Sem 8 / Метод. разработка НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ леч

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию со студентами 4-го курса лечебного факультета

Дисциплина: УРОЛОГИЯ

Тема занятия: НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Цель занятия: научить студентов выявлять больных с вероятным нефрогенным генезом артериальной гипертонии, по данным урологического обследования диагностировать нефрогенную гипертонию, определять принципы лечения.

Необходимо выяснение причин и механизмов возникновения того или иного симптома для правильного и полного сбора анамнеза и, как следствие этого, целенаправленного проведения объективного исследования с интерпретацией полученных данных. Все это должно обеспечить конечную цель: постановку диагноза.

Целевые задачи:

Студент должен знать:

1.Разграничение артериальной гипертонии на: вазоренальную, паренхиматозную и смешанную.

2.Этиологические факторы нефрогенной гипертонии.

3.Характерные клинические проявления.

4.Патогенез заболевания.

5.Диагностику (лабораторную, рентгенологическую, инструментальную).

6.Лечение различных видов нефрогенной гипертонии.

Студент должен уметь:

1.Определять артериальное давление в различных положениях тела больного (горизонтальном, вертикальном, после физической нагрузки).

2.Выявлять на урограммах и ангиограммах почек признаки, характерные для нефрогенной гипертонии.

Для достижения поставленной цели при подготовке к занятию необходимо вспомнить из курса: анатомии — кровоснабжение почек и его варианты: физиологии и патофизиологии— патогенез нефрогенной артериальной гипертонии; патологической анатомии — особенности изменений в почках при хроническом пиелонефрите, ишемии почечной ткани; топографической анатомии и оперативной хирургии — типы операций на почках, на сосудах почки (резекция почки, нефрэктомия, реконструктивные операции на сосудах почки).

Структура занятия:

Нефрогенная гипертония может быть вазоренальной, паренхиматозной и смешанной.

Вазоренальная гипертония может возникать вследствие:

1.фибромускулярной дисплазии почечных артерий;

2.стеноза (врожденного или приобретенного) почечной артерии;

3.венной почечной гипертензии. вызванной перекрутом почечных вен (нефроптоз) или сдавление вен Рубцовыми перетяжками.

Причиной паренхиматозной гипертонии может быть нарушение васкуляризации почки, ишемия ее, вызванная склерозирующим процессом в результате хронического пиелонефрита.

Смешанный тип гипертонии возникает вследствие сочетания двух вышеописанных вариантов. Симптоматология зависит от характера изменений. Частым проявлением бывает тупая боль в поясничной области, повышение артериального давления с выраженным повышением диастолического давления. Вместе с тем могут иметь место характерные клинические проявления основного заболевания, послужившего толчком к возникновению нефрогенной гипертонии (нефролитиаз, опухоль почки, травма).

Диагностика заболевания складывается из учета данных анамнеза (пиелонефрит, нефроптоз, травма поясничной области), данных лабораторных исследований (длительная лейкоцитурия, микрогематурия, изогипостенурия, бактериурия), урорентгеновского и ультразвукового обследования (изменение формы и размеров почки, деформация чашечно-лоханочной системы, характерная для сморщенной почки, нефроптоз), допплерографии, вазографических признаков (стеноз с постстенотическим расширением, симптом "обгорелого дерева", наличие малососудистых и бессосудистых зон), наличие на вено-граммах расширения внутриорганных почечных вен, свидетельствующего о венной гипертензии. Может применяться MP и КТангиография.

Лечение нефрогенной гипертензии, вызванной хроническим пиелонефритом, заключается в лечении пиелонефрита. При наличии сморщенной почки или участка почки с явлениями сморщивания — нефрэктомия или резекция почки соответственно. При вазоренальной гипертонии — реконструктивные операции на сосудах почки (анастомоз артерии конец в конец после резекции измененного участка, пересадка почечной артерии в аорту, спленоренальный анастомоз).

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Больные артериальной гипертонией составляют значительный процент терапевтических стационаров. Знание клинического течения заболевания, характерные признаки нефрогенной гипертонии (молодой возраст больных, высокое диастолическое давление, малоэффективность медикаментозного лечения) позволяют выделить больных нефрогенной гипертонией для более детального урологического обследования.

Учебно-методический материал для практических занятий.

Таблицы:

Этиология и патогенез вазоренальной артериальной гипертензии.

Симптоматика и клиническое течение вазоренальной артериальной гипертензии.

Пути диагностики вазоренальной артериальной гипертензии.

Слайды и мультимедийная презентация из набора «Острый и хронический пиелонефрит».

Набор рентгенограмм.

Контрольные вопросы:

1.Классификация артериальной нефрогенной гипертонии.

2.Патогенез артериальной нефрогенной гипертонии.

3.Дифференциальная диагностика артериальной нефрогенной гипертонии.

4.Какие урологические заболевания могут сопровождаться артериальной нефрогенной гипертонией.

5.Лечение артериальной нефрогенной гипертонии.

6.Ценность экскреторной урографии в диагностике артериальной нефрогенной гипертонии.

