Методички / 6 семестр / Раздел 10. Патология ОДА / Симптоматология заболеваний суставов
.pdfфедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Методическая разработка для студентов
3 курса лечебного факультета по дисциплине
«Пропедевтика внутренних болезней»
Симптоматология заболеваний суставов
1.Тема занятия: «Симптоматология болезней суставов».
2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности: Знание симптоматологии болезней суставов, умение формулировать синдромный диагноз у больных с заболеванием суставов будет способствовать в последующем правильной постановке нозологического диагноза и назначения адекватного лечения.
3.Цель занятия:
Студент должен знать основные жалобы больных с заболеванием суставов; б) студент должен уметь собрать анамнез заболевания и анамнез жизни у больных с
заболеванием суставов; в) студент должен уметь провести общий осмотр у больных с заболеванием
суставов лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний суставов симптоматологию воспалительного и дегенеративно-дистрофического синдромов.
Студент должен уметь исследовать суставы – определять конфигурацию, болезненность при ощупывании и движении, объем активных и пассивных движений, изменение периартикулярных тканей вокруг сустава.
4. Самоподготовка к занятию:
Студент должен знать: анатомию суставов.
Студент должен уметь: собирать жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни у больных, проводить общий осмотр больных с заболеваниями суставов.
Базисные разделы для повторения – анатомия и физиология костно-суставной системы. Виды суставов и их анатомическое строение. Значение каждого элемента сустава для его функционирования.
Основные жалобы больных с заболеванием суставов.
Больные с заболеванием суставов жалуются на боли в суставах и позвоночнике, утреннюю скованность в движениях, ограничение движений в пораженном суставе, изменение формы сустава, шумовые эффекты при движении, лихорадочное состояние.
Большинство больных прежде всего отмечают боли в суставах и позвоночнике. Выраженные, постоянные боли, усиливающиеся по утрам, характерны для
поражения суставов воспалительного характера, а боли при движении, ходьбе, физической нагрузке – для дегенеративного поражения сустава и позвоночника.
С поражением мелких суставов рук чаще начинается ревматоидный артрит, а с поражения крупных суставов – преимущественно деформирующий остеоартроз. Моноартрит верхних конечностей более характерен для гриппозного, постангинозного поражения, а моноартрит нижних конечностей – для болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Полиартрит, особенно симметричный чаще наблюдается при ревматоидном артрите. Изолирование поражение грудного отдела позвоночника встречается, в основном, при межпозвонковом остеохондроз. Воспаление плечевых суставов у лиц среднего и старшего возраста чаще свидетельствует периартрите. Острое воспаление первого пальца стопы, голеностопного сустава у лиц среднего возраста указывают на подагру.
Поражение суставов воспалительного происхождения часто начинаются остро и подостро. При дегенеративном поражении болезнь развивается постепенно. Начало забеливания после острой инфекции, интоксикации, переохлаждении на фоне аллергии заставляют предположить артрит. После длительной травматизации, физического перенапряжения более вероятно возникновение периартрита, остеоартроза, меж позвонкового остеохондроза.
В происхождении боли могут играть определенную роль механические факторы, микроциркуляторные расстройства, обменные нарушения в костном остове сустава и воспалительные изменения в самом суставе.
Больные с заболеваниями суставов жалуются на утреннюю скованность, эти жалобы чаще отмечаются при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, подагре, деформирующем остеоартрозе. Больной отмечает, что после сна ему трудно сделать первые движения, например, пальцами кисти, которые кажутся «налитыми». Этот симптом наиболее выражен при ревматоидном артрите.
Больные также могут жаловаться на ограничение движений и припухлость суставов. Эти симптомы свидетельствуют о развитии воспалительных или дегенеративных явлений опорно-двигательном аппарате. Они подтверждаются и детализируются на этапе объективного исследования больного.
Более редкими являются жалобы на хруст, крепитацию, щелканье при движениях суставов. Эти шумовые симптомы чаще наблюдаются при остеоартрозе, запущенном артрите.
К жалобам общего характера (неспецифические жалобы) можно отнести лихорадку, недомогание, слабость, которые свойственны воспалительной группе заболеваний в острой или подострой стадии (проявления интоксикационного, воспалительного и др. синдромов).
