10
.docx10. Плазмодии малярии: названия, морфология и циклы развития, механизм заражения, клинические проявления болезни, диагностика, лечебные препараты.
Малярия (синонимы: болотная лихорадка, перемежающаяся лихорадка) - это антропонозное трансмиссивное заб, вызываемое малярийными плазмодиями и характ приступами лихорадки (пароксизмами), гемолититеской анемией, увелич печени и селезенки, частым переходом в хроническую форму.
Таксономия. Возбуд малярии относятся к царству Protozoa, типу Sporozoa (споровики), классу Coccidea, порядку Haemosporida, роду Plasmodium. У чела паразитируют 4 вида: P. vivax (малярия - vivax, или 3хдневная малярия), P. malariae (малярия - malariae, или 4хдневная малярия), P. falciparum (малярия - falciparum, или тропическая малярия), P. ovale (малярия - ovale, или 3хдневная овале-малярия).
1ый возбудитель малярии (Р. malariae) был обнаружен в 1880 г. французским врачом А. Лавераном.
Жизненный цикл развития возбуд малярии. Происходит со сменой хозяев: в организме чела (промежут хозяин) при бесполом размножении происходит шизогения (от греч. shizo - расщепляю), точнее, мерогония, при кот образуются мелкие кл, называемые мерозоитами; в комаре рода Anopheles (окончательный хозяин) осущ спорогония - половой цикл развития.
При укусе комара из его слюнных желез в кровоток, а затем в печень проникают веретенообразные спорозоиты паразита. В печени осущ 1ый этап его размножения - тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония. Она протекает бессимптомно. В гепатоцитах спорозоиты превращаются в тканевые трофозоиты (растущие кл), кот переходят в стадию тканевых шизонтов (делящихся клеток).
Тканевые шизонты делятся (меруляция) с образованием тканевых мерозоитов, поступающих в кровь. Морфологически они сходны со спорозоитами и имеют апикальный комплекс. Из 1го спорозоита образ 2000-40 000 тканевых мерозоитов (микромерозоитов). Мерозоиты попадают в кровь и внедряются с помощью эндоцитоза в эритроциты, в кот совершается несколько циклов эритроцитарной шизогонии. Из мерозоита в эритроците последоват развиваются кольцевидный юный трофозоит, полувзрослый трофозоит и взрослый трофозоит. Они содержат желтовато-коричневые гранулы, образ из гемоглобина эритроцитов. Взрослый трофозоит превращается в многоядерный шизонт, из кот (в зависимости от вида) образ от 6 до 24 мерозоитов, внедряющихся затем в др эритроциты. Этот процесс по повторяется многократно.
Цикл развития в эритроцитах у P. vivax, P. ovale и P. falciparum состав 48 ч. у.Р. malariae - 72 ч. В некот эритроцитах мерозоиты дают также начало образ полов незрелых форм - мужских и женских гамет (гамонтов, гаметоцитов). Гаметы имеют овальную форму, кроме бананообразных гамет P. falciparum. С началом эритроцитарной шизогонии размножение возбуд в печени прекращается, кроме P. vivax и P. ovale, у кот часть спорозоитов (дремлющие, так называемые гипнозоиты, или брадизоиты) остается в гепатоцитах на недели или месяцы, что обусловливает появление поздних, отдаленных рецидивов болезни.
При укусе больного малярией самкой комара в ее желудок вместе с кровью попадают незрелые половые формы возбуд. В комаре начинается гаметогония. Гамонты дозревают и оплодотворяются, образуя
зиготу, превращающуюся в удлиненную подвижную форму - оокинету. Последняя проникает через стенку желудка и образует на наруж поверх желудка ооцисту, в кот завершается спорогония с образованием до 10 тыс. спорозоитов. Часть из них (2%) затем попадает с током гемолимфы в слюн железы переносчика. Различные возбуд вызывают болезнь с отличающимися клинической картиной и морфологическими изменениями в мазках крови.
