Лекция 6

Биоэтика лечебного процесса.

(личность врача, личность пациента)

Великий древнегреческий врач Гиппократ утверждал: «искусство медицины включает три вещи: врача, болезнь и больного».

С течением времени медицина перестала называться искусством, а превратилась в систему научных знаний и практической деятельности. К врачам добавились медицинские сёстры и  фельдшера появилась медицинская техника, больными стали называть не только отдельных людей, но и общество, которое они построили, а также окружающую среду, становящуюся все менее пригодной для проживания. Тем не менее и сегодня проблема взаимоотношений между врачом и пациентом остаётся стержневой, главенствующей в медицинской этике.

Таблица 1. «Лечебный процесс»

Медицинские требования	Этические требования
Сбор анамнеза	Установление психологического контакта, способствует доверительным отношениям между врачом и пациентом. Врач должен понять, какой человек сидит перед ним: (- что послужило причиной возникновения болезни и побудило пациента прийти на прием) Пациент должен понять, то что ему хотят помочь. В большинстве случаев больные обостренно и безошибочно чувствуют отношение к ним.
Обследование пациента. Постановка диагноза.	Быстро, безопасно и безболезненно. (бережно, деликатно, приятно) Сделать так как самому себе.
Непосредственно лечебный процесс	Внутренний мир каждого человека, особенно больного, так же сложен как и сам человеческий организм. Многие видят в больном абстрактную болезнь, а не страдающего человека. Индивидуальный подход к лечению пациента, с учетом принципа автономности личности. Полного успеха от лечения можно ожидать если в центре внимания остаётся конкретная индивидуальность с теми или иными особенностями.

Рассматривая взаимоотношения между врачом и пациентом - как систему Мы обязаны в начале взглянуть на врача и понять, что он представляет из себя.

Потом обратить взор на пациента и разумеется не забыть о болезни, которая привела его к врачу.

За минувшие со времен Гиппократ века высочайшая требовательность к врачу как к личности и профессионалу претерпел не очень большие изменения. Изменились возможности, которые наука дала врачу для лечения больных, изменился объем знаний, изменился пациент и его отношение к своему здоровью и медицине, но только не требования к тем кто избрал эту профессию, которая по мнению А, П Чехова, является подвигом, ибо требует" самоотвержения, чистоты помыслов чистоты души». Не всякий способен на это.

Этический кодекс врачей Древней Индии устанавливал для  них следующие обязанности :"днём и ночью как бы ни был ты занят, Ты должен всем сердцем всей душой стараться облегчать страдания твоих пациентов, Ты не должен покидать или оскорблять твоих пациентов даже ради спасения собственной жизни или сохранения средств к существованию".

Средневековый кодекс китайских врачей считал обязательным, чтобы Врач был справедливым и не алчным. он должен испытывать чувство сострадания к больным и торжественно обещать облегчать страдания больных независимо от их состояния - всех следует лечить одинаково - он должен относиться к страданиям пациентам как своим собственным и стремится облегчить его страдания, невзирая на собственные неудобства- например ночные вызовы, плохую погоду, голод или усталость.

   Замечательный врач инфекционист академик Билибин А.Ф. говорил "учиться быть врачом - это значит  учиться Быть человеком". Хороший врач появляется не чудом, он - результат не только учебы в ВУЗе, но и результат огромной подготовки к  внутренней самодисциплине".

Качества, которые делают врача приятным для больных - это уровень его культуры и интеллегентность.

Взаимоотношения врач-пациент отражают господствующие в обществе убеждения и традиции и это превращает их в весьма сложную материю. Хэмфри Осмонд расчленяет авторитет медицины «Власть Эскулапа»на три ключевых элемента:

- во-первых это власть мудрости, основанная на реальной или предполагаемой научной компетентности врача. сфера проявления этой власти - оценка положения пациента и описания возможных альтернатив диагноза и лечения.   Власть мудрости равносильно, профессиональной компетентности и всегда должна оставаться обязательным условием любого действия врача на всех уровнях медицины. Но как мы знаем власти мудрости основанной  на самой высокой профессиональной компетентности может оказаться недостаточно.

- во -вторых тип власти - моральная. Моральная власть врача основана на его заботе о благе каждого своего пациента. От доктора ждут что он будет стремиться улучшить жизнь своего пациента  способами, приемлемыми для общества, предполагающим равенство всех пациентов и благотворными  для индивида. Основываясь на этом почти сверхчеловеческом моральном авторитете доктор становится руководителем, поводырем, отечески опекающим пациента.

- Но в любые взаимоотношения доктор - пациент входит еще один компонент власти. Осмонд назвал его харизматической властью. В эмоциональных отношениях складывающихся между врачом и пациентом решающую роль обычно играет ощущаемая пациентом эмпатия, сопереживания врача, его способность откликаться на эмоции пациента. Отношение доктора к каждому конкретному пациенту, должно быть проникнуто, такой эмпатией, независимо от того сколько пациентов ему приходилось принимать, и скольких он уже повидал за свою профессиональную жизнь. Пациенту нужна эта. эмоциональная связь как необходимое дополнение к власти мудрости и к моральной власти  доктор должен рассматривать каждого из своих пациентов как друга..

Итак взаимоотношения доктор-пациент основывается на  трёх главных элементах: власти мудрости, моральной власти (патернализм) и харизматической власти, целиком  основанной на эмоциональной связи и сопереживания. Все эти элементы абсолютно необходимы и всегда позитивно или негативно воздействует на пациента. Помимо личных свойств и индивидуальных достоинств существуют и определенные особенности организации нашего обществ, которые благоприятствуют или препятствуют формированию оптимальных взаимоотношений врача с пациентом.

В 1909 году Джорж Бернард Шоу написал: "Социалистическая критика медицинской профессии". Шоу подчёркивает, что любой врач стремящийся достичь плодотворного баланса между тремя компонентами взаимоотношений врач - пациент может действовать лишь в том случае, если получает от общества установленную заработную плату. Как может врач просить денег за лечение  и заботу у своего друга пациента? Как может мудрый врач, воспитанный на логике, сопротивляться требованиям публики, жаждущей знахарства, если ему выгоднее пойти навстречу этим требованиям? Как может харизматический медицинский работник опираться на опытные доказательства и логику, когда иррациональная практика соблазняет его финансовым успехом? Да, Шоу призывал к созданию государственной системы здравоохранения и для того чтобы защитить общество, и для того, чтобы сохранять профессиональную чистоту врачей. Хотя времена и  изменились его статью всё ещё стоит читать. Однако цели, стремления и стимулы нашего постмодернистского общества перевешивают, если главной движущей силой всего сегодняшнего общества являются финансовые стимулы - медицина не будет исключением. При таких неблагоприятных обстоятельствах нам нужно приложить немало усилий, чтобы в отношениях доктор - пациент сохранялись эти три компонента: профессиональная компетентность и честность, моральный авторитет, лежащий в основе рекомендаций, и необходимое сопереживание и обращение с пациентом как с другом

В биоэтике лечебного процесса возникает новая обязанность врача: Он должен быстро и доходчиво дать информацию пациенту, о способах и методах обследований и лечений. Учитывая принцип автономии пациента, и правило добровольного информированного согласия, пациент несёт ответственность, о принятии решения о методах медицинского вмешательства совместно с врачом.

Внутренняя картина болезни - это понятие, введенное в обиход российской Медицины Д.Лурия в 1935 г. По его определению, внутренняя картина болезни - это все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, не только местных болезней, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу. То есть весь огромный внутренний мир больного, характеризующийся весьма сложными сочетаниями восприятия и ощущения эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживания и травм.

Модели общения с пациентом (л.Г. Дуков)

- информационная (бесстрастный врач, полностью автономный пациент);

- интерпретационная (убеждающий врач);

- совещательная (доверие и взаимное согласие);

- патерналистская (врач-опекун)

Типология пациента определяет выбор модели общения. Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная, для образованных, вникающих в суть проблемы со здоровьем - совещательная. Патерналистская модель, распространенная ранее в социалистической России в наши дни применяется в ситуациях, представляющие непосредственную угрозу жизни больного (экстренная операция и т.п.).

В системе взаимоотношений медицинский работник - пациент - последнему принадлежит такая же важная роль, как первому

Каждый пациент -своеобразная книга, каждая страница которой содержит что то новое и важное.

Когда мы здоровы хотим многого, когда больны - жаждем лишь одного - здоровья, Когда болеешь недостаёт простых, а по сути, великих радостей мало ценимых и незамечаемых  в обычной суете. Возможности движения, ощущения солнечного луча, запаха жухлой листвы, видения ночного неба, вписанности самого себя в природу... Может быть никогда так резко не проступают глубинные черты человека, его подлинная сущность как в тяжёлой болезни, вернее в восприятии жизни сквозь её беспощадную призму. Как осень обнажает деревья, так и болезнь обнажает личность, показывая её самую сокровенную суть. Какой же он современный страдающий человек? Сложен, мозаичен, противоречив:оптимистичен и мужественен, идя на трудную операцию на сердце, лёгких мозге, связанные со смертельным риском. Порой соглашается на них, думая не о себе и о своём здоровье, сколько о том, чтобы принести пользу прогрессу медицины и проложить путь для извлечения других больных. Есть больные, которых называют "горе от ума". Пациент склонен к самоконтролю за своим здоровьем(измеряет давление, сахар) , однако  внимание к самому себе удивительно уживаются с крайне безответственным отношением к своему здоровью... Современный пациент потакает себе во всем -курит, пьёт, передаёт, физически мало активен. Будучи всезнайкой, он часто тянется к "тёмным силам", остро реагирует на моду, жаждет правды о своей болезни и боится этой правды. Умоляет об ускорении хирургической манипуляции и отказывается от операции 13-го числа. Современный пациент терроризирует врача жалобами и подарками, потрясающе индивидуален, способен на благороднейшую помощь вплоть до самопожертвования для соседа по палате..

Вариант отношения пациента к своему заболеванию систематизированы психиатрами и психологами санкт-петербургской школы (А.Е.Личко, Н.Я.Иванов, Л.И. Вассерман, В.В.Иовлев, А.Я.Вукс).

Типы реагирования на заболевания и модели общения

• Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки: тяжести болезни. Характерны стремление активно содействовать успеху лечения, нежели обременять других тяготами ухода за собой; в случае неблагоприятного про­гноза, инвалидизации - переключение интересов на сферы жизни, доступные боль­ному; при благоприятном прогнозе - сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

Врач рекомендует пациенту полную программу лечения и реабилитации, имея все основания надеяться на выполнение рекомендаций и плодотворное сотрудничество.

• Эргопатический. Уход от болезни в работу, стремление, несмотря на тяжесть болезни, продолжать работу. Одержимость работой выражена подчас больше, чем до болезни. Характерные черты также - избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.

• 3. Анозогнозический. Отрицание очевидности болезни, отказ от обследования и лечения, легкомысленное отношение к обследованию и лечению. "Все само собой обойдется". Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Эргопатический и анозогнозический типы объединяет "отрицание болезни" - через уход в работу, стремление как можно быстрее вернуться к труду у эргопатов, и "неузнавание очевидной болезни" у анозогностов. Врач дает рациональную инфор­мацию о болезни пациентам и членам их семей. Однако пациенты сотрудничают с врачом неохотно. Почувствовав улучшение, самостоятельно прекращают лечение до следующего обострения. Поэтому при работе с пациентами указанных типов и их семьями следует уделить особое внимание программам оказания экстренной и неот­ложной помощи, методам лечения при обострении.

• 4. Тревожный. Беспокойство, мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых методов лечения, новой информации, "авторитетов". Настроение тревожное. Предпочитает слушать мнения других, а не непрерывно высказывать жалобы. Опасение воз­можных осложнений болезни, неудач лечения, других неудач (в работе, в семье и др.). Защита от тревоги -приметы и ритуалы.

Врач должен быть терпеливым, дать информацию о болезни пациенту и его семье, предложить полноценную программу лечения и реабилитации. Пациенты тревожного типа отзывчивы к комплексным программам лечения и реабилитации. Их надо периодически подбадривать, поощрять. Однако врачу приходится быть готовым к тому, что тревога "будет тлеть", такой пациент найдет из-за чего тревожиться. Тре­вога как конституциональная черта обычно сопутствует человеку, как тень, всю

жизнь.

• 5. Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и других не­приятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Пре­увеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследова­ния и боязни вреда и болезненности процедур.

В гамме ощущений таких больных следует отделить ощущения, связанные с по­ражением органов от сенестоалгий и сенестопатий. Пациент и его семья должны полу­чить рациональную информацию о заболевании и адекватные рекомендации. Врачи знают, что ипохондрик надоедает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся "спихнуть" такого пациента медикам: "раз болеешь, так и лечись ... " Пациент и врач "обречены " на многолетнее сотрудничество. "Хорошо" такому па­циенту не бывает никогда, на благодарность врачу рассчитывать не приходится. Про­граммы лечения и реабилитации больные нередко выполняют, придавая им причуд­ливый облик ("это я прочитал ... ", "это мне подсказали ... "). Желательно назначать таким пациентам контрольные сроки явок ("придите через месяц с контрольным ана­лизом крови ... "). Если этого не делать, пациент может "прописаться в поликлинике", "жить в поликлинике".