Значение анамнеза болезни при заболеваниях суставов.
Историю заболевания следует восстанавливать возможно точнее, уделяя внимание в первую очередь тому, как начиналась болезнь – внезапно или постепенно.
Острое начало наблюдается при ревматизме – спустя 1-2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции, ревматоидном артрите – спустя 2-4 недели после перенесенной инфекции.
Медленно, постепенно развивается остеоартроз.
Важно помнить, что при ревматизме поражение суставов отмечается у 30-40% больных, а ревматическое поражение сердца наблюдается у 100% больных.
Необходимо выявить связь начала болезни с предшествующими инфекциями или другими провоцирующими факторами. При опросе больного необходимо особое внимание обратить на возможное наличие или перенесенные инфекционные болезни (дизентерия, сальмонеллез и др.), так как существует особая группа артритов или полиартритов, развивающихся после кишечных инфекций. Описаны полиартриты на фоне таких хронических инфекций, как тонзиллит, уретрит, простатит, колит, эндокринные нарушения. Поэтому данные анамнеза в этих случаях имеют важное значение для установления причины заболевания.
Начало развития некоторых заболеваний суставов связано с предшествующей травмой. Эта связь в первую очередь выявляется при остеоартрозе, ювенильном ревматоидном артрите.
Следует обращать внимание на связь заболеваний суставов с такими провоцирующими факторами, как психическая травма, переохлаждение, переутомление, роды инсоляция – состояния, резко изменяющие гормональный баланс.
Необходимо выявить: с каких пор длится болезнь, какое лечение применялось, какова эффективность этого лечения.
Значение анамнеза жизни при заболеваниях суставов.
Необходимо обратить внимание на условия труда и жизни больного (провоцирующие факторы – длительное проживание в сыром и холодном помещении, несоответствующая одежда, дефицитное или, наоборот, чрезмерное питание). Особое значение в развитии заболеваний суставов имеет работа в неблагоприятных микро- и макроклиматических условиях, к которым следует добавить неправильные, утомительные положения при выполнении работы, а также перенапряжение суставов, профессиональные микротравмы.
Из вредных привычек следует обратить внимание на употребление алкоголя, особенно в сочетании с обильной жирной пищей, как провоцирующий фактор в развитии острого подагрического приступа.
Большое значение имеет сбор данных о наследственности. Такие заболевания, как болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, подагра нередко передаются по наследству.
Осмотр больного с заболеванием суставов.
Общий осмотр больного начинается уже с того момента, когда он входит на прием к врачу. По внешнему виду больного, по его походке иногда можно составить впечатление о характере заболевания. Например, «поза просителя» свойственна болезни Бехтерева, «утиная» походка отмечается при врожденном вывихе бедра. Своеобразной визитной карточкой больного ревматоидным артритом является деформация кисти (по форме кисть напоминает «плавник моржа»).
При общем осмотре больного с заболеванием суставов необходимо тщательно осмотреть кожные покровы, обратить внимание на цвет кожи, склер, слизистых оболочек, наличие сыпей, петехий, кровоизлияний, эритематозных поражений и др.
Так, при ревматоидном артрите кожные покровы бледные, иногда на коже пальцев рук, особенно вблизи ногтевого ложа, появляются мелкие коричневые очажки некроза.
При болезни Рейтера наблюдается поражение кожи по типу псориатических бляшек и развитие гиперкератоза подошвы стоп.
Главным проявлением и диагностическим признаком псориатического артрита являются псориатические бляшки. Они представляют собой четко отграниченные от здоровой кожи папулы розового цвета от 2-3 мм до 1-2 см в диаметре, покрытые серебристо-белыми чешуйками. Соскабливание чешуек придает бляшкам вид «стеариновых пятен» и может вызвать точечное кровотечение – симптом «кровавой росы».
Следует тщательно оценить состояние ногтевых пластинок, учитывая возможность грибковых поражений.
При обследовании больного нужно обращать внимание на состояние мышц. Например, при быстро прогрессирующем ревматоидном артрите особенно бурно развивается амиотрофия.
Осмотр больного следует проводить в нескольких положениях стоя, лежа, сидя, а также в движении.
