Analiz_EKG (1)

15. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __

16. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __

17. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __

21

18. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __

19.НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __ И __: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, __ И __

1)БПНПГ

2)БЛНПГ

3)БПВЛНПГ

4)БЗВЛНПГ

5)отклонена влево

6)резко отклонена влево

7)отклонена вправо

8)широкий QRS

9)RSR, RsR или rsR в V1–V2

10)rS или QS в V1–V2

11)глубокий S в V5–V6

12)rR или R в V5–V6

20.НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __

1)синдрома WPW

2)БПНПГ

3)БЛНПГ

4)БПВЛНПГ

5)БЗВЛНПГ

6)PQ < 120 мс

7)широкий QRS

8)дельта-волна

9)RSR, RsR или rsR в V1–V2

10)rS или QS в V1–V2

11)глубокий S в V5–V6

12)rR или R в V5–V6

22

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ И СИНОАТРИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ

Атриовентрикулярные блокады

Атриовентрикулярные блокады (АВБ) затрудняют проведение возбуждения с предсердий на желудочки. Выделяют три степени АВБ, три типа АВБ II степени и два варианта АВБ III степени. При АВ-блокаде I степени (АВБ-1) все синусовые импульсы доходят до желудочков, однако, время их прохождения через АВС увеличено. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ свыше 200 мс (рис. 18).

Рисунок 18. АВБ-1. Интервал PQ увеличен до 320 мс

При АВ-блокаде II степени (АВБ-2) не все синусовые импульсы доходят до желудочков, что приводит к появлению зубцов P, не связанныхс желудочковыми комплексами. Блокада типа Мобитц-I развивается при нарушении проведения импульсов через АВС. Для такой блокады характерно постепенное удлинение интервалов PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса (рис. 19). Вслед за этим вышеописанныеизменения повторяются (периоды Самойлова-Венкебаха).

Рисунок 19. АВБ-2 типа Мобитц I с проведением 3:2.

БлокадатипаМобитцIIразвиваетсяпринарушениипроводимостинижеуровняАВС(ствол пучка Гиса). В этом случае выпадение желудочковых комплексов происходит без предшествующего удлинения интервала PQ (рис. 20).

Рисунок 20. АВБ-2 типа Мобитц II с проведением 3:2.

При АВБ-2 типа Мобитц I и Мобитц II число проведенных на желудочки синусовых импульсов больше числа заблокированных. При АВБ-2 неопределенного типа (рис. 21) число проведенных импульсов равно или меньше число заблокированных.

Рисунок 21. АВ-блокада II степени неопределенного типа с проведением 2:1.

23

При АВ-блокаде III степени (АВБ-3) проведение импульсов с предсердий на желудочки полностью прекращается (полная АВБ). Желудочки сокращаются под влиянием импульсов, возникших в проводящей системе сердца ниже места блокады. На ЭКГ регистрируется АВ-диссоциация, при которой предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, причем частота сокращений предсердий выше, чем желудочков.

В случае проксимальной АВБ-3 проведение синусовых импульсов прерывается в верхней части АВС, а замещающие импульсы возникают в его нижней части и распространяются на желудочки обычным путем. Поэтому комплексы QRS не расширены и не деформированы, а частота желудочковых сокращений достаточно высока (рис. 22).

Рисунок 22. АВБ-3 проксимального типа

При дистальной АВБ-3 нарушается проведение синусовых импульсов через ствол пучка Гиса. Желудочки сокращаются под влиянием импульсов, возникающих в ножках пучка Гиса, вследствие чего комплексы QRS расширены и деформированы, а частота желудочковых сокращений низкая.

Синоатриальные блокады

Синоатриальная блокада (САБ) нарушает проведение импульсов от синусового узла к миокарду предсердий. Выделяют три степени САБ. При САБ I степени (САБ-1) все возникшие в синусовом узле импульсы доходят до предсердий, но время их проведения увеличено. На обычной ЭКГ выявить САБ-1 невозможно. При СА-блокаде II степени (САБ-2) не все возникшие в синусовом узле импульсы доходят до предсердий. На ЭКГ это проявляется выпадением как зубца P, так и комплекса QRST (рис. 23).

Рисунок 23. СА-блокада II степени с проведением 3:2. Стрелками помечены места, где должны были бы быть предсердно-желудочковые комплексы.

Стойкая САБ-2 с проведением 2:1 неотличима от синусовой брадикардии. Диагностировать такую блокаду можно только в момент возникновения или исчезновения, когда ЧСС внезапно уменьшается или увеличивается в 2 раза (рис. 24).

