Презентация / 15. Хирургическая инфекция

воспаленного органа – эктомия, удаление воспаленной части органа – резекция, ушивание раны стенки полого органа). Если очаг инфицирования брюшной полости удалить невозможно, но при этом создаются условия, предупреждающие распространение воспалительного процесса по брюшине и обеспечивающие возможность активного местного лечения очага воспаления, проводится паллиативная операция (вскрытие и дренирование полости гнойника). Во время операции необходимо максимально удалить из брюшной полости гнойный или гнилостный экссудат, кровь, желчь, остатки пищи, фекальные массы и инородные тела.

Удаление жидкого экссудата лучше осуществлять путем аспирации с помощью отсоса. При этом не надо забывать об удалении его из поддиафрагмального пространства, подвздошных ямок и полости малого таза. Удаление образовавшегося налета фибрина допускается лишь в тех случаях, когда он легко снимается с поверхности органа. Если пленки фибрина плотно фиксированы к органу, удаление их недопустимо, так как при этом повреждается ткань органа.

Промывание брюшной полости раствором антисептика показано лишь при разлитой форме перитонита. При местном перитоните эта процедура абсолютно противопоказана.

Если при перитоните оказывается возможным выполнить радикальную операцию, надежно устранить источник инфицирования брюшной полости и есть уверенность в отсутствии предпосылок для развития вторичной и дополнительной инфекции, показано закончить операцию закрытием брюшной полости наглухо.

В тех случаях, когда источник инфекции надежно устранить нельзя или есть предпосылки к развитию дополнительного инфицирования брюшной полости, последняя обязательно должна быть дренирована. Возможно использование активных промывных систем, подключаемых к двупросветным дренажам, введенным в различные участки брюшной полости.

188

При разлитых перитонитах с длительно существующим, воспалительным процессом в брюшной полости рекомендуется в послеоперационном периоде проводить планируемые релапаротомии для санации брюшной полости (сана-

ционная лапаротомия).

Для эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта, которое скапливается в просвете желудка и кишечника в результате развития пареза стенок этих органов, обусловленного перитонитом, во время операции необходимо осуществить интубацию тонкого кишечника и желудка специальным двупросветным зондом (зонд Миллера – Эббота).

Своевременное оперативное лечение при перитоните играет ведущую роль. Однако его успех в значительной мере зависит от целенаправленного устранения всех изменений, развивающихся при перитоните в органах и системах больного. Это осуществляется благодаря проводимому общему лечению больного с перитонитом.

Цель общего лечения:

1)компенсировать развившиеся в органах и тканях патологические сдвиги;

2)бороться с общей инфекцией и интоксикацией.

Массивная трансфузионная терапия позволяет ликвидировать нарушение водно-электролитного обмена; восстановить белковый, углеводный обмен; поддержать функцию жизненно важных органов и систем организма; обеспечить парентеральное питание; активизировать иммунные силы защиты организма.

Большое значение при лечении перитонита имеет применение антибиотикотерапии. Антибиотики вводятся как непосредственно в брюшную полость, так и внутривенно. Обязательно следует учитывать антибиотикограмму и пользоваться антибиотиками широкого спектра действия.

При лечении перитонитов с тяжелой общей реакцией организма широко применяется экстракорпоральная детоксикация организма (гемосорбция, плазмоферез, лимфосор-

189

бция).

Только выполнение своевременной операции в сочетании с активным общим лечением позволяет спасти жизнь больного.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

Газовая гангрена

Газовая гангрена представляет собой самую опасную раневую инфекцию среди всех проявлений острой хирургической инфекции, приводящую к чрезвычайно высокой летальности, поскольку всякая попытка терапии при ней в большинстве случаев оказывается слишком поздней. Причиной тому являются высокая вирулентность возбудителя инфекции, быстро развивающийся патологический процесс в тканях в месте его внедрения с остро протекающей интоксикацией организма, а также малая настороженность врачей в отношении этой инфекции.

Возбудителей газовой гангрены можно встретить в окружающей среде очень часто. К тому же они населяют кожу и кишечник человека и животных как сапрофиты. Из кишечника с каловыми массами они попадают в землю, откуда внедряются в поврежденные ткани.

Оптимальными условиями для размножения возбудителей газовой гангрены являются недостаток кислорода и нормальная температура тела. При этом часто бывает достаточно, чтобы попадающие одновременно в рану возбудители аэробной инфекции использовали имеющийся в тканях кислород, чем создают условия для развития анаэробов.

Развитию газовой гангрены способствуют:

1) наличие больших массивов некротизированных мышечных тканей, образующихся в результате обширных размозжений их при травме;

190

2)возникающее нарушение кровоснабжения поврежденных тканей, являющееся следствием местного расстройства кровообращения (использование жгута, перевязка магистрального сосуда для остановки кровотечения) и обусловленное развитием общей сосудистой реакции при шоке;

3)истощение нервной системы пострадавшего и ослабление общей защитной реакции организма больного различными хроническими патологическими процессами.

Наиболее часто газовую гангрену, классическую ее

форму вызывает Cl. perfringens. Патологический процесс в тканях при этом возбудителе сопровождается обильным газообразованием, что послужило поводом обозначить эту форму гангрены как эмфизематозная.

На втором месте находится Cl. oedematiens. Этот возбудитель инфекции отличается сильным токсинообразованием, что создает условия для развития выраженной интоксикации в первые часы возникновения инфекции. Патологические изменения в очаге внедрения микроорганизма бывают выражены не столь резко, но всегда сопровождаются быстро прогрессирующим отеком тканей (отечная форма).

Реже газовая гангрена вызывается Cl. septicum и Cl. hystolyticum. Присутствие этих возбудителей в очаге проявляется развитием гнилостной формы воспаления. Общая токсическая реакция у больного выражена слабее, чем при первых двух возбудителях.

Инкубационный период газовой гангрены, как правило, короткий. Иногда он составляет 3-6 ч, обычно – 1-2 сут. Молниеносные формы течения болезни приводят к смерти больного уже в течение 1-2 сут.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Особенностью анаэробной инфекции является отсутствие в очаге признаков гнойного воспаления. Основными симптомами в клинической картине заболевания считаются: появление болей распирающего характера, развитие выраженного быстро нарастающего отека и наличие газа в тканях при активном некрозе мышечной

191

ткани. Отечность и газообразование очень быстро распространяются в проксимальном направлении.

Для успешной борьбы с анаэробной инфекцией большое значение имеет тщательное выполнение профилактических мероприятий, а благоприятный исход при газовой гангрене может быть достигнут лишь при раннем выявлении этого патологического процесса и своевременно начатом активном лечении его.

Пр о ф и л а к т и к а газовой гангрены должна начинаться

сустранения всех условий, способствующих развитию анаэробной инфекции, для чего надо улучшить кровообращение тканей. Во время проведения хирургической обработки раны необходимо тщательно удалить все нежизнеспособные ткани и инородные тела, раскрыть и санировать образовавшиеся слепые карманы по ходу раневого канала и ни в коем случае не зашивать рану.

Важную роль среди профилактических мероприятий при подозрении на развитие газовой гангрены играет применение антибиотиков – 20-40 млн ЕД пенициллина G в виде 2-3-разовой внутривенной инъекции в течение 1-14 сут. для поддержания достаточного уровня препарата в сыворотке.

Кмероприятиям специфической профилактики относится использование профилактических доз поливалентной противогангренозной сыворотки (по 10 000 АЕ против

Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens). Сыворотку обычно вводят только в тех случаях, когда есть все условия для развития газовой гангрены. В литературе имеются указания на то, что противогангренозная сыворотка не обладает защитным эффектом и ее применение в целях профилактики развития газовой гангрены бесполезно.

Л е ч е н и е газовой гангрены должно начинаться с того

момента, когда возникает подозрение на развитие патологического процесса, т. е. при первых клинических проявлениях болезни, к которым относятся боли распирающего

192

характера и отек. Необходимо рассечь все ткани, в которых подозревается патологический процесс, широкими разрезами на достаточную глубину. Явно измененную мышечную ткань надо полностью удалить. Если нет большого распространения патологического процесса, раны должны быть промыты раствором перекиси водорода, очень рыхло дренированы марлевыми дренажами, смоченными 3% раствором перманганата калия (дренажи должны противостоять смыканию краев ран, тугое заполнение раны марлевым дренажем противопоказано!). Если имеет место резко выраженный процесс с тенденцией к быстрому распространению по конечности, следует производить ампутацию последней. В этом случае только ранняя ампутация позволяет сохранить жизнь больному.

Обязательным компонентом лечения должна быть антибиотикотерапия. В случае резко выраженной интоксикации назначается внутривенное введение противогангренозной (поливалентной) сыворотки по 50 000 АЕ против каждого возбудителя газовой гангрены. В качестве дополнительного лечебного мероприятия рекомендуется использовать метод гипербарической оксигенации тканей (ГБО) в условиях специальной барокамеры. Больные с выраженными симптомами интоксикации должны получать интенсивную инфузионную терапию (введение плазмы, растворов электролитов, белков, цельной консервированной крови).

Столбняк

Столбняк (tetanus; от греч. tetanus – оцепенение, судорога) – грозное осложнение различных повреждений кожи и слизистых оболочек, вызываемое анаэробным микроорганизмом – столбнячной палочкой (Cl. tetani) и сопровождающееся появлением тонических и клонических сокращений мышц.

До применения в клинической практике противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина заболевание

193

развивалось у большинства пострадавших, однако и в настоящее время возможность заражения столбняком остается реальностью, и более чем в 50% случаев имеет место летальный исход.

Возбудитель столбняка широко распространен в природе. Это объясняется высокой резистентностью спор и его способностью размножаться в кишечнике человека и животных, которые рассеивают столбнячную палочку по земной поверхности.

В качестве входных ворот для возбудителя столбняка может служить маленькая ссадина или царапина на коже или небольшая ранка на слизистой оболочке, которой даже сам пострадавший никакого значения не придает. В то же время отмечено, что столбняк развивается не так уж и часто. Этому способствуют достаточно активные защитные силы организма. Естественный иммунитет против столбняка отсутствует.

Для того чтобы столбняк развился в выраженной форме заболевания, необходима либо очень высокая вирулентность столбнячной палочки, либо она должна попасть в организм пострадавшего в очень большом количестве, либо в очаге внедрения возбудителя столбняка должны быть идеальные условия для его существования и размножения.

Попавшая в ткани столбнячная палочка выделяет нейротоксин, который резорбцируется лимфатическими сосудами и попадает в кровяное русло, связываясь при этом с плазменными глобулинами. Токсин столбнячной палочки обладает выраженным действием на нервную систему и поражает нервные клетки спинного мозга, продолговатого мозга и моторные центры головного мозга. Это и обусловливает клиническую картину при столбняке.

Инкубационный период столбняка продолжается от 3 до 4 сут. Однако болезнь может развиться и в более поздние сроки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а столбняка проявляется сокращениями мышц, судорогами и другими моторными реак-

194

циями в ответ на световые, звуковые и механические раздражители даже небольшой интенсивности.

При общем столбняке сначала имеют место неопределенные ощущения общей напряженности. Вскоре появляются головные боли, бледнеют кожные покровы, усиливается потоотделение. Быстро наступает ригидность жевательной мускулатуры, в результате чего больной не может широко открыть рот. Спустя некоторое время развивается непроизвольное сокращение лицевой мускулатуры, что придает лицу выражение постоянной улыбки (сардоническая улыбка – risus sardonicus). В последующем в процесс вовлекаются затылочные мышцы, затем длинные мышцы спины и мышцы живота, что приводит к резкому переразгибанию туловища больного и придает ему характерное положение опистотонуса. Судороги развиваются на малейшие световые, звуковые или механические раздражители и очень мучительны для больного. Сознание при этом, как правило, сохранено. В зависимости от активности токсина судороги повторяются с различными интервалами (от 30-40 мин. до 1 ч). Температура тела больного при столбняке не повышается.

Во время выраженного приступа судорог могут развиться различные осложнения: перелом ребер, расстройство дыхания вплоть до его остановки. Последнее осложнение является главной причиной смерти.

Различают три формы течения столбняка. При легкой форме отмечаются мышечные боли, затруднение глотания, невозможность закрыть рот, как и при вывихе нижней челюсти, сардоническая улыбка, отсутствие судорог. При форме средней тяжести к перечисленным симптомам присоединяются опистотонус, склонность к судорогам, изолированные приступы тетанических судорог. Тяжелая форма характеризуется генерализованными тетаническими судорогами, расстройством дыхания вследствие спазма межреберных мышц и диафрагмы.

Если расстройства со стороны дыхания отсутствуют, то

195

примерно через 1 нед. интенсивность судорог снижается, они становятся более редкими и затем прекращаются на фоне уменьшенного напряжения мышц. Если больной перенес период судорог, то следует ожидать его полного выздоровления без последствий.

Местный столбняк представляет собой редкое и быстро проходящее заболевание. Он проявляется развитием судорог в зоне расположения входных ворот инфекции (столбняк головы после повреждений лица, столбняк конечности при поражении ее тканей). Местный столбняк может в любое время перейти в общий.

Ле ч е н и е столбняка должно преследовать цели:

1)уничтожить возможно максимальное количество продуцирующих токсин возбудителей;

2)связать как можно большее количество токсинов;

3)обеспечить свободную проходимость дыхательных путей вплоть до наложения ранней трахеостомы;

4)подавить рефлекторную возбудимость поперечно-по- лосатой мускулатуры и по возможности предотвратить развитие судорог;

5)обеспечить компенсацию увеличенного потребления калорий;

6)постоянно предотвращать развитие возможных осложнений.

Для удаления возбудителя столбняка в области входных ворот следует произвести хирургическую обработку раны. Даже в случаях, когда признаков острого воспаления в ране нет, хирургическая обработка ее не должна заканчиваться наложением первичного шва – рана должна быть широко открытой.

Возбудитель столбняка чувствителен к антибиотикам, поэтому местно следует вводить 10 000 000-40 000 000 ЕД пенициллина G.

Тетанустоксин можно связать в циркулирующей крови, лимфе, спинномозговой жидкости и нейтрализовать его. Для

196

этой цели применяется только человеческий столбнячный антитоксин. Его дозировка колеблется от 30 000 до 40 000 ME. При отсутствии человеческого столбнячного антитоксина может быть использована противостолбнячная лошадиная сыворотка (ПСС). Ее вводят по Безредке внутримышечно немедленно при первых признаках появления болезни в дозе 100 000-150 000 АЕ для взрослых, 10 000-20 000 – для новорожденных, 20 000-80 000 АЕ – для детей старшего возраста. Перед введением сыворотка должна быть подогрета до температуры тела (36-37°С). Сыворотку вводят 2-3 дня подряд, уменьшая дозу каждый раз на 50 000 АЕ. Общекурсовая доза ПСС составляет 200 000-350 000 АЕ. В особо тяжелых случаях ПСС может быть введена внутривенно. При этом дозу сыворотки разводят физиологическим раствором в 5 раз.

Для уменьшения количества судорожных приступов больного необходимо успокоить, поместить в одиночную затемненную палату и предотвратить воздействие на него зрительных, слуховых и механических раздражителей. Лучше, если такой больной будет находиться в отделении интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога. Больному назначаются седативные средства, барбитураты, нейролептические препараты вплоть до мышечных миорелаксантов с интубацией трахеи и проведением искусственной вентиляции легких.

В период развития судорог и весь судорожный период больной должен находиться в состоянии сна, прерываемом лишь для приема пищи. Через 5-6 ч следует осуществлять искусственную вентиляцию легких с использованием аппаратуры, регулирующей объем вдыхаемого воздуха.

Во время лечения столбняка необходимо проводить постоянный контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, определять КЩС и водно-элек- тролитное состояние больного.

П р о ф и л а к т и к а столбняка включает мероприятия как специфической направленности, так и неспецифической.

197