Программа+оптимизации+вскармливания+2019+г

вание из грудного молока, смесей или препаратов зависит

•• адекватный уровень — более 30 нг/мл;

от адекватного обеспечения витамином D. Ежедневный

•• недостаточность — 30–21 нг/мл;

прием витамина D для детей, родившихся раньше срока,

•• дефицит — менее 20 нг/мл;

составляет 800–1000 МЕ, начиная с 2 недельного возрас-

•• авитаминоз — менее 10 нг/мл.

та и до 1 года (Национальная программа по оптимизации

Рекомендации по лечебным дозам витамина D в зави-

обеспеченности витаминами и минеральными вещества-

симости от уровня 25(ОН)D в сыворотке крови в соот-

ми детей России, 2017). Поскольку профилактические

ветствии национальной программой «Недостаточность

дозы витамина D в зависимости от гестационного воз-

витамина D у детей и подростков Российской Федерации:

раста не установлены, для оценки обеспеченности ребен-

современные подходы к коррекции» (2017) приведены

ка холекальциферолом показано определение 25(ОН)D

в табл. 10.7.

в сыворотке крови.

Контроль возможной передозировки холекальциферо-

ла следует проводить по уровню кальция в суточной моче

(не более 2 мг/кг в сутки).

10..2.. Лечение рахита

Реакция Сулковича не имеет диагностической цен-

Для эффективного лечения рахита назначается ком-

ности, поэтому использовать ее в практике не реко-

мендуется.

плекс мероприятий по нормализации режима дня ребенка

Повышение уровня 25(ОН)D до 80–100 нг/мл не озна-

с достаточной инсоляцией, обеспечение его полноценным

чает гипервитаминоза, но такой уровень требует коррек-

сбалансированным питанием.

ции дозы холекальциферола. Уровень с возможным про-

Лечение рахита препаратами витамина D может быть

явлением токсичности — концентрация 25(ОН)D более

эффективным только при условии адекватного поступле-

100 нг/мл, абсолютно токсичный уровень — концентра-

ния кальция и фосфатов в организм ребенка с учетом его

ция 25(ОН)D более 200 нг/мл.

физиологической потребности.

Положительный терапевтический эффект достигает-

Рекомендации по терапевтическим дозам витамина D

ся только при комплексном подходе: при оптимизации

в зависимости от тяжести рахита приведены в табл. 10.6.

вскармливания ребенка, сбалансированном поступлении

Для уточнения доз витамина D при лечении рахита

солей кальция, фосфора и витамин D терапии, а также

52

необходимо проведение дополнительных исследований

при использовании естественных общеоздоровительных

по выявлению гиповитаминоза D. Надежным критерием

мероприятий (массаж, лечебная гимнастика, прогулки,

обеспеченности детского организма витамином D являет-

водные процедуры).

ся содержание 25(ОН)D в сыворотке крови:

При отсутствии эффекта от указанных лечебных

доз витамина D диагноз должен быть уточнен путем

Таблица 10..6.. Средние терапевтические дозы витамина D

более углубленного обследования в стационаре (вклю-

в зависимости от тяжести рахита*

чая рентгенографию нижних конечностей), так как речь

может идти о наследственно обусловленных формах

Период рахита

Суточная доза

рахита, называемых рахитоподобными заболевания-

и степень тяжести

витамина D**

ми, генетически детерминированными остеопатия-

I степень период разгара

2000 МЕ/сут — 30 дней

ми или витамин D резистентными­ формами рахита:

II степень период разгара

2500 МЕ/сут — 45 дней

это наследственный гипофосфатемический витамин

D резистентный рахит, почечный тубулярный ацидоз,

III степень период разгара

3000 МЕ/сут — 45 дней

болезнь де Тони–Дебре–Фанкони, витамин D зависи­

Примечание. * — С.В. Мальцев и соавт., 2007. ** — после проведен-

мый рахит и др.

ного курса лечения рахита доза витамина D постепенно снижается

О резистентных формах рахита педиатр должен

до профилактической, которая назначается длительно, непрерывно.

помнить:­

••

если отягощен семейный анамнез по аналогичным

Таблица 10..7.. Рекомендации по дозам холекальциферола

заболеваниям;

для лечения гиповитаминоза D*

••

заболевание прогрессирует клинически с развити-

ем деформаций костной системы (рахит III степени),

Уровень

Лечебная доза

несмотря на коррекцию питания и применение лечеб-

25(ОН)D

Лечебная доза

для Европейского

в сыворотке

ных доз витамина D по 1500–2000 МЕ в течение 1 мес;

Севера России

крови

••

заболевание сопровождается отставанием в физиче-

20–30 нг/мл

2000 МЕ/сут — 1 мес

2000 МЕ/сут — 1 мес

ском развитии (прежде всего в росте).

10–20 нг/мл

3000 МЕ/сут — 1 мес

3000 МЕ/сут — 1 мес

<10 нг/мл

4000 МЕ/сут — 1 мес

4000 МЕ/сут — 1 мес

Материалы для данной главы также предоставлены

Примечание. * — Национальная программа «Недостаточность

к. м.н. Бережной И. В. (Москва), к. м.н. Сугян Н. Г. (Москва),

витамина D у детей и подростков РФ» (2017).

к. м.н. Курьяниновой В. А. (Ставрополь).

Пищевая аллергия (ПА) — это вызванная приемом

ностью обладают глицинин — 11S-глобулин, 7S-глобулин

пищевого продукта патологическая реакция, в основе

и конглицин (β- и γ-фракции), особенно его β-фракция.

которой лежат иммунные механизмы (специфические

Достаточно часто отмечаются аллергические реакции

реакции — IgE-опосредованные, клеточный иммунный

на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пше-

ответ — не-IgE-опосредованные, или их сочетание —

ницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже — на белки куку-

реакции смешанного типа).

рузы, риса, гречихи. Сенсибилизация обычно развивается

Пищевая аллергия не является нозологической форна фоне введения злакового прикорма. К 4 годам более

мой, а представляет собой патогенетический механизм

чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.

формирования определенных заболеваний и/или симпто-

Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойства-

мокомплексов и, соответственно, не является нозологиче-

ми обладает саркоплазматический белок из группы парваль-

ским диагнозом. Тем не менее наличие пищевой аллергии

буминов, отличающийся выраженной термостабильностью

целесообразно включать в полный клинический диагноз

и практически не разрушающийся при кулинарной обработ-

после обозначения основной нозологической формы.

ке. Парвальбумины различных видов рыб имеют фактически

Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным

гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр

ВОЗ, проявления пищевой аллергии встречаются в среднем

перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у боль-

у 2,5% населения, при этом проблема наиболее актуальна в мла-

шинства больных. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет

денческом и раннем детском возрасте. Распространенность

тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрос-

доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего воз-

лых. Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов способны

раста составляет 6–8%. Среди детей, страдающих атопиче-

вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже

ским дерматитом, частота ПА превышает 30%.

крайне малого количества аллергена в организм.

Пищевые аллергены — любые вещества, чаще всего бел-

К морепродуктам, обладающим выраженными аллер-

ковой природы, стимулирующие выработку IgE или кле-

генными свойствами, относятся ракообразные (креветки,

точный иммунный ответ.

крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки,

53

В так называемую большую восьмерку продуктов,

устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на моллюски

­наиболее часто вызывающих аллергические реакции, вхо-

может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии и, как прави-

дят коровье молоко, куриное яйцо, соя, арахис, орехи,

ло, наблюдается всю жизнь.

пшеница, морепродукты и рыба.

Арахис, так же как горох, бобы и соя, относится к семей-

Белок коровьего молока (БКМ) — ведущий по клиниству бобовых. Белки арахиса содержат широкий спектр ал-­

ческой значимости аллерген раннего детского возраста.

лергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др.

Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ при-

Арахис широко применяется в пищевой промышленности

ходится на первый год жизни, составляя 2–3% среди

и часто становится так называемым скрытым аллергеном.

грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012). В дальней-

В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фис­

шем — к 5 годам — примерно у 80% больных развивается

ташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева,

толерантность, соответственно, к возрасту 6 лет заболева-

каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. В оре-

емость снижается до показателя менее 1%.

хах кешью, фундуке, грецких, миндале и других содер-

Практически любой белковый компонент молока спожатся запасные белки 7S- и 11S-глобулины, обладающие

собен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это

выраженными аллергенными свойствами и приводящие

β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный

к перекрестным реакциям.

альбумин и γ-глобулин, а также α- и β-казеины.

Такие продукты, как кофе, какао и шоколад, цитрусо-

Аллергенными свойствами обладает и молоко других

вые, клубника, земляника, мед, могут являться причиной

млекопитающих, в том числе козье, которое может вызы-

аллергических реакций, а также усиливать имеющиеся

вать как перекрестно-аллергические реакции у больных

проявления ПА за счет реакций неиммунного харак-

с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным

тера. В патогенезе таких реакций лежит неспецифиче-

аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толе-

ское высвобождение медиаторов (в основном гистамина)

рантных к коровьему молоку.

из клеток-мишеней аллергии.

Большое значение в патогенезе аллергии к БКМ у детей

Важное практическое значение имеют перекрестные

раннего возраста имеет вскармливание молочными сме-

аллергические реакции на различные пищевые продукты,

сями, приводящее к чрезмерному поступлению чужерод-

а также иные аллергены (в основном пыльцевые и эпи-

ного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера

дермальные), которые обусловлены наличием сходных

и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации

по структуре белков в их составе.

к БКМ. Однако и у детей на грудном вскармливании также

Установлено, что более чем у 90% детей с аллергией

может развиться клинически значимая аллергия к БКМ

к БКМ развиваются перекрестные аллергические реакции

за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко.

к козьему и овечьему молоку.

В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов,

среди которых наиболее значимыми являются овомукоид,

Классификация

овальбумин, кональбумин, лизоцим, овоглобулин, а так-

В настоящий момент общепринятой классификации

же леветин желтка. Дети с аллергией к белкам куриного

ПА нет.

яйца к 4 годам развивают толерантность в 4% случаев,

Наиболее широкое распространение получила клас-

а к 6 годам — в 12%. Однако при исходной IgE-опосредо­­

сификация клинических проявлений ПА по патогенети-

ванной реакции на овомукоид толерантность с возрастом­

ческому принципу (EAACI Food Allergy and Anaphylaxis

не достигается.

Guidelines, 2014) (табл. 11.1).

Нередко причиной возникновения аллергических реак-

При наличии атопического дерматита, согласно Меж­

ций может явиться соя или продукты, в состав которых вхо-

дународной классификации болезней 10 го пересмо-

дит соевый белок. Наиболее выраженной аллергенной актив-

тра (МКБ 10), выставляется основной диагноз — L20.8,

Патология

Особенности развития

Возраст

Прогноз

клинических проявлений

IgE-опосредованные реакции

Оральный аллергический

Начало проявлений после

Возможно как

синдром (пищевая

Зуд, легкий отек ограничивается

персистирование,

установления поллиноза

аллергия, обусловленная

полостью рта

так и зависимость

(у детей реже, чем у взрослых)

сенсибилизацией к пыльце)

от сезона

Крапивница/ангиоотек

При приеме внутрь или при контакте

Дети страдают чаще

Зависит от причинно-

значимого аллергена

Может сопровождать проявления ПА

У младенцев и детей чаще,

Риноконъюнктивит/

(редко).

Зависит от причинно-

чем у взрослых (исключение —

Астма

Проявления возможны при вдыхании

значимого аллергена

профессиональные заболевания)

аэрозоля аллергена

Гастроинтестинальные

Тошнота, рвота, боли в животе и диарея,

Любой

Зависит от причинно-

симптомы

вызванные приемом пищи

значимого аллергена

Анафилаксия

Быстрая прогрессирующая

Любой

Зависит от причинно-

мультисистемная реакция

значимого аллергена

Анафилаксия при пищевой

Пища провоцирует анафилаксию только

аллергии, индуцированная

в случае дальнейшей физической

Дети, подростки

Персистирует

физической нагрузкой

нагрузки

Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции

Ассоциируется с пищевой аллергией

Обычно разрешается

Атопический дерматит

у 30–40% детей со среднетяжелым

У детей младшего возраста чаще

к более старшему

и тяжелым АтД

возрасту

Эозинофильная

Симптоматика зависит от уровня ЖКТ,

гастроинтестинальная

вовлеченного в процесс, и степени

Любой

Чаще персистирует

54

патология

эозинофильного воспаления

Проявления, опосредованные клеточными реакциями

Индуцированный пищей

Обычно разрешается

Слизь и кровь в стуле

Преимущественно младенцы

к более старшему

проктит, проктоколит

возрасту

Хронические проявления: рвота,

Индуцированная пищей

диарея, отставание в росте, вялость.

Обычно разрешается

При повторном введении после

Преимущественно младенцы

к более старшему

энтеропатия

элиминации: рвота, диарея, гипотензия

возрасту

в течение 2 ч после приема

а далее может быть указана сенсибилизация. При аллер-

осмотра нельзя дифференцировать гастроэзофагеальную

гической крапивнице, обусловленной пищевой сенсиби-

рефлюксную болезнь и аллергию к БКМ.

лизацией, диагноз будет звучать так: «Аллергическая кра-

Возможны диспепсия, анорексия и отказ от еды

пивница (L50.0), пищевая аллергия». В тех случаях, когда

(замедление­ опорожнения желудка), диарея (в сочетании с

характер проявлений не соответствует типичной картине

мальабсорбцией и потерей белка вследствие энтеропатии

хронического воспаления, имеющегося при атопическом

или без этих осложнений), отсутствие прибавки массы

дерматите, или типичным проявлениям крапивницы,

тела, боли в животе, тяжелые колики и стойкие запоры

для обозначения диагноза пищевой аллергии могут быть

(часто с изменениями перианальной зоны). Аллергия

использованы другие коды (L27.2; L23.6), при гастроинте-

на БКМ является одной из наиболее частых причин

стинальных проявлениях — К52.2 (Аллергический и али-

появления примеси крови в кале у детей раннего возрас-

ментарный гастроэнтерит и колит).

та. Хроническая железодефицитная анемия может быть

единственным симптомом аллергии к БКМ у детей.

Клинические проявления пищевой аллергии

Белки коровьего молока наиболее часто являются причи-

Начальные симптомы, возникающие в первые дни

ной аллергического энтероколита у детей первого года жизни.

и недели жизни ребенка, часто недостаточно специфичны

и не имеют характера определенной патологии. К ним

Диагностика

относятся такие кожные проявления, как гиперемия

В настоящее время единого общепризнанного диаг­

кожи, упорные опрелости, мелкопапулезная сыпь.

ностического теста, на основании которого может быть

Клиническая картина ПА со стороны ЖКТ обусловлена

выставлен диагноз ПА, не существует. Диагноз устанав­

воспалением, нарушением моторики или сочетанием этих

ливается на основании данных анамнеза, клинической

механизмов. Симптомы ПА со стороны желудочно-кишеч-

картины заболевания, результатов специфического аллер-

ного тракта также неспецифичны. Гастроинтестинальная

гологического обследования с пищевыми аллергенами,

симптоматика может выражаться обильными срыгивания-

а также на основании полного исчезновения симптомов­

ми и/или рвотой после приема продукта, коликами, запо-

после назначения элиминационной диеты.

рами. Считается, что как минимум 10–15% случаев колик

Определение уровня специфических IgE является методом

у грудных детей связаны с наличием пищевой аллергии.

диагностики IgE-опосредованной ПА. Положительные

Отказ от приема продукта или беспокойство после еды

результаты тестирования свидетельствуют только о нали-

также могут быть свидетельством аллергической реакции.

чии сенсибилизации. И, напротив, отсутствие специфи-

У грудных детей по данным анамнеза и объективного

ческих IgE не исключает диагноза ПА. Все полученные

используется смесь на основе высокогидролизованного белка

При изолированных нетяжелых кожных проявлениях

или смесь на основе аминокислот.

атопии могут быть использованы смеси на основе высоко-

Элиминационная диета с использованием лечебной

гидролизованных сывороточных белков, содержащие в

смеси назначается на 6 мес и/или до достижения возраста

составе углеводного компонента лактозу.

12 мес. У детей с тяжелыми реакциями на молочные про-

Аминокислотные смеси — смеси, в которых белковая

дукты в анамнезе продолжительность элиминационной

составляющая заменена свободными аминокислотами,

диеты может составлять 12–18 мес, затем, после повторно-

что полностью исключает контакт иммунной системы

го определения титра специфических IgE, пробуют ввести

с аллергенами БКМ. Они назначаются детям, у которых

продукт, содержащий белок коровьего молока (обычно

не удается достичь ремиссии на фоне использования сме-

кисломолочный — биолакт, йогурт или кефир).

сей на основе высокогидролизованного молочного белка.

Все аминокислотные смеси имеют сбалансированный

Специализированные смеси для детей с аллергией к БКМ

жировой и углеводный состав, обогащены необходимы-

Согласно современным требованиям, критерием эффек­­

ми для детей витаминами и микроэлементами. Амино­­

тивности лечебной смеси являются результаты клини-

кислотные смеси могут быть использованы как на корот-

ческих исследований, в которых продемонстрировано

кий период для диагностики аллергии к молочным белкам,

отсутствие аллергических реакций на нее у 90% детей

так и в качестве основы рациона для длительного приме-

с подтвержденным диагнозом аллергии на БКМ. Все

нения у больных с ПА.

лечебные смеси обогащены комплексом витаминов,

Смеси на основе изолята соевого белка не являются про-

макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям

дуктами первого выбора в остром периоде ПА. Применение

ВОЗ по ингредиентному составу, биологической пищевой

их в настоящее время ограничено и допускается лишь

ценности, влиянию на физическое и психомоторное раз-

у детей в возрасте старше 6 мес при нетяжелых проявлени-

витие детей первого года жизни (табл. 11.3).

ях аллергии к БКМ и отсутствии гастроинтестинальных

Для детей с тяжелыми кожными и гастроинтестинальнарушений и сенсибилизации к белку сои. Применение

ными проявлениями ПА и синдромом мальабсорбции,

соевых смесей возможно с целью коррекции белковой

обусловленным аллергией к БКМ, предпочтение следует

части гипоаллергенного рациона в периоде ремиссии при

отдавать специализированным смесям на основе высоко-

необходимости

длительного соблюдения безмолочной

56

гидролизованного казеина или высокогидролизованных

диеты у больных с аллергией к БКМ (табл. 11.4).

сывороточных белков, в состав которых входят среднеце-

Смеси на основе гидролизованного белка риса на террито-

почечные триглицериды. Среднецепочечные триглицери-

рии Российской Федерации в настоящее время не зареги-

ды легко проникают в систему воротной вены, минуя лим-

стрированы.

фатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия

Смеси на основе козьего молока не должны использовать-

панкреатической липазы, что позволяет рекомендованть

ся в питании детей с аллергией к белкам коровьего молока.

эту группу смесей в случаях нарушения нутритивного

статуса у больных ПА. Гидролизаты казеина являются

Введение продуктов прикорма

продуктами выбора при таких гастроинтестинальных про-

В настоящее время в связи с наличием широкого ас-­

явлениях аллергии к белкам коровьего молока, как FPIES-

сортимента лечебных смесей рекомендуемые сроки назна-

индуцированный пищевыми белками синдром энтеро-

чения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим

колита (DRACMA, 2010). Такие смеси, а также продукты

ПА, практически не отличаются от таковых у здоровых

на основе высокогидролизованных сывороточных белков,

детей. Современные представления об оптимальном форми

содержащие среднецепочечные триглицериды, являют-

ровании пищевой толерантности требуют введения продук-

ся безлактозными, поэтому применяются при пищевой

тов прикорма в возрасте не ранее 4 и не позже 6 мес, у детей

аллергии в сочетании с лактазной недостаточностью.

с ПА также рекомендуется ориентироваться на эти сроки.

Таблица 11..3.. Химический состав и энергетическая ценность лечебных смесей на основе аминокислот и высокогидролизованных

молочных белков

Компания-

На 100 мл готовой смеси

Название

производитель,

Белки, г

Жиры, г

Углеводы

Энергетическая

страна

(лактоза), г

ценность, ккал

Смеси на основе аминокислот

Алфаре Амино

Нестле, Нидерланды

1,9

3,4

7,9 (0)

70

Неокейт LCP

SHS International Ltd,

1,8

3,4

7,2 (0)

67

Великобритания

Высокогидролизованные смеси на основе казеина

Симилак Алиментум*

Эбботт Нутришн, США

1,86

3,75

6,62 (0)

67,6

Friso PEP AC

FrieslandCampina,

1,6

3,5

7,2 (0)

66

Нидерланды

Высокогидролизованные смеси на основе белков молочной сыворотки

Алфаре*

Нестле, Нидерланды

2,0

3,4

7,3 (0)

68

Алфаре Аллерджи

Нестле, Нидерланды

1,7

3,4

7,3 (3,8)

67

Нутрилак Premium

ЗАО «Инфаприм», Россия

1,9

3,5

7,0 (0)

67

Пептиди СЦТ*

Nutrilon Пепти Аллергия

Нутриция, Нидерланды

1,6

3,5

7,1 (2,9)

67

Nutrilon Пепти Гастро*

Нутриция, Нидерланды

1,8

3,4

7,0 (0)

66

Friso PEP

FrieslandCampina,

1,6

3,5

7,0 (3,4)

66

Нидерланды

Компания-

На 100 мл готовой смеси

Название

производитель,

Белки, г

Жиры, г

Углеводы

Энергетическая

страна

(лактоза), г

ценность, ккал

Нутрилак Premium Соя

ЗАО «Инфаприм», Россия

1,8

3,6

6,8 (0)

67

Симилак Изомил

Эбботт Лабораториз Б.В.,

1,71

3,48

7,29 (0)

68

Нидерланды

Хумана СЛ

Хумана ГмбХ, Германия

1,7

3,3

7,8 (0)

67

Однако в каждом конкретном случае вопрос о времени

ного периода диетотерапии, можно начать введение смеси

введения прикорма решается индивидуально.

на основе умеренно гидролизованного молочного белка

В зависимости от нутритивного статуса ребенка и ха-­ (ГА). В случаях когда ребенку на начальном этапе была

рактера стула первым прикормом является монокомпо-

назначена смесь на основе высокогидролизованного казе-

нентное овощное пюре или безмолочная каша. Чаще пер-

ина, в дальнейшем целесообразен переход на сыворо-

вый прикорм составляет пюре из овощей светлой окраски

точный гидролизат со сниженным содержанием лакто-

(кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной, брюссель-

зы, и на этапе расширения рациона — перевод на смесь

ской капусты, брокколи, светлоокрашенной тыквы).

на основе умеренно гидролизованного молочного белка.

При дефиците массы тела первым прикормом может

При хорошей переносимости смеси ГА в питание посте-

быть безмолочная безглютеновая каша (гречневая, куку-

пенно можно вводить молочные белки в составе кисломо-

рузная, рисовая), затем вводятся овощи.

лочных и других продуктов.

С целью коррекции белковой части рациона в питание

При отсутствии каких-либо негативных симптомов

ребенка вводят мясное пюре. Рекомендуется использо-

после диагностического введения молочного белка сле-

вать специализированные детские мясные консервы или

дуют рекомендации по расширению рациона. В период

пюре домашнего приготовления из конины, мяса кроли-

ремиссии ПА рацион может расширяться в пределах гипо-

ка, индейки, свинины.

аллергенной диеты (при аллергии к БКМ — в пределах

57

Первым фруктовым прикормом является пюре из

безмолочной диеты), продукты вводятся постепенно под

яблок или груш светлой окраски. Введение фруктовых

контролем их переносимости.

соков откладывается, особенно у детей с гастроинтести-

нальными симптомами.

Профилактика

Каждый новый продукт вводят в питание ребенка

Первичная профилактика ПА — профилактика ранне-

постепенно,­ на адаптацию к нему даются 1–2 нед, другие

го дебюта атопии.

новые продукты в этот период не назначаются.

Диетопрофилактика должна проводиться у детей

На начальном этапе прикорма целесообразно ввести

из группы высокого риска, т. е. имеющих наследствен-

один вид каши, 1–2 вида овощных, мясных, фруктовых

ную отягощенность по атопическим заболеваниям. Опре­

пюре, растительное масло. Дальнейшее расширение раци-

деленным превентивным эффектом обладает исклю-

она проводят под контролем индивидуальной переноси-

чительно грудное вскармливание до возраста 4–6 мес.

мости продуктов.

Убедительные доказательства профилактического эффек-

та строгой гипоаллергенной диеты матери в течение бере-

Продолжительность элиминационной диеты

менности для предупреждения развития аллергическо-

и формирование толерантности

го заболевания у ребенка отсутствуют: рекомендуется,

При хорошем эффекте лечения детям с IgE-опосре­­

по возможности, разнообразный полноценный рацион.

дованной формой ПА введение ранее исключенного про-

Индивидуальный гипоаллергенный рацион с исключени-

дукта целесообразно проводить после контроля уровня

ем причинно-значимых аллергенов рекомендован матери

специфических IgE-антител в крови, не ранее чем через

в тех случаях, когда женщина сама страдает аллергиче-

6 мес от начала гипоаллергенной диеты. Детям с сохра-

ским заболеванием. В период кормления грудью матерям

няющимся высоким уровнем IgE-сенсибилизации сроки

из группы риска целесообразно сформировать полноцен-

элиминации продлеваются.

ный разнообразный рацион с ограниченным использова-

При отсутствии специфических IgE и тяжелых аллернием в питании наиболее распространенных аллергенов,

гических реакций в анамнезе проводится диагности-

в том числе продуктов, содержащих БКМ.

ческое введение продукта, на основании чего делается

У детей до 6 мес жизни из группы риска по развитию

вывод о возможности введения в питание того или иного

атопии, находящихся на искусственном или смешанном

исключенного продукта.

вскармливании, использование частично или высокоги-

Введение новых или ранее элиминированных про-

дролизованных смесей должно быть обязательным профи-

дуктов в обязательном порядке производят постепенно,

лактическим мероприятием; в более позднем возрасте их

начиная с небольших количеств, под контролем индиви-

эффективность не доказана. Введение продуктов прикорма

дуальной переносимости.

в рамках «окна толерантности» — в возрасте 4–6 мес — спо-

При расширении рациона детям с аллергией к БКМ

собствует снижению риска развития атопии в последующие

оправдано использование алгоритмов поэтапной смены

годы. Детям с высоким риском развития атопических забо-

специализированных смесей. Так, если ребенок получал

леваний, лишенным материнского молока, для профилак-

продукт на основе аминокислот, то следующим этапом

тики ПА назначают смеси на основе частично (умеренно)

может быть смесь на основе высокогидролизованного

гидролизованного молочного белка, в их названии исполь-

молочного белка, а затем, после окончания элиминацион-

зуется слово «гипоаллергенная» или аббревиатура «ГА».

Анатомо-физиологические особенности пищеваритель-

и сохраняются только у 7,6% младенцев. У детей первого

ного тракта, характерные для периода новорожденности

года жизни они могут быть вызваны различными причи-

и младенчества, могут обусловливать развитие функцио-

нами: быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение

нальных нарушений с соответствующими клиническими

режима кормления, неадекватный подбор смесей, нару-

проявлениями, требующими определенных диагностиче-

шение моторики верхних отделов ЖКТ.

ских и лечебных мероприятий. Несмотря на то, что в боль-

В соответствии с последней редакцией Римских кри-

шинстве случаев срыгивания, кишечные колики, дисхезия

териев IV (2016), срыгивания считаются функциональ-

и функциональный запор имеют транзиторный характер

ными, если они не вызывают существенных нарушений

и проходят самостоятельно к 3–6 мес, они требуют к себе

общего состояния ребенка, а также при наличии у детей

внимания, а в Римском консенсусе IV были отнесены

3–12 мес двух диагностических критериев:

в отдельный раздел — Функциональные нарушения пищева-

•• срыгивания 2 или более раз в день в течение 3 или

рения у новорожденных и младенцев (раздел G) — табл. 12.1.

более недель;

•• отсутствие рвоты, кровавой рвоты, аспирации, апноэ,

Таблица 12..1.. Детские функциональные желудочно-

снижения прибавки массы тела и отставания в росте,

трудностей при сосании или глотании, аномальной

кишечные расстройства: новорожденные

позы ребенка.

(Римские  критерии  IV в соответствии с МКБ-10)

Функциональные срыгивания следует дифференци-

Римские  критерии  IV

МКБ-10

ровать со срыгиваниями и рвотой при наследственных

58

G1 Срыгивание

Р92.1 Срыгивания

болезнях обмена веществ, натальной

травме шейного

отдела позвоночника,

аллергическом

гастроэнтерите,

G2 Синдром руминации

и руминация новорожденного

частичной лактазной

недостаточности, синдроме веге-

G3 Синдром циклической

R11 Циклическая

товисцеральных нарушений (церебральная ишемия),

рвоты

(функциональная) рвота

гастропарезе, нарушениях моторики желудка при эзофа-

R10.4 Кишечная колика

G4 Колики

гите и гастродуодените, интоксикации на фоне инфекци-

Р92.0 Метеоризм

онных заболеваний.

G5 Функциональная диарея

К59.1 Функциональная диарея

Срыгивания и рвота являются характерными симп­

G6 Дисхезия

К59.4 Спазм анального

томами врожденных

пороков развития ЖКТ (грыжа

сфинктера

пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия, стриктура

G7 Функциональный запор

К59.0 Запор

пищевода, дивертикулы пищевода, трахеопищеводный

свищ, пилоростеноз, стеноз двенадцатиперстной кишки,

незавершенный поворот кишечника).

Комитет экспертов определил, что функциональные

Необходимость коррекции синдрома срыгиваний

нарушения ЖКТ — это группа расстройств, характе-

определяется высоким риском развития гастроэзофаге-

ризующихся нарушением взаимодействия центральной

альной рефлюксной болезни. В 2018 г. совет экспертов

нервной системы (головной мозг) и энтеральной нерв-

ESPGHAN четко разделил функциональные расстройства

ной системой (ось «головной мозг–ЖКТ»). Вместе с тем

моторики верхнего отдела ЖКТ у детей — гастроэзофаге-

еще раз необходимо подчеркнуть, что в основе развития

альный рефлюкс (ГЭР) от гастроэзофагеальной рефлюкс-

функциональных нарушений у детей раннего возраста

ной болезни. Соответственно, ГЭР — пассаж желудочного

лежат анатомо-физиологические особенности строения

содержимого в пищевод с/без регургитации, а гастроэзо-

пищеварительного тракта и ферментообразования, ста-

фагеальная рефлюксная болезнь — состояние, обуслов-

новления кишечной микробиоты и местной иммунной

ленное гастроэзофагеальным рефлюксом и сопровожда-

системы, переход от плацентарного к лактотрофному типу

емое «симптомами тревоги», беспокоящими ежедневно,

питания. Определенную роль играют также стрессовое

и/или осложнениями (эзофагит, рецидивирующий отит

состояние матери и тревожность родителей.

и пневмония, железодефицитная анемия). Симптомами

Согласно современным представлениям, для функци-

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей перво-

ональных желудочно-кишечных расстройств характерно

го года жизни являются отказ от еды, плаксивость, недо-

наличие клинических симптомов при отсутствии органи-

статочная прибавка массы тела, беспокойство при глота-

ческих изменений со стороны ЖКТ — структурных ано-

нии, кашель, шумное дыхание и хрипы, выгибание шеи

малий, воспалительных изменений, опухолей, инфекций.

и спины, прожилки крови в слизи и рвотных массах.

Функциональные нарушения ЖКТ связаны с изменением

Если срыгивания имеют стойкий характер, приводят

моторной функции, иногда сопровождаются нарушения-

к нарушению качества жизни ребенка и его развития,

ми секреции и всасывания.

необходимо обследование.

Ультразвуковое исследование брюшной полости с

детальной оценкой верхних отделов, в том числе с водно-

12..1.. Срыгивания

сифонной пробой, целесообразно для исключения анато-

мических нарушений.

Срыгивания (регургитация; МКБ 10: Р92.1; К21.9) —

При сохранении симптоматики или недостаточном

самопроизвольный заброс

желудочного содержимого

ответе на традиционную терапию рекомендуется исполь-

в ротовую полость. Ежедневные срыгивания отмечаются

зовать рентгенографическое исследование с водораство-

в 86,9% случаев у детей в возрасте до 3 мес, угасая к 1 году,

римыми контрастами.