Рисунок 24. Транзиторная СА-блокада II степени с проведением 2:1. Стрелками помечены места, где должны были бы быть предсердно-желудочковые комплексы

24

При САБ-2 могут появляться выскальзывающие сокращения, вызванные импульсами, исходящими из предсердий (рис. 25), АВС или желудочков. Интервал между последним синусовым комплексом и выскальзывающим сокращением называется предэктопическим, между выскальзыващим сокращением и следующим за ним синусовым комплексом — постэктопическим. При выскальзывающих сокращениях предэктопический интервал большеинтерваламеждусинусовымикомплексами, апостэктопический интервал меньше предэктопического.

Рисунок 25. Выскальзывающее сокращение (ВС) из предсердий при СА-блокаде II степени. На предсердный генез выскальзывающего сокращения указывает предшествующий ему зубец P, форма которого резко отличается от зубцов P синусового происхождения. Стрелкой помечено место, где должен был бы быть выпавший предсердно-желудочковый комплекс

При СА-блокаде III степени (САБ-3) проведение синусовых импульсов на предсердия полностью прекращается, что может привести к асистолии. На ЭКГ при этом отсутствуют как зубцы P, так и комплексы QRST (рис. 26).

Рисунок 26. Асистолия, вызванная САБ-3. В конце периода асистолии появляется выскальзывающее атриовентрикулярное сокращение (ВС), после чего восстанавливается синусовый ритм.

В большинстве случаев САБ-3 не приводит к развитию асистолии, поскольку начинают функционировать водители ритма второго или третьего порядка (рис. 27).

Рисунок 27. Замещающий атриовентрикулярный ритм (АВР), препятствующий развитию асистолии при САБ-3. Первый и два последних комплекса — синусового происхождения, на что указывают предшествующие им зубцы P

25

Задания в тестовой форме

Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

21.НА ЭКГ __ __БЛОКАДА II СТЕПЕНИ С ПРОВЕДЕНИЕМ __

1)преходящая

2)стойкая

3)атриовентрикулярная

4)синоатриальная

5)2:1

6)3:1

7)3:2

22.НА ЭКГ __ __БЛОКАДА II СТЕПЕНИ С ПРОВЕДЕНИЕМ __

1)преходящая

2)стойкая

3)атриовентрикулярная

4)синоатриальная

5)2:1

6)3:1

7)3:2

23.НА ЭКГ __ __БЛОКАДА II СТЕПЕНИ С ПРОВЕДЕНИЕМ __

1)преходящая

2)стойкая

3)атриовентрикулярная

4)синоатриальная

5)2:1

6)3:1

7)3:2

24.НА ЭКГ __ __БЛОКАДА II СТЕПЕНИ С ПРОВЕДЕНИЕМ ОТ __ ДО __

1)преходящая

2)стойкая

3)атриовентрикулярная

4)синоатриальная

5)2:1

6)3:1

7)3:2

25.НА ЭКГ __ __БЛОКАДА __ СТЕПЕНИ, __ ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩЕЕ СОКРАЩЕНИЕ

1)преходящая

2)стойкая

3)атриовентрикулярная

4)синоатриальная

5)II степени

6)III степени

7)узловое

8)желудочковое

26.НА ЭКГ __ __БЛОКАДА II СТЕПЕНИ С ПРОВЕДЕНИЕМ __

1)преходящая

2)стойкая

3)атриовентрикулярная

4)синоатриальная

5)2:1

6)3:1

7)3:2

26

27.НА ЭКГ __ __БЛОКАДА __ СТЕПЕНИ, __

1)преходящая

2)стойкая

3)атриовентрикулярная

4)синоатриальная

5)II степени

6)III степени

7)узловой замещающий ритм

8)желудочковый замещающий ритм

9)желудочковая асистолия

28.НА ЭКГ __ __БЛОКАДА II СТЕПЕНИ С ПРОВЕДЕНИЕМ __

1)преходящая

2)стойкая

3)атриовентрикулярная

4)синоатриальная

5)3:1

6)4:1

7)4:3

29.НА ЭКГ __ __БЛОКАДА __ СТЕПЕНИ, __ ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩЕЕ СОКРАЩЕНИЕ

1)преходящая

2)стойкая

3)атриовентрикулярная

4)синоатриальная

5)II степени

6)III степени

7)узловое

8)желудочковое

30.НА ЭКГ __ РИТМ, __БЛОКАДА __ СТЕПЕНИ

1)синусовый

2)узловой

3)желудочковый

4)атриовентрикулярная

5)синоатриальная

6)I степени

7)II степени

8)III степени

27

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Экстрасистола — преждевременное сокращение сердца, вызванное внеочередным импульсом из предсердий (рис. 28), АВС (рис. 29) или желудочков (рис. 30). Интервал от начала предшествующего экстрасистоле комплекса QRS до начала экстрасистолического комплекса QRS называют предэктопическим интервалом или интервалом сцепления (ИС). Интервал от начала экстрасистолического комплекса до начала следующего — постэктопическим интервалом или компенсаторной паузой (КП). В отличие от выскальзывающих сокращений (рис. 25), при экстрасистолии предэктопический интервал меньше обычного интервала RR, а постэктопический интервал больше предэктопического.

