Лучевые метод исследования ЦНС, щитовидной железы
Актуальность темы: С появлением лучевых методов исследования их применение значительно расширило возможности диагностики различной патологии центральной нервной системы (ЦНС) и щитовидной железы. С учетом большого числа используемых методов становится очевидной вся значимость данной темы. Врач должен не только интерпретировать возможности методов лучевой диагностики, но и распознавать анатомические структуры на получаемых изображениях.
На данном этапе перед Вами поставлена цель (общая): трактовать возможности лучевых методов исследования в получении информации о ЦНС и щитовидной железе.
Конкретные цели |
Исходный уровень знаний- умений |
Уметь: |
|
|
|
Теоретические вопросы к теме:
1. Методы лучевого исследования ЦНС: КТ, МРТ.
2. Методы лучевого исследования щитовидной железы: сцинтиграфия, радиометрия, сонография, КТ, МРТ.
3. Лучевая анатомия ЦНС
4. Лучевая анатомия щитовидной железы
Литература:
1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская рентгенология и радиология.- М., 2000.- С.385-393, 408-413, 426-433, 469-474.
2. Граф логической структуры темы
Лучевые методы исследования ЩЖ
Щитовидная железа расположена в средненижнем отделе передней поверхности шеи (от уровня щитовидного хряща до надключичной области). Состоит из двух долей (правой и левой) и перешейка; одна из долей, чаще правая, незначительно больше другой. Доли располагаются на уровне латеральной поверхности щитовидного, перстневидного хрящей и трахеи, нижний их полюс доходит до 5--6-го хряща трахеи. Правая и левая доли соединяются узким перешейком, который располагается на уровне 2--3-го хряща трахеи. У 25% людей имеется добавочная пирамидальная доля, которая с годами атрофируется. Пирамидальная доля (тонкий отросток) находится впереди щитовидного хряща на уровне перешейка и может доходить до подъязычной кости (рис. 22).
Рис. 22. Схема строения щитовидной железы [М.Г.Привес, Н.КЛысенков, В.И.Бушкович].
1 -- подъязычная кость; 2 -- lig. thyrohyoideum; 3 -- пирамидальная доля; 4 -- правая доля щитовидной железы; 5 -- трахея; 6 -- перешеек щитовидной железы; 7 -- левая доля щитовидной железы; 8 -- перстневидный хрящ; 9 -- щитовидный хрящ.
По конфигурации доли напоминают форму груши, длина преобладает над шириной и толщиной. Поперечник железы -- около 45--50 мм; переднезадний размер боковых долей -- 18--20 мм, а на уровне перешейка -- 6-8 мм. Размеры щитовидной железы на протяжении жизни меняются: увеличиваются до 29 лет, остаются стабильными в возрасте 29--45 лет, уменьшаются после 45 лет. Средняя масса щитовидной железы взрослого человека составляет 15--30 г.
Щитовидная железа -- это паренхиматозный орган, состоящий из фолликулов, а также интрафолликулярной ткани и соединительнотканных перегородок, последние располагаются между фолликулами. Фолликул представляет собой пузырек, который выстлан кубическим эпителием, продуцирует коллоид и является функциональной единицей.
Железа покрыта двумя капсулами, которые берут начало от 3-й и 4-й фасции шеи, наружная капсула -- толстая, внутренняя (собственная) -- более тонкая. Щитовидная железа с капсулой не спаяна, при помощи связок капсула фиксирует ее к хрящу и трахее, что обусловливает смещение железы при глотании вместе с гортанью и трахеей. Между капсулами располагается пространство, выполненное соединительнотканной клетчаткой с большим количеством сосудов.
Кровоснабжение щитовидной железы обеспечивают две парные верхние и нижние щитовидные артерии, иногда определяется третья артерия, снабжающая кровью перешеек.
