Материалы 5 семестр / Раздел 3_Гемостаз / Занятие 7 / Занятие 7_ВК_Гемостазиограмма 1_ДО
.docxЗАНЯТИЕ. 7. Физиология и методики оценки первичного гемостаза.
Структурные компоненты гемостаза
Гемостаз – сложная биологическая система приспособительных реакций, обеспечивающая сохранение жидкого состояния крови в сосудистом русле и остановку кровотечений из поврежденных сосудов путем тромбирования. Система гемостаза включает следующие компоненты:
1) cосудистую стенку (эндотелий);
2) форменные элементы крови (тромбоциты, лейкоциты, эритроциты);
3) плазменные ферментные системы (систему свертывания крови, систему фибринолиза, клекреин-кининовую систему);
4) механизмы регуляции.
Функции системы гемостаза.
1. Поддержание крови в сосудистом русле в жидком состоянии.
2. Остановка кровотечения.
3. Опосредование межбелковых и межклеточных взаимодействий.
4. Опсоническая – очистка кровяного русла от продуктов фагоцитоза небактериальной природы.
5. Репаративная – заживление повреждений и восстановления целостности и жизнеспособности кровеносных сосудов и тканей.
Факторы, поддерживающие жидкое состояние крови:
1) тромборезистентность эндотелия стенки сосуда;
2) неактивное состояние плазменных факторов свертывания крови;
3) присутствие в крови естественных антикоагулянтов;
4) наличие системы фибринолиза;
5) непрерывный циркулирующий поток крови.
Тромборезистентность эндотелия сосудов обеспечивается за счет антиагрегантных, антикоагулянтных и фибринолитических свойств.
Антиагрегантные свойства:
1) синтез простациклина, который обладает антиагрегационным и сосудорасширяющим действием;
2) синтез оксида азота, обладающего антиагрегационным и сосудорасширяющим действием;
3) синтез эндотелинов, которые сужают сосуды и препятствуют агрегации тромбоцитов.
Антикоагулянтные свойства:
1) синтез естественного антикоагулянта антитромбина III, который инактивирует тромбин. Антитромбин III взаимодействует с гепарином, образуя антикоагуляционный потенциал на границе крови и стенки сосуда;
2) синтез тромбомодулина, который связывает активный фермент тромбин и нарушает процесс образования фибрина за счет активации естественного антикоагулянта протеина С.
Фибринолитические свойства обеспечиваются синтезом тканевого активатора плазминогена, который является мощным активатором системы фибринолиза.
Различают два механизма гемостаза:
1) сосудисто-тромбоцитарный (микроциркулярный);
2) коагуляционный (свертывание крови).
Полноценная гемостатическая функция организма возможна при условии тесного взаимодействия этих двух механизмов.
2. Механизмы образования тромбоцитарного тромба
Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза обеспечивает остановку кровотечения в мельчайших сосудах, где имеются низкое кровяное давление и малый просвет сосудов.
Остановка кровотечения может произойти за счет:
1) сокращения сосудов;
2) образования тромбоцитарной пробки;
3) сочетания того и другого.
Сосудисто-тромбоцитарный механизм обеспечивает остановку кровотечения благодаря способности эндотелия синтезировать и выделять в кровь биологически активные вещества, изменяющие просвет сосудов, а также адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов. Изменение просвета сосудов происходит за счет сокращения гладкомышечных элементов стенок сосудов как рефлекторным, так и гуморальным путем. Тромбоциты обладают способностью к адгезии (способностью прилипать к чужеродной поверхности) и агрегацией (способностью склеиваться друг с другом). Это способствует образованию тромбоцитарной пробки и запускает процесс свертывания крови.
