Exam / Oblast_shei

ОБЛАСТЬ ШЕИ

Границы

Верхняя – линии, проведенные по нижним краям нижней челюсти до углов нижней челюсти → как условные линии до верхушек сосцевидных отростков → под сосцевидными отростками → сзади по верхним выйным линиям к наружному затылочному бугру.

Нижняя – линии, начинающиеся от яремной вырезки грудины → по верхним краям ключиц → акромиальные отростки лопаток → сзади как условная линия до остистого отростка VII шейного позвонка.

Области и отделы

Передняя и задняя области, границами которой являются свободные края трапециевидной мышцы (m. trapezius).

Области грудино-ключично-сосцевидныхмышц (m. sternocleidomastoideus), являющиеся границами между двумя отделами передней области шеи:

медиальный отдел (треугольник) шеи – располагается между внутренними краями 2 грудино-ключично-сосцевидных мышц;

латеральный отдел (треугольник) шеи – располагается между наружным краем m. sternocleidomastoideus и свободным краем m. trapezius.

Треугольники шеи и их практическое значение

Медиальный треугольник шеи делится с помощью подъязычной кости на

надподъязычную и подподъязычную части. В каждой из этих частей выделяют несколько треугольников.

Подподбородочный треугольник Подчелюстной треугольник Сонный треугольник

Лопаточно-трахеальный треугольник Лопаточно-трапециевидный треугольник Лопаточно-ключичный треугольник

Треугольники надподъязычной части:

1.Подподбородочный треугольник (непарный). Ограничен по бокам левым и правым передними брюшками двубрюшной мышцы (m. digastricus), а подъязычная кость играет роль основания данного треугольника. Дно треугольника представлено послойно расположенными мышцами: челюстно-подъязычной (m. mylohyoideus) и подбородочно-подъязычной (mgeniohyoideus).

Содержимое: подъязычная слюнная железа и подподбородочные лимфатические узлы.

2.Подчелюстной треугольник (парный). Ограничен сверху нижним карем нижней челюсти и обоими брюшками m. digastricus.

Содержимое: подчелюстная слюнная железа и одноименные лимфатические узлы, язычная артерия (в проекции треугольника Пирогова), язычный нерв.

3.Треугольник Пирогова (язычный треугольник), располагающийся в нижнем углу подчелюстного треугольника. Спереди ограничен задним краем челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), сзади – сухожильной частью m. digastricus, сверху – подъязычным нервом, а дном треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus). Содержимое: язычная артерия, которую ищут в пределах данного треугольника, чтобы перевязать для остановки кровотечения из языка. Для того, чтобы найти эту артерию, нужно раздвинуть волокна m. hyoglossus, артерия будет располагаться по стенке глотки.

Треугольники подподъязычной части:

4.Сонный треугольник (парный), ограничен сверху – задним брюшком m. digastricus, спереди – верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), и сзади – передним краем грудино-ключично-

сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus).

Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, состоящий из

общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

5.Лопаточно-трахеальныйтреугольник (парный), ограничен сверху – верхним брюшком m. omohyoideus, снизу – передним краем m. sternocleidomastoideus, изнутри – срединной линией шеи.

Содержимое: органы области шеи (гортань, трахея, пищевод, щитовидная и паращитовидные железы).

Треугольники латерального отдела:

6. Лопаточно-трапециевидный треугольник (парный), ограниченный спереди – задним краем m. sternocleidomastoideus, сзади – краем трапециевидной мышцы, снизу – нижним брюшком m. omohyoideus.

Содержимое: шейное сплетение.

7. Лопаточно-ключичный треугольник (парный), ограниченный спереди

– задним краем m. sternocleidomastoideus, сверху – нижним брюшком m. omohyoideus, снизу – ключицей. Содержимое: подключичный сосудисто-

нервный пучок: подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение; надключичная группа лимфатических узлов.

Послойное строение области шеи

1.Кожа.

2.Подкожно-жировая клетчатка.

3.Первая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко (поверхностная фасция) не имеет костных точек прикрепления, поэтому свободно переходит на грудную клетку снизу и голову сверху. Она в виде циркулярного футляра покрывает всю поверхность шеи, расщепляется на два листка и образует футляр для подкожной мышцы шеи (m. platisma).

4.Вторая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко (поверхностный листок собственной фасции) крепится сверху – к нижнему краю нижней челюсти, снизу – к передней поверхности ключиц и рукоятки грудины. Спереди образует футляр для m. sternocleidomastoideus, сзади – для m. trapezius, в

области подчелюстного треугольника – для подчелюстной слюной железы. Вглубь шеи дает три фасциальных перемычки:

две (правую и левую) во фронтальной плоскости, которые крепятся к поперечным отросткам шейных позвонков, тем самым разделяя шею на переднюю и заднюю области; одну в сагиттальной плоскости, которая крепится к остистым

отросткам шейных позвонков и делит заднюю область шеи на правую

илевую половины.

5.Третья фасция шеи по В.Н. Шевкуненко (глубокий листок собственной фасции) имеет вид трапеции: верхнее основание – подъязычная кость, нижнее основание – задняя поверхность ключиц и грудины, боковые стороны – правая и левая m. omohyoideus. Образует влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычной,

грудино-щитовидной и щитовидно-подъязычной мышц.

По срединной линии шеи вторая и третья фасция срастаются между собой, не доходя до яремной вырезки грудины 3 см., тем самым образуя

белую линию шеи

6. Четвертая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко (внутренностная фасция)

состоит из двух листков:

париетального, окружающего все органы шеи и образующего футляры для основного сосудисто-нервного пучка шеи;

висцерального, формирующего футляры для каждого органа шеи по отдельности.

7.Пятая фасция шеи по В.Н. Шевкуненко (предпозвоночная фасция)

покрывает переднюю поверхность позвоночного столба и образует футляры для лестничных мышц, длинных мышц головы и шеи, подключичного сосудисто-нервного пучка и шейной части симпатического ствола.

8.Позвоночный столб.

Клетчаточные пространства шеи

1.Межфапоневротическое надгрудинное пространство располагается между второй и третьей фасциями шеи по В.Н. Шевкуненко. Содержимое: яремная венозная дуга. Сообщается со слепыми мешками Грубера, которые располагаются справа и слева за нижними частями m. sternocleidomastoideus.

2.Пространство футляра m. sternocleidomastoideus ограничено спереди второй фасцией шеи по В.Н. Шевкуненко, сзади – самой мышцей.

3.Превисцеральное пространство располагается между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции по В.Н. Шевкуненко. Сообщается с передним отделом средостения.

4.Ретровисцеральное пространство располагается между четвертой и пятой фасциями шеи по В.Н. Шевкуненко. Сообщается сверху с заглоточным пространством, снизу – с задним отделом средостения.

5.Пространство основного сосудисто-нервного пучка шеи

располагается между париетальным листком четвертой фасции шеи по В.Н. Шевкуненко и элементами пучка.

6.Пространство латерального отдела располагается между второй и пятой фасциями шеи. Сообщения могут быть по ходу ветвей подключичной артерии.

Оперативные вмешательства при флегмонах и абсцессах шеи

1. Подчелюстная флегмона: разрез проводится параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая вниз 2-3 см.

2. Флегмона футляра основного сосудисто-нервногопучка шеи

(Дюпюитрена): разрез проводится по переднему краю m. sternocleidomastoideus.

3. Превисцеральная флегмона:

разрез проводится по переднему краю m. sternocleidomastoideus.

Проводится дополнительный разрез

– контрапертура, облегчающая отток содержимого наружу.

4.Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства:

разрез кожи в поперечном направлении проводится на 1-1,5 см выше вырезки грудины. При наличии гнойных затёков в слепые мешки Грубера их дренируют через тот же разрез.

5.Флегмона футляра m. sternocleidomastoideus (Бецольда): разрез проводят по заднему краю m. sternocleidomastoideus в верхней трети этой мышцы.

6.Флегмона латерального отдела шеи: проводится поперечный разрез на 1 см выше и параллельно ключице.

После вскрытия флегмоны, опорожнения и промывания раны устанавливается дренажная трубка.

Оперативные вмешательства на сонных артериях

Проекция основного сосудисто-нервного пучка шеи в trigonum caroticum: биссектриса угла, образованного m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus.

Доступ проводится, отступив от проекционной линии → по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Элементы пучка в операционном поле идут в последовательности ВАН:

1.первой хирург видит внутреннюю яремную вену (аккуратно отодвигает кнаружи);

2.общую сонную артерию;

3.блуждающий нерв располагается между внутренней яремной веной и общей сонной артерией (позади них)

Чаще всего зона бифуркации общей сонной артерии находится на уровне

верхнего края щитовидного хряща.

Отличие наружной сонной артерии от внутренней:

в области шеи наружная сонная артерия ветвится, тогда как внутренняя сонная артерия ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдает.

При ранениях общей сонной или внутренней сонной артерии - накладывают сосудистый шов или производят пластику. Перевязка этих сосудов считается ВЫНУЖДЕННОЙ и проводится В КРАЙНИХ СЛУЧАЯХ. Наружную сонную артерию можно перевязывать и лучше это делать не ниже уровня, находящегося между верхней щитовидной и язычной артериями.

Трахеостомия

– хирургическая операция, направленная на формирование соустья между полостью трахеи и окружающей средой, осуществляемое путём введения в трахею канюли (временная трахеостомия) или подшиванием стенки трахеи к коже (постоянная трахеостомия).

Показания:

отёк голосовых связок;

закупорка верхних дыхательных путей инородными телами;

доброкачественные и злокачественные опухоли гортани;

стеноз гортани и/или трахеи в результате воспалительных процессов;

ранения гортани и/или полости рта;

аллергические реакции, сопровождающиеся отёком подслизистой основы верхних дыхательных путей и т.п.

Положение пациента на операционном столе:

Пациент лежит на спине, под лопатками у него располагается валик, его голова запрокинута назад → такое положение приподнимает трахею по направлению к поверхностным слоям области шеи.

Обезболивание:

детям – общий наркоз;

взрослым – местная инфильтрационная анестезия + во время операции больной беседует с анестезиологом, что является профилактикой повреждения возвратных гортанных нервов.

Виды трахеостомий в зависимости от уровня выполнения:

а. верхняя – рассечение первых колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, перешеек при этом отодвигается книзу (чаще проводится у взрослых);

б. нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы, перешеек при этом отодвигается кверху (чаще проводится у детей, из-за топографо-анатомических особенностей); в. средняя – рассечение колец трахеи на уровне перешейка щитовидной

железы, перешеек при этом рассекается и его культи отводятся в сторону (на деле не проводится).

Этапы операции:

Оперативный доступ:

Сначала проводится воротникообразный разрез по естественной кожной складке между внутренними краями m. sternocleidomastoideus.

Далее доступ переводится в продольный разрез белой линии шеи и париетального листка внутренностной фасции.

Оперативный прием:

После обнажения трахеи перешеек щитовидной

железы осторожно смещается книзу (при верхней трахеостомии), трахея фиксируется и рассекаются

два-три кольца трахеи.

После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (арnоё), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления — пленки.

После прекращения кашля трахеостомическая канюля вводится в три приема:

1-й прием: конец канюли вводится в отверстие трахеи при положении ее щитка в сагиттальной плоскости;

2-й прием: щиток переводится во фронтальную плоскость;

3-й прием: канюля продвигается в полость трахеи.

Рана ушивается, канюля фиксируется марлевыми держалками.

Осложнения трахеостомии:

кровотечения; воздушная эмболия; Интраоперационные: отслаивание слизистой трахеи;

повреждение гортанных нервов.

подкожная эмфизема; кровотечения; Ранние послеоперационные: раневая инфекция; некроз колец трахеи;

нарушения речи и дыхания.

Поздние грубый рубец на коже; послеоперационные: трахеопищеводный свищ; рубцовая

деформация трахеи.