Обследование опорно-двигательной системы начинается с кистей рук, локтей, плеч, затем следует проверка шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, а заканчивается обследование проверкой крестцово-подвздошных суставов крестца, копчика.
Обследование нижней конечности начинается с бедренного сустава, затем осматриваются колена, лодыжка и в последнюю очередь ступня.
Нормальную форму суставов запоминают зрительно. При осмотре легко можно выявить изменения внешнего вида сустава, обусловленные развитием в нем патологического процесса. Самая легкая степень этих изменений – сглаженность контуров сустава. Припухлость – более выраженное изменение внешнего вида сустава с полной потерей его нормальных очертаний за счет воспалительного отека тканей и выпота в сустав, что можно определить с помощью пальпации. Это так называемая дефигурация сустава.
При исследовании больного сустава обращают внимание на состояние симметричного сустава, по которому можно провести сравнение, если он не вовлечен в патологический процесс.
Исследуют кожную температуру, повышение которой свидетельствует о воспалительном процессе. Для измерения кожной температуры нужно приложить тал
кисти исследователя к области сустава не более чем на полсекунды. Более длительное прикосновение может уровнять кожную температуру больного и исследователя. Сравнивают кожную температуру пораженного и здорового симметричного сустава.
Осмотр и пальпация суставов.
Обязательно проводят пальпацию пораженного сустава. Этим приемом можно выявить болезненность суставной капсулы, наличие узелков вокруг сустава.
Тщательно проводя пальпацию, можно точно установить, ограничивается ли поражение суставом или захватывает и мягкие ткани вокруг него, а в некоторых случаях исключить поражение сустава, несмотря на наличие болей при соответствующих движениях.
Узлы – четко очерченные, различной плотности и величины образования, залегающие в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатке.
Наиболее частый вариант – ревматоидные узелки, обнаруживаемые обычно в области олекранона у больных с ревматоидным артритом. Ревматические узелки – мелкие, плотные, безболезненные образования, располагающиеся небольшими группами над пораженными суставами, в затылочной области, на предплечьях и голенях.
Подагрические узлы – отложения кристаллов мононатриевого урата в сухожилиях, хрящах, синовиальных оболочках, костной основе сустава. Наиболее часто они локализуются в области ушных раковин, локтей, реже коленных суставов, пальцев кистей и стоп.
Изучают активные и пассивные движения в суставах. Активные движения совершает сам больной произвольно. Пассивные движения в исследуемом суставе делает исследователь при полном мышечном расслаблении больного. С помощью обоих видов движений можно наиболее полно выявить все резервы двигательной функции сустава, наличие шумовых эффектов – хруста, крепитации, щелчков.
Суставы позвоночника исследуют в положении больного стоя и сидя. Производят внешний осмотр позвоночника с целью выявления аномалий, изучают болезненность с помощью ощупывания, поколачивания по остистым отросткам, начиная с 4 шейного позвонка и вниз до копчика. Полезной является пальпация боковых отделов позвоночника - по бокам от линии остистых отростков на толщину пальца. Выявление очаговой болезненности этой зоны косвенно свидетельствует о вовлечении в патологический процесс задних межпозвонковых суставов.
Лабораторные методы исследования при заболеваниях суставов
\
Общий анализ крови
-у больных с заболеванием суставов можно выявить железодефицитную анемию (100 г/л и менее), которая может встречаться у больных с ревматоидным артритом,
-увеличение количества лейкоцитов может быть связано с воспалительными болезнями позвоночника и суставов или с применением кортикостероидов,
-увеличение СОЭ может являться показателем активности воспалительного процесса при болезнях суставов, динамическое изучение которого облегчает контроль за течением болезни и лечением.
Биохимическое исследование крови:
- Определение в крови белков острой фазы.
При воспалительных заболеваниях суставов регистрируется увеличение содержания общего белка сыворотки крови за счет гамма-глобулиновых фракций.
При электрофорезе белков наиболее часто выявляется нарушение в структуре глобулиновых фракций (диспротеинемия). При воспалительных заболеваниях суставов
отмечается повышение содержания альфа-2-глобулинов, которое коррелирует со степенью активности воспаления.
-О воспалительной активности свидетельствует повышение показателей фибриногена, серомукоида, появление в крови С-реактивного белка, который в крови здоровых людей отсутствует, имеет значение определение других маркеров системного воспалительного ответа (прокальцитонин и др.).
-Большое диагностическое значение имеет определение мочевой кислоты. В норме у мужчин ее содержание не превышает 0,257-0,325 ммоль/л, у женщин - на 20% ниже), а при подагре возрастает до 700-800 ммоль/л и более.
Иммунологические исследования.
Для ранней диагностики ревматоидного поражения суставов особое значение имеет ревматоидный фактор – антиглобулиновое антитело, которое образуется в лимфатических узлах, селезенке, синовиальной оболочке.
Для выявления ревматоидного фактора в сыворотке крови применяют различные методы. Реакция Валера-Роуза выявляет агглютинирующую деятельность ревматоидной сыворотки и бараньих эритроцитов, сенсибилизированных кроличьими антителами, против эритроцитов барана. Реакция считается положительной, когда титр равен или выше 1:64.
Латекс-тест представляет в принципе реакцию между ревматоидной сывороткой и инертными частицами латекса, покрытыми человеческим гамма-глобулином. Реакция положительная при титре, равном или превосходящем 1:40.
Диагностическое значение ревматоидного фактора состоит в том, что в высоких титрах он выявляется преимущественно у больных ревматоидным артритом, хотя и не всегда. Этот фактор лег в основу современного подразделения ревматоидного артрита на серопозитивный (при наличии ревматоидного фактора) и серонегативный (при его отсутствии).
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяются методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля, который способен осаждать из сыворотки агрегированные иммунные глобулины и иммунные комплексы, с последующим количественным определением преципитата по степени помутнения. Значительная концентрация ЦИК является показателем высокой активности, а при ревматоидном артрите – показателем развития системности.
При заболеваниях суставов могут определяться циркулирующие антитела к экзоферментам стрептококка – АСЛ-О, АСК, АСГ. Высокие титры перечисленных противострептококковых антител весьма характерны для ревматизма. Однако повышение титра антител может быть и при банальной стрептококковой ангине и фарингите.
При инфекционной этиологии воспалительных заболеваний суставов имеет значение серологические (выявление специфических антител) и другие методы выявления возбудителя (ПЦР, бактериологические методы и т.д.).
Для выявления воспалительных заболеваний суставов аутоиммунной природы применяется определение различных антител.
В настоящее время в качестве дополнительных методов можно использовать выявление генетических маркеров ряда заболеваний, при которых может быть установлена наследственная предрасположенность.
Инструментальные методы диагностики заболеваний суставов
Очень важное значение имеет рентгенологическое исследование суставов. Фактически без него врач не может установить диагноз. Рентгенологическое исследование позволяет определить стадию и прогноз заболевания, а в динамике объективно оценить эффективность терапии. При этом для сравнения и выявления патологических изменений производят рентгенографию симметричных костей и суставов не менее чем в двух
проекциях. Анализируя рентгенограмму, сравнивают форму, внутреннюю структуру, состояние суставной щели симметричных костей. Возможно обнаружение таких патологических изменений, как остеопороз (разряжение костной ткани), очаговые дефекты кости (при опухолевых поражениях, метастазах опухоли в кость), остеосклероз (уплотнение костной ткани), деформации костей, изменение взаимного расположения костей в суставе (сужение или расширение суставной щели, подвывих и вывих костей, образующих сустав).
В последнее время получили распространение специальные методы исследований суставов: ультразвуковое исследование, артроскопия, радиоизотопные методы, тепловидение, жидкие кристаллы.
Симптоматология воспалительного суставного синдрома.
Воспалительный суставной синдром отмечается прежде всего при инфекционной природе заболевания суставов (например, болезнь (синдром) Рейтера, реактивные артриты).
Воспалительный суставной синдром чаще проявляется полиартритом, реже - олигоартритом и еще реже моноартритом.
Процесс может начинаться остро или подостро, либо постепенно (при хронических процессах).
При болезни Рейтера преимущественно поражаются суставов нижних конечностей - коленный, голеностопный, мелких суставов стоп. Суставы поражаются постепенно, один за другим, причем нередко снизу вверх. Характерна асимметричность поражения суставов. Через несколько дней после появления боли появляются объективные изменения пораженного сустава - гиперемия, припухлость, повышение местной температуры.
Особенно часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием (сосискообразные пальцы).
Наряду с поражением периферических суставов нередко в патологический процесс вовлекаются позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения. Для данного заболевания характерны тендиниты и бурситы нижних конечностей.
Помимо собственно суставного синдрома, можно отметить лихорадку, которая наблюдается более чем у половины больных и главным образом при остром и подостром развитии болезни.
При реактивных артритах поражаются преимущественно суставы ног - коленные, голеностопные, характер поражения асимметричный по типу моноили олигоартрита. При осмотре сустава отмечаются яркие местные признаки воспаления. Часто вовлекаются в процесс сухожильно-связочный аппарат. Кроме периферических суставов, могут вовлекаться в процесс илеосакральные сочленения и позвоночник.
Ревматический полиартрит характеризуется летучестью болей в суставах, симметричностью поражения, прежде всего крупных суставов, доброкачественностью течения. Он быстро поддается обычной противоревматической терапии. Пораженные суставы увеличиваются в размере, появляется отечность и припухлость периартикулярных тканей. Кожа над пораженными суставами краснеет, становится горячей на ощупь. Значительно нарушается функция суставов. Больной не может передвигаться из-за болей, которые обычно усиливаются к вечеру. Малейшее прикосновение даже постельного белья к такому суставу, вызывает сильную боль. Характерна летучесть болей в суставах. Боль как бы перетекает из сустава в сустав.После начала лечения ревматизма салицилатами, глюкокортикоидными гормонами это бурное аллергическое воспаление суставов подвергается быстрому обратному развитию. Следует отметить, что ревматический полиартрит после себя никогда не оставляет нарушения функции суставов или их деформацию.
Симптоматология дегенеративно-дистрофического суставного синдрома.
Прежде всего суставной синдром дегенеративно-дистрофического характера наблюдается при остеоартрозе.
Больные остеоартрозом часто имеют общее хорошее самочувствие, общие симптомы чаще отсутствуют.
Часто при остеартрозе имеет место ожирение.
Большинство больных жалуются на боль, опухание сустава, ограничение движения в пораженном суставе и хруст.
Начинается боль незаметно. Сначала появляется при определенных условиях: долгом стоянии, ходьбе по пересеченной местности, подъеме и спуске по лестнице.
Вдальнейшем боль приобретает упорный характер, может беспокоить больного по ночам и часто сопровождается утренней скованностью, которая длиться несколько минут.
Кроме болевого синдрома, в начальной стадии артроза отмечается небольшая крепитация при движении в суставе, переходящая с развитием болезни в грубый хруст.
При обследовании выявляется деформация сустава.
Впоздней стадии происходит ограничение объема активных и пассивных движений, появляется припухлость сустава стойкого характера.
Задание по УИРС:
1.Перечислить основные жалобы больных с заболеванием суставов.
2.Написать данные осмотра со стороны пораженного сустава при воспалительном суставном синдроме.
3.Написать данные осмотра со стороны пораженного сустава при дегенеративнодистрофическом суставном синдроме.
Обучающие ситуационные задачи
Задача № 1.
Женщина, 48 лет, после переохлаждения отметила появление болей в мелких суставах кистей рук.
Со стороны проксимальных межфаланговых суставов отмечается небольшая дефигурация, местная температура повышена, выявлены незначительная гиперемия кожи над суставами и ограничение активных и пассивных движений.
1.О каком суставном синдроме можно думать?
2.Какие биохимические тесты назначить для его подтверждения?
Задача № 2.
Мужчина, 68 лет, отмечает боли в коленных суставах при движении, особенно трудно сделать первые шаги, незначительную утреннюю скованность, хруст в суставах при движении. В состоянии покоя боли проходят.
При осмотре форма сустава сохранена, объем пассивных движений превышает объем активных движений, боль отмечается на всем протяжении сгибания и разгибания, отмечается болезненность при пальпации периартикулярных тканей.
1.О каком суставном синдроме можно думать?
2.Какие изменения можно выявить при рентгенологическом исследовании пораженных суставов?