Остановка кровотечения за счет сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза осуществляется следующим образом: при травме происходит спазм сосудов за счет рефлекторного сокращения (кратковременный первичный спазм) и действия биологически активных веществ на стенку сосудов (серотонина, адреналина, норадреналина), которые освобождаются из тромбоцитов и поврежденной ткани. Этот спазм вторичный и более продолжительный. Параллельно происходит формирование тромбоцитарной пробки, которая закрывает просвет поврежденного сосуда. В основе ее образования лежит способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Тромбоциты легко разрушаются и выделяют биологически активные вещества и тромбоцитарные факторы. Они способствуют спазму сосудов и запускают процесс свертывания крови, в результате которого образуется нерастворимый белок фибрин. Нити фибрина оплетают тромбоциты, и образуется фибрин-тромбоцитарная структура – тромбоцитарная пробка. Из тромбоцитов выделяется особый белок – тромбостеин, под влиянием которого происходит сокращение тромбоцитарной пробки и образуется тромбоцитарный тромб. Тромб прочно закрывает просвет сосуда, и кровотечение останавливается.
ТРОМБОЦИТАРНЫЕ ИНДЕКСЫ
РLТ - количество тромбоцитов. Норма от 180-320х109/л; При выходе за эти пределы необходима микроскопия мазка.
MPV - средний объем тромбоцитов.
Норма: 8,6-8,9 фл у детей 1 - 5 лет;
9,5-10,6 фл у людей старше 70 лет.
PDV ширина распределения тромбоцитов по объему отражает степень анизоцитоза тромбоцитов.
Норма = 14-18%.
РСТ – тромбокрит (аналогичен Hct).
Норма = 0,15-0,40%.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРВИЧНОГО
(ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО) ГЕМОСТАЗА
1). Определение длительности кровотечения при прокалывании пальца (по Дуке), или мочки уха – (по Айви).
Оснащение: скарификатор, спирт, вата, фильтровальная бумага.
Методика работы. Палец обработать спиртом, проколоть скарификатором, засечь время и каждые 30 сек промокать каплю крови, выступающую из ранки, фильтровальной бумагой пока остаются отпечатки крови.
Норма - 1-3 мин. Удлинение - недостаточность первичного гемостаза, укорочение – активации.
2) Оценка сосудистого компонента гемостаза: пробы на ломкость капилляров.
Проба щипка: собирают под ключицей кожу в складку и делают щипок. В норме изменений не наблюдается. При снижении резистентности капилляров появляются петехии или кровоподтек, особенно отчетливо видимые через 24 часа.
Проба жгута: отступив 1,2-2 см от локтевой ямки, на предплечье очерчивают круг 5 см в диаметре. Осматривают кожу в круге на наличие петехий. На плечо накладывают манжету тонометра и создают давление 80 мм рт ст., которое удерживают 5 мин. Подсчитывают петехии. В норме количество петехии не превышает 10 (отрицательная проба жгута). При нарушении структуры и проницаемости капилляров (вазопатия) отмечается повышенное количество петехий и их размер превышает 1 мм в диаметре (положительная проба жгута).
3) Оценка тромбоцитарного компонента гемостаза:
а) Количества тромбоцитов в крови. Определение производят в камере Горяева/на геманализаторе/в мазке по Фонио. Пределы колебания числа тромбоцитов в норме составляют 150 - 380 (*109 /л).
б) Оценка функциональных свойств тромбоцитов:
- Определение агрегации тромбоцитов в цельной крови (на стекле/на агрегометре).
Принцип: после введения в кровь тромбоцитагрегирующего агента (АДФ, ристомицин, адреналин, тромбоксан А2 и др.) тромбоциты склеиваются, и, в результате, уменьшается число одиночных тромбоцитов в крови. Разница выражается в % к исходному количеству тромбоцитов и в норме составляет 30-40%.
- Определение адгезии тромбоцитов.
Адгезивную активность тромбоцитов оценивают по их способности задерживаться на фильтре (кетгут, нарезанный кусочками). Адгезию оценивают как разницу между количеством тромбоцитов в цельной крови и фильтрате, выраженную в %. Норма 30-40%.