. Затем тщательно и осторожно удаляют кариозно измененную кость, костные стружки, отломки, гной и грануляции. При обширном процессе необходимо вскрытие всех клеточных групп, включая скуловые, перифасциальные и т. д. Края костной раны сглаживают костной ложкой или фрезой. Рану не зашивают.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При трепанации сосцевидного отростка в случае выхода инструмента за границы треугольника Шипо возникает опасность повреждения лицевого нерва (спереди), сигмовидной пазухи (сзади), полукружных каналов (медиально) и верхней стенки antrum (сверху) (рис. IV, Б).

Знание типовой анатомии данной области имеет практическое значение. При брахицефалическом черепе у трепанационного треугольника Шипо большое основание и малая высота – тип пневматизации сосцевидного отростка диплоэтический, канал лицевого нерва – с крутым изгибом. Напротив, у долихоцефалов треугольник Шипо

23

с малым основанием и большой высотой – канал лицевого нерва с незначительным изгибом, сигмовидный синус близко подходит к задней стенке пещеры, что увеличивает риск повреждения данных анатомических образований при операции.

ВИСОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО. В височной области (regio temporalis) имеются две фасции: поверхностная (рис. I - А) и собственная (рис. I - Б). Поверхностная фасция в виде тонкой пластинки проходит через всю височную область. По направлению кверху она переходит в поверхностные слои сухожильного шлема (см. выше), внизу – спускается в боковую область лица. Сзади фасция образует футляр верхней ушной мышцы и прикрепляется на ушной раковине, впереди, разделяясь на два листка, образует футляр для круговой мышцы глаза.

В результате расщепления собственной височной фасции на 2 – 4 см выше скуловой дуги на два листка формируется межфасциальная клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и пронизанная многочисленными фиброзными перемычками (рис. I).

Височное клетчаточное пространство парное (рис. I), ограничено снаружи височной фасцией (рис. I - Б), изнутри – височной костью (рис. I - 1). Оно замкнуто вверху и с боков прикреплением височной фасции к костям. Заключает в себе височную мышцу, глубокие височные сосуды и нервы и две клетчаточные щели, одна из которых расположена поверхностнее височной мышцы (подфасциальная клетчаточная щель), а другая - между мышцей и костью (глубокая клетчаточная щель). Внизу клетчаточное пространство не замкнуто, так как височная фасция прикрепляется к скуловой дуге и кнутри от нее остается пространство, по которому височная мышца опускается вниз и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. По щелям, расположенным кнаружи и кнутри от мышцы, клетчатка височной области сообщается с жевательным клетчаточным пространством. В обеих щелях

24

височного клетчаточного пространства расположены отроги щечного жирового тела щеки.

ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ чаще всего бывает вторичной при распространении воспалительного процесса из соседних областей, реже - как осложнение травм этой области. Флегмона височной области может локализоваться в подкожной клетчатке, в межфасциальной и подфасциальной (рис. VII - 2) или глубокой (рис. VII - 5) височных клетчаточных щелях. В некоторых случаях развивается разлитая флегмона, захватывающая всю клетчатку области.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Книзу по щелям, расположенным кнаружи и кнутри от височной мышцы, гнойный процесс может распространиться на жевательное клетчаточное пространство, а также в жировое тело щеки по височным отрогам последнего.

Воспалительный же процесс при остеомиелите скуловой кости может распространиться только вверх, в межфасциальную клетчаточную щель.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. Учитывая радиальное расположение сосудисто-нервных образований в височной области, производят один или два разреза по направлению от скуловой дуги вверх по ходу пучков височной мышцы (рис. VIII - 2). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, височную фасцию. Височную мышцу тупо расслаивают по ходу ее пучков. Эвакуируют гной, а полость дренируют.

25

Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны лицевого отдела головы

1. Жевательное клетчаточное пространство парное (рис. I),

снаружи ограничено околоушно-жевательной (В), изнутри – межкрыловидной (Г) фасциями. Заключает в себе жевательную (рис. I - 5) и крыловидные мышцы (рис. I - 6, 7), сосуды и нервы. Жевательное клетчаточное пространство делится на два отдела, расположенные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе, между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью, расположена

жевательно-челюстная клетчаточная щель (рис. I). Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциальную клетчаточную щель (рис. I) височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограничен спереди бугром верхней челюсти, сверху – основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи – ветвью нижней челюсти, изнутри и снизу – медиальной крыловидной мышцей и межкрыловидной фасцией. В нем Н.И. Пирогов впервые описал две клетчаточные щели: челюстно- или височно-крыловидную (между нижней частью височной мышцы (рис. I - 4), верхней частью ветви нижней челюсти (рис. I - 3) и латеральной крыловидной мышцей (рис. I - 6)) и межкрыловидную, выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клетчаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог жирового тела щеки (Биша). Вверху и медиально клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц,

26

расположены верхнечелюстная артерия, крыловидное венозное сплетение, нервы, отходящие от n. mandibularis - третьей ветви тройничного нерва (n. trigeminus). По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта.

ФЛЕГМОНЫ ЖЕВАТЕЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной или внутренней поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны.

ФЛЕГМОНА или АБСЦЕСС ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОЙ ЩЕЛИ (субмассетериальная флегмона или абсцесс) (рис. VII - 1) локализуются в одноименной щели.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. При позднем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного пространства (рис. VII - 2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового тела кпереди и книзу (под скуловой дугой) с формированием абсцесса щечного жирового тела. Воспалительный процесс может распространиться на щечное жировое тело и непосредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалительный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в челюстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстную ямку.

27

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Для вскрытия флегмоны голову больного поворачивают в противоположную (здоровую) сторону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4-5 см (рис. VIII - 5). Из разреза прощупывают угол и край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скопления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней и задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.

ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ (рис. VII - 3) И МЕЖКРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛЕЙ (рис. VII - 4) медиального отдела жевательного клетчаточного пространства возникают как осложнение заболеваний III моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании III нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловидной щели. При поражении верхнего III моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в височно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку медиального отдела жевательного клетчаточного пространства.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Флегмоны челюстно-крыловидного пространства могут распространиться вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы – в глубокую щель височного клетчаточного пространства, между мышцей и костью (рис. VII - 3). Оттуда по отрогу жирового тела щеки воспалительный процесс может перейти в щечную область. В клетчатку щечной области гной может распространиться и

28

непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, так как к его передне-верхнему отделу также подходит отрог жирового тела щеки. Кроме того, воспалительный процесс из челюстно-крыловидной щели жевательного клетчаточного пространства может распространиться вверх и медиально до подвисочной ямки (рис. VII - 6). Отсюда он может перейти

вкрылонебную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстнокрыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может распространиться воспалительный процесс (рис. VII - 8). Спускаясь по окологлоточному пространству, гнойный экссудат беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного пространства дна полости рта (рис. VII - 7), а оттуда по выводному протоку поднижнечелюстной слюнной железы –

вподнижнечелюстной треугольник шеи (рис. VII - 9). В окологлоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта воспалительный процесс может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности, по ходу язычного нерва.

При распространении процесса вверх по ложу височной мышцы в подапоневротическое клетчаточное пространство и развитие отека в подкожной клетчатке, он представляется в виде двух «подушек» ниже и выше скуловой дуги – симптом «песочных часов». Флегмона может распространиться также и к наружному основанию черепа и к нижнеглазничной щели. Возникает опасность перехода инфекции в ретробульбарную клетчатку глазницы и в полость черепа с проявлением экзофтальма, ограничений движений глазного яблока и внутричерепных осложнений (менингита).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма, возникшего из-за вовлечения в процесс медиальной крыловидной мышцы. Голова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней

29

челюсти и ее края производят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5-6 см (рис. VIII - 5). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и прилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения места прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены: венозное крыловидное сплетение, верхнечелюстная артерия и ее ветви, нервы из III ветви тройничного нерва (в частности, нижние луночковые артерия, вена и нерв). Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть предельно аккуратными, так как легко можно повредить все эти образования и прежде всего - тонкостенные вены. Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловидной мышцы.

2. Жировое тело щеки парное, расположено на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы (рис. V). В 1801 году французский анатом и хирург X. Bichat впервые описал жировые тела щек, которые до него принимались за слюнные железы (Heister L., 1732; Winslow I.B., 1753). Закладка данных анатомических образований происходит на стадии 1 см теменно-копчикового размера эмбриона. Это первая структура развивающегося организма, где появляется жировая ткань (Kahn I.L., 1987). Достигая дефинитивного состояния к моменту рождения, жировые тела щек сохраняют стабильность клеточного состава и компонентов микроциркуляторного русла до возраста 11-12 лет, после чего подвергаются возрастной инволюции.

Данные анатомические образования представляют собой комплекс адипоцитов как белой, так и бурой жировой ткани, клеточных и

30