Диагностика TORCH – инфекций. КГМА (2018г)

клинические проявления болезни стихают, работоспособность больных улучшается, но не достигает уровня здоровых лиц.

На фоне развития выраженного вторичного иммунодефицита в позднюю фазу токсоплазмоза у лиц с ранее бессимптомным течением заболевания могут возникать рецидивы, сходные по симптоматике с обострениями манифестной формы.

Как бессимптомное, так и манифестное течение в поздней фазе болезни могут переходить в тяжелое генерализованное течение, что встречается при ВИЧ-инфекции и других состояниях, приводящих к иммунодефициту. Наиболее часто у больных СПИДом при реактивации токсоплазменной инвазии наблюдаются тяжелые поражения ЦНС и легких (менингоэнцефалит, пневмония). В диагностике этих поражений большое значение имеет компьютерная томография. Это исследование, а также иммунохимические (ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР) тесты должны быть выполнены в таких случаях незамедлительно, так как токсоплазмоз — одна из причин гибели больных СПИДом.

Токсоплазмоз у беременных женщин

Частота инвазии токсоплазмами среди беременных женщин, вероятно, существенно не отличается от частоты инвазии среди небеременных женщин соответствующего возраста, проживающих на одной территории (даже с учетом того, что на эпидемический процесс могут влиять изменения в диете и в социальном поведении беременных). В некоторых районах беременные женщины потребляют относительно больше сырого мяса, что связано с увеличением риска токсоплазмоза. Токсоплазмоз входит в группу ТОRСНинфекций, считающихся потенциально опасными для внутриутробного развития плода. Согласно современным представлениям, внутриутробное поражение плода при токсоплазмозе может происходить лишь в случае первичного инфицирования во время беременности. Во время паразитемии возможно инфицирование плаценты и передача Toxoplasma gondii. Обычно в таких случаях возникает угроза выкидыша, современные высокоэффективные способы лечения угрожающих выкидышей позволяют сохранить данную беременность, однако она может закончиться рождением ребенка с тяжелой внутриутробной инфекцией. В случае первичного инфицирования беременной риск внутриутробного заражения плода увеличивается примерно от 17% в I триместре (проницаемость плаценты минимальна) до 80% – в III триместре (проницаемость плаценты повышается). Тяжесть поражения плода находится в зависимости от стадии внутриутробного развития. Инцифирование в I–II триместре беременности приводит к наиболее тяжелым последствиям (табл. 1).

Таблица 1. Частота передачи инвазии от матери плоду в зависимости от сроков беременности и виды исходов

Таким образом, важно определить время инфицирования беременной: задолго до, непосредственно перед, либо во время беременности. Уверенно можно говорить об инфицировании в период беременности при наличии комплекса следующих показателей:

а) определение сероконверсии;

б) двукратное нарастание концентрации специфических IgG при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом в 2–3 недели и одновременное наличие специфических

IgM, IgA;

в) присутствие низкоавидных специфических IgG.

Чем позже беременная женщина обращается за консультацией и чем позже проводится первичное серологическое обследование, тем менее определенный ответ может быть дан по срокам инфицирования. Только при подтвержденном инфицировании в I триместре беременности, когда риск рождения ребенка с грубыми органическими поражениями ЦНС и глаз наибольший, можно ставить вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям! Женщины, заразившиеся во II и III триместре беременности, подлежат лечению. Давая рекомендации по последующим беременностям, необходимо

учитывать, что вероятность рождения ребенкак с врожденным токсоплазмозом может быть только один раз в жизни. При последующих беременностях женщина может не опасаться рождения больного врожденным токсоплазмозом ребенка.

Проконсультироваться с врачом и пройти лабораторное обследование на все ТORCHинфекции женщине необходимо за 2–3 месяца до планируемой беременности, поскольку только в этом случае имеется возможность выделить группу риска (серонегативных) и предпринять соответствующие лечебные или профилактические меры.