P. vivax. При окраске мазка из крови по Романовскому-Гимзе трофозоит в эритроците имеет форму кольца - крупная вакуоль в центре, окаймленная голубой цитоплазмой с рубиново-красным ядром (кольцевидный трофозоит). Иногда в эритроците встречаются 2-3 кольца. Полувзрослый трофозоит подвижен (vivax - живой), имеет в эритроците форму амебы с псевдоподиями. Эритроциты увеличены, в них выявляется многочислен мелкая кирпично-красная зернистость (зерна Шюффнера). При делении паразита образуется 12-24 мерозоита. На 3-4-й день болезни в крови больных появляются гамонты.
P. ovale. По своему развитию P. ovale и P. vivax сходны. По сравнению c P. Vivax трофозоиты у P. ovale менее крупные. Эритроциты, пораженные P. ovale, увеличены в размерах, деформированы. Они слабее восприним окраску. У эритроцитов, пораженных P. ovale, 1 конец вытягивается и становится бахромчатым. Такие эритроциты в толстой капле принимают округлую бахромчатую или звездчатую форму.
В инфицир P. ovale эритроцитах появл крупная и редкая зернистость Джеймса. Паразит делится на 6-12 мерозоитов.
P. malariae. В эритроците выявляется 1 трофозоит в стадии кольца. Полувзрослый трофозоит внутри эритроцита, в отличие от др видов, имеет лентовидную форму. Паразит делится на 6-12 мерозоитов, располаг упорядоченно вокруг пигмента, обычно в виде розетки.
P. falciparum. В крови появл большое кол-во паразитов (до 500 тыс. в 1 мкл крови). Характерно наличие юных форм паразита в виде мелких колец в эритроците, часто по 2-3 в кл. В пораженных эритроцитах выявляются единичные крупные розово-фиолетовые пятна (Мауэра). В периферической крови выявл только кольцевидные трофозоиты и гамонты в виде полулуний; др формы трофозоитов находятся в эритроцитах капилляров.
Эпидемиология. Ист инфекции явл чел (больной или паразитоноситель). Основной механизм заражения - трансмиссивный, через укус самки комаров рода Anоpheles. Возможна передача при гемотрансфузии и испол необеззараженных мед инструментов. Восприимчивость людей высокая. Малярией болеют сотни миллионов людей, живущих в странах тропического и субтропического климата: в тропиках основной возбуд - P. falciparum; спорадически - P. ovale; в регионах умеренного климата малярию чаще вызывает P. vivax, реже - P. malariae. Очаги малярии имеются в южных регионах России.
Фак-ры патогенности возбуд малярии. К ним относятся: апикальный комплекс, способствующий инвазии; поверхностные антигены, способств адгезии к гепатоцитам и эритроцитам; специфич протеаза гемоглобина.
Патогенез и клинич картина. Инкубац период при малярии колеблется от 1 нед до 1 года (при 3хдневной малярии – до 20 мес) и заканчивается с появлением паразитов в крови. Заб характеризуется триадой симптомов: лихорадкой, анемией и гепатоспленомегалией.
Клинич проявления связаны с эритроцитарной шизогонией. Малярии свойственно приступообразное течение: озноб с сильной головной болью сменяется подъемом Т тела до 39-40 °С и выше, после чего происходит быстрое ее снижение с обильным потоотделением и выраженной слабостью. Приступы м б ежедневными или повторяться через 1 - 2 дня и приводить при длит течении к поражению печени, селезенки и почек. Тканевая шизогония клинически не проявляется. Малярийный приступ связан с завершением эритроцитарной шизогонии, массовым распадом эритроцитов и попаданием в кровь большого числа мерозоитов, а также продуктов метаболизма паразитов, обладающих токсическими и пирогенными св-вами. Малярийный приступ длится от 6-10 ч (при доброкачественной 3хдневной малярии) до 24-36 ч (при 4хдневной и особенно тропической малярии). Приступы малярии чередуются, соответствуя виду возбуд: при доброкачественной 3хдневной и овале-малярии - через 48 ч, при 4хдневной малярии - через 72 ч. Формирующийся иммунитет ограничивает интенсивность паразитемии, что ведет к прекращению малярийных приступов. Наступает латентный период, длит 1-3 мес, но вследствие несовершенства иммунитета полной санации не происходит.