Верхняя щитовидная артерия отходит от наружной сонной артерии и у верхнего полюса железы делится на переднюю и заднюю ветви. Нижняя щитовидная артерия берет свое начало из щитовидно-шейного ствола справа и подключичной артерии слева. Нижние щитовидные артерии на уровне 1--2-го хряща трахеи делают изгиб и под прямым углом пересекают общую сонную артерию, проходят вдоль железы позади общей сонной и кпереди от позвоночной артерии, в трахеопищеводном пространстве располагаются близко к возвратному нерву. Артерии железы образуют большое количество анастомозов. После входа в паренхиму железы артерии образуют густую сеть мелких артериол, распадающихся на капилляры, которые окружают фолликулы, тесно прилегая к фолликулярному эпителию. Интенсивность кровообращения в железе значительно превосходит таковую в других органах и тканях. При пересчете на единицу массы ткани кровоток через нее превышает таковой в миокарде, мозге, почках (рис. 23).
Щитовидные вены начинаются от перитиреоидной венозной сети и, сливаясь, образуют верхнюю, среднюю и нижнюю группы. Щитовидные вены впадают в яремную вену.
Латеральнее долей щитовидной железы находится сосудистый пучок, образованный общей сонной артерией и наружной яремной веной. Общая сонная артерия в нижних отделах шеи располагается более медиально по отношению к долям, в средних -- делится на две ветви (наружную и внутреннюю). Наружная яремная вена расположена кпереди латеральнее общей сонной артерии, в верхних отделах шеи вены находятся впереди от артерий.
Рис. 23. Схема сосудов шеи [W.Swobodnic, M. Herrmann].
1 -- a. carotis dextra; 2 -- a. carotis sinistra; 3 -- cartilago thy-roidea; 4 -- a. thyroidea superior; 5 -- v. thyroidea superior; 6 -- v. jugularis interna; 7 -- a. subclavia dextra; 8 -- щитовидная железа; 9 -- v. subclavia dextra; 10 -- a. subclavia sinistra; 11 --v. thyroidea inferior; 12 -- v. thyroidea superior im-par; 13 --truncusbrachiocephalicus; 14 --v. brachiocephalica dextra; 15 -- v. brachiocephalica sinister; 16 -- a. subclavia; 17 -- дуга аорты; 18 -- a. pulmonalis; 19 -- подъязычная кость.
Основными лучевыми методами исследования щитовидной железы являются сонография, сцинтиграфия и МРТ.
Сонография щитовидной железы проводится с помощью линейного высокочастотного датчика 7,5 МГц, применение датчиков с более высокой частотой 10--15 МГц позволяет детальнее оценивать структурные изменения паренхимы железы. Исследование начинают с осмотра передних отделов шеи от области яремной вырезки до подъязычной кости, последовательно при поперечном и продольном сканировании. Оценивают состояние каждой доли и перешейка отдельно. На поперечных эхограммах в центре определяется акустическая тень от трахеи и гортани, по бокам и кпереди от трахеи (в зависимости от уровня среза) выявляются доли, перешеек щитовидной железы, окружающие мышцы и сосуды. У щитовидной железы выделяют следующие ориентиры (рис. 24, 25).
При поперечном сканировании:
-- медиальный край доли прилежит к трахее, щитовидному хрящу, щитонадгортанной мышце;
-- латеральный край доли располагается между передней и задней ее поверхностями;
-- передняя поверхность доли прослеживается от перешейка до латерального края, отграничена мышцами;
-- задняя поверхность -- между трахеей и латеральным краем.
Рис. 24. Сонограммаражение щитовидной железы на уровне перешейка:
1- правая доля ЩЖ , 2- левая доля ЩЖ, 3- правая общая сонная артерия, 4- трахея, 5- левая общая сонная артерия
При продольном сканировании определяются :
-- передняя поверхность доли;
-- задняя поверхность доли;
-- верхний полюс;
-- нижний полюс.
Обычное расположение щитовидной железы характеризуется эхографическим выявлением ее верхней границы на уровне щитовидного хряща, а нижней границы -- на 1,5-2 см выше ключиц.
Принято на всех ультразвуковых сечения измерять линейные размеры долей щитовидной железы, и определять ее объем.
Контуры железы должны быть ровными и четкими, с четко дифференцирующейся гиперэхогенной капсулой.
Эхогенность ткани щитовидной железы в норме всегда выше таковой окружающих мышц или равна эхогенности подчелюстной слюнной железы (у обследуемых старше 18 лет). Наиболее распространена характеристика эхогенности неизмененной железы как «средняя».
Структура неизмененной щитовидной железы однородная (мелко-, средне- и крупнозернистая) с равномерным распределением одинаковых по размеру, интенсивности и расположению отражений ( рис. 26, 27).
Рис. 25. Сонограмма щитовидной железы при продольном сканировании: 1- паренхима ЩЖ, 2- внутренняя яремная вена, 3- общая сонная артерия.
Рис. 26. Схема и ЦДК-изображение щитовидной железы при поперечном сканировании.
а -- правая доля; б -- левая доля; 1- правая доля ЩЖ, 2- левая доля ЩЖ
Рис. 27. Дуплексное изображение щитовидной железы. На фоне сонограммы ее левой доли определяется цветное картирование артерий и вен.
Компьютерная томография ЩЖ
КТ железы проводится от яремной вырезки до уровня Су. Толщина среза -- 8 мм, шаг -- 4--8 мм. Обычное положение неизмененной железы -- на 2 см выше верхнего края грудины.
Форма -- в виде двух овалов с относительно ровными контурами, хорошо отграниченными от окружающих тканей.
Поперечные размеры составляют 30x20 мм, высота -- 30--40 мм.
Структура -- однородная. Денситометрическая плотность (при содержании в паренхиме железы 0,65 мг/г йода) -- 70+10 HU.
Кпереди от железы визуализируются грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы, по передней поверхности которых проходят наружные яремные вены.
Латеральной поверхностью железа прилежит к внутренней яремной вене и сонной артерии. Слева сонная артерия лежит под веной, справа проходит ближе к телу позвонка по задне-латеральной поверхности железы.
По заднемедиальному краю щитовидной железы, кзади от трахеи располагаются паращитовидные железы, которые могут быть видны у тучных пациентов. Паращитовидные железы могут визуализироваться между собственной капсулой железы и жировой клетчаткой. Число паращитовидных желез колеблется от 2--4 до 5--6. Их длина составляет 5--6 мм, толщина -- около 4 мм.
Задний край щитовидной железы отделен от тел пятого и шестого шейных позвонков длинной мышцей шеи. В центре среза между трахеей и серединой тел позвонков располагается пищевод (рис. 28)
Рис. 28. Серия КТ изображений щитовидной железы на разных уровнях щитовидного хряща в аксиальной плоскости.
Магнитно-резонансная томография ЩЖ
На МРТ щитовидная железа имеет значительно более интенсивный сигнал, чем грудино-щитовидная мышца на Т2-ВИ.
Сонная артерия и яремная вена располагаются латерально от щитовидной железы и имеют низкую интенсивность.
Щитовидная железа имеет клиновидную форму, располагается по сторонам от трахеи, симметричная, однородной структуры.
Перешеек железы перекрывает спереди второе и третье трахеальные кольца и соединяет нижние отделы правой и левой долей.
Капсула железы фиксируется к претрахеальной фасции, что дает ей возможность двигаться вместе с глоткой.
Проведения МРТ-исследования в аксиальном изображении часто достаточно для исследования щитовидной железы. Когда требуется уточнить краниокаудальные контуры и размеры железы, фронтальная плоскость среза предпочтительнее, так как симметричность ее лучше оценивается в этой плоскости.
Нормальная щитовидная железа легко дифференцируется от грудины и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как увеличенное время Т2 релаксации приводит к усилению сигнала интенсивности на Т2-ВИ.
Паращитовидные железы в норме не видны ни на ультразвуковых, ни на КТ-, ни на МРТ-изображениях (рис. 29,30).
Рис. 29. MPT щитовидной железы
в аксиальной плоскости на уровне щитовидного хряща. Т1-ВИ
Рис. 30. МРТ щитовидной железы в аксиальной плоскости на уровне щитовидного хряща. Т2-ВИ.
Радионуклидное исследование физиологии щитовидной железы
Состояние йодного обмена и функцию щитовидной железы оценивают посредством радионуклидных исследований.
Как известно, щитовидная железа выполняет три главные функции: