Ю. В. Лобзин Ю. П. Финогеев С. Н.Новицкий

ЛЕЧЕНИЕ

УДК 616-08-031.81 : 616.9

ББК 55.14

Лобзин Ю. В., Финогеев Ю. П.„ Новицкий С. Н.

Лечение инфекционных больных. —

СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 128 с.

ISBN 5-93929-074-4

В книге изложены основные представления об этиопатогенетическом ле­чении инфекционных больных, включая принципы интенсивной терапии. Учебное пособие рекомендовано при обучении студентов вузов, особенно при подготовке медицинских сестер с высшим образованием, а также сту­дентов медицинских училищ (колледжей). Подобного издания в отечест­венной инфектологии не было.

Департамент образовательных медицинских учреждений и кадровой по­литики разрешил выпуск учебного пособия Ю. В. Лобзина, Ю. П. Финогее- ва, С. Н. Новицкого «Лечение инфекционных больных» под редакцией члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, профес­сора Ю. В. Лобзина с грифом «Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов» (№ 15-16/144 от 25.12.2002).

ISBN 5-93929-074-4

© Ю. В. Лобзин, Ю. П. Финогеев, С. Н. Новицкий, 2003

© Оформление ООО «Издательство ФОЛИАНТ». 2003

СОДЕРЖАНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ 1

■ 1. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ 9

2. КАКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЬНЫЕ ЛЕЧАТСЯ ДОМА И В БОЛЬНИЦЕ 18

■ 3. ПИТАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ 21

Диета № 2 23

Диета № 4 24

Диета № 5 25

В4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И РАЗДАЧА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЬНЫМ 35

4.1. Антибактериальная терапия инфекционных больных 38

4.2. Классификация антибиотиков 39

4.3. Физиологические факторы организма больного, влияющие на эффективность антибиотикотерапии 45

4.4. Выбор антибиотика при лечении больных бактериальными инфекциями 47

4.5. Взаимодействие антибиотиков с другими лекарственными препаратами 53

4.6. Оценка эффективности антибиотикотерапии 57

4.7. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам 59

4.8. Причины отсутствия эффекта антибактериальной терапии 60

4.9. Побочные действия антибиотиков 61

4.10. Перспективные 65

антибактериальные средства 65

К 5. ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ 73

5.1. Общая характеристика противовирусных препаратов 73

5.2* Применение противовирусных препаратов при некоторых вирусных инфекциях 78

6Л. Применение бактериофагов 84

и иммунных сывороток 84

6.2. Выведение из организма токсических и балластных веществ 86

6.3. Вакцинотерапия 87

6.5. Немедикаментозное лечение 89

18. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 94

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ 94

8.1. Организация интенсивной терапии 94

8.2. Интенсивное наблюдение 95

8.3. Программа, методы и средства интенсивной терапии 98

■ 9. РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ 100

■ 11. КАБИНЕТЫ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 109

11.1. Организация работы кабинетов инфекционных заболеваний 109

11.2. Задачи медицинской сестры кабинета инфекционных заболеваний 110

Ki: 'И BKX БОЛЬНЫХ

/«> .-. 'Ф^хзд-:'. ■-ч..» \«ч ' w iй^хj^ч-:-.'■:■.■:■■■ :^лv эдг-^L *,&■*■»*»<► ■<$г -';■ '■эдвд: дадоя^ <«додо ₄лг> <v » л'/? ■&'i^f.^rмиj лiiffJW,ni^r,-п‘rr■

ЛЕЧЕНИЕ 1

■ 1. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ 9

2. КАКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЬНЫЕ ЛЕЧАТСЯ ДОМА И В БОЛЬНИЦЕ 18

■ 3. ПИТАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ 21

Диета № 2 23

Диета № 4 24

Диета № 5 25

В4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И РАЗДАЧА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЬНЫМ 35

4.1. Антибактериальная терапия инфекционных больных 38

4.2. Классификация антибиотиков 39

4.3. Физиологические факторы организма больного, влияющие на эффективность антибиотикотерапии 45

4.4. Выбор антибиотика при лечении больных бактериальными инфекциями 47

4.5. Взаимодействие антибиотиков с другими лекарственными препаратами 53

4.6. Оценка эффективности антибиотикотерапии 57

4.7. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам 59

4.8. Причины отсутствия эффекта антибактериальной терапии 60

4.9. Побочные действия антибиотиков 61

4.10. Перспективные 65

антибактериальные средства 65

К 5. ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ 73

5.1. Общая характеристика противовирусных препаратов 73

5.2* Применение противовирусных препаратов при некоторых вирусных инфекциях 78

6Л. Применение бактериофагов 84

и иммунных сывороток 84

6.2. Выведение из организма токсических и балластных веществ 86

6.3. Вакцинотерапия 87

6.5. Немедикаментозное лечение 89

18. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 94

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ 94

8.1. Организация интенсивной терапии 94

8.2. Интенсивное наблюдение 95

8.3. Программа, методы и средства интенсивной терапии 98

■ 9. РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ 100

■ 11. КАБИНЕТЫ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 109

11.1. Организация работы кабинетов инфекционных заболеваний 109

11.2. Задачи медицинской сестры кабинета инфекционных заболеваний 110

ПРЕДИСЛОВИЕ

В этой книге лаконично изложены основные представления о лечении инфекционных больных. Особое внимание обращает­ся на то, какие инфекционные больные лечатся дома, а какие —- в больнице.

Доступно и кратко определены общие принципы терапии инфекционных больных. Даны характеристики активности ан­тибиотиков и химиопрепаратов и воздействия на возбудителей и их токсины путем использования сывороток, бактериофагов. Также изложены подходы к противовирусной терапии. Обосно­вывается необходимость использования методов эфферентной терапии с выведением из организма больного возбудителей и их токсинов, а также применения глюкокортикоидов и других средств патогенетической терапии. Кроме того, рассмотрено по­нятие эвакуации инфекционных больных, а также вопросы ин­тенсивной терапии и диспансеризации. Подчеркивается роль медицинской сестры в медицинском обеспечении инфекцион­ных больных.

Важно подчеркнуть, что лечение приведено только с реко­мендациями врача, осуществление которых медсестрой, самим больным (или его родственниками) не причинит ему вреда. Ни­каких советов относительно самостоятельного применения (без врачебных назначений) антибиотиков или других сильнодейству­ющих препаратов в книге не дается. Напротив, обращается вни­мание на те средства, которые могут оказаться опасными или вызывающими осложнения.

Много внимания уделяется питанию инфекционных боль­ных, что является частью базисной терапии. Главная цель кни­ги — вооружить студентов медицинского вуза современными знаниями, которые могут быть полезными в деле раннего лече-

ния распространенных в обществе инфекционных заболеваний. В книге нет упрощений. Однако медицинская терминология по возможности приводится в таком виде, чтобы было понятно всем. Подобных отечественных изданий о лечении инфекцион­ных больных не было.

В перспективе данная книга будет широко использоваться в обучении студентов вузов и при подготовке медицинских сестер с высшим образованием. Учебное пособие для такого рода сту­дентов в инфектологии выпускается впервые.

Учебник «Лечение инфекционных больных» является, кроме того, незаменимым учебным пособием при прохождении сту­дентами медицинских вузов фельдшерской (сестринской) прак­тики, а также при обучении студентов медицинских училищ (колледжей).

При написании пособия авторы придерживались программы по инфекционным болезням для студентов вузов и медучилищ.

ВВЕДЕНИЕ

Лечение инфекционных больных в настоящее время по срав­нению с прошлыми годами представляется в ином качестве. Дело даже не только в открытии новых химиопрепаратов и анти­биогиков. История лечения инфекционных больных — история открытия средств, методов лечения и в первую очередь — исто­рия отношения врачей к добытому от больного фактическому материалу, создания новых взглядов — концепций, касающихся механизма действия на организм различных средств и определе­ния их роли и участия в общем плане лечения больного челове­ка. Для того чтобы правильно пользоваться богатым запасом ле­карств и получать желаемый эффект, мало овладеть знанием свойств препаратов, необходимо также придерживаться прин­ципиальных установок в ответственном деле лечения инфекци­онного больного. Без руководящих положений в практической медицине трудно ориентироваться во множестве лечебных пре­паратов и различных методах их применения, рекомендуемых медицинской наукой.

Совершенно верно, что причиной инфекционного процесса является патогенный («вредный») микроб. Но кроме микроба в развитии инфекционной болезни принимают участие другие факторы и в первую очередь сам организм больного человека с его разнообразными и в том числе защитными функциями.

Погоня за этиотропным (против микроба-возбудителя) лече­нием антибиотиками, особенно без ведома врача, уводит от при­менения других видов воздействия на патологический процесс при инфекционных болезнях. Значение причинной терапии (против возбудителя) велико, и она с открытием новых антибио­тиков и химиопрепаратов действительно приобрела большие возможности. Однако она не может заменить другие методы ле-

чения при тех же заболеваниях. В некоторых случаях течение инфекционного заболевания принимает такой оборот, что пато­логическое состояние поддерживается не только присутствием микроба-возбудителя, айв самом организме создаются опреде­ленные условия, благоприятные для существования и развития микробов (например, при затяжных формах дизентерии). Отсюда следует, что стремление проводить во все периоды и фазы болез­ни одну лишь причинную терапию антибиотиками и химиопре­паратами является делом односторонним, а потому не только не прогрессивным, но бесполезным и даже вредным. Назначение любого химиопрепарата и антибиотика определяется строгими показаниями.

Существует обязательное правило: не принимать ан­тибактериальных препаратов и лекарств, действую­щих на отдельные звенья инфекционного процесса (па­тогенетические средства), без назначения врача.

■ 1. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

Инфекционные заболевания протекают с обшетоксическими признаками. Подавляющее большинство инфекционных боль­ных жалуется на общее недомогание, слабость, разбитость, чув­ство ломоты во всем теле, боли в мышцах, суставах, нарушение сна и, почти всегда, головную боль.

Интенсивность перечисленных страданий инфекционного больного зависит прежде всего от характера, тяжести и формы заболевания.

Головная боль у инфекционных больных бывает*различного характера: ноющая, пульсирующая, упорная, разлитая и т. д. Иногда она сочетается с головокружением, рвотой, не принося ­щей облегчения. Пульсирующая головная боль часто бывает без определенной локализации.

Все указанные признаки инфекционного заболевания отно­сятся к общим проявлениям болезни, признакам (синдрому) об­щей инфекционной интоксикации. Важным правилом является то, что без проявлений общей инфекционной интоксикации не мо­жет быть инфекционного заболевания. Объективным критерием ее служит лихорадка, повышение температуры тела.

Лихорадящие больные предъявляют жалобы на повышение температуры тела или наличие озноба, чувство жара, повышен­ную потливость. При систематическом (утром и вечером) изме­рении температуры тела обращается внимание на тип лихорадки (высота температуры, ее суточные колебания, длительность по­вышения температуры тела и т. д.). Определенный тип лихорад-

¹ и* лн л jewwuwu ии> i . whmiw i (иеп—мйц * ш ni i w> ж * gang и i'iubo m * > mi* h uj. mw i jhwiijww i •, wntwi ■ с" м 1t ш nw *

ки (температурной кривой) характерен для отдельных инфекци­онных заболеваний и несет ценную информацию. Поэтому всем инфекционным больным, находящимся на лечении дома и тем более в больнице, температура тела измеряется минимум 2 раза (утром и вечером). Дома температура тела больного записывает­ся на отдельном листе, чтобы потом предоставить эти информа­тивные данные врачу. В стационаре специальный температур­ный лист для истории болезни ведет медицинская сестра.

Большинство инфекционных болезней протекает с повыше ­нием температуры тела выше 37,0° С. Правда, существуют забо­левания, когда интоксикация (общая слабость, мышечная сла­бость, адинамия, холодный пот и т. п.) очень выражена, а температура тела даже понижена (ниже 36,5° С) — ботулизм, пи­щевое отравление токсинами (ядами) некоторых бактерий.

Таким образом, при повышении температуры тела можно с большой долей уверенности считать, что это инфекционное за­болевание, и проводить соответствующие мероприятия и лече­ние. По мере развития инфекционного процесса начинают на­блюдаться признаки преимущественного поражения того или иного органа.

АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЖАЛОБАХ

Головная боль в первые 1-2 дня от начала заболевания, повышенная температура тела

Головная боль, общая слабость, озноб, чувство ;

ломоты во всем теле I

Вызов врача!

I I

_

Г Показания к госпитализации определяет врач

I Признаки, возможные при большинстве i инфекционных болезней

Головная боль, высокая температура тела

1. 7 И более дней

Резко выраженная головная боль чаще всего наблюдается при инфекционных заболеваниях с поражением нервной системы ™ менингиты, энцефалиты, а также при сыпном и брюшном ти- фах.

Головная боль пульсирующего характера без определенной локализации, рвота, не приносящая облегчение, кровоизлияния на коже

- _u

Срочный вызов врача U Госпитализация обязательна.

Вероятно, менингит, энцефалит

Головная боль упорная, разлитая, с головокружением, нарушением сна. Обезболивающие средства не помогают

- _ц

Срочный вызов врача и Госпитализация обязательна.

Вероятно, сыпной или брюшной тиф

Алгоритм действий при боли в мышцах, высокой лихорадке

Резкая боль в икроножных мышцах, в пояснице

Срочный вызов врача

V

Госпитализация обязательна.

Вероятно, лептоспироз

Выраженная боль в пояснице, рвота

Срочный вызов врача V Госпитализация обязательна.

Вероятно, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Алгоритм действий при поражении почек с уменьшением выделения мочи (олигурия) при высокой температуре тела

Резкая боль в икроножных мышцах, в пояснице

Срочный вызов врача

V

Госпитализация обязательна.

Вероятно, лептоспироз

Алгоритм действий при поражении печени

Ухудшение аппетита, тошнота, отвращение к курению, чувство тяжести в правом подреберье. Потемнение мочи. Желтуха

Вызов врача

Госпитализация обязательна. Вероятно, вирусный гепатит

ПРИЗНАКИ (СИНДРОМ) ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ С ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Ведущими жалобами больных и признаками инфекционных за­болеваний с преимущественным поражением дыхательной сис­темы являются кашель и насморк, першение и боль в горле при глотании.

Заболевание часто сопровождается сильными болями в гор­ле, что имеет большое диагностическое значение.

Алгоритм действий при кашле

Кашель сухой, умеренный. Мокрота слизистая, отделяется с трудом. Кашель сопровождается чувством саднения за грудиной.

Боль в глазных яблоках и мышцах

V

Вызов врача

V

Госпитализация не обязательна. Вероятно, грипп

Кашель с мокротой. Мокрота гнойная, с кровью, одышка ZZHZZZ Вызов врача

V

Госпитализация возможна. Вероятно, пневмония

Кашель приступообразный, переходит в судорожный приступ

Вызов врача

U

Госпитализация не обязательна.

Вероятно, ОРЗ

Алгоритм действий при боли в горле при глотании с повышением температуры тела

Боль в горле при глотании выраженной интенсивности

-

Вызов врача

U

Госпитализация аозможна. Вероятно, ангина

Боль в горле умеренная. Затруднение при глотании из-за отека

Вызов врача

U

Госпитализация обязательна.

Вероятно, дифтерия

ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Больные острыми кишечными диарейными (с поносом) болез­нями помимо повышения температуры тела часто жалуются на рвоту (как проявление острого поражения желудка), расстройст­во стула. Характер стула может быть весьма различным в зависи­мости от возбудителя этого инфекционного заболевания.

При осмотре стула обращается внимание на количество ка­ловых масс, их окраску, консистенцию, наличие патологических примесей — слизи, крови, гноя, пленок. Важна степень разжи­жения (водянистый некаловый, жидкий каловый, кашицеобраз­ный) стул. Обильный, бескаловый в виде мутной белесоватой жидкости стул бывает при холере.

При острых кишечных диарейных болезнях во многих случа­ях даже в условиях больницы причину заболевания (возбуди­тель) установить не удается. Поэтому в клинической картине болезни выделяют какие-то основные наборы признаков (синд­ромы). На основании преобладающих синдромов выставляется клинический диагноз с учетом поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта: гастрит (поражение желудка), эн­терит (поражение гонкой кишки), колит (поражение толстой кишки).

Алгоритм действий при рвоте, расстройстве стула, повышении температуры тела

Рвота обильная, другие желудочно-кишечные расстройства. Рвота приносит временное облегчение

Вызов врача U Госпитализация не обязательна.

Вероятно, острая кишечная диарейная инфекция

Алгоритм действий при расстройстве стула с повышением температуры тела

Стул жидкий, частый, каловый, скудный с примесью слизи и крови

Вызов врача

U

Госпитализация возможна. Вероятно, дизентерия

Стул каловый, водянистый с «зеленью», с комочками непереваренной пищи, понос сочетается со рвотой

U

Вызов врача

U

Госпитализация не обязательна. Вероятно, сальмонеллез

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ПРИЗНАКАМИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ, СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

Больные этими заболеваниями предъявляют жалобы на боли на отдельных участках кожи, чувство жжения кожи, зуд и чувство стягивания кожи с признаками интоксикации.

Алгоритм действий при высыпаниях на коже и повышении температуры тела

Распространенная краснота, отек кожи и подкожной клетчатки на различных местах, но ограниченной локализации (лицо, конечности и др.). Озноб -

Вызов врача

U

Госпитализация не обязательна. Вероятно, рожа

Высыпания на коже в виде розовых пятнышек, пятен (5-10 мм а диаметре), точечных кровоизлияний, плотных узелков, поверхностно расположенных мелких пузырьков, заполненных мутным содержимым

Вызов врача

V

Госпитализация не обязательна.

Инфекционное заболевание (краснуха, корь, ветряная оспа и др.)