7.Виды оперативных вмешательств при стенозе почечной артерии.

8.Показания к нефрэктомии при вазоренальной гипертонии

9.Патогенез паренхиматозной нефрогенной гипертонии.

10.10.Артериальная гипертония при других заболеваниях почек.

Ситуационные задачи с эталонами ответов:

1. Больной 30 лет поступил в клинику с жалобами на повышение артериального давления до 190/120 мм рт. ст., болен после ушиба поясничной области. В течение года безуспешно лечился в терапевтическом стационаре.

Пульс 80 уд./мин, ритмичный, напряженный. Тоны сердца глухие. Акцент второго тона на аорте. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При аускультации проекции почечных сосудов на передней стенке живота — грубый систолический шум. Дизурии нет.

-ваш предварительный диагноз?

-какие исследования нужно провести для уточнения диагноза?

Ответ: молодой возраст больного, высокие цифры артериального давления, небольшая разница между систолическим и диастолическим давлениями, заболевание, связанное с ушибом поясничной области (возможно, периренальная гематома с последующей организацией и склерозированием паранефральной клетчатки), безуспешность гипотензивной терапии позволяют предположить нефрогенную артериальную гипертонию.

Для уточнения диагноза необходимо исследовать артериальное давление в горизонтальном, вертикальном положениях тела больного, после физической нагрузки, а также провести урорентгеновское обследование (урография, сосудистые исследования почек).

2.Больная 32 лет жалуется на боль в поясничной области, повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст. Больна 3 года.

Пульс 80 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабоположителен

справа. В вертикальном положении тела пальпируется нижний сегмент правой почки. Дизурии нет. Временами макрогематурия.

-ваш предположительный диагноз?

-план обследования?

Ответ: нефроптоз справа, нефрогенная гипертензия. Для уточнения диагноза показана экскреторная урография, аортография в горизонтальном и вертикальном положении тела больной.

3.Больной 40 лет. В течение 5 лет отмечает тупую боль в поясничной области справа, головную боль, повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст. Неоднократно находился в урологических стационарах по поводу хронического пиелонефрита. Год назад диагностирована сморщенная почка. В течение года отмечает повышение артериального давления, по поводу чего поступил в клинику.

Пульс 84 уд. /мин. Тоны сердца глухие. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Временами микрогематурия.

На обзорном снимке мочевой системы тени почек не определяются. Теней конкрементов нет. На урограммах уменьшение размеров правой почки. Деформация чашечно-лоханоч-ной системы (неровность контуров, колбовидное расширение чашечек правой почки).

-ваш диагноз?

-дальнейшие методы исследования?

Ответ: тупая боль в поясничной области, неоднократные вспышки острого пиелонефрита в анамнезе, повышение артериального давления, признаки сморщенной почки при рентгенологическом обследовании позволяют подозревать наличие сморщенной почки справа, нефрогенной гипертонии.

Для уточнения сосудистой архитектоники показано сосудистое исследование правой почки. Удаление правой почки позволит надеяться на ликвидацию артериальной гипертонии или стабилизацию показателей артериального давления.

Ситуационные задачи без эталонов ответов:

1. Больная 40 лет отмечает тупую боль в поясничной области, повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст. Больна 6 лет. Правильного телосложения, пониженного питания. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. Тени почек не видны. На урограммах замедленное выделение контрастного вещества правой почкой. Мочеточники не расширены. На аортограмме — сужение правой почечной артерии в месте выхода ее из аорты.

-какова причина артериальной гипертензии?

-ваши лечебные мероприятия?

2. Больная 22 года поступила в клинику с жалобами на общую слабость, повышение артериального давления до 200/120 мм рт. ст. В 20-летнем возрасте перенесла удар в поясничную область с кратковременной потерей сознания. Через год при осмотре выявлено повышение артериального давления. Правильного телосложения, хорошего питания. Пульс 72 уд./мин, ритмичный, напряженный. АД 200/120 мм рт. ст. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

—каков генез артериальной гипертонии?

Основная литература:

1.Урология : учеб. для вузов / под ред. Н. А. Лопаткина. - Изд. 5-е, перераб.

идоп. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2007. - 519[1] с.

Дополнительная литература:

1.Аляев Ю.Г. «Урология». – Москва, 2005 г. НБК.

2.Лопаткин Н.А. «Избранные лекции по урологии», М., Москва, 2006 г. НБК.

3.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии» в трех томах, М., Москва, -

1998 г. НБК.

4.Лопаткин Н.А. «Диагностика вазоренальной гипертензии и выбор метода лечения» М., Москва, - 1975 г. НБК.

5.Мазо Е.Б. «Хирургическое лечение вазоренальной гипертезии». – Москва, 1975. НБК.

6.Пытель А.Я. и др. «Избранные главы урологии и нефрологии» в трех томах, М., Москва, - 1973 г. НБК.

7.Тареев Е.Н. « Основы нефрологии», в двух томах М., Москва, - 1979 г. НБК.