Sem 8 / Метод. разработка ТРАВМА леч

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию со студентами 4-го курса лечебного факультета

Дисциплина: УРОЛОГИЯ

Тема занятия: ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

2

Цель занятия: научить студентов диагностике и оказанию первой помощи при повреждениях органов мочеполовой системы.

Целевые задачи:

Студент должен знать:

1.Разграничение повреждений почек на открытые и закрытые.

2.Классификацию закрытых повреждений почек.

3.Клиническую симптоматологию травмы почек.

4.Распознавание закрытых повреждений почек.

5.Ранние осложнения при закрытых повреждениях почек.

6.Виды лечения закрытых повреждений почек (консервативное, оперативное) и показания к каждому из них.

7.Поздние осложнения закрытых повреждений почек.

8.Виды разрывов мочевого пузыря.

9.Симптоматологию и клиническое течение внутри- и вне брюшинных разрывов мочевого пузыря.

10.Рентгенодиагностику повреждений мочевого пузыря.

11.Особенности оперативного лечения разрывов мочевого пузыря.

12.Патогенез повреждений мочеиспускательного канала.

13.Клиническую симптоматологию и диагностику повреждений уретры.

14.Значение дренирования мочевого пузыря и урогематомы.

15.Осложнения повреждений уретры и принципы их терапии,

Студент должен уметь:

1.Выявлять функциональное состояние контралатеральной почки при необходимости оперативного лечения.

2.Выполнять цистографию при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Дренировать мочевой пузырь у мужчин и женщин.

3.Выявлять и диагностировать травму почек, мочевого пузыря и уретры.

4.Уметь своевременно использовать и применить возможные методы диагностики, после чего своевременно определить тактику лечения.

Структура занятия:

Повреждение почек

1.Симптоматология:

Боль в поясничной области. Макрогематурия (микрогематурия). Деформация поясничной области. Анемизация.

2.Диагностика:

3

Клинические данные. Лабораторные данные. Рентгенологическая диагностика. Компьютерная томография.

3.Лечение:

Ушивание разрыва. Резекция почки. Нефрэктомия

Повреждения мочевого пузыря

1. Симптоматология:

2.Диагностика:

Полипозиционная ретроградная цистография.

3.Лечение:

Разрыв уретры

1.Симптоматология:

Боль над лоном, в промежности. Ишурия. Уретроррагия. 2.Диагностика: Ретроградная уретрография.

3.Лечение:

Эпицистостомия, первичный шов уретры.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Поражения почек подразделяются на открытые и закрытые. В мирное время закрытые повреждения почек составляют около 0,2-0,3 % по отношению к больным урологических стационаров. У 70-80 % травмы почек сочетаются с повреждением внутренних органов брюшной полости.

4

Кзакрытым повреждениям почек относятся: парареналь-ная гематома

иразрыв капсулы почки; подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки; повреждения почки, сопровождающиеся разрывом паренхимы чашечно-лоханочной системы; множественные разрывы почки; отрыв почки от почечной ножки; ушиб почки.

В патогенезе разрывов почки большое значение имеет ее паренхиматозное строение и наличие в ней водной среды (мочи в лоханках и чашечках).

Симптоматология травмы почки во многом зависит от степени повреждения; наиболее частыми признаками являются: боль в поясничной области; гематурия (микро-, макро-). при чем гематурия носит тотальный характер; припухлость поясничной области; сколиоз; ограничение подвижности диафрагмы с пораженной стороны; признаки внутреннего кровотечения (при тяжелых травмах этого органа).

Ранние осложнения повреждений почки: артериальная ги-пертензия, как следствие сдавления почечной ножки параре-нальной урогематомой; двухфазный разрыв почки; нагноение урогематомы; острый посттравматический пиелонефрит; почечная колика, обусловленная окклюзией мочеточника сгустками крови.

Диагностика повреждений почки складывается из анамнеза (указание на травму), цистоскопии (установление источника кровотечения), экскреторной урографии (позволяет выяснить состояние контралтеральной стороны, установить затекание рентгенконтрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы), сосудистых исследований почки (позволяет решить вопрос о диагностической и лечебной тактике), ультразвукового эхосканирования почек (установление наличия контралатеральной почки, ве-

личины ее паренхимы, наличие в ней конкрементов, дила-тации чашечнолоханочной системы), компьютерной томографии. Последняя позволяет решить вопрос о величине, распространении гематомы (урогематомы), характере повреждения паренхимы, определить характер возможного оперативного пособия. При КТ с контрастированием можно судить о состоянии контралатеральной почки. Если имеется возможность, то это исследование должно выполняться сразу после УЗИ почек. КТ позволяет оценить состояние рядом лежащих органов: печени, селезенки.

