ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
1. Ультразвуковые методы исследования
Наиболее распространенным и ведущим на сегодняшний день в визуализации мочевой системы является УЗИ. Благодаря высокой информативности, неинвазивности и относительной дешевизне метод нашел широкое применение не только при наличии клинических проявлений почечной патологии, но и в качестве скринингового исследования.
Цель (общая): уметь интерпретировать:
- при сонографии почек, мочевого пузыря:
1) определять форму органов;
оценивать эхогенность паренхимы почки и мочевого пузыря;
определять контуры;
- при цветном доплеровском картировании и ультразвуковой ангиографии :
1) оценивать степень кровотока;
2) определять спектральными методами интенсивность перфузии
Для исследования почек, надпочечников и тазовых органов используют обычные трансабдоминальные датчики. Для исследования задней стенки мочевого пузыря — трансвагинальный датчик. С целью ультразвуковой визуализации стенок мочевого пузыря используют специальный трансуретральный датчик. Для изучения кровотока в почке и интенсивности перфузии применяют цветное допплеровское картирование и ультразвуковую ангиографию.
Сонография. Сонографию почек проводят в различных проекциях: сагиттальной, фронтальной, косой, поперечной. В любой проекции детектор последовательно перемещают на 1—1,5 см, рассматривая получаемые изображения и производя необходимые измерения. Нормальная почка на сонограмме отображается как овальное образование с неоднородной эхогенностью.
Рис. 1. Сонограмма почек. Продольное (а) и поперечное (б) сканирование со стороны боковой поверхности живота.
1 — латеральная поверхность почки; 2 — медиальная поверхность почки; 3 — передняя поверхность почки; 4 — задняя поверхность почки; 5 — паренхима; 6 — почечный синус; 7 — почечный столб, симулирующий удвоение почки.
Почка при продольном сканировании имеет удлиненно-овальную форму, при поперечном — овоидную, уплощенную в переднезаднем направлении. На срезах, проходящих через ворота почки, форма ее С-образная, с разрывом медиального контура паренхимы на уровне ворот.
При продольном сканировании со стороны спины (сагиттальный срез) длинные оси почек сходятся под углом около 20° к продольной оси тела, открытым каудально. При исследовании со стороны боковой поверхности живота (фронтальный срез) длинная ось почки направлена сверху вниз и сзади кпереди. Размеры почек взрослых варьируют: длина (вертикальный размер) составляет 75—120 мм, ширина на уровне ворот (фронтальный размер) — 45—65 мм, толщина (переднезадний размер) — 35—45 мм. У большинства пациентов длина превышает ширину примерно в два раза, а толщину — в три раза.
На эхограмме почка окружена тонкой (около 1—1,5 мм) гиперэхогенной фиброзной капсулой, поэтому она хорошо дифференцируется от окружающего паранефрального жира, представляющего собой зону повышенной эхогенности и однородной эхоструктуры. У людей пожилого возраста и тучных пациентов паранефральная жировая клетчатка может иметь пониженную эхогенность.
Внутренняя эхоструктура почки неоднородна.
Срединный (центральный) эхокомплекс расположен в среднем отделе почки и соответствует почечному синусу. Он образуется при отражении эхосигнала от расположенных в почечном синусе чашек, лоханки, сосудов, нервов, жировой и фиброзной ткани. При продольном сканировании срединный эхокомплекс представляет собой образование удлиненно-овальной формы, при поперечном — округлой или овальной формы. Наружный контур срединного эхокомплекса неровный, зазубренный. Он имеет высокую эхогенность, неоднородную эхоструктуру, что связано с неравномерным отражением эхосигнала от структур почечного синуса.
Чашечки видны только при наличии в них мочи. В этом случае они представляют собой анэхогенные образования округлой формы с четкими гиперэхогенными стенками, диаметром не более 5 мм. Расположены чашечки по периферии срединного эхокомплекса на границе с паренхимой и лучше визуализируются при исследовании в условиях гипергидратации (с водной нагрузкой) или при форсированном фуросемидом диурезе.
Лоханка в норме не визуализируется. Она может быть видна лишь у пациентов с внепочечным вариантом строения чашечно-лоханочной системы. В этом случае она имеет вид жидкостного образования правильной овоидной формы с четкими гиперэхогенными стенками, расположенного в воротах почки. При сканировании во фронтальной плоскости лоханка может иметь веретенообразную или треугольную форму, суживающуюся по направлению к воротам. При поперечном или продольном сканировании в сагиттальной плоскости лоханка имеет вид двух параллельных линейных гиперэхогенных эхосигналов с анэхогенным содержимым между ними. Лоханки обеих почек имеют примерно одинаковое строение и размеры. В норме переднезадний размер лоханки не превышает 10—15 мм.
Паренхима почки представляет собой гипоэхогенную зону, окружающую срединный эхокомплекс, и состоит из двух слоев.
Мозговой слой расположен между срединными структурами и корковым веществом и представлен отдельными пирамидами, имеющими вид округлого, овального или конусовидного образования диаметром 5—9 мм. Пирамиды почти анэхогенны, имеют однородную эхоструктуру. От коркового вещества пирамиды отделены гиперэхогенной полоской дугообразных артерий. У людей молодого возраста пирамиды хорошо визуализируются.
Корковый слой находится непосредственно под капсулой почки, распространяется в пространство между пирамидами и представляет собой единое целое. Ткань коры однородна, эхогенность несколько ниже таковой печени и селезенки, значительно ниже эхогенности срединного эхокомплекса, но выше эхогенности пирамид (рис. 2).
Рис. 2. Сонограмма почки. Продольное сканирование со стороны передней брюшной стенки.
1 — печень; 2 — передняя поверхность правой почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — фиброзная капсула; 5 — срединный эхокомплекс (зона почечного синуса); 6 — корковый слой паренхимы; 7 — мозговой слой паренхимы; 8 — дугообразная артерия; 9 — правый надпочечник; 10 — диафрагма.
Почечные столбы (отроги коркового вещества) располагаются между пирамидами. Иногда почечные столбы доходят до почечного синуса и внедряются в него, разделяя почечный синус на две части. При этом в отличие от удвоенной почки ее размеры остаются нормальными (рис. 3.).
Рис. 3. Сонограмма почки. Продольное сканирование со стороны живота пациента 63 лет.
1 — селезенка; 2 — передняя поверхность почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — фиброзная капсула почки; 5 — паренхима почки; 6 — срединный эхокомплекс.
У людей пожилого возраста эхогенность пирамид повышается, вследствие Толщина паренхимы в области боковой поверхности почки составляет 20—25 мм, а в области верхнего и нижнего полюса — более 30 мм. У тучных пациентов пожилого возраста эхогенность пирамид повышается настолько, что они сливаются со срединными структурами. Это создает ложное впечатление об истончении почечной паренхимы.
Мочеточники в норме при эхографии не определяются. Они выявляются только при диаметре 10 мм и более. При продольном сканировании со стороны боковой поверхности брюшной стенки мочеточник определяется как анэхогенная узкая полоска с тонкими, равномерными гиперэхогенными стенками. При поперечном сканировании мочеточник имеет вид округлого анэхогенного образования с четкими высокоэхогенными стенками. Ориентиром для нахождения правого мочеточника является нижняя полая вена, которая отличается от мочеточника изменением ширины просвета при вдохе и выдохе. Ориентиром для нахождения левого мочеточника является аорта, отличающаяся от мочеточника выраженной пульсацией. Нижний отдел мочеточника визуализируется только через наполненный мочевой пузырь.
Мочевой пузырь, наполненный жидкостью, со стороны передней брюшной стенки выделяется на сонограммах как овальное образование с дугообразными четкими контурами, лишенное каких-либо эхоструктур. Опорожненный мочевой пузырь на сонограммах неразличим.
Рис.4. Сонограмма мочевого пузыря (х) и предстательной железы
Сосуды почек
Магистральные почечные артерии отходят от аорты на 10—20 мм ниже брыжеечной артерии, имеют диаметр около 3—5 мм. Правая артерия несколько длиннее почечной вены и проходит позади нижней полой вены. Особенностью, отличающей артерию от расширенного мочеточника, является периодическая пульсация, совпадающая с пульсацией сердца. Правая магистральная почечная артерия визуализируется в 95% случаев, левая — в 80%. Часто левая почечная артерия видна фрагментарно. Условием визуализации почечных артерий в области их устьев является отсутствие газа в кишечнике. В воротах почки магистральные почечные артерии делятся на сегментарные, расположенные в почечном синусе, диаметр которых в среднем составляет 2,1—2,3 мм. От сегментарных артерий отходят междольковые артерии, диаметром примерно 1,5 мм, направляющиеся в пространства между пирамидами. Эти сосуды визуализируются как анэхогенные линейные структуры, расходящиеся от ворот почки радиарно, равномерно распределенные в центральном эхокомплексе, каждая следующая генерация уже предыдущей. В кортикомедуллярных зонах располагаются дугообразные артерии, окружающие основание пирамид. Диаметр этих артерий составляет 1,3—1,5 мм, а их гиперэхогенные стенки четко отграничивают пирамиды от коркового слоя почки (рис.5).
Рис. 5. Схема сосудов почки.
1 — мочеточник; 2 — магистральная почечная артерия; 3 — магистральная почечная вена; 4 — сегментарные сосуды; 5 — междольковые сосуды; 6 — дугообразные сосуды.
Почечные вены имеют несколько больший диаметр и, в отличие от артерий, не пульсируют. Правая магистральная почечная вена короче артерии, левая — длиннее. Магистральная почечная вена располагается кпереди и ниже артерии. Правая магистральная почечная вена видна в 100% случаев, левая чаще определяется от места пересечения ее с верхней брыжеечной артерией до места впадения в нижнюю полую вену.
Рис. 6. Сонограмма почки. Поперечное сканирование со стороны передней брюшной стенки.
1 — печень; 2 — передняя поверхность почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — почечный синус; 5 — ворота почки; 6 — почечная вена.
Визуализация магистральных сосудов левой почки улучшается при исследовании через наполненный жидкостью желудок.