Длит течения нелеченой 3хдневной малярии может достигать 3 лет, а тропической малярии - до 1,5 лет. У больных могут развиваться рецидивы. Эритроцитарные рецидивы обусловлены усиленным размножением сохр эритроцитарных форм паразитов. Экзо-эритроцитарные рецидивы связаны с активацией в печени дремлющих тканевых форм паразита, назыв гипнозоитами. Эти рецидивы м б только при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale.
Наиб тяжело протекает тропическая малярия, при кот плазмодии P. falciparum размножаются в эритроцитах (любого возраста) мелких сосудов внутр органов, вызывая внутрисосудистый гемолиз, закупорку капилляров, гемоглобинурийную лихорадку. Развивается также иммунопатологический гемолиз неинфицированных эритроцитов. Нарушение микроциркуляции крови и гемолиз приводят к поражению мозга (малярийная кома), развитию острой почечной недостаточности. Летальность около 1%.
Иммунитет. При малярии формируется нестойкий видоспецифический, стадиоспецифический, нестерильный иммунитет. Возможны повторные заб. Из-за антигенной изменчивости и наличия разных стадий развития паразита существует феномен иммунологического уклонения. Антитела способствуют фагоцитозу пораженных эритроцитов и мерозоитов. Повыш ур противомалярийных IgG-антител после заб сохр мес и годами. Внутриклет распол формы паразита уничтожаются ф-рами клет иммунитета, Врожденный иммунитет отмечают у лиц, в эритроцитах кот нет антигенов гр Duffy, а также у людей с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, с гемоглобинопатиями (напр, при серповидно-клеточной анемии).
Микробиолог диагн. Микроскопируют препараты «толстой капли» и мазки из крови, окрашенные по Романовскому-Гимзе или по Райту. Препарат «толстая капля» окрашивают без предварительной фиксации, поэтому эритроциты разрушаются и паразиты выходят из них. Т о, возможность обнаружения возбуд значительно повыш. Если паразиты не обнаружены в крови, взятой на высоте лихорадки, то через каждые 8 ч исслед мазков крови повторяют. При исслед на P. falciparum анализы следует повторять каждые 6 ч. В препаратах крови с неосложненной тропической малярией обнаруживаются только кольцевидные трофозоиты, а через 1-2 нед выявл гамонты полулунной формы; шизонты развиваются в капиллярах внутр органов. Для обнаружения ДНК паразита в крови испол ДНК-гибридизацию и ПЦР. В серологическом методе применяют непрямую РИФ, РПГА, ИФА.
Лечение. Лечение вкл купирование острых приступов малярии (купирующая терапия), предотвращение рецидивов и гаметоносительства (радикальная терапия). В связи с возможностью тяжелого течения заб и летальным исходом лечение начинают экстренно, не дожидаясь результатов исслед на малярию. Для лечения применяют а/б и химиопрепараты. Применяемые препараты делятся на 3 группы:
• гистошизотропные, действующие на ткан формы (пириметамин - хлоридин и прогуанил - бигумаль, примахин и хиноцид); • гематошизотропные, действующие на эритроцитарные бесполые формы паразита (хлорохин - хингамин, мефлохин, хингаосу, дапсон, галофантрин). Они купируют приступы малярии;
• гамотропные препараты, вызывающие гибель гаметоцитов (примахин и хиноцид) и их развитие в организме комара (пириметамин и прогуанил). Их назначают для предупреждения передачи возбудителя.
Профилакт направлена на источник возбуд (выявление и лечение больных малярией и паразитоносителей), а также на уничтожение переносчиков возбуд - комаров. В неблагополучных регионах проводится индивидуальная химиопрофилакт разными препаратами: мефлохин (при риске заражения хлорохинустойчивыми штаммами P.falciparum), саварин (комбинация прогуанила и хлорохина), хлорохин и примахин. Препараты следует принимать до въезда в очаг, весь период пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 нед после выезда из очага. Разрабатываются генно-инженерные вакцины (антиспорозоитная, антимерозоитная, антигамонтная).