Для квалифицированного оказания помощи больным травмой почки всегда следует выяснить функциональное состояние контралатеральной почки с помощью: определения удельного веса мочи, исследования мочевины сыворотки крови, радиоизотопных методов исследования, экскреторной урографии, хромоцистоскопии, ангиографии. Ретроградная пиелография применяется для диагностики повреждения почки в тех случаях, когда экскреторная урография не ответила на поставленные вопросы, а сосудистые исследования почек по каким-либо причинам выполнить нельзя.

5

Анатомическая защищенность почки обуславливает высокий процент консервативного ведения закрытых травм почки. Лишь около 25 % больных с закрытыми повреждениями почки подвергаются операциям.

Консервативная терапия заключается в строгом постельном режиме, назначении холода на поясничную область, антибактериальной и гемостатической терапии. Этот вид лечения осуществляется в стационаре, с постоянным контролем над гемодинамическими показателями и степенью гематурии.

Оперативное лечение показано при признаках внутреннего кровотечения, нарастании урогематомы. нагноение ее, больших размерах урогематомы, макрогематурии приводящей к анемизации больного.

Виды оперативного лечения: нефрэктомия (при наличии второй полноценной почки), резекция почки, ушивание разрывов с дренированием чашечно-лоханочной системы (нефростомия, пиелостомия), опорожнения параренальной гематомы.

Поздние осложнения повреждения почки: артериальная гипертензия вследствие хронического пиелонефрита и "целлофановой почки", образование артериовенозного шунта, педункулит, гидронефротическая трансформация, нефролитиаз.

Повреждения мочевого пузыря подразделяются на внутрибрюшинные, внебрюшинные, смешанные.

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря чаще всего имеют место при переломах костей таза; они сопровождаются внутритазовой урогематомой.

В патогенезе внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря большое значение имеет степень наполнения мочевого пузыря в момент травмы — гидравлический удар. Вну-трибрюшной разрыв мочевого пузыря может иметь место при отсутствии указаний на травму у лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения.

Признаками внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря является: невозможность самостоятельного мочеиспускания, признаки раздражения брюшины, наличие в брюшной полости большого количества жидкости (мочи), симптом "ваньки-встаньки".

Признаками внебрюшинных разрывов мочевого пузыря является: невозможность самостоятельного мочеиспускания, при наличии частых позывов с выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи, боль над лоном. Позднее присоединяются признаки мочевых затеков.

Основным методом диагностики разрывов мочевого пузыря является ретроградная цистография. Количество контрастного вещества должно быть не менее 200 мл. Большое значение имеет полипозиционная цистография, "отсроченная" цистография.

При установлении диагноза разрыв мочевого пузыря показана экстренная операция. Лечение внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря у мужчин: лапаротомия, осушивание и дренирование брюшной полости, ушивание разрыва, цистостомия. У женщин дренирование

6

мочевого пузыря осуществляется постоянным катетером, проведенным по уретре. Лечение больных внебрюшинным разрывом мочевого пузыря: обнажение мочевого пузыря, ушивание разрывов, цистостомия, дренирование клетчатки таза по Буяльско-му-МакУортеру, либо по Куприянову (через седалищно-пря-мокишечную ямку).

При подозрении на повреждение мочевого пузыря во время гинекологической операции, в последний следует ввести раствор индигокармина или метиленовой сини в количестве не менее 200 мл.

Повреждения луковичного отдела уретры чаще всего возникают при падении на промежность, ударе в промежность. Повреждения мембранозного отдела уретры чаще всего возникают при переломах костей таза.

Симптомами разрыва уретры являются: уретроррагия, ишурия, боль, наличие гематомы на промежности.

Для диагностики повреждений уретры основное значение имеет уретрография.

Показаниями к первичному шву уретры являются: удовлетворительное состояние пациента, небольшое время, прошедшее с момента травмы (не более 6 часов), отсутствие урогематомы (больной после травмы не мочился), высокая квалификация хирурга, владеющего операциями на уретре. При отсутствии выше изложенного показана цистостомия и при необходимости — дренирование урогематомы.

Наиболее частым осложнением разрыва уретры является стриктура мочеиспускательного канала. Для диагностики стриктур уретры необходима уретрография.

Лечение стриктур уретры: операция Хольцова, Соловова, Фронштейна, оптическая уретротомия.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Травмы органов мочевой системы в основном являются уделом урологов, хирургов, травматологов. Вместе с тем, участковым врачам сельской местности нередко приходится оказывать первичную помощь этим больным. Терапевты поликлиники встречают поздние осложнения травм почек, уретры. Нередким поздним осложнением травмы почки является артериальная гипертензия, которая развивается вследствие склерозирующего паранефрита и возникновения "панцирной почки". Поздним осложнением разрывов уретры является ее стриктура. В свою очередь стриктура уретры приводит к затруднению мочеиспускания, повышению вну-трипузырного давления и развитию двустороннего уретеро гидронефроза, хронической почечной недостаточности. Эти больные обращаются к терапевту с жалобами на слабость, жажду, снижение работоспособности. Исходя из представленных практических ситуаций цель обучения по данной теме: врач должен знать и уметь использовать в практической работе симптоматологию, диагностику и принципы лечения повреждений почки, мочевого пузыря, уретры и их поздние осложнения.

7

Наиболее частые точки соприкосновения с хирургами:

Повреждения почек нередко сопровождаются повреждением других внутренних органов. Распознавание повреждения почки, решение вопроса о сопутствующем повреждении внутренних органов, представляет собой сложную задачу. При повреждении почки могут быть признаки раздражения брюшины, наличие притупления в боковых отделах живота, ограниченность экскурсии грудной клетки, признаки внутреннего кровотечения. Особенно затруднительна диагностика, когда больной находится в бессознательном состоянии вследствие алкогольного опьянения, шока. Тщательный анамнез, выявление механизма травмы, исследование мочи, нередко позволяют быстро сориентироваться врачухирургу и пригласить на консультацию уролога, а в случае отсутствия последнего произвести ультразвуковое исследование почек и экскреторную урографию.

Имеются наблюдения, когда врач-хирург по поводу острого живота произвел лапаротомию и во время операции установил повреждение почки. В этой ситуации необходима срочная консультация урологом с целью решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике.

При повреждении органов брюшной полости, хирург обязан выяснить состояние органов мочевой системы: наличие гематурии, неясный характер свободной жидкости в животе, особенно у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, настоятельно диктует необходимость проведения ультразвукового и рентгенологического обследования органов мочевой системы.

Наиболее частые точки соприкосновения с травматологами:

Повреждение почки весьма часто сопровождается переломами ребер (X-XI-XII). В тех случаях, когда имеется повреждение нижних ребер,

лонных и седалищных, является внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. В этих ситуациях травматолог выполняет полипозиционную цистографию, либо приглашает на консультацию уролога.

При повреждении костей таза у 18 % больных имеет место Разрыв мембранозного отдела уретры. При наличии уретроррагии, гематурии, необходимо произвести уретрографию. Показаниями к уретрографии у больных с переломами костей таза являются: ишурия, которая нередко бывает объяснена разрывом уретры, либо отрывом ее от мочевого пузыря. Наличие затекания рентгеноконтрастного вещества за пределы

8

мочеиспускательного канала, является признаком разрыва уретры. При обнаружении затекания рентгеноконтрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала, необходима срочная консультация урологом, либо цистостомия, а в случае необходимости, и дренирование промежностной урогематомы.

Учебно-методический материал для практических занятий.

Таблицы:

Повреждения почек и мочеточников.

Повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Классификация повреждений почек.

Гематурия.

Анурия.

Способы отведения мочи из мочевого пузыря.

Слайды и мультимедийная презентация из набора «Травматические повреждения почек и мочевыводящих путей».

Набор рентгенограмм.

Контрольные вопросы:

1.Классификация повреждений почки.

2.Клиническая симптоматология повреждений почки.

3.Ранние осложнения при повреждениях почки.

4.Травма почки. Классификация повреждений, патогенез. Комбинированные повреждения почки и изолированные. Симптоматология при различных видах травмы. Клинико-лабораторная, ультразвуковая и рентгенологическая (экскреторная и ретроградная пиелография, почечная артериография) диагностика.

5.Травма мочевого пузыря.

6.Классификация травм мочевого пузыря. Механизм травмы и патогенез внебрюшинных и внутрибрюшинных повреждений. Симптоматология вне- и внутрибрюшинного разрыва, диагностика, ценность цистографии и экскреторной урографии.

7.Травма уретры.

8.Прямой и непрямой механизмы повреждения уретры. Частота повреждений различных отделов уретры. Патогенез. Классификация повреждений уретры. Простые и комбинированные повреждения

9.Выявление функционального состояния контралатеральной почки при необходимости оперативного лечения, Показания к оперативному и консервативному лечению. Возможные поздние осложнения – пиелонефрит, нефролитиаз, педункулит, склерозирующий паранефрит, гидронефроз, нефрогенная гипертония.

10.Особенности выполнения цистографии при внебрюшинном разрыве

мочевого пузыря. Варианты оперативного лечения при различных

9

повреждениях мочевого пузыря. Особенности дренирования мочевого пузыря у мужчин и женщин. Способы дренирования полости малого таза и паравезикальной клетчатки при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Отличительные признаки мочевого перитонита.

11.Диагностическое значение уретрографии. Показания к первичному шву уретры или наложению эпицистостомы. Значение обязательного дренирования урогематомы при полном разрыве уретры. Ранние и поздние осложнения разрыва уретры. Стриктура уретры, диагностика и лечение. Показания к различным вариантам лечения стриктуры уретры: бужирование, оптическая внутренняя уретротомия, пластика уретры по Хольцову и Соловову.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ

1. Больной 34 лет доставлен в клинику по поводу боли в левой поясничной области, возникшей после падения и ушиба левой поясничной области. Из анамнеза известно, что после травмы дважды была макрогематурия.

Состояние пациента удовлетворительное. Пульс и артериальное давление нормальные. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологических изменений нет. Имеется небольшая припухлость в левой поясничной области. — ваш предварительный диагноз?

Ответ: из анамнеза известно, что у пациента была травма левой поясничной области, после которой возникала неоднократная макрогематурия. Помимо этого имеет место припухлость в левой поясничной области. Эти обстоятельства дают врачу возможность заподозрить повреждение почки. Для решения вопроса о характере изменений в почке, необходимо выполнить экскреторную урографию, которая позволит установить состояние контралатеральной почки и, возможно, выявит затекание контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы.

2. Больной 25 лет доставлен в клинику по поводу боли в правой поясничной области, макрогематурии со сгустками. Из анамнеза известно, что час назад ему был нанесен удар в правую поясничную область. Положение больного вынуж денное: имеет место выраженный левосторонний сколиоз, определяется припухлость в правой поясничной области. Пульс 105 уд./мин. Артериальное давление 85/50 мм рт. ст. Признаков раздражения брюшины нет. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. На экскреторных уро-граммах левая почка обычных размеров, чашечно- лоханоч-ная система не изменена. Пассаж рентгеноконтрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Справа контрастное вещество в проекции почки и мочевых путей не определяется.

—ваш диагноз?

—лечебная тактика?

Ответ: анамнез, объективные данные позволяют заподозрить повреждение правой почки. Налицо признаки кровотечения из почки, что привело к

10

снижению артериального давления и учащению пульса. Неясен лишь сам характер повреждения. Больному показана операция — люмботомия справа, ревизия почки, остановка кровотечения. Операция производится по жизненным показаниям — кровотечение. Характер оперативного пособия на почке будет решен во время операции (ор-ганосохраняющая или органоуносящая операция).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ

3. Больной 35 лет поступил в клинику по поводу боли в надлобковой области, ишурии.

Из анамнеза известно, что 3 часа назад, будучи в состоянии алкогольного опьянения, получил удар в надлобковую область. Попытка осуществить самостоятельное мочеиспускание была безуспешной. Положение больного вынужденное. Сидит, согнувшись, держится руками за низ живота. Имеется симптом "ваньки-встаньки". При ректальном исследовании имеет место нависание передней стенки прямой кишки. В животе определяется свободная жидкость.

—ваш предварительный диагноз? диагностическая и лечебная тактика?

4. Больной 32 лет поступил в клинику по поводу боли в промежности, над лоном, уретроррагии. Четыре часа назад ударился промежностью о тупой предмет. При попытке мочеиспускания возникли сильные боли в промежности, появилась ее отечность. Состояние больного удовлетворительное. На уретрограмме — затекание рентгеноконтрастного вещества в парауретральные ткани. — какова лечебная тактика?

Основная литература:

1.Урология: учеб. для вузов / под ред. Н. А. Лопаткина. - Изд. 5-е, перераб. и доп. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2007. - 519[1] с.

Дополнительная литература:

1.Аляев Ю.Г. «Урология». – Москва, 2005 г. НБК.

2.Лопаткин Н.А. «Избранные лекции по урологии», М., Москва, 2006 г. НБК.

3.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии» в трех томах, М., Москва, -

1998 г. НБК.

4.Вайнберг В.С. «Неотложная урология», М., Москва, - 1997 г. НБК.

5.Пытель Ю.А. «Неотложная урология, М., Москва, - 1985 г. НБК.

6.Пытель А.Я. и др. «Избранные главы урологии и нефрологии» в трех томах, М., Москва, - 1973 г. НБК.