Клиническая картина приобретенного токсоплазмоза у беременных не отличается от таковой у небеременных.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Если у беременной ранняя фаза токсоплазмоза имеет манифестный характер, она протекает, как правило, легко и может остаться недиагностированной. В обоих случаях верификация токсоплазмоза возможна при проведении систематического иммунохимического (ИФА) скрининга в течение беременности. Она тем более необходима, поскольку основной риск инвазии плода связан с первичной инвазией женщины токсоплазмами в период беременности.

Обострения (и рецидивы) поздней фазы токсоплазмоза у беременных сходны по симптоматике с подобными проявлениями у небеременных. Они обычно не представляют большой угрозы в плане передачи инвазии плоду. Исключение составляют обострения (и рецидивы), развившиеся у беременной на фоне тяжелого иммунодефицита. В этом случае существует риск инвазии плода токсоплазмами.

Врожденный токсоплазмоз

Риск врожденного токсоплазмоза в основном связан с паразитемией и последующим плацентитом у матери. Паразитемия у матери обычно длится до 3 недель.

Врожденный токсоплазмоз, как следствие заражения через плаценту, протекает всегда в виде генерализованного процесса. Тяжесть его определяется инвазирующей дозой токсоплазм, количеством поступивших от матери к плоду протективных антител и периодом беременности, в котором произошло заражение.

Частота передачи инвазии от матери плоду возрастает по мере увеличения срока беременности во время первичной инвазии токсоплазмами организма беременной.

Токсоплазмы проходят через плаценту в 40-50% случаев первичной инвазии женщины в период беременности при отсутствии лечения.

Антенатальный период

Тяжелые поражения у плода могут быть выявлены при антенатальном ультразвуковом исследовании; в этих случаях могут обнаруживаться гидроцефалия и расширение желудочков головного мозга. Врожденный токсоплазмоз может сопровождаться замедлением внутриутробного развития плода и преждевременными родами, но эти данные нуждаются в подтверждении.

Постнатальный период

Клиническая картина при врожденном токсоплазмозе варьируется от тяжелых поражений у младенца в перинатальный период, которые могут привести к смертельному исходу, до отсутствия клинических проявлений у инвазированного новорожденного. Бессимптомное течение врожденного токсоплазмоза наблюдается у 3/4 новорожденных. Тяжелое течение инвазии имеет место только у 10-20% всех инвазированных младенцев. Частота развития тяжелой патологии плода колеблется от 75%, если беременная была инвазирована в первом триместре беременности, до 5%, если это произошло в третьем триместре [Desmontsetal., 1985]. В последнем случае, особенно если заражение произошло в конце беременности, манифестное течение ранней фазы заболевания у новорожденного может сопровождаться лихорадкой, симптомами энцефалита, макулезной сыпью, полилимфаденитом, гепатоспленомегалией с прогрессирующей желтухой, тяжелым миокардитом, изъязвлениями на слизистой оболочке носоглотки, пневмонией, нарушением ритма дыхания, цианозом и отеками.

При заражении беременной в конце второго — начале третьего триместра беременности манифестное течение ранней фазы заболевания частично приходится на период внутриутробного развития плода. Происходящая при этом инвазия токсоплазмами ЦНС приводит к развитию энцефалита и резко нарушает рост и созревание головного мозга плода. У новорожденного наблюдаются судороги, выбухающий большой родничок, нистагм, необычно выраженная округлость черепа, кальцификаты в головном мозге, тромбоцитопения. В динамике заболевания нарастает гидроцефалия, появляются симптомы летаргии, наблюдаются частые судорожные подергивания. Состояние нередко расценивается как родовая травма. Нередко отмечается тетрада симптомов: судороги, гидроцефалия, очаговые кальцификаты, хориоретинит. Эта форма врожденного токсоплазмоза слабо поддается лечению, значительная часть детей погибает на первом году жизни, а выжившие имеют тяжелые инвалидизирующие поражения мозга.

Однако, при более позднем заражении с развитием клиники острого энцефалита (когда еще нет обширных некрозов или сужения Сильвиева водопровода) заболевание хорошо поддается специфической терапии и излечивается без резидуальных явлений.

Таким образом, клиническими проявлениями тяжелого врожденного токсоплазмоза являются:

гидроцефалия; задержка умственного развития; хориоретинит;

кальцификация головного мозга; гепатит; пневмония; миокардит; миозит.

У детей и подростков возможно развитие поздних проявлений врожденного токсоплазмоза. Так, более чем у 85% детей с бессимптомным течением инвазии развивается ретинопатия. В других случаях у детей и подростков наблюдаются повышенная утомляемость, лимфаденопатия. Часто отмечается задержка физического и психического развития, дефекты слуха, судорожные или эпилептические припадки, слабоумие, эндокринные нарушения. Судорожные припадки и слабоумие в ряде случаев обнаруживаются на 2-4 году, эпилептические припадки — на 7-12 годах жизни. В связи с

формированием органических поражений ряда жизненно важных органов специфическая терапия на этой стадии заболевания не эффективна.

ДИАГНОСТИКА: Из-за отсутствия патогномоничных симптомов постановка диагноза первичного токсоплазмоза на основании клинической картины практически исключена, поэтому решающую роль приобретают методы лабораторной диагностики: определение специфических антител и выявление самого возбудителя. В настоящее время для диагностики токсоплазмоза наиболее широко используются серологические методы, в основном ИФА, поскольку методы выявления Toxoplasma gondii имеют ограничения – возбудитель присутствует в крови непродолжительное время. При попадании токсоплазм в организм человека через 7–14 дней начинается первичный гуморальный иммунный ответ: продуцируются специфические IgM (Toxo-IgM). Максимальный уровень концентрации Toxo-IgM достигается к 20–30-му дню от начала инфицирования. Полное их исчезновение в большинстве случаев (около 70%) происходит в течение 3–4 месяцев, однако возможно присутствие Toxo-IgM и более длительное время – до 1 года и более (около 10% случаев). Реинфекция токсоплазмами на фоне ранее приобретенного здорового носительства также может приводить к появлению Тохо-IgM. В настоящее время нет подтверждённых данных, что Тохо-IgM могут выявляться при реактивации латентной инфекции, хроническом токсоплазмозе. Toxo-IgА начинают выявляются в крови через 14 дней с момента инфицирования, достигая максимальной концентрации через месяц. Toxo-IgА обычно исчезают через 6 месяцев (около 90% случаев), но могут персистировать в отдельных случаях более 1 года. Следовательно, обнаружение Toxo-IgM и Toxo-IgА не является строгим показателем «свежей» инфекции, а свидетельствует только о первичном инфицировании в пределах предыдущих 12 месяцев. Уровень концентрации специфических иммуноглобулинов класса G (Toxo-IgG) в первые 2–3 месяца заболевания нарастает, в течение года их концентрация остается стабильной, а затем несколько снижается. Для получения более точных данных по срокам заражения и длительности инфекционного процесса используют определение индекса авидности ToxoIgG. Авидность – характеристика прочности связывания специфических антител с соответствующими антигенами. При формировании иммунного ответа сначала образуются Toxo-IgG, обладающие низкой авидностью, т.е. достаточно слабо связывающиеся с антигеном. Индекс авидности (ИА) Toxo-IgG в первые 2–6 месяцев заболевания нарастает. Если в крови, наряду со специфическими Toxo-IgМ и Toxo-IgА, обнаруживаются IgG с низкой авидностью, то это указывает на острую стадию первичной инфекции. Наличие же Toxo-IgМ, Тохо-IgA и высокоавидных IgG предполагает длительную персистенцию этих иммуноглобулинов после завершения острой стадии первичной инфекции либо вторичный иммунный ответ в случае реинфекции T. gondii. Определение высокоавидных IgG при отсутствии IgM свидетельствует о пастинфекции. Обнаружение низкоавидных IgG при отрицательном результате на Toxo-IgM может иметь место при сроках инфицирования более 3 месяцев. В таких случаях необходимо определять в динамике увеличение индекса авидности. У иммунодефицитных больных повышение концентрации Toxo-IgG и выявление Toxo-IgM и Toxo-IgА наблюдается редко. Доказательством наличия инфекции может стать выявление T. gondii, в частности, ДНК возбудителя методом ПЦР. Определить вероятный срок инфицирования T. gondii позволяет анализ полного спектра серологических маркеров токсоплазмоза:

а) результатов выявления специфических IgM, IgA,

б) определения индекса авидности IgG и концентрации IgG в динамике

Наиболее актуальна своевременная диагностика токсоплазмоза в перинатальный период. Методы лабораторной диагностики токсоплазмоза могут быть разделены на две группы:

•прямые, основанные на выявлении возбудителя или его нуклеиновых кислот в биологических жидкостях или тканях;

•непрямые, основанные на выявлении специфических антител.

Прямые методы лабораторной диагностики токсоплазмоза:

Паразитологические методы — выделение возбудителя в чистом виде (на культуре клеток или при заражении белых мышей. Материалом для исследования могут служить любые биологические жидкости (кровь, слюна, спинномозговая жидкость), биоптаты органов и тканей. Эти методы имеют ряд недостатков — длительность, необходимость достаточно сложного и дорогого оборудования (при использовании культуры тканей), а главное, они эффективны только при септических формах заболевания, когда токсоплазмы могут обнаруживаться в биологических жидкостях в течение 2-3 недель.

Цитологические методы — выявление токсоплазмы (тахизоитов) в срезах тканей, например, биоптатах головного мозга, пунктатах костного мозга, или жидкостях организма (ликворе или амниотической жидкости). Тахизоиты трудно дифференцировать с помощью простых методов окраски, поэтому используют метод пероксидазоантипероксидазной (ПАП) иммунохимической окраски. Основным недостатком этих методов является невозможность дифференцировать острую инвазию от хронической даже при обнаружении тканевых цист.

Молекулярно-биологические методы исследования (ПЦР) — высоко чувствительны и специфичны, но их широкое использование осложняется дороговизной анализа.

Общим недостатком всех прямых методов исследования является сложность либо невозможность дифференциации острых и хронических форм на фоне высокой инвазированности населения токсоплазмами, что существенно снижает диагностическую ценность самого факта обнаружения паразита в организме больного.

Непрямые методы лабораторной диагностики токсоплазмоза:

Иммуноферментный анализ — это наиболее перспективный метод лабораторной диагностики токсоплазмоза. К достоинствам этого метода следует отнести высокую чувствительность и специфичность, низкие трудозатраты, отсутствие специфических режимов безопасности, стандартизация и автоматизация методики, что позволяет проводить большое количество однотипных исследований.

КРАСНУХА — вирусная инфекция, поражающая преимущественно детей в возрасте от 2 до 10 лет и характеризующаяся у них, как правило, острым, но доброкачественным течением с умеренно выраженными лихорадкой и интоксикацией, лимфаденопатией, мелкопятнистой сыпью. Особенностью инфекции является более тяжелое течение у взрослых и высокий риск тяжелых поражений плода при ее развитии у беременных.

Актуальность: Несмотря на свое доброкачественное в большинстве случаев течение, краснуха представляет в настоящее время серьезную проблему для мирового здравоохранения в силу своей убиквитарности, высокой частоты внутриутробных поражений плода и их тяжести. Краснуха — это заразная и, как правило, легкая вирусная инфекция, поражающая чаще всего детей и молодых людей. Краснуха у беременных женщин может приводить к гибели плода или к врожденным порокам развития, таким как синдром врожденной краснухи (СВК). По оценке ВОЗ (2017), в мире ежегодно рождается более 100 000 детей с СВК. Специального лечения краснухи нет, но болезнь можно предотвратить с помощью вакцинации. Краснуха встречается у людей, живущих на всех континентах и, несмотря на впечатляющие успехи программ вакцинации населения в экономически развитых странах, эта инфекция еще далека от ликвидации даже среди цивилизованной части населения Земли. Риск развития

клинически выраженных поражений плода составляет 60-85% при заражении женщины в первом триместре беременности, 15-20% — во втором и менее 5% в третьем триместре. При этом особая тяжесть поражений различных органов плода наблюдается при его инфицировании в первые 16 недель беременности, а тяжелые тератогенные эффекты развиваются чаще всего в первый ее триместр. Благодаря крупномасштабной вакцинации против краснухи, проведенной на протяжении последнего десятилетия, краснуха и СВК во многих развитых и в некоторых развивающихся странах практически ликвидированы. В апреле 2015 года Американский регион ВОЗ стал первым регионом, где была прекращена эндемичная передача краснухи. Самые высокие показатели СВК наблюдаются в Африканском регионе ВОЗ и регионе ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии, где отмечается самый низкий уровень охвата вакцинацией.

ЭТИОЛОГИЯ: Возбудитель краснухи — РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Rubivirus семейства Togaviridae, был впервые выделен в клеточной культуре в 1962 г. Плеоморфные частицы вируса диаметром около 60 нм включают нуклеокапсид и окружающую его липидную оболочку с гликопротеинами. Геном вируса содержит однонитчатую РНК линейной формы, состоящую из 10000 нуклеотидов. На суперкапсиде присутствуют молекулы гликопротеида Е1, который обладает гемагглютинирующими свойствами и Е2, который играет важную роль при проникновении вируса в клетку. Известен всего один серовар вируса. Репликация возбудителя начинается с прикрепления вируса к чувствительной клетке и заканчивается почкованием нового вируса от мембраны клетки-хозяина. Эти два события разделяют три основных этапа вирусоспецифической биологической активности: а) репликация генома, б) синтез и созревание вирусных структурных белков, в) сборка вируса. В отличие от других гавивирусов вирус краснухи содержит нейраминидазу. Он легко разрушается под действием дезинфицирующих средств, ультрафиолетовых лучей, в кислой (при рН ниже 5,8) и щелочной (рН выше 8,1) среде, неустойчив при комнатной температуре, но хорошо сохраняется при замораживании, особенно при температуре минус 70 °С. Вирус краснухи патогенен для человека, обезьян (макак) и кроликов, хорошо размножается в культурах клеток амниона человека, почек кролика и почек обезьян. В пораженных клетках отмечено цитопатическое действие вируса (ЦПД), дегенерация и появление гигантских многоядерных клеток. С цитопатическим воздействием вируса на делящиеся клетки плода и клетки сосудов плаценты связано тератогенное действие и патология плода у инфицированной женщины.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Источником инфекции являются больные различными формами краснухи — приобретенной и врожденной Дети с врожденной краснухой остаются заразными от нескольких месяцев до 1,5 лет. Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный; вирус выделяется во внешнюю среду от больного человека с капельками носоглоточной слизи. Кроме того, инфекция передается вертикально от матери к плоду. Естественная восприимчивость человека к краснухе высокая; исключение составляют дети первого года жизни, имеющие пассивный иммунитет, переданный от матери. Переболевшие краснухой приобретают стойкий пожизненный иммунитет. Вакцинация против краснухи также способствует развитию продолжительного иммунитета. Однако все же возможна и реинфекция, и инфицирование после вакцинации. В этих случаях краснуха течет, как правило, бессимптомно и выявляется по резкому подъему титров антител после близкого контакта с больным, что может быть документировано с помощью ИФА. Иммунный статус населения экономически развитых стран относительно вируса краснухи существенно изменился после введения иммунизации детей дошкольного возраста. Так, если до введения иммунизации антитела к вирусу краснухи обнаруживались у 50% детей в возрасте 9-11 лет и у 80-85% женщин детородного возраста, то в 80-х годах после введения иммунизации они были обнаружены уже у 88% детей в возрасте 10-16 лет, а среди жителей в возрасте 17-30 лет они

обнаруживались у 89% мужчин и 96% женщин. Краснухе свойственна сезонность в мартеиюне.

ПАТОГЕНЕЗ: Проникший в организм человека воздушно-капельным путем вирус сначала репродуцируется в шейных лимфатических узлах, через неделю развивается вирусемия, появляется сыпь и возникают поражения внутренних органов. В этот период могут увеличиваться регионарные лимфатические узлы. При тяжелых формах болезни поражается центральная нервная система, что приводит к развитию менингита, энцефалита. На фоне появления сыпи в крови больных нарастает содержание вируснейтрализующих IgM-антител, через 2-3 недели их титр достигает максимума, а через 2-3 месяца они исчезают. После исчезновения сыпи появляются IgG-антитела, их титр достигает максимума к 8-9 неделе заболевания и сохраняется длительное время. Краснуха беременной женщины чрезвычайно опасна для плода. Вирус краснухи, проникая через плаценту, повреждает плод, при этом частота и характер повреждения зависит от сроков беременности, в которые произошло инфицирование женщины. Наиболее опасны первые 3 месяца беременности. Заражение женщины в этот срок в 6085% случаев приводит к развитию генерализованной и персистирующей инфекции плода, которая течет как мультисистемное заболевание с множественными пороками развития в последующем. Более поздние сроки заражения беременной менее опасны, при них поражения плода развиваются реже (в 25-30% случаев) и они менее выражены. При развитии внутриутробной инфекции у ребенка продуцируются IgM-антитела, которые сохраняются и в постнатальном периоде (до 6 месяцев).

КЛИНИКА: У инфицированных взрослых людей, чаще у женщин, может развиваться артрит с болями в суставах, который длится обычно 3-10 дней. После инфицирования вирус распространяется в организме человека в течение 5-7 дней. Симптомы обычно появляются через 2-3 недели после экспозиции. Наиболее заразный период наступает через 1-5 дней после появления сыпи.

В случае, если инфицирование женщины вирусом краснухи происходит в начале ее беременности, вероятность того, что она передаст вирус плоду, составляет 90%. Это может приводить к выкидышу, мертворождению или тяжелым врожденным порокам развития, известным как синдром врожденной краснухи (СВК). Дети с СВК могут выделять вирус в течение года или более после рождения.

Синдром врожденной краснухи Дети с СВК могут страдать от нарушений слуха, дефектов глаз, пороков сердца и других пожизненных форм инвалидности, включая аутизм, сахарный диабет и дисфункцию щитовидной железы. Многие из таких нарушений требуют дорогостоящих обследований терапии и хирургических вмешательств. Самый высокий риск СВК существует в странах, где женщины детородного возраста не имеют иммунитета к этой болезни (который вырабатывается либо в результате вакцинации, либо после перенесенной ранее краснухи). До введения вакцины до 4 детей на 1000 случаев рождения живых детей появлялись на свет с СВК.

Таблица 2. Клинические проявления врожденной краснухи

Вся эта патология может быть разделена на транзиторную, развивающуюся и перманентную. Степень выраженности развивающихся и перманентных проявлений врожденной краснухи может варьировать в разные периоды развития и жизни ребенка и взрослого. Так, глухота, являясь одним из наиболее частых симптомов данного заболевания (возникает у 70-90% детей) может проявиться не сразу, а спустя несколько лет после рождения. Она может являться единственным проявлением внутриутробного инфицирования и быть полной или частичной, униили билатеральной.

В структуре краснухи порокам сердца принадлежит одна из первых позиций. Это связано как с высокой частотой их обнаружения, так и высокой значимостью в витальном прогнозе. Среди них — незаращение боталлова протока, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочного ствола, аортальный стеноз, каортация аорты, тетрада Фалло и др. Поражения глаз также принадлежат к числу наиболее часто встречающихся проявлений краснухи. К ним относятся катаракта (двуили односторонняя), ретинопатия, микрофтальмия, глаукома, хориоретинит.

Среди неврологических проявлений краснухи следует указать менингоэнцефалит, микроцефалия, замедленное умственное развитие, замедление психомоторных реакций, нарушение речи центрального происхождения. Кроме двух первых, остальные неврологические проявления относятся к числу, так называемых, отсроченных нарушений со стороны ЦНС.