Рисунок 28. Одиночная предсердная экстрасистола. Желудочковый комплекс экстрасистолы (ЭС) имеет обычную форму. Перед желудочковым комплексом регистрируется зубец P’, отличающийся по форме от зубцов P синусового происхождения.

Рисунок 29. Парные атриовентрикулярные (узловые) экстрасистолы. Желудочковые комплексы экстрасистол (ЭС) имеет обычную форму, зубцы P перед ними отсутствуют

Рисунок 30. Одиночные желудочковые экстрасистолы (ЭС), следующие после каждых 2 нормальных сокращений (желудочковая тригеминия). Желудочковые комплексы экстрасистол расширены и отличаются по форме от обычных желудочковых комплексов, зубцы P перед ними отсутствуют

У предсердных и узловых экстрасистол желудочковый комплекс имеет обычную форму. Если экстрасистола возникла в предсердии, то перед экстрасистолическим комплексом QRS регистрируется зубец P’, отличающийся по форме от обычного синусового (рис. 28). При узловых экстрасистолах отрицательный зубец P’ наслаивается на желудочковый комплекс и потому может не выявляться (рис. 29). Для желудочковых экстрасистол характерно расширение и деформация комплекса QRS (рис. 30).

При синусовой брадикардии экстрасистола может уместиться между двумя очередными синусовыми комплексами (рис. 31). Такие экстрасистолы называются интерполированными или вставочными.

28

Рисунок 31. Интерполированная желудочковая экстрасистола.

Преждевременный импульс, исходящий из предсердий, может быть заблокирован на уровне АВС. В этом случае на ЭКГ регистрируется экстрасистолический зубец Р’ (рис. 32) за которым не следует комплекс QRS (блокированная предсердная экстрасистола).

Рисунок 32. Блокированные предсердные экстрасистолы. Каждый второй зубец P (P’) — предсердного происхождения (предсердная бигеминия). После третьего и четвертого зубца P’ желудочковые комплексы отсутствуют.

Экстрасистолы, вызванные преждевременными импульсами, исходящими из одного участка проводящей системы, называются монотопными. У такихэкстрасистолодинаковая форма желудочкового комплекса (рис. 29 и 30). Экстрасистолы, вызванные импульсами, исходящими из разных участков проводящей системы, называются политопными. У таких экстрасистол разная форма желудочкового комплекса (рис. 33).

Рисунок 33. Политопные желудочковые экстрасистолы (ЭС). Желудочковые комплексы обеих экстрасистол расширены и отличаются по форме как от обычных желудочковых комплексов, так и друг от друга

Экстрасистолы могут быть одиночными (рис. 28, 31–33), парными (рис. 29) и групповыми (рис. 34). Четыре экстрасистолы подряд и более рассматриваются как пароксизмальная наджелудочковая (рис. 59) или желудочковая тахикардия. Пароксизмальная тахикардия длительностью до 30 с называется неустойчивой, более продолжительная — устойчивой.

Рисунок 34. Групповая желудочковая экстрасистолия

29

Рисунок 35. Пароксизм неустойчивой наджелудочковой тахикардии. Перед первым экстрасистолическим комплексом выявляется зубец P, что указывает на предсердный характер тахикардии. Зубцы P, предшествующие остальным экстрасистолическим комплексам, сливаются с зубцами T (T+P)

Одиночные экстрасистолы могут чередоваться с нормальными сокращениями сердца в определенном порядке (аллоритмия), возникая через одно (бигеминия — рис. 32), два (тригеминия —рис. 30) или три (квадригеминия) нормальных сокращения.

Задания в тестовой форме

Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

31.НА ЭКГ __ __ __

1)одиночная

2)парная

3)групповая

4)предсердная

5)узловая

6)желудочковая

7)экстрасистолия

8)бигеминия

9)тригеминия

10)квадригеминия

32.НА ЭКГ __ __ __

1)одиночная

2)парная

3)групповая

4)предсердная

5)узловая

6)желудочковая

7)экстрасистолия

8)бигеминия

9)тригеминия

10)квадригеминия

33.НА ЭКГ __ __ __

1)одиночная

2)парная

3)групповая

4)предсердная

5)узловая

6)желудочковая

7)экстрасистолия

8)бигеминия

9)тригеминия

10)квадригеминия

30