Котсроченным проявлениям краснухи относится и инсулинозависимый сахарный диабет, выявляемый у 20% детей с этим синдромом и обусловленный вирусным и аутоиммунным поражением клеток поджелудочной железы.

Кчислу редких проявлений краснухи относятся помутнение роговицы, аномалии дерматоглифики (узоры на коже ладонной стороны кистей и стоп человека), генерализованная лимфаденопатия, недостаточность гормона роста, гемолитическая анемия, гепатит, патология щитовидной железы, «болезнь позднего развития», патология миокарда, выраженная миопия, пневмония

ДИАГНОСТИКА: Лабораторные методы играют в диагностике краснухи ведущую роль, т.к. клинико-эпидемиологический метод не всегда эффективен из-за большого числа бессимптомных (инаппарантных), стертых и атипичных случаев этого заболевания. Особенно это касается верификации диагноза в первом триместре беременности.

В лабораторной диагностике краснухи используются:

• вирусологические методы;

•молекулярно-генетические методы;

•иммунохимические методы.

Вирусологические методы исследования: образец клинического материала используется для заражения культуры клеток, чаще всего клеток почек африканских зеленых мартышек (культура Vero cells) и кролика (культура RK-13), поскольку они наиболее чувствительны к вирусу краснухи.

Материалом для выделения вируса служит отделяемое носоглотки (при наличии катаральных явлений), кровь, моча, испражнения. Важную роль при диагностике внутриутробной инфекции играет исследование биоптата ворсин хориона, амниотической жидкости.

Воснове лабораторной диагностики заболевания лежат выделение и идентификация вируса, определение титра специфических антител, РН, РСК, РТТА, РПГА, латекс-тест, иммуноферментный и радиоиммунный анализы.

Нередко выявляется анемия, лейкопения, повышенное количество IgM, в ликворе — признаки менингоэнцефалита.

Вкачестве достоверного метода, подтверждающего диагноз врожденной краснухи, используется выделение вируса, которое удается в первые недели жизни у 80-90% детей. Вирус выделяют из смывов зева, но можно, хотя и реже, выделить его из спинномозговой жидкости.

Длительное выделение вируса больными врожденной краснухой делает их опасными для окружающих. Определенное диагностическое значение имеют серологические исследования (высокий титр специфических антител - IgM с первых дней жизни).

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. Герпетическая инфекция или простой герпес (herpes simplex )- это инфекция, которая вызывается вирусами простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ- 1 и ВПГ-2) и характеризуется тегментальными (от лат. tegmentalis — покровный) поражениями, т.е. поражениями кожи и слизистых оболочек, поражениями нервной системы, а также других систем организма. Ее проявления часто ассоциированы с иммуносупрессией, а у иммунокомпрометированных лиц она может иметь диссеминированное, септическое течение. Особое значение имеет то, что герпетическая инфекция способна вызывать врожденную патологию плода и заболевания у новорожденных.

Актуальность: Герпетическая инфекция (простой герпес) представляет собой весьма актуальную проблему для здравоохранения, обусловленную ее убиквитарностью, очень высоким уровнем поражения населения ВПГ-1 и ВПГ-2, крайне разнообразной клинической картиной и частыми рецидивами, вызываемых ею заболеваний, способностью индуцировать патологию беременности, плода и заболевания у новорожденных. Она относится к СПИД-индикаторным инфекциям и крайне тяжело течет у лиц с иммунодефицитами. Простой герпес является одной из самых распространенных вирусных инфекций; его можно встретить у людей, живущих на всех континентах. Пораженость ВПГ-1 во многих странах мира достигает90-95%, а пораженость ВПГ-2 — 20-30%, причем более высокая пораженость населения наблюдается в развивающихся странах Азии и Африки по сравнению с экономически развитыми странами Европы и Америки. Особое значение имеет связь простого герпеса с патологией беременности, плода и новорожденных. Обычно конгенитальный герпес ассоциирован с самопроизвольными абортами, преждевременными родами и неонатальной герпетической инфекцией. При первичной герпетической инфекции у беременной максимальный риск вертикальной трансмиссии ВПГ может составить 50%, при первом клиническом проявлении не первичной инфекции — до 33%, при ее рецидиве — до 3%.

ЭТИОЛОГИЯ: Возбудители герпетической инфекции — Herpes simplex virus type 1 и 2

(HSV-1,2 или ВПГ -1,2) относятся к роду Simplex virus, подсемейству Alphaherpesviridae,

семейству Herpesviridae. По антигенной структуре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа. Их геномы на 50% гомологичный. ВПГ-1 чаще обуславливает поражение респираторных органов, а ВПГ-2 - развитие генитального герпеса и генерализованной инфекции у новорожденных, хотя в последнее время установлена возможность развития генитального герпеса, вызванного ВПГ-1. ВПГ характеризуются коротким циклом репликации, способностью к эффективному разрушению инфицированных клеток и развитию латентной инфекции в сенсорных ганглиях. Они имеют линейную двухцепочечную ДНК, упакованную в капсид, состоящий из 162 капсомеров. Диаметр капсида составляет 100 110 им. Вокруг капсида находится зона, непробиваемая для лучей электронного микроскопа, называемая тегумент, и все это заключено в гликопротеиновую оболочку. Диаметр зрелой вирусной частицы составляет от 120 до 320 нм. Вирус имеет 30-35 структурных белков. Основные поверхностные гликопротеиды представлены белками gB, gC, gD, gE, gG. Капсид состоит, по крайней мере, из 6 полипептидов, функции и расположение остальных белков не расшифрованы. Гликопротеиды вируса ответственны за прикрепление и проникновение вирусной частицы внутрь клетки и индукцию образования вируснейтрализующих антител. ВПГ термолабильны, они инактивируются при 50-520С в течении 30 мин, при 370 С — в течении 10 часов; устойчивость к воздействию температуры прямо связана с рН среды — вирусы наиболее термолабильны при рН 6,5-6,9. Они длительно сохраняются при низких температурах, особенно при минус 70°С, чувствительны к спиртам и другим органическим растворителям, детергентам, протеазе, желчи.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Источником заражения являются люди, инфицированные ВПГ, не зависимо от того, протекает у них инфекция бессимптомно или манифестно. В зависимости от локализации поражения вирусы обнаруживают у инфицированного человека в различных секретах — носоглоточной слизи, слезной жидкости, содержимом везикул, эрозий, язв, менструальной крови, вагинальном, цервикальном секретах, околоплодных водах, сперме. В период вирусемии ВПГ циркулируют в крови и выделяются с мочой. Наибольшая концентрация вируса отмечается при манифестных формах инфекции; при ее бессимптомном течении возбудитель может присутствовать в биологическом материале, но в меньших концентрациях. Так, например, у 5% взрослых людей, не имеющих клинической симптоматики, ВПГ можно обнаружить в носоглотке. Основными механизмами заражения являются перкутанный и аспирационпый (аэрогенный). Внедрение возбудителя осуществляется через слизистые оболочки или кожу, поврежденную патологическим процессом (нейродермит, экзема, мацерация и др.). Перкутанный механизм заражения реализуется в естественных и искусственных условиях, но естественный путь передачи является доминирующим. Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции (орально-оральный, сексуально-трансмиссионный пути) или опосредованно — через контаминированную вирусом посуду, полотенца, зубные щетки, игрушки. Кроме того, инфекция может передаваться вертикально — от матери к плоду. Простой герпес является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем. Большинство людей инфицируются генитальным герпесом с началом половой жизни. Группы риска здесь те же, что при вирусном гепатите В и ВИЧ-инфекции — проститутки, гомосексуалисты, а также лица, имеющие множество случайных сексуальных партнеров. Распространению инфекции способствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям. Передача ВПГ от матери к плоду происходит различными путями. Чаще плод инфицируется интранатально во время прохождения по родовым путям, если женщина страдает генитальным герпесом и, особенно, если к моменту родов имеются клинические проявления. При этом входными воротами для вируса являются носоглотка, кожа, конъюнктива